DİYALİZDE VOLÜM VE KAN BASINCI KONTROLÜ. Dr. Ercan Ok; Ege Üniversitesi

Transkript

1 DİYALİZDE VOLÜM VE KAN BASINCI KONTROLÜ Dr. Ercan Ok; Ege Üniversitesi

2 Diyalizde Kardiyovasküler Mortalite Diyalize yeni başlayan hastalar ve genel popülasyonda kardiyovasküler ve non-kardiyovasküler mortalite (ERA-EDTA registry, Eurostat) Genel popülasyona kıyasla, diyaliz hastalarında kardiyovasküler mortalite 8.8 kat yüksek Non-kardiyovasküler mortalite 8.1kat de Jager DJ et al. JAMA 2009; 302: 1782

3 Hipervolemi ve Hipertansiyon Her ikisi de yüksek kardiyovasküler mortalitede rol oynuyor KDOQI önerisi hedef pre-diyaliz kan basıncı (KB) <140/90 mmhg, postdiyaliz KB <130/80 mmhg Hipertansiyon çok sık; DOPPS, prevalans %72 (UK) ile %90 (US) arasında (Robinson BM et al. Kidney Int 2012; 82: 570) Buna tam tezat olarak, dünyada iki merkezde (Tassin ve Ege Üniversitesi), AKB, ilaç kullanmaksızın, hastaların %98-96 sında <140/90 mmhg, hipertansiyon prevalansı <%5 Bu derin fark, muhtemelen tedavi stratejilerindeki farklarla ilişkili

4 Hemodiyalizde Kan Basıncı Ölçümleri Pre-diyaliz KB, post-diyaliz KB, evde KB, ambulatuar KB; hangisinin sol ventrikül hipertrofisi, kardiyovasküler olay ve kardiyovasküler mortaliteyi daha iyi öngördüğü tartışma konusu Foley RN, post-hd sistolik KB mortaliteyle ilişkili, pre-hd KB değil Conlon PJ, pre-hd sistolik ve 24-saat ambulatuar sistolik KB sol ventrikül kas kitlesi ile korele, post-hd KB değil Agarwal R, 44-saat ambulatuar ve evde sistolik KB mortaliteyle ilişkili, diyaliz ünitesindeki ölçümler değil KDOQI hedefleri ise pre-hd ve post-hd KB Foley RN et al. Kidney Int 2002; 62: 1784 Conlon PJ et al. J AM Soc Nephrol 1996; 7: 2658 Agarwal R, Hypertension 2010; 55: 762

5 Hemodiyalizde Kan Basıncı Ölçümleri 44-s ambulatuar ve ünitede KB ölçümleri, 12 hafta, 60 hasta, SVKK (MR) Post-HD sistolik ve başlangıç sistolik KB SV hipertrofisinin en güçlü belirleyicileri (44-s ambulatuar KB ve KB değişkenliği değil) Hangi KB ölçümü daha değerli, bilinmiyor; KDOQI önerisi, pre- ve post-hd KB ölçümlerini kullanmak Merchant A et al. J Am Soc Hypertens 2015; 9: 275

6 İntradiyalitik Hipotansiyon (IDH) ESS azaltılmasının en sık komplikasyonu 2 L UF ile plazma volüm azalması % 1-22 arasında değişiyor (bireyler arası geniş fark) Bunun nedeni «tekrar doluş» hızındaki farklılıklar Tekrar doluş hızını aşan UF hızı intradiyalitik hipotansiyona sebep oluyor, hatta, ESS volümü hala normalden fazla olsa bile İntradiyalitik hipotansiyon övolemiye erişildiğinin kanıtı değil Koomans HA et al. Kidney Int 1984; 26: 848

7 İntradiyalitik Hipertansiyon (paradoksal hipertansiyon) Plazma renin ve katekolamin artışı saptanmadı 1 ; ACE-I ne yanıt yok 2 İki küçük çalışmada, kuru ağırlık azaltılmasıyla (ort 6.7 kg) paradoksal KB artışının kaybolması 3 ve paradoksal KB artışı sırasında eko ile kardiyak indeks artışının dökümantasyonu 4 RKÇ, UF ile paradoksal hipertansiyonda kısmi düzelme 5 UF ile kardiyak kontraktilitede iyileşme ve kardiyak output artışı sorumlu mekanizma olabilir; kuru ağırlık azaltılmasıyla paradoksal hipertansiyon tedavi edilebilir 1. Chou KJ et al. Kidney Int 2006; 69: Braam B. Hypertension and Cardiovascular Aspects of Dialysis Treatment, Pabst Science Publishers, Cirit M et al. Nephrol Dial Transplant 1995; 10: Gunal AI et al. J Nephrol 2002; 15: Agarwal R Nephrol Dial Transplant 2010; 25; 3355

