Tüberküloz (TB) plörezi plevral fibrozis ve klinik belirtilere yol açarak sonuçta rezidüel plevral kal nlaflmaya

Transkript

1 Eur Respir J 2008; 31: DOI: / Copyright@ERS Journals Ltd 2008 Loküle Tüberküloz Plörezinin Tedavisinde Erken Etkin Drenaj C-L. Chung **, C-H. Chen *, C-Y. Yeh *, J-R. Sheu and S-C. Chang +, ÖZET: Loküle tüberküloz (TB) plörezinin tedavisinde erken etkin drenajın rolü halen açık değildir. Anti-TB tedavi ve pigtail drenaj yapılan TB plörezili ardışık hastalar (n=64) üç gruba ayrıldı: 1) SF (saline) ile irrigasyon yapılan serbest-sıvıları olan hastalar (serbest-sıvı grubu; n=20); 2) streptokinaz ile irrigasyon yapılan loküle effüzyonlu hastalar (streptokinaz grubu; n=22); ve 3) SF ile irrigasyon yapılan loküle effüzyonlu hastalar (SF grubu; n=22). Plevral irrigasyon üç ardışık gün yapıldı ve effüzyon mümkün olduğu kadar tamamı ile drene edildi. Klinik semptomlar, boşaltılan effüzyon, effüzyon miktarı için radyolojik skorlar, akciğer fonksiyonu ve rezidüel plevral kalınlaşma oluşumu açısından sonuçlar 12 ay süresince değerlendirildi. Serbest-sıvı (2,36±1,62 L) ve streptokinaz gruplarında (2,59±1,77 L) boşaltılan toplam effüzyon hacimleri SF grubuna kıyasla (1,28±1,21 L) belirgin olarak yüksekti. SF grubu ile karşılaştırıldığında, serbest-sıvı ve streptokinaz grupları izlem sırasında farklı zaman noktalarındaki radyolojik skorlarda ve zorlu vital kapasitede belirgin düzelme gösterdiler ve rezidüel plevral kalınlaşma oluşumu belirgin olarak daha düşüktü. Streptokinaz ve serbest-sıvı grupları arasındaki tüm sonuç değişkenleri karşılaştırılabilir düzeydeydi. Özet olarak, semptomatik loküle tüberküloz plörezili hastalarda erken etkin drenaj ve tam anti-tüberküloz tedavisinin tam olarak verilmesi plevral effüzyonun klirensini hızlandırabilir, rezidüel plevral kalınlaşma oluşumunu azaltabilir ve pulmoner fonksiyon iyileşmesini hızlandırabilir. ANAHTAR SÖZCÜKLER: Loküle plevral effüzyon, pigtail drenaj, plevral kalınlaşma, tüberküloz Tüberküloz (TB) plörezi plevral fibrozis ve klinik belirtilere yol açarak sonuçta rezidüel plevral kal nlaflmaya (RPK) neden olabilir (1). Effüzyonun neden oldu u solunum güçlü ünü h zl ca düzeltmek ve RPK oluflumunu azaltmak için anti-tb ilaçlara ek olarak terapötik torasentez veya erken dönemde tam drenaj denenmifltir. Ancak bildirilen sonuçlar belirgin bir aç klamas olmaks z n çeliflkilidir (2-5). Plevral TB tutulumu plevran n damar geçirgenli ini artt rarak plevral s v birikimine neden olabilir. Bu plevral s v proteinler, inflamatuvar hücreler ve de iflik proinflamatuvar ve profibrotik sitokinlerden zengindir (6). TB plörezinin tan ve/veya tedavisinde geç kal nmas halinde plevral boflluktaki fibrin döngüsü bozulabilir ve plevral s v fibrin birikimi sonucu loküle bir hale gelebilir. Bu durumda plevral s v n n olays z rezolüsyonu bozulabilir (7,8). Plevral effüzyon lokülasyonu TB plörezinin bafllang c nda pek de nadir görülmeyen bir durumdur ve anti-tb ilaçlar n tamamlanmas ndan sonra RPK oluflumunu öngörme de eri tafl yabilir (8,9). Son çal flmalarda intraplevral ürokinaz ile tedavi edilen loküle TB plörezi hastalar nda RPK geliflme olas l - n n yaln zca drenaj uygulanan veya hiç drene edilmeyen hastalardan daha düflük oldu u bildirilmifltir (10,11). Bu sonuçlar loküle TB plörezi tedavisinde etkin effüzyon drenaj ile birlikte intraplevral fibrinolitik ajan uygulamas n n umut verici olabilece ini düflündürmektedir. Yazarlar n bilgilerine göre, loküle ve serbest