Tuzak Nöropatiler. I. Üst Ekstremite Tuzak Nöropatileri. Aysun GENÇ - Birkan SONEL TUR

Transkript

1 Tuzak Nöropatiler Aysun GENÇ - Birkan SONEL TUR 77 Tuzak nöropatileri, duysal, motor ve otonom sinir liflerini içeren periferik sinirlerin anatomik gidiş yolları boyunca bir fibröz veya fibro-osseöz tünel içinde sıkışması veya mekanik distorsiyonu ile oluşan fokal kompresyon nöropatileridir. Her periferik sinirin anatomik olarak tuzaklanmaya daha elverişli kısımları olmasına karşın tuzaklanma, sinir boyunca herhangi bir noktada da olabilir. Tuzak nöropatilerin klinik seyrinde görülen ortak bazı özellikler vardır. Bunlar; sinirin duyusal dağılım alanında yayılan rahatsız edici iğnelenme benzeri hisler, özellikle istirahat ve geceleri artan yakınmalar, yanma, karıncalanma, bazen kaşıntı duyusu ve sinirin innerve ettiği kasları da içine alan ağrılar, sinirin sıkışma bölgesinin palpasyonunda sinirin duyusal dağılımı boyunca ağrı ve hoş olmayan his (Tinel bulgusu), ileri derecede ve kalıcı basılarda tutulan ekstremitede fonksiyonel bozukluk, atrofi ve kas güçsüzlüğüdür. Etyolojide sinirin sıkışmasına neden olabilecek; anatomik daralma, deformite, travma, yer kaplayan oluşumlar (büyümüş lenf bezleri, kallus dokusu), sistemik hastalıklarda görülen inflamasyon, amiloid, mukopolisakkarid birikimi (romatoid artrit, amiloidoz, miksödem), ödem (gebelik), sinir metabolizmasını olumsuz yönde etkileyen diabetes mellitus gibi hastalıklar olmak üzere pek çok faktör sorumlu tutulmaktadır. Tanıda ayrıntılı fizik ve nörolojik muayene (duyu, motor), provokatif testler ve sinir ileti çalışmaları ile elektronöromyografi (ENMG) gereklidir. Bazı durumlarda X-Ray, bilgisayarlı tomografi, magnetik rezonans görüntüleme gibi radyolojik incelemeler gerekebilir. Tedavide splintleme, kortikosteroid enjeksiyonları, ultrason, parafin ve iyontoforez başta olmak üzere fizik tedavi modaliteleri ve genellikle tuzaklanan sinirin cerrahi operasyon ile dekompresyonu yer almaktadır. I. Üst Ekstremite Tuzak Nöropatileri Torasik Outlet Sendromu Bir veya daha fazla nörovasküler yapının üst torasik çıkıştan geçerken basıya uğraması sonucu ortaya çıkan klinik tablodur. Olguların çoğunda semptomlardan nörojenik tuzaklanma sorumlu iken nadir olarak da vasküler yapıların tuzaklanması sorumludur. Torasik çıkışta tuzaklanmanın olabileceği 3 potansiyel bölge vardır. Bunlar; skalenus anterior ile skalenus medius kasları ile 1. kotun arasında kalan üçgen bölge, önde klavikula, posteromedialde 1. kot ve posterolateralde skapula üst sınırının oluşturduğu kostoklavikular aralık ve skapulanın korokoid proçesinin altında ve pektoralis minör tendonunun yapışma yerinin arkasında bulunan geçiş bölgeleridir. Torasik outlet sendromunun (TOS) etyolojisinde rol oynayan konjenital etkenler; servikal kot varlığı, 1. kotun bifid olması veya ek bir çıkıntısının olması, klavikula anomalileri, C7 transvers çıkıntısının normalden uzun olması, skalen kasların 1. kota yapışma yerlerindeki farklılıklardır. Travmatik etkenler arasında klavikula kırıkları, humerus çıkıkları, toraks travmaları yer alırken, postüral etkenler arasında aşırı zorlanma gerektiren meslekler ve postür bozuklukları yer almaktadır. Ayrıca akciğer üst lob tümörleri, 1. kotun servikotorasik skolyoza bağlı yer değiştirmesi de olası nedenler arasındadır. Olguların %95 i nörojenik TOS dur. Kadınlarda, genç ve erişkin yaşlarda daha sık görülür. Hastaların ilk başvuru yakınması duyusal bozukluklardır. Özellikle ulnar sinir dağılım alanı boyunca kol ve önkolun medialinde ve parmaklarda paresteziler yaygındır. Ağır yük taşımak, omuzun uzun süre abdüksiyonda kalması veya kolların baş üzerinde ağır işlerde kullanımı yakınmaları arttırır. Tenar, hipotenar bölgelerde ve intrensek el kaslarında atrofi gelişebilir. Vasküler tip TOS vakalarında ekstremitede soğukluk, yaygın ağrı, erken yorulma ve Raynaud fenomeni gibi yakınmalar görülür.