8 Hipertansiyon, Kardiyovasküler Hastalık ve Mortalite HD hastalarında hipertansiyon ve mortalite ilişkisi tartışmalı Pek çok çalışma hipertansiyon, kardiyovasküler olay ve mortalite arasında ilişki saptadı SV hipertrofisi Kalp yetmezliği İnme SV sistolik disfonksiyon İskemik kalp hastalığı KV mortalite SV diyastolik disfonksiyon AMİ Tüm nedenli mortalite Kardiyomegali Ani ölüm Agarwal R, Hypertension 2010; 55: 762 Foley RN et al. Kidney Int 1996; 49: 1379 Paoletti E et al. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 1829 Tozawa M et al. Kidney In. 2002; 61: 717 Degoulet P et al. Nephron 1982; 31: 103 Lynn KL et al. Kidney Int 2002; 62: 2281 Mazzuchi N et al. Kidney Int 2000; 58: 2147 De Lima JJ et al. Nephrol Dial Transplant 2001; 16: 793

9 Hipertansiyon, Kardiyovasküler Hastalık ve Mortalite However, several other observational studies suggested low BP, rather than high, as a risk factor for increased mortality, and even better survival in high BP n İzlem Sonuç Salem et al yıl Antihipertansif kullananlarda daha iyi sağ kalım Salem et al yıl Hipertansiyon nedenli sağkalım avantajı kayboldu Zager et al yıl Post-HD SKB>180, pre/post <110 mmhg mortalite; U eğri Robinson et al yıl Mortalite artışı SKB <130 mmhg da var, >180 mmhg da yok İzlem süresi ve AKB-kardiyak fonksiyon etkileşimi bu çelişkili sonuçlarda rol oynuyor olabilir 1. Salem et al. Am J Kidney Dis. 1996;28: Salem et al. Nephrol Dial Transplant. 1999; 14: Zager et al. Kidney Int. 1998; 54: Robinson SM et al. Kidney Int. 2012; 82:570

10 Hipertansiyon, Kardiyovasküler Hastalık ve Mortalite 405 HD hastası, uzun izlem süresi, hipertansiyonun erken (<5 yıl) ve geç ( 5 yıl) mortaliteye etkisi Pre-HD düşük KB (diyastolik <75 mmhg) erken mortaliteyi, yüksek KB (sistolik 160 mmhg) ise geç mortaliteyi öngörüyor Geç ölümlere kıyasla, erken ölümlerde neden olarak KV hastalık az, malignite ve tedaviyi bırakma ise sık Erken dönemde ölenler daha yaşlı, diyabetik, daha fazla ko-morbiditeye sahip Early deaths Late deaths Mazzuchi N et al. Kidney Int. 2000; 58: 2147

11 Hipertansiyon, Kardiyovasküler Hastalık ve Mortalite 432 HD hastası, prospektif izlem, yıllık ekokardiyografi, izlem ortalama 41 ay; antihipertansif kullanımı %90 (KKB, beta-bloker, ACE-I) Ortalama AKB nda her 10 mmhg artış şunlar için riski artırıyor: SV hipertrofisi SV genişlemesi Yeni kalp yetmezliği gelişimi İskemik kalp hastalığı gelişimi Ama öte yandan, düşük KB erken dönem ölümlerle ilişkili, yüksek KB değil! Kalp yetmezliği gelişenlerde ortalama AKB 103±10 mmhg dan 98±13 mmhg ya düşüyor; bundan sonra ortanca sağkalım süresi ise 20 ay Foley RN et al. Kidney Int. 1996; 49: 1379

12 Hipertansiyon, Kardiyovasküler Hastalık ve Mortalite Bu veriler şunlara işaret ediyor: Hipertansiyon SV hipertrofisi, iskemik kalp hastalığı ve kalp yetmezliğine yol açıyor Kardiyak fonksiyonların bozulması sonucu ortaya çıkan görece düşük kan basıncı erken dönem ölümlerle ilişkili Kısa izlem süresi hipertansiyon ve mortalite ilişkisini göstermeyebilir Düşük kan basıncı - mortalite ilişkisi kötü kardiyak fonksiyon ve/veya kötü genel sağlık durumu nedeniyledir (düşük KB aşırı tedavi sonucu değil; mortaliteye sebep olan düşük KB değil)

13 HD Hastalarında Hipertansiyon Tedavisi KDOQI nin önerdiği algoritm: Kuru ağırlığa eriş, Sonrasında AKB BP >140/90 mmhg ise ACE-I veya ARB; AKB >160/100 mmhg ise ACE-I/ARB + kalsiyum kanal blokeri Eğer AKB hala >140/90 mmhg ise, beta-bloker veya klonidin de ekle Rutin pratikte ödem yokluğu ve intradiyalitik hipotansiyon gelişimi kuru ağırlığa erişildiğinin kanıtı olarak kullanılıyor Antihipertansif ilaçların birinin diğerlerine üstünlüğünü gösterir kanıt yok

14 HD Hastalarında Hipertansiyon Tedavisi Metaanaliz, ACE-I/ARB vs kontrol (yok, plasebo veya KKB), SV kas kitlesinde değişiklik(6 çalışma) ve KV olay gelişimi (3 çalışma) Change in LV mass Risk of CV events ACE-I/ARB ile SV kas kitlesinde gerileme (15.4 g/m 2, 95% CI 7.4 to 23.3, p<0.001) (en büyük çalışma 24 hasta), ama KV olayda azalma yok Tai DJ et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010; 5: 623

15 HD Hastalarında Hipertansiyon Tedavisi Metaanaliz Sekiz çalışma Antihipertansif vs plasebo ACE-I, ARB, KKB, BB CV events KV olay, KV mortalite ve tüm nedenli mortalitede azalma Homojenize değil, AKB hedefi yok; en büyük 2 çalışmada da sonuç negatif! Antihipertansif ilaç ile AKB düşüşü sadece 4.5/2.3 mmhg (daha iyi sonuçlar için mekanizma?) All-cause mortality CV mortality Heerspink HJ et al. Lancet 2009; 373: 1009

16 HD Hastalarında Hipertansiyon Tedavisi Çift kör, RKÇ, 1 yıl; insident HD hastaları, irbesartan vs plasebo, hedef KB<140/90 mmhg Ek antihipertansif kullanımı, idrar ve UF volümü, HD doz benzer Her 2 kolda AKB nda benzer azalma; KV sonlanımlarda hiç fark yok Brakial KB Arttırma indeksi SV kas kitlesi Kalp hızı değişkenliği Santral aortik KB Nabız dalga hızı SV EF Pro-BNP, adrenalin, NA Bir yıl ARB tedavisi ile AKB, kardiyak geometri ve fonksiyonlar, arteriyel sertlikte hiç iyileşme yok Peters CD et al. Kidney Int. 2014; 86: 625

17 HD Hastalarında Hipertansiyon Tedavisi 326 HD hastası 1, %74 ü antihipertansif tedavide (2/3 ünde ACE-I/ARB, ½ sinde BB) Ortalama ev sistolik KB 150±24 mmhg; en düşük mortalite mmhg ile DOPPS II verileri 2, 12 ülkede antihipertansif kullanımı %66 Ama, % 55 ila 75 inde pre-hd sistolik KB >140 mmhg Bu veriler, antihipertansif ilaçlarla HD hastalarında KB kontrolünün başarısızlığını ortaya koyuyor 1. Agarwal R, Hypertension. 2010; 55: Robinson RM et al. Kidney Int. 2012; 82: 570

18 HD Hastalarında Hipertansiyon Tedavisi Niçin antihipertansiflerle HD de KB kontrolü başarısız? Kuru ağırlığa eriştiği düşünülüp, yüksek KB nedeniyle antihipertansif kullananlarda, normotansiflere göre, kan volümü ve ESS volümünü yansıtan inferior vena kava çapı belirgin olarak fazla Normotensives (n=18) Hypertensives (n=17) BW (kg) Pre-HD 72.0± ±12.4 >0.05 MAP (mmhg) IVCD (mm/m 2 ) Blood vol. (L/m 2 ) Post-HD 69.7± ±11.5 >0.05 Pre-HD 98±10 125±16 <0.005 Post-HD 88±18 112±23 <0.005 Pre-HD 10.27± ±1.96 <0.005 Post-HD 6.86± ±2.17 <0.05 Pre-HD 2.82± ±0.27 <0.005 Post-HD 2.49± ±0.40 <0.05 Katzarski KS et al. Am J Kidney Dis 1997; 30: 459 p

19 Hipervolemi, Kardiyovasküler Hastalık ve Mortalite Veriler, hipervolemi varlığında antihipertansif ilaçların etkisiz olduğunu gösteriyor (ESS volümü fazlalığı, HD de hipertansiyonun major nedeni) Eğer ılımlı KB yüksekliğinde antihipertansif ilaçlarla KB normal olur ise (ciddi hipertansiyonda olası değil), altta yatan, süren ESS volüm fazlalığı yine de olumsuz sonuçlar yaratır mı? İki KB düşürücü stratejiyi karşılaştıran kesitsel bir çalışma, antihipertansif ilaçla KB kontrolü (Merkez A) veya ESS volümü azaltma ile KB kontrolü (UF ve diyette tuz kısıtlaması) (Merkez B) İki merkezde erişilen KB çok benzer (sistolik 126±21 ve 126±15, diyastolik 76±11 ve 75±12 mmhg). Ancak, Kayikcioglu M et al. Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 956

20 Hipervolemi, Kardiyovasküler Hastalık ve Mortalite Variables Center A (n=204) Treatment with medications Center B (n=190) Treatment with ECV reduction p value Anti-hypertensive use (%) IDWG (kg) 3 31 ± ± 0 83 <0 001 IDH (per 100 sessions) LA volume index(ml/m 2 ) 36 7 ± ± 10 0 <0 001 LVM index to height 2 7 (g/m 2.7 ) 74 ± ± 16 <0 001 LV ejection fraction (%) 63 ± 9 68 ± 10 <0 001 Bu sonuç, altta yatan hipervoleminin kardiyak dilatasyona, SV kas kitlesi artışına, sistolik/diyastolik kardiyak disfonksiyona yol açtığını gösteriyor (KB normal olsa da) Kayikcioglu M et al. Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 956

21 Hipervolemi, Kardiyovasküler Hastalık ve Mortalite HD seansı öncesi hemen tüm hastalarda ESS volüm ekspansiyonu bulunur Pek çoğunda seans sonrasında da azalarak devam eder (özellikle post-hd KB hala yüksek olanlar, intradiyalitik hipertansiyon olanlar, aşırı İDKA olanlar, sistolik veya diyastolik SV disfonksiyonu olanlarda olmak üzere) Pre-HD ESS volümü fazlalığı (çeşitli yöntemlerle saptanmış) ve aşırı İDKA 1 oldukça sıktır ve mortalite için KB ndan bağımsız bir risk faktörüdür Telekardiyografi 2 Rölatif plazma volüm monitorizasyonu 4 Akciğer USG 6 Ekokardiyografi 3 Multifrekans bioimpedans spectroskopi 5 1. Circulation 2009; 119: Am Heart J 2010; 159: Nephrol Dial Transplant 2009; 24: Nephrol Dial Transplant 2006; 21: Hypertension 2010; 56: J Am Soc Nephrol 2013; 24: 639

22 Hipervolemi, Kardiyovasküler Hastalık ve Mortalite Hipervolemi manifestasyonu olarak, akciğer ödemi ve kalp yetmezliği sık; 432 insident HD hastasının 41 ay prospektif izleminde 1, HD e başlarken %31 inde kalp yetmezliği; izlemde %56 sında rekürrens %25 inde izlemde ilk defa kalp yetmezliği ortaya çıkıyor Kalp yetmezliği/akciğer ödemi nedenli hastaneye yatış sıklığı 1000-hasta yılında 137 (US, hasta, 2.5 yıl izlem) 2 Her bir hastaneye yatışın ortalama maliyeti USD 2 1. Harnett JD et al. Kidney Int 1995; 47: Arneson TJ et al. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5: 1054

23 Patogenez lerde, antihipertansif olmaksızın, uzun HD seanslarında uygulanan UF, tuz kısıtlaması ve düşük diyalizat Na kullanımı ile başarılı KB kontrolü oranı %90 1, lerin sonundan itibaren, haftalık HD süresi kısaldı, diyette tuz alımı ve diyalizat Na konsantrasyonu arttı ve antihipertansif ilaçlar kullanıma girdi 3 Ve bugün maalesef, hem KB, hem volüm kontrolü başarısız 1. Vertes V et al. N Engl J Med. 1969; 280: Curtis JR et al. Q J Med. 1969; 37:49 3. Charra B, Hemodial Int 2007; 11: 21

24 Patogenez Thirst ECV BV %70 nefrektomi uygulanmış köpeklerde, Na yükleme hipertansiyona yol açıyor NaCl TPR CO Hypertension Heart failure KB yüksekliği erken fazda ESS ekspansiyonuna, geç fazda ise artmış periferik dirence bağlı (otoregülasyon) Cardiac dilatation Na load Week ECV CO TPR BP Week N ++ Week N + ++ Week N Guyton AC, Arterial Pressure and Hypertension, 1980

25 Log salt sensitivity index Change in MAP (mmhg) MAP (mmhg) Patogenez Ccreat (ml/min) r= , p<0.001 Change in ECV (ml/kg LBM) ECV (ml/kg LBM) 23 KBH hastası, Ccr 3-75 ml/dk, düşük ve yüksek tuz alımı evreleri Ccr azalırken, tuza duyarlılık artıyor (r= -0.89) Yüksek tuz alımıyla ortaya çıkan ESS volüm artışı KB ını yükseltiyor, özellikle Ccr <22 ml/dk olanlarda (yanı sıra renin supresyonu) Koomans HA et al. Hypertension 1982; 4: 190

26 Patogenez Renin-anjiyotensin sistemi Non-fonksiyone böbrekten hala renin salınabiliyor, hatta bazen çok salınıp, hipertansiyona yol açabilir Ancak, hipervolemi var iken, reninin rolü sınırlı 1 Sempatik sinir sistemi Bilateral nefrektomi yapılmamış HD hastalarında sempatik aktivite sağlıklı kontrollerden yüksek 2 Vertes V, 40 hipertansif insident HD hastasının 35 inde (%88) ESS volüm azaltılmasıyla KB normal oluyor 3, kalan 5 inde de (12%) bilateral nefrektomi sonrası KB normal oluyor (yüksek renin ve/veya sempatik hiperaktivite) 1. Braam B. Hypertension and Cardiovascular Aspects of Dialysis Treatment, Pabst Science Publishers, Converse RL et al. N Engl J Med 1992; 327: Vertes V et al. N Engl J Med 1969; 280: 978

27 Patogenez Bugün hastaların 2/3 ü antihipertansif ilaç kullanıyor, ama en az 2/3 ünde KB hala yüksek 1,2 Bu sonuçlar, HD hastalarında hipertansiyonun primer nedeninin ESS volüm fazlalığı olduğunu, Artmış sempatik aktivite ve/veya renin aktivitesinin hastaların küçük bir kısmında hipertansiyondan sorumlu mekanizma olabileceğini düşündürüyor 1. Agarwal R, Hypertension. 2010; 55: Robinson RM et al. Kidney Int. 2012; 82: 570

28 Uzun Hemodiyalizde Volüm Kontrol Stratejisi Tassin Deneyimi Kısa HD modasının aksine, Tassin grubu uzun HD seansları (24 saat/hafta) ve hipertansiyon tedavisi için antihipertansifler yerine ESS volüm azaltma stratejisini sürdürüyor Normal post-hd ve pre-hd KB na erişene dek UF Tuz kısıtlaması (ortalama İDKA 1.6±0.4 kg) Antihipertansiflerin kesilmesi Ortalama sistolik KB 119±19, diyastolik BP 70±13 mmhg (ambulatuar monitorizasyon), normal sağlıklı kişilere yakın 1 Mükemmel hasta sağkalımı, 5 yıllık sağkalım % Chazot C et al. Nephrol Dial Transplant. 1995; 10: Charra B et al. Kidney Int 1992; 41: 1286

29 Uzun Hemodiyalizde Volüm Kontrol Stratejisi Tassin Deneyimi 876 insident HD hastası, HD e başlarken %90 ında AKB yüksek 1. ay: post-hd vücut ağırlığı (VA) 2-3 kg azaltılıyor 2. ay: VA sabit, AKB azalmaya devam ediyor 3-12 ay: VA artıyor, ama AKB azalmaya devam ediyor (lag fenomen, ESS volüm artışına ikincil periferik direnç artışının gecikmiş gerilemesi) Altıncı ayda, antihipertansif ilaç olmaksızın hastaların %98 inde AKB tamamen normal Charra B et al. Am J Kidney Dis 1998; 32: 720

30 Konvansiyonel Hemodiyalizde Volüm Kontrol Stratejisi Ege Üniversitesi Deneyimi Ege Üniversitesi nde, Profesör Evert J Dorhout Mees in öncülüğünde, Tassin den farklı olarak, sıkı volüm kontrolü stratejisi konvansiyonel HD de hayata geçirildi, 20 yılı aşkındır uygulanıyor Diyette tuz kısıtlaması (4-5 g/gün) Antihipertansif ilaçların kesilmesi AKB 140/90 mmhg ve telekardiyografide kardiyotorasik oran <0.50 olana dek tedrici, ama israrcı bir şekilde post-hd vücut ağırlığı azaltma Gerekirse, geçici ek izole UF seansları (hedefe erişene dek) Renin-bağımlı hipertansiyon kuşkusu varsa, test doz kaptoprile yanıtın değerlendirilmesi Charra B et al. Am J Kidney Dis 1998; 32: 720

31 Konvansiyonel Hemodiyalizde Volüm Kontrol Stratejisi Ege Üniversitesi Deneyimi 218 HD hastasının %96 sında normal KB na ulaşıldı (ilaçsız) 1 Sol ventrikül hipertrofisinin geriletilmesi 2 (175±60 dan 105±11 g/m 2 ye) Valvüler yetmezliklerin kısmen ya da tamamen düzelmesi 3 Düşük EF nunda artış (SV EF %31±9 den %50±9 a)(başlangıçta düşük olanlarda KB arttı) 4 Bu strateji giderek benimsendi (çok merkezli bir RKÇ da hipertansiyon prevalansı %16 bulundu) 1. Ozkahya M, Nephrol Dial Transplant 2006; 21: Ozkahya M, Nephrol Dial Transplant 1998; 13: Cirit M, Nephrol Dial Transplant 1998; 13: Ok E, Nephrol Dial Transplant 2013; 28: Toz H, Hemodial Int 2007;11:46

32 Volüm Kontrolünün Önündeki Bariyerler Dünyada volüm kontrol stratejisinin uygulanması çok az; yakın zaman önce, ABD nde yapılan bir pilot çalışma (n=117) umut verici: Konvansiyonel HD de post-hd vücut ağırlığında 3.9 kg azaltma, sonucunda Başlangıçta sistolik KB >160 mmhg olanlarda, sistolik KB nda 15.7 mmhg azalma Başlangıçta sistolik KB <120 mmhg olanlarda, sistolik KB nda 11.2 mmhg artış Volüm kontrolünün önünde 3 engel var: volüm durumunu değerlendirmedeki sorunlar, post-hd vücut ağırlığını azaltmadaki güçlükler, diyaliz ekibinin yeterince ikna olmaması ve isteksizliği Raimann JG et al. Nephrol Dial Transplant 2015; 30(Supplement 3): ii276-97

33 Volüm Kontrolünün Önündeki Bariyerler Volüm Durumunu Değerlendirmedeki Sorunlar Ne ödem yokluğu, ne de intradiyalitik hipotansiyon (İDH) güvenilir değil, ama kuru ağırlığa erişildiğinin kanıtı olarak yaygın kullanılıyor. Ödem olmaksızın 2-5 L ESS volüm fazlalığı bulunabilir İDH sadece refill hızını aşan UF hızını yansıtır, övolemi/hipovolemiyi değil Tassin ve Ege gruplarında olduğu üzere, The presence of hypertension used as a marker of ECV excess by Tassin and Ege groups, with this approach less than 10% patients need antihypertensives

34 Volüm Kontrolünün Önündeki Bariyerler Volüm Durumunu Değerlendirmedeki Sorunlar Cardiothoracic index on chest x-ray >0.50 LA volume index >32 ml/m 2 of BSA LA volume index >12 ml/m 2.7 of height Flat slopes on relative plasma monitoring >1.33%/hour VC collapse index on echocardiography <40% VC diameter on echocardiography 11.5 mm/m 2 of BSA ECV excess on multifrequency BIA spectroscopy >15% of ECV B-lines score on lung ultrasound >5 Hipertansiyon dışında, pek çok yöntem ESS volümü fazlalığını değerlendirmek için kullanılabilir

35 Volüm Kontrolünün Önündeki Bariyerler Post-HD Vücut Ağırlığını Azaltmadaki Güçlükler Post-HD vücut ağırlığını azaltmak intradiyalitik hipotansiyon (İDH) nedeniyle kolay olmayabilir (yüksek UF hızına bağlı); İDH şunlara yol açabilir: vasküler yol trombozu, rezidüel renal fonksiyonda azalma, iskemik olaylar, kardiyak zararlanma, artmış mortalite İki çalışmada post-hd VA azaltma sırasında İDH da artış IDH 1,2, diğer 2 çalışmada 3,4 ise azalma (%22 den %7 ye ve %18 den %11 e) (bu 2 çalışmada, diğerlerinden farklı diyette tuz kısıtlaması ve antihipertansiflerin kesilmesi var) Post-HD VA azaltırken UF hızını düşürmenin iki yolu var: İDKA nı azaltmak için diyette tuz kısıtlama Daha sık ve/veya uzun HD 1. Agarwal R, Hypertension 2009; 53: Curatola G, J Nephrol 2011; 24: Ozkahya M, J Nephrol 2002; 15: Ozkahya M, Am J Kidney Dis 1999; 34: 218

36 HR for mortality (95%CI) Volüm Kontrolünün Önündeki Bariyerler Post-HD Vücut Ağırlığını Azaltmadaki Güçlükler İDKA nın ana belirleyicisi diyetteki tuz alımı; diğerleri diyalizat Na, hiperglisemi, alışkanlık ya da sosyal nedenle sıvı alımı Diyet önerisinde tuz kısıtlamaya odaklanmalı, sıvı alımına değil (bu tuz alımının doğal sonucu) Reported dietary Na intake (mg/day) HD hastalarında diyetle yüksek tuz alımı artmış mortaliteyle ilişkili 1 Diyalizat Na düzeyini düşürmek veya bireyselleştirmek de İDKA nı azaltıyor 2 1. Mc Causland FR, Kidney Int 2012; 82: Santos SF, J Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: 522