s v l olan TB plörezili hastalarda erken etkin drenaj n klinik önemini araflt rmaya yönelik kontrollü çal flmalar yoktur. Öne sürülen hipoteze göre, TB plörezili hastalarda anti-tb ilaçlara ek olarak fibrinolitik ajanlarla birlikte veya tek bafl na inflamatuvar eksudalar n erken etkin boflalt lmas, plevral effüzyonun rezolüsyonu- AFFILIATIONS * Dept of Chest Medicine, Taipei Medical University Hospital, # Graduate Institute of Clinical Medicine, and 'Graduate Institute of Medical Sciences, College of Medicine, Taipei Medical University, + Chest Department, Taipei Veterans General Hospital, and 'Institute of Emergency and Critical Care Medicine, National Yang-Ming University, Taipei, Taiwan. CORRESPONDENCE S-C. Chang Chest Department Taipei Veterans General Hospital No. 201 Section 2 Shih-Pai Road Shih-Pai Taipei 112 Taiwan Fax: scchang@vghtpe.gov.tw Received: September Accepted after revision: January SUPPORT STATEMENT This study is a registered clinical trial on ClinicalTrials.gov (identifier No. NCT ). STATEMENT OF INTEREST None declared. European Respiratory Journal Print ISSN Online ISSN C LT 3 SAYI 2

2 nun h zlanmas n, RPK gelifliminin azalmas n ve akci er ifllevlerinin h zl düzelmesini sa layabilir. Randomize, çift kör ve plasebo kontrollü bu çal flman n amac TB plörezi tedavisinde plevral effüzyonun erken etkin drenaj n n yarar n araflt rmakt r. Ayn zamanda, loküle TB plörezi tedavisinde intraplevral streptokinaz n rolü de incelenmifltir. MATERYAL VE METOD Çal flma Tasar m Çal flma TB plörezi tedavisinde plevral effüzyonun erken etkin drenaj n n yarar n de erlendiren tek merkezli, randomize, çift kör ve plasebo kontrollü bir çal flmad r. Çal flma için Taipei Medikal Üniversitesi (Taipei, Tayvan) Kurumsal nceleme Kurulu ndan etik onay al nm flt r. Ayr ca çal flma ClinicalTrials.gov adresine kaydedilmifl (NCT ), tüm hastalardan da yaz l bilgilendirilmifl olur al nm flt r (12). Hasta Seçimi Çal flmaya Ekim 2003-Aral k 2005 tarihleri aras nda nedeni bilinmeyen plevral effüzyon nedeniyle Taipei Medikal Üniversite Hastanesi ne baflvuran ve kapal plevral biyopsi örneklerinde ARB (asido-rezistan basil) olsun olmas n granülomatöz plevritis saptanmas üzerine TB plörezi tan s konan hastalar al nm flt r. Çal flmaya al nmama kriterleri flunlard r; plevral bofllu a yönelik invaziv giriflim öyküsü; son zamanlarda ciddi travma, kanama veya inme, kanama bozuklu u veya antikoagülan tedavi öyküsü; son iki y l içinde streptokinaz kullan m öyküsü ve effüzyona ba l solunum s k nt s n n bulunmamas. Çal flma Protokolü Tüm hastalar n rutin akci er grafileri (ön-arka, yan ve lezyon taraf na yatarak lateral dekubit pozisyonunda), gerçek-zamanl gö üs ultrasonografileri ve/veya toraks bilgisayarl tomografileri çekilerek plevral effüzyonun serbest mi, yoksa loküle mi oldu u saptand. TB plörezi tan s konduktan sonra standart anti- TB tedaviye ek olarak pigtail drenaj uyguland. Bir sonraki gün intraplevral enjeksiyon tedavisine baflland ve günde bir kez olarak üç ard fl k gün boyunca uyguland. Serbest effüzyonlu hastalara (serbest-sivi grubu) intraplevral olarak 50 ml SF verildi. Loküle effüzyonlu hastalar ise (bilgisayar kaynakl rastgele numara kullan larak) randomize edildi; bir gruba 50 ml SF içinde 250,000 IU streptokinaz (Aventis, Marburg, Almanya) (streptokinaz grubu), bir gruba yaln zca 50 ml SF (SF grubu) verildi. Enjeksiyondan sonra pigtail kateter iki saat süresince klempe edildi, sonra serbest drenaja b rak ld. Üç günlük tedaviden sonra akci er grafileri tekrarland. Tam drenaj, grafilerde effüzyonun tamamen kaybolmas veya çok azalmas olarak ta- Çal flma için uygun hastalar (n=70) Çal flmaya al nmama kriterlerine uyanlar (n=3) Bilgilendirilmifl olur onay vermeyenler (n=3) Çal flmaya al nan hastalar (n=64) Serbest effüzyon (n=20) Lokuüle effüzyon (n=44) Randomizasyon Streptokinaz grubu (n=22) Streptokinaz grubu (n=22) Boflalt lan (n=20) Boflalt lan (n=22) Boflalt lan (n=22) Takipten kaybedilen (n=2) Takipten kaybedilen (n=3) Ölen (n=1) Takipten kaybedilen (n=1) Tamamlayan (n=18) Tamamlayan (n=19) Tamamlayan (n=20) fiekil 1. Hastalar n çal flmaya al nmas ve çal flman n tamamlanmas. C LT 3 SAYI 2 65

3 n mland. Son 24 saat içindeki net drenaj miktar 50 ml düzeyinin alt na düfltü ünde pigtail kateter çekildi. Sonuç Ölçümleri Tedavinin etkinli i öncelikle 1) radyolojik görüntü, 2) pigtail kateterden günlük olarak drene edilen s v miktar n n izlenmesi ve 3) atefl ile dispnenin klinik düzelmesi için gereken süre ile de- erlendirildi. kincil sonlan m noktalar drene edilen toplam s v miktar ile drenaj n ve hastane yat fl n n süresi olarak belirlendi. Hastalar taburcu edilirken ve 2, 4, 6 ve 12 ay sonra akci er filmleri çekildi ve spirometri ile akci er fonksiyon testleri yap ld. Grafiler hastalar n klini ini bilmeyen deneyimli bir radyoloji uzman taraf ndan de erlendirildi. Skorlama için ayakta çekilen ön-arka grafiler kullan ld ve 1) plevral opasitenin en büyük geniflli i ve 2) plevral gölgenin hemitorakstaki tahmini yüzdesi saptand. RPK 12 ayl k takip süresinin sonunda ölçüldü ve grafide 10 mm veya daha fazla lateral plevral kal nlaflma olarak tan mland. statistik Analiz Veriler duruma göre ortalama ± standart sapma veya n (%) olarak ifade edildi ve tek yönlü ANOVA yöntemi ile analiz edildi. Üç grubun ortalamas n n çoklu karfl laflt r lmas Scheffé testi ile yap ld. Gruplar aras ndaki kategorik de iflkenler duruma göre ki-kare yöntemi ve/veya Fisher testi ile incelendi. Anlaml l k düzeyi olarak p<0,05 kabul edildi. SONUÇLAR Hasta Özellikleri Çal flma süresince TB plörezili 70 hasta vard. Alt hasta flu nedenlerle çal flma d fl nda tutuldu: biri yeni inme geçirmiflti, ikisi k sa süre önce gastrointestinal kanama geçirmiflti, üçü ise bilgilendirilmifl olur onay vermemiflti. Sonuç olarak çal flmaya al nma kriterlerine uyan 64 hasta vard (fiekil 1). Plevral s v durumu de erlendirildi ve 20 hastan n serbest-s v grubunda oldu- u saptand. Loküle effüzyonlu hastalar rastgele olarak streptokinaz (n=22) ve SF (n=22) grubuna ayr ld. Her üç gruptaki hastalar n klinik bilgileri ve plevral s v özellikleri tablo 1 de gösterilmifltir. Üç grup aras nda yafl, cinsiyet, mevcut risk faktörleri, tedaviden önceki hastal k süresi, akut hastal k özellikleri, beraberindeki akci er TB oran, effüzyonun bafllang çtaki miktar, grafideki effüzyon gölge alan ve plevral effüzyon de iflkenleri aç s ndan farkl l k bulunmad. Birincil Sonuçlar ntraplevral enjeksiyonlar n klinik sonuçlar tablo 2 de özetlenmifltir. Üç günlük intraplevral instilasyon tedavisinden sonra, grafide plevral effüzyonda rezolüsyon görülen ve tamamen drene olan hasta say s serbest-s v grubunda SF grubuna göre belirgin derecede yüksekti. SF grubu ile karfl laflt r ld nda streptokinaz grubunda üç günlük irrigasyon sonras nda grafi skorlar nda belirgin düzelme mevcuttu, ancak total rezolüsyon oranlar aç s ndan gruplar aras fark yoktu. Tüm hastalar n atefli ve dispnesinde iyileflme oldu. Dispnenin düzelmesi için gereken süre serbest-s v ve streptokinaz grubunda SF grubuna göre belirgin derecede k sayd. Streptokinaz ve serbest-s v grubunda ise karfl laflt r labilir düzeydeydi. Üç grup aras nda ateflin düflmesi aç s ndan bir fark yoktu. kincil Sonuçlar Bafllang çta, ilk enjeksiyondan sonra ve toplamda boflalt lan effüzyon miktar serbest-ak m grubunda SF grubuna göre belirgin derecede fazlayd (tablo 2). Bafllang çta boflalt lan s v miktar streptokinaz ve SF gruplar nda karfl laflt r labilir düzeydeydi. Ancak intraplevral streptokinaz enjeksiyonu uygulanan hastalarda ilk enjeksiyondan sonra, tedavi süresince ve toplamda boflalt - lan s v miktar belirgin derecede daha fazlayd. Dahas, irrigasyonlar süresince ve toplamda boflalt lan s v miktar aç s ndan streptokinaz ve serbest-s v gruplar aras nda belirgin bir fark yoktu. Serbest-s v ve streptokinaz grubunda boflalt labilen s v miktar daha fazla oldu undan pigtail kateterin uygulanma süresi SF grubundakinden daha uzundu. Ancak ortalama hastanede kalma süresi SF grubunda, serbest-s v ve streptokinaz grubundan daha uzundu. TABLO 1 Klinik veriler ve plevral s v n n özellikleri Grup Serbest-s v Streptokinaz SF p-de eri Olgular n Ortalama yafl y l 65±20 65±19 63± Erkekler n 15 (75) 17 (77) 19 (86) Risk faktörü olan hastalar # 6 (30) 4 (18) 8 (36) Belirtilerin bafllang c -tedavi gün 12±6 13±8 14± Dispne derecesi 2.2± ± ± Atefl >38,5 C 5 (25) 5 (23) 6 (27) Plevritis ile birlikte PTB 6 (30) 7 (32) 7 (32) Effüzyon gölgesinin alan + % 59.7± ± ± Plevral effüzyon ph 7.36± ±0.13 7,33±0, Glikoz mg.dl ±30 106±40 109± LDH IU.dL ± ± ± Lökosit say s hücre.μl ± ± ± Veriler baflka endikasyon yoksa n (%) veya ortalama ± standart sapma fleklinde ifade edilmifltir. PTB: akci er tüberkülozu; LDH: laktat dehidrogenaz. # : alkolizm, diabetes mellitus, karaci er sirozu ve subtotal gastrektomi dahil; : I-IV, NYHA (New York Heart Association) s n fland rmas na göre; + : ön-arka akci er grafisinde. 66 C LT 3 SAYI 2

4 D OPAT K PULMONER F BROZ S TABLO 2 ntraplevral enjeksiyon tedavisinden sonra klinik sonuçlar Grup Serbest-s v Streptokinaz SF p-de eri Olgular n Klinik sonuç Üç günde grafide düzelme % 81.8± ± ±23.1*,# Üç günde tam drenaj n (%) 12 (60) 2 (9)** 0 (0)** <0.001 Dispnenin düzelmesi gün 3±2 3±2 5±3**,# # Ateflin düflmesi gün 3±2 2±2 3± Plevral drenaj L Bafllang çta 1.26± ±0.49* 0.72±0.56* lk enjeksiyondan sonra (24 s) 0.58± ± ±0.36*,# kinci enjeksiyondan sonra (24 s) 0.41± ± ± Üçüncü enjeksiyondan sonra (24 s) 0.15± ± ± Üç enjeksiyondan sonra toplam (72 s) 1.13± ± ± Toplam 2,36±1, ± ±1.21*,# # Drenaj süresi gün 5±1 5±2 4±1*,# Tedavi bafllang c -taburculuk süresi gün 7±3 7±2 10±6*,# Veriler baflka endikasyon yoksa ortalama ± standart sapma fleklinde ifade edilmifltir. CXR: akci er grafisi. *: p<0,05 ve **: p<0,01 serbest-ak m grubuna göre; # : p<0,05 ve # # : p<0,01 streptokinaz grubuna göre. Takip Süreci Tüm hastalar anti-tb ilaçlar ve SF veya streptokinaz ile intraplevral instilasyon ile baflar yla tedavi edildi ve herhangi bir sorunla karfl lafl lmadan taburcu edildi. lk dört ay s ras nda bir hasta karaci er sirozu nedeniyle öldü, alt hasta da izlem s ras nda kaybedildi (flekil 1). Alt ayl k anti-tb tedaviyi tamamlayan di er 57 hasta bir alt ay daha izlendi ve tümü herhangi bir nüks belirtisi görülmeden klinik olarak iyileflti. Akci er grafileri ve zorlu vital kapasite (FVC) ile izlenen plevral effüzyonlardaki iyileflme, serbest-s v grubunda SF grubuna göre tüm izlem süresi boyunca daha iyiydi (tablo 3, flekil 2). Streptokinaz grubunda ise izlem sürecinin de iflik noktalar nda grafi skorlar ve FVC skorlar nda SF grubuna göre belirgin düzelme mevcuttu. Daha ötesi, streptokinaz grubu ve serbest-s v grubunun grafi skorlar ve FVC skorlar izlem sürecinin de iflik noktalar nda karfl laflt r labilir düzeydeydi. Streptokinaz grubu ve serbest-s v grubunda RPK geliflimi SF grubuna göre daha nadirdi ve anti-tb tedavinin tamamlanmas ndan alt ay sonra bu iki grup aras nda belirgin bir fark yoktu (tablo 3). TARTIfiMA Mevcut sonuçlar semptomatik loküle TB plörezili hastalarda bafllang ç aflamas nda yap lan etkili drenaj n plevral effüzyonun rezolüsyonunu kolaylaflt rabilece ini, RPK oluflumunu azaltabilece ini ve akci er fonksiyonlar n n normale dönmesini h zland rabilece ini göstermektedir. Basit drenajla tedavi edilen loküle effüzyonlu hastalarla karfl laflt r ld nda, basit drenajla tedavi edilen serbest-s v l olanlar ve pigtail kateter ve streptokinaz irrigasyonu ile tedavi edilen loküle effüzyonu olanlar k sa ve uzun vadede daha iyi sonuçlar göstermifltir. Bu sonuç 12 ayl k takip sürecinde daha fazla plevral s v boflalt lmas, plevral ef- TABLO 3 ntraplevral enjeksiyon tedavisinden sonra uzun vadeli sonuçlar Grup Serbest-s v Streptokinaz SF p-de eri Olgular n Effüzyon gölgesinin alan % Taburcu edilirken 8.5± ± ±10.0**,# ayda 0.3± ± ±6.8*,# Lateral effüzyon kal nl mm Taburcu edilirken 48.0± ± ±28.6***,# < ayda 3.6± ± ±15.9***,## <0.001 RPK >10 mm n (%) 2(10) 2(9) 10 (45)*,# FVC % bek Taburcu edilirken 75.8±5.1 73,7±4, ± 5.0**,# ayda 79.8± ± ± 3,3*,# Veriler baflka endikasyon yoksa ortalama ± standart sapma fleklinde ifade edilmifltir. RPK: rezidüel plevral kal nlaflma; FVC: zorlu vital kapasite; % bek: % beklenen. : ön-arka akci er grafisinde. *: p<0.05, **: p<0,01 ve ***: p<0.001 serbestak m grubuna göre; # : p<0.05 and ## : p<0.01 streptokinaz grubuna göre. C LT 3 SAYI 2 67

5 a) Hemitorakstaki gölgelenen alan % b) 160 Lateral plevral kal nl k mm c) FVC % beklenen ** *** ** *** * *** *** *** ** ** * * * Zaman (aylar) fiekil 2. a, b) Akci er radyografi skorlar (CXR) skorlar ; ve c) Takip boyunca zorlu vital kapasite (FVC) serbest-s v ( ), streptokinaz (O) ve SF ( ) gruplar nda. Veriler ortalama ± SEM olarak gösterilmifltir. CXR skorlar ve FVC tüm gruplarda tedricen düzeldi ve tüm zaman noktalar nda serbest-s v ve SF gruplar aras nda ve streptokinaz ve SF gruplar aras nda belirgin farkl l klar gözlendi. 0 ay: taburcu; % bek: % beklenen. *: p<0.05, **: p<0.01 ve ***: p<0.001 SF için serbest s v grubuna karfl ; # : p<0.05 ve **: p<0.01 SF için streptokinaz grubuna karfl. füzyonlar n daha h zl rezolüsyona u ramas, daha az RPK oluflumu ve FVC ölçümlerinin daha yüksek bulunmas ile kan tlanm flt r. Bu çal flma, yazarlar n bilgisi dahilinde, loküle ve/veya serbest-s v l TB plörezisi bulunan hastalarda inflamatuvar eksüdalar n mümkün oldu unca çabuk ve tam olarak boflalt lmas n n klinik yararlar n göstermeye yönelik olarak planlanm fl ilk randomize çal flmad r. * * TB plörezi tedavisinde plevral s v n n erken ve tam olarak boflalt lmas önerilmektedir (2,3). WYSER ve arkadafllar torakoskopi yap lan ve interkostal dren yerlefltirilen TB plörezili 70 hastada belirgin semptomatik iyileflme oldu unu ve ilk tam boflaltmadan sonra yeniden s v birikiminin görülmedi ini bildirmifltir (2). Torakoskopi s ras nda plevral yap fl kl klar n eritildi i ve loküle effüzyonlar n drenaj sa land ndan, bu