2 78 Torasik outlet sendrom tanısında kullanılan Adson, hiperabdüksiyon ve kostoklavikular test gibi pek çok özel test vardır. Bu testler sağlıklı kişilerde de pozitif olabilir ve kesin tanıda yeterli değildir. Servikotorasik direkt grafi ile servikal kot ve C7 uzun transvers çıkıntısı değerlendirilebilir. Sinir iletim çalışmaları ENMG özellikle bu tablo ile karışabilen servikal radikülopati, kubital tünel sendromu ve karpal tünel sendromu (KTS) gibi durumların ayırıcı tanısında yararlıdır. Arteriyel veya venöz dolaşım bozukluğu düşünüldüğünde arteryografi veya venografi istenebilir. Torasik outlet sendromunun tedavisi çoğunlukla konservatiftir. Konservatif tedaviye yanıt alınamadığında cerrahi tedavi gerekir. Skalenus Antikus Sendromu Subklavian arter ve brakial pleksus 1. kotun üzerinden ve ön ve orta skalen kasların arasından geçer. Bu üçgen zaten dar bir alandır ve kasların kasılmasıyla daha da daralır. Postür bozukluğu, emosyonel stresler, mesleki yanlış kullanım veya servikal spondiloza bağlı skalen kaslarda aşırı spazm gelişebilir. Tanıda Adson testi gibi semptomları provake edecek manevralar yararlıdır. Servikal Kot Servikal 7. vertebranın normalden uzun bir transvers çıkıntısı veya C7 transvers çıkıntıdan 1. kota uzanan bir fibröz bant TOS a neden olabilir. Servikal kot popülasyonda %0,5-1 oranında görülürken bunların sadece %10-35 inde TOS bulguları görülür. Tanıda Adson testi ile yakınmalar provake edilebilir. Kostoklaviküler Sendrom Nörovasküler yapıların 1. kot ile klavikula arasında sıkışması sonucu gelişir. Klavikular manevrada hasta oturtulur, omuzları arkaya ve aşağı doğru çekildiğinde bu aralık daralır. Bu durumda yakınmaların artması veya radial nabzın hafiflemesi veya supraklavikular bölgede üfürüm duyulması tanıyı koydurur. Pektoralis Minor Sendromu Brakial pleksus, aksiler arter ve venin, kosta kafesi ile pektoralis minör kası arasında sıkışması ile oluşur. Genellikle kollarını başının üzerine kaldırarak uyuma alışkanlığı olanlar ve uzun süre kolları abdüksiyonda çalışanlarda görülür. Karpal Tünel Sendromu Karpal Tünel Sendromu, median sinirin el bileğinde basıya maruz kalması sonucu gelişir. KTS en sık görülen tuzak nöropatisidir. Karpal tünelin içinde median sinirle beraber sekiz adet derin ve yüzeyel parmak fleksör kaslarının tendonları bulunur. Transvers karpal ligament tünelin çatısını oluşturur. Sıklıkla bu bölgedeki tenosinovit median sinir üzerine bası yapar. Kadınlarda daha sık görülür ve olguların yarısında bilateraldir. Olguların çoğu idiopatiktir. Bu sendromun semptom ve bulguları nokturnal parestezi, sinir trasesinde duyusal bulgular, şiddetli durumlarda tenar güçsüzlük ve atrofidir. Zamanla ağrı ön kola yayılabilir, nadiren de omuza kadar yayılır. Tanı için Phalen belirtisi, Tinel belirtisi ve median sinir kompresyonu gibi provakatif testler kullanılabilir. Elektrodiagnostik çalışmalar da tanıda önemlidir. Hafif duyusal semptomlu hastalarda nötral pozisyon splintleri, nonstreroid antiinflamatuar ilaçlar ve lokal kortikosteroidler faydalıdır. Kortikostreoid enjeksiyonu özellikle 1 yıldan kısa süreli, orta şiddette yakınması olan hastalarda daha faydalıdır. Karpal tünel sendromu tedavisinde fizik tedavi ajanları yaygın olarak kullanılmaktadır. Şiddetli duyusal kayıp ve tenar atrofi durumunda dekompresyon cerrahisi gerekir. Anterior İnterosseöz Sinir Sendromu Anterior interosseöz sinir, median sinirin saf motor bir dalıdır. Pronator kuadratus, fleksör pollisis longus, 2. ve 3. parmağın fleksör digitorum profundus kaslarını innerve eder. Tuzaklanma aberran veya aksesuar bir kas basısından, pronotor teres altındaki fibröz bantlardan veya genişlemiş bisipital bursa basısından kaynaklanabilir.