37 Volüm Kontrolünün Önündeki Bariyerler HD Seans Sıklık ve/veya Süresini Artırmak Daha sık ve/veya daha uzun HD seanslarının kab basıncı kontrolünü iyileştirdiği ve sol ventrikül kas kitlesini azalttığını kesin olarak gösterdi 1,2,3 Yoğun HD UF hızını düşürerek, post-hd VA nın güvenli bir şekilde azaltılmasına olanak veriyor, Ama elbette, doktorların normal ESS volümü ve normal KB na erişilene dek post- HD hedef vücut ağırlığını tedrici olarak düşürülmesini hedeflemeleri gerekiyor 1. Culleton BF, JAMA 2007; 298: FHN Trial Group, N Engl J Med 2010; 363: Susantitaphong P, Am J Kidney Dis 2012; 59: 689

38 Volüm Kontrolünün Önündeki Bariyerler İkna olmamışlık ve diyaliz ekibinin istekliliği Bir RKÇ, haftada 5-6 kez 6-8 saat HD ile SV kas kitlesine etki anlamında konvansiyonel HD e üstünlüğünü gösteremedi (FHN Nocturnal Trial) Post-HD VA 4. aya azaltılıyor, ama sonra, hipertansiyona rağmen artırılıyor (!) Haftalık HD süresinin 30.8 saate çıktığı düşünülünce, normal ESS volümü ve normal KB na erişene dek post-hd vücut ağırlığını azaltmak son derece kolay ve güvenli bir şekilde yapılabilecekti (30.8 saat haftalık HD de UF hızı sadece 3 ml/kg/saat). Niye yapmadılar? Olası neden: diyaliz ekibi «hipervoleminin hipertansiyonun major nedeni olduğu, hastaların büyük çoğunluğunda hipertansiyonun ESS volümü azaltılmasıylatedavi edilebileceği» konusunda ikna olmuş değiller Rocco MW, Kidney Int 2011; 80: 1080

39 Sonuç Hem hipervolemi, hem hipertansiyon HD hastalarında çok sık ve ikisi de KV morbidite ve mortaliteyi artırıyor Kısa izlem süresi ve bozulmuş kardiyak fonksiyon hipertansiyon ve mortalite ilişkisini maskeleyebilir, bu doktorları HD de hipertansiyonun etkin tedavisinden caydırmamalı Dünyada HD hastalarının 2/3 ü antihipertansif ilaç kullanıyor, ama %55-75 inde KB hala yüksek; antihipertansif ilaçlar HD de başarılı KB kontrolü sağlamıyor

40 Sonuç ESS volüm fazlalığı HD de hipertansiyonun major nedenidir; ayrıca konjestif kalp yetmezliğine yol açar Hipertansiyon varlığı, hastaların büyük çoğunluğunda ESS volümü fazlalığının bir göstergesidir Bioimpedans spektroskopi, akciğer USG, rölatif plazma volüm değişimi monitorizasyonu, ekokardiyografi (vena kava and sol atrium çapı) ve telekardiyografi ESS volü durumunu değerlendirmede yardımcıdır, özellikle hipertansiyon yokluğunda

41 Sonuç Post-HD vücut ağırlığının tedrici olarak azaltılması ve diyette tuz kısıtlamasıyla karakterize volüm kontrol stratejisi hem intensif HD de, hem konvansiyonel HD de hastaların %90 ında antihipertansif ilaç kullanmaksızın başarılı KB kontrolü sağlayabilir (HD in erken yıllarında kanıtlandığı üzere)

42 Profesör Evert J Dorhout Mees in anısına

43

44 Large differences of IDWG in the same country: Determinant role of dedicated health professionals 100,00 90,00 80,00 Proportion of patients with a ratio of IDWG/post-HD body weight below 3.5% in 50 HD Clinics in Turkey ( %) 82,93 Located in a highest salt consumed region of the country 70,00 60,00 50,00 40,00 42,45 30,00 20,00 10,00 0,00 Narlıdere - İzmir FDH Konya Özel Ege Antakya Ceyhan Nefron - İzmir Ege-Nefroloji RNC-İskenderun Sevgi - İzmir Holiday Gaziemir - İzmir Nasır(Renal) - Balıkesir Anka - İzmir Hatay - İzmir Uludağ Diamed Maraş-2 Nefrotalya - İstanbul-Ada Adana-1 Nefro-Maraş Düzey Nefromilidya T&T Malatya Dia Lisans Yalova Osmaniye Nefrotep -İskenderun Bursa - Bursa Turgutlu Nefrotep -Gaziantep Ece - Ankara Nefronege - ÜMRANİYE Mamak - Ankara Adana-2 Edirne Diyarbakır Egesağ Yaşam - Adıyaman Değişim RNC-Mersin RNC-Gebze Ataliz Ekomed Bahçelievler Avcılar Erzurum Ordu - Ordu

45 FHN Nocturnal Trial Systolic BP (mmhg) Anti-HT agents (n) LVM (g) p=0.009 p<0.001 p=0.09 Still high BP and need for anti-hypertensive medication in NHD A non-significant regression of LVM with NHD? Rocco MV, Kidney Int 2012

46 FHN Nocturnal Trial Body weight (kg) Would it be possible to reduce post-hd BW in order to achieve normal BP without anti-hypertensive agents in case of 30.8 HD per week? Without causing intradialytic hypotension? Rocco MV, Kidney Int 2012

47 Hypertension, Cardiovascular Disease and Mortality With execution of strict volume control, patients with MAP <99 mmhg in Tassin and systolic BP between mmhg in Izmir-Ege University have highest survival rates In the absence of substantial ECV overload leading to deterioration of cardiac functions, Each 10 mmhg increase of pre-hd MAP (Tassin), Systolic BP >130 mmhg (Izmir) increases mortality Relationship between systolic BP and mortality in Izmir Laurent G et al. Nephrol Dial Transplant 1998; 13 Suppl 6: 125 Ozkahya M et al. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 3506

48 Salt intake and hypertension Relationship between salt intake and BP Intersalt Study, BMJ 1988 No salt, no hypertension: In Yanomamo Indians, urinary Na excretion 1 mmol/day; no hypertension, no BP increase with age Oliver WJ, Circulation 1975 Progressive decrease in BP during weeks following dietary salt restriction Obarzanek E,Hypertension 2003

49 Salt intake, CV disease and mortality 2436 Finnish people Urinary Na excretion predicts CVD and mortality, independent of other CV risk factors including BP Tuomilehto J, Lancet participants with diastolic BP mmhg without medication randomized to salt restriction and control With 44 mmol/day dietary Na reduction, a 25% lower risk of CVD and a 20% lower risk for mortality Cook NR, BMJ 2007

50 ECF excess in CKD results in increase of BP, LA volume and LV mass CKD-1 CKD-2 CKD-3 CKD-1 CKD-2 CKD-3 Essig M, Nephrol Dial Transplant 2008

51 Regression of left ventricular hypertrophy with volume control Two echocardiographies in 15 prevalent HD patients with a mean interval of 37±11 months after implementation of volume control policy First Second Systolic BP (mmhg) 136 ± ± 14 Diastolic BP (mmhg) 119 ± 8 92 ± 12 CTi (%) 48 ± 3 43 ± 4 Left atrial diameter (mm/m 2 ) 22.5 ± ± 4.4 LV mass index (g/m 2 ) 175 ± ± 11 Ozkahya M, Nephrol Dial Transplant 1998

52 Treatment of paradoxical hypertension by ultrafiltration After reduction of body weight below a threshold value, paradoxical BP increases during HD disappear Seven patients with paradoxical hypertension who were not responsive to medications (no edema but cardiac dilatation) Reduction of dry weight (6.7±3.0 kg) Paradoxical hypertension was no longer seen CTi decreased; EF increased; valvular regurgitations disappeared or regressed; serum albumin increased Cirit M, Nephrol Dial Transplant 1998

53 Improvement of low ejection fraction by ultrafiltration MAP (mmhg) First Last Ejection fraction (%) 12 HD patients with heart failure and low EF (<45%) (mean 31±9%) Reduction of ECF in long-term (1-4 mo) with slow UF ( L/h) Heart failure findings disappeared in all; BP increased in cases with low BP at baseline and decreased in cases with high BP Ejection fraction increased from 31 ± 9% to 50 ± 9% First Last Toz H, Hemodial Int 2007

54

55 Implementation of Volume Control Strategy in Long and Conventional Hemodialysis Introduction of Short Dialysis, late 1970s Short dialysis UF rate Intradialytic hypotension Not to reach dry weight Dietary NaCl intake IDWG BP Positive Na balance Dx Na BP lowering medications

56 Treatment of Hypertension in Hemodialysis Patients Changes in LV mass index and pulse wave velocity in both arms correlated with change in systolic blood pressure Peters CD et al. Kidney Int. 2014; 86: 625

57 Dialysate sodium 492 HD patients, relationship between Na gradient (delta Na=measured dialysate Na-predialysis plasma Na) and IDWG and systolic BP Higher dialysate Na is associated with higher IDWG and higher BP Ok E, unpublished data

58 Lowering dialysate sodium level Author Intervention IDWG BP control ID BP drop Cybulsky ,144 improved improved worsened Song ,140,147 improved improved worsened De Paula , adjusted improved improved improved Oliver , 137 improved na na Thein , 141 no change improved na Five prospective studies (n>10) Decrease of IDWG and improvement of BP control Increase in the risk of intradialytic hypotension (?)