bulgular flafl rt c de ildir. Ancak torakoskopi her yerde yap labilen bir uygulama de ildir ve dünyan n pek çok yerinde böyle bir imkan yoktur. Ayr ca önceki çal flmada (2) TB plörezi tedavisinde erken tam boflaltman n yarar n n gösterilmesini sa layacak bir kontrol grubu yoktur y l nda yap lan randomize bir çal flmada anti-tb ilaçlara ek olarak pigtail drenaj uygulamas n n dispneyi düzeltti i, ancak RPK s kl ve di er klinik belirtiler üzerine etkili olmad bildirilmifltir (5). Ancak bu çal flmada loküle effüzyonlu hasta say s ve plevral s v n n pigtail drenaj n n etkinli i belli de ildir. Fibrinolitik ajan kullan lmadan pigtail drenaj uygulanmas, loküle effüzyonlar n temizlenmesinde tek bafl na etkili olmayabilir (13,14), çünkü TB plörezide s k görülen loküle effüzyonlar erken drenaj n etkisini s n rlayabilir (8). Dolay s yla, loküle ve serbest-s v l TB plörezide pigtail drenaj n etkinli ini karfl laflt - ran ve loküle TB plörezide intraplevral fibrinolitik ajanlar n etkinli ini araflt ran çal flmalar n yap lmas zorunludur. Bu çal flmada TB plörezili 64 ard fl k hastan n 44 ünde (%69) loküle effüzyon mevcuttu. SF grubu ile karfl laflt r ld nda, basit drenaj serbest-s v grubunda plevral effüzyonun boflalt lmas için daha etkiliydi ve intraplevral streptokinaz uygulamas loküle plevral effüzyonlar n drenaj n anlaml derecede artt rd (tablo 2). Bu daha etkili drenaj dispneyi daha çabuk düzeltti, ancak atefl süresine etkili olmad. Bu bulgular geçmifl çal flmalar n sonuçlar ile uyumludur (5,10,11) ve kuvvetle anti-tb ilaçlar n TB plörezideki plevral inflamasyonun düzeltilmesi için temel aflama oldu unu, streptokinaz ile birlikte veya tek bafl na erken ve etkili plevral drenaj yap lmas n n solunum fonksiyonlar n düzeltti ini, ancak plevral inflamasyon üzerine etkili olmad n düflündürmektedir. Çal flmadaki hastalar m zdan ço u (64 hastan n 57 si, % 89) 12 ayl k takip süresini tamamlam flt r. Hastalar n tümü zamanla klinik olarak düzeldi ve nüks görülmedi. Tüm gruplarda CXR skorlar ve FVC ölçümleri kademeli olarak düzeldi ve tüm zaman noktalar nda serbest-s v grubu ile SF grubu aras nda ve streptokinaz grubu ile SF grubu aras nda belirgin farkl l klar gözlendi (tablo 3, flekil 2). Mevcut sonuçlar TB plörezili hastalarda etkin drenaj n plevral opasitenin daha çabuk kaybolmas n ve solunum fonksiyonlar n n daha h zl düzelmesini sa lad n göstermektedir. Yazarlar n bildi i kadar yla bu çal flma loküle ve serbest-s v l plevral effüzyonun tedavisinde erken etkin pigtail drenaj n uzun vadedeki yararlar n n araflt r ld ilk prospektif, randomize, kontrollü çal flmad r. RPK>10 mm ileri derecede ifllevsel rahats zl k yaratabilir (15). TB plörezili hastalarda bafllang çta s v lokülasyonunun bulunmas anti-tb tedavinin tamamlanmas ndan sonra RPK oluflumu veya gelifliminin önceden belirlenmesinde de er tafl yabilir (8, 9). Terapötik torasentezin RPK geliflimine etkisi önceki çal flmalarda araflt r lmam flt r (2-5). Ancak son iki çal flmada loküle TB 68 C LT 3 SAYI 2

6 plörezili hastalar intraplevral ürokinaz ile tedavi edildi inde RPK gelifliminin yaln zca basit drenaja tabi tutulan ya da hiç drene edilmeyenlere göre daha nadir oldu u gösterilmifltir (10,11). Bizim çal flmam zda SF grubundaki 22 hastadan 10 unda (%45) RPK geliflimi gözlenmifltir. Buna karfl l k, serbest-s v ve streptokinaz grubundan yaln zca birer hastada takip sürecinin sonunda RPK geliflmifltir. Mevcut sonuçlar bafllang çta loküle effüzyon bulunmas n n TB plörezili hastalarda RPK gelifliminin kuvvetli bir ön belirleyicisi oldu unu ve bu hastalarda pigtail drenaj ile birlikte intraplevral streptokinaz irrigasyonunun RPK oluflumunu azaltabilece ini düflündürmektedir. Bu durum TB plörezide plevral bofllukta biriken inflamatuvar eksudan n sürekli plevral inflamasyona yol açarak fibrin oluflumu ve birikimine neden olmas ve sonuçta plevral fibrozis ve RPK gelifltirmesi ile aç klanabilir. Dolay s yla, erken dönemde plevral s v n n etkin bir flekilde boflalt lmas, gerek loküle, gerekse serbest-s - v l TB plörezi olgular nda RPK geliflimini azaltabilir. Ancak, streptokinaz grubundaki RPK oran SF grubuna göre oldukça düflük olmakla birlikte, 12 ayl k süre sonundaki FVC ölçümleri aras ndaki fark (beklenen de erin % 79,7 sine karfl l k %78,0, p<0,05) çok azd (tablo 3). Bu bulgu da önceki bir çal flman n sonuçlar ile uyumludur (15) ve RPK n n yol açt ifllevsel bozuklu un genellikle hafif derecede oldu unu düflündürebilir. TB plörezili hastalarda RPK klinik etkilerini araflt rmak için daha hassas ifllevsel de erlendirmeler ve görüntüleme tetkiklerine gerek vard r. Bu çal flman n s n rl l, yaln zca anti-tb ilaçlarla tedavi edilen serbest-s v l TB plörezili hastalar içermemesidir. Dolay s yla, serbest-s v l TB plörezili hastalarda erken tam boflaltman n etkisi bilinmemektedir. Bu amaçla kontrol grubu olarak (serbests v l kontrol) Taipei Medikal Üniversite Hastanesi nde yaln zca anti-tb ilaçlarla tedavi edilen 20 TB plörezili hasta geriye dönük olarak incelenmifltir (veriler gösterilmemifltir). Sonuçlar, çal flma kapsam ndaki serbest-s v grubunda plevral effüzyonun rezolüsyon h z daha yüksek olmakla birlikte, RPK geliflimi aç s ndan her iki grubun karfl laflt r labilir düzeyde oldu unu göstermifltir (20 hastadan befline karfl l k 20 hastadan ikisi, p=0,41). Erken etkin drenaj n, serbest-s v TB plörezi tedavisinde loküle TB plörezideki kadar yararl olmayabilece i düflünülebilir. Dolay s yla plevral effüzyonun loküle mi, yoksa serbest mi oldu unun ay rt edilmesi, erken dönemde pigtail drenaj ve fibrinolitik ajan uygulan p uygulanmayaca n n belirlenmesi aç s ndan son derece önemlidir. Bu konunun ayd nlat lmas için daha ileri araflt rmalara gereksinim vard r. Tüberküloz plörezi özellikle genç eriflkin ve ergenlerde primer bir enfeksiyon fleklinde ortaya ç kabilir ve ortalama 35 yafl alt ndaki gençlerin hastal olarak kabul edilmektedir (16). Ancak geliflmifl ülkelerde TB prevalans n n azalmas ile birlikte TB plörezi art k geçirilmifl enfeksiyonlar n reaktivasyonunun bir sonucudur ve TB reaktivasyonuna ba l plörezili hastalar, primer TB enfeksiyonunun bir sekeli olarak plörezili hastalardan belirgin olarak daha yafll d r (17). EPSTEIN ve arkadafllar TB plevral effüzyonun ortalama ortaya ç kma yafl n n (56 yafl) yükseldi ini ve hastalar n %19 unun reaktivasyon tarz nda oldu unu göstermifltir (18). Tayvan da TB plörezili hastalarla yap lan çal flmalardaki ortalama veya ortanca yafl 55 in üzerindedir (5,19). Bir arada ele al nd nda, bizim çal flmam zda hastalar n yafllar n n nispeten yüksek olmas (ortalama yafl) di er çal flmalarla uyumludur (5,18-20) ve TB enfeksiyonunun endemik oldu- u Tayvan da TB plörezinin önemli bir bölümünün, önceki hastal n reaktivasyonuna ba l ortaya ç kt n düflündürebilir. Sonuç olarak, mevcut çal flman n sonuçlar, pigtail drenajla birlikte streptokinaz irrigasyonunun loküle tüberküloz effüzyonlar n n boflalt lmas için etkili ve emniyetli bir yöntem oldu unu göstermektedir. Semptomatik loküle tüberküloz plörezide tam bir anti-tüberküloz tedaviye ek olarak yap lan etkin pigtail drenaj uygulamas plevral effüzyonun rezolüsyonunu kolaylaflt rabilir, rezidüel plevral kal nlaflma s kl n azaltabilir ve solunum fonksiyonlar n n düzelmesini h zland rabilir. KAYNAKLAR 1 Light RW. Tuberculous pleural effusions. In: Light RW, ed. Pleural Diseases. 4th Edn. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2001; pp Wyser C, Walzl G, Smedema JP, Swart F, van Schalkwyk EM, van de Wai BW. Corticosteroids in the treatment of tuberculous pleurisy. A double-blind placebo-controlled randomized study. Chest 1996; 110: Large SE, Levick RK. Aspiration in the treatment of primary tuberculous pleural effusion. Br Med J 1958; 30: Morrone N, Lombardi MC, Machado O. Prevention of pleural thickening through pleural aspiration in patients with tuberculous effusion. J Pneumol (Sao Paulo) 1989; 15: Lai YF, Chao TY, Wang YH, Lin AS. Pigtail drainage in the treatment of tuberculous pleural effusions: a randomised study. Thorax 2003; 58: Antony VB. Immunological mechanisms in pleural disease. Eur Respir J 2003; 21: Idell S, Zwieb C, Kumar A, Koenig KB, Johnson AR. Pathways of fibrin turnover of human pleural mesothelial cells in vitro. Am J Respir Cell Mol Biol 1992; 7: Chung CL, Chen CH, Sheu JR, Chen YC, Chang SC. Proinflammatory cytokines, transforming growth factor-β1, and fibrinolytic enzymes in loculated and free-flowing pleural exudates. Chest 2005; 128: Han DH, Song JW, Chung HS, Lee JH. Resolution of residual pleural disease according to time course in tuberculous pleurisy during and after the termination of antituberculosis medication. Chest 2005; 128: Kwak SM, Park CS, Cho JH, et al. The effects of urokinase instillation therapy via percutaneous transthoracic catheter in loculated tuberculous pleural effusion: a randomized prospective study. Yonsei Med J 2004; 45: Cases Viedma E, Lorenzo Dus MJ, Gonzalez-Molina A, Sanchis Aldas JL. A study of loculated tuberculous pleural effusions treated with intrapleural urokinase. Respir Med 2006; 100: ClinicalTrials.gov. Drainage of tuberculous pleural effusions. Date last updated: August 31,2007. Date last accessed: September C LT 3 SAYI 2 69

7 13 Pollak JS, Passik CS. Intrapleural urokinase in the treatment of loculated pleural effusions. Chest 1994; 105: Bouros D, Schiza S, Tzanakis N, Chalkiadakis G, Drositis J, Siafakas N. Intrapleural urokinase versus normal saline in the treatment of complicated parapneumonic effusions and empyema. A randomized, double-blind study. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: Candela A, Andujar J, Hernandez L, et al. Functional sequelae of tuberculous pleurisy in patients correctly treated. Chest 2003; 123: Valdes L, Alvarez D, San Jose E, et al. Tuberculous pleurisy: a study of 254 patients. Arch Intern Med 1998; 158: Liam CK, Lim KH, Wong MM. Tuberculous pleurisy as a manifestation of primary and reactivation disease in a region with a high prevalence of tuberculosis, lnt J Inhere hung Bis 1999; 3: Epstein DM, Kline LR, Albelda SM, Miller WT. Tuberculous pleural effusions. Chest 1987; 91: Lin FC, Chen YC, Chen FJ, Chang SC. Cytokines and fibrinolytic enzymes in tuberculous and parapneumonic effusions. Clin Immunol 2005; 116: Baumann MH, Nolan R, Petrini M, Lee YCG, Light RW, Schneider E. Pleural tuberculosis in the United States: incidence and drug resistance. Chest 2007; 131: C LT 3 SAYI 2