3 79 Motor kuvvetsizlik yakınmaları ön plandadır. Anterior interosseöz sinir sendromunda baş ve işaret parmağının distal fleksiyon kaybına bağlı olarak ortaya çıkan düzleşmiş çimdik bulgusu tipik bir bulgudur. Hastaların çoğunda 6 hafta-12 ay arasında iyileşme gerçekleşir ve çoğunlukla konservatif tedavi edilir. Pronator Teres Sendromu Median sinirin ön kolda tuzaklanabileceği bölgeler; lacertus fibrosus (biseps tendonundan ön kol fleksörlerine uzanan kalınlaşmış aponevroz), fleksör digitorum süperfisiyalisin proksimal ucu ve pronator teres kasının kendisi veya bu kasın üst başındaki fibröz banttır. En sık tuzaklanma pronotor teres kası ve bu kasla ilgili fibröz bantlar tarafından olur. Tuzaklanma nedenleri konjenital anomaliler, tekrarlayan bazı hareketler, travma veya kitleler olabilir. En belirgin semptom ön kolda ağrıdır. Ağrı dirseği içine alan pronasyon ve kavrama hareketleri ile artar. Paresteziler yaygındır ve elde median sinir dağılımına uyar, bu nedenle KTS ile karışabilir. Fizik muayenede pronator teres üzerinde hassasiyet saptanabilir. Ön kol pronasyonu ve el bileğinin dirence karşı fleksiyonunda ağrı oluşur. Belirgin kas kuvvetsizliği nadirdir. Kubital Tünel Sendromu Ulnar sinirin, dirsek, el bileği ve palmar bölgelerde hasarlanması sonucu gelişir. En sık dirsekte, retrokondiler olukta direkt bası veya sinirin kubital tünelden geçerken basıya uğraması sonucu gelişir. İkinci sıklıkta görülen tuzak nöropatidir. Genel anestezi sırasındaki direkt bası, tekrarlayıcı kronik travma ve bilek ekleminde artrit ulnar sinir lezyonuna yol açabilecek olası sebeplerdendir. Ulnar nöropati bulguları 4. ve 5. parmakta ve el dorsumunun ulnar dermatomunda parestezidir. Ulnar bilek ve parmak fleksörlerinde, elin ulnar intrensek kaslarında kuvvetsizlik ve atrofi (ızgara el), Fromen belirtisi, pençe el gibi bulgular daha sonra oluşur. Ayrıca dirsekte Tinel işareti muayenede saptanabilir. Guyon Kanalı Sendromu Ulnar sinirin el bileğinde Guyon kanalı içinde tuzaklanması sonucu oluşur ve dirsekteki tuzaklanmaya göre daha nadir görülür. Karpal tünel sendromunun ortaya çıkmasına neden olan faktörler Guyon kanalı sendromuna da neden olur ve bazen bu iki patoloji beraber görülür. Guyon kanalında sinir en çok ganglion nedeniyle basıya uğrar. Klinik olarak kubital tünel sendromuna benzer ancak fizik muayenede fleksör karpi ulnaris ve parmakların fleksör digitorum profunduslarının motor fonksiyonları normal olarak bulunur. Duyu kusuru elin palmar yüzünde saptanır çünkü dorsal kutanöz dal bileğin proksimalinden ayrılır. Radial Sinirin Tuzak Nöropatileri: Aksiller Tuzaklanma Bası, koltuk değneği kullanımından veya kişinin omuzuna uzun süre bası sonucu oluşur. Ön kol, bilek ve el parmaklarının ekstansiyonu ile ön kol supinasyonunda kuvvet kaybı görülür, brakioradial ve triseps refleksleri kaybolur ve kolun radial bölgelerinde duyu bozulur. Üst Kol Bölgesinde Tuzaklanma Spiral oluk düzeyinde humerusun posterior yüzeyine yaslanan radial sinir, masa, sandalye, koltuk kenarı veya başka sert bir yüzeyle humerus arasında sıkışır. Supinasyon yapamama yanında bilek ve parmakların ekstansiyonunda kuvvetsizlik vardır. Brakioradial refleks kaybolur. Genellikle 6-8 hafta içinde düzelme gözlenir. Posterior İnterosseöz Sinir Sendromu Radial sinirin derin dalı olan posterior interosseöz sinir, supinator kasının derin ve yüzeyel başları arasına girmeden (Frohse kemeri) ve supinator kasının içinde basıya uğrayabilir. Klinik tablo lateral epikondilite benzer. Lateral epikondilde hassasiyet, bilek ve parmakların dirençli ekstansiyonunda ağrı saptanır. Düşük parmak bulgusu ön plandadır. Lateral epikondilite bağlı tenisçi dirseğinin geleneksel tedavisine rağmen ağrı devamlı ise posterior interosseöz sinir tuzaklanması akla gelmelidir.

4 80 Wartenberg sendromu Önkolda süperfisyal radial sinirin tuzaklanması sonucu oluşur. Bu sendrom güç kaybı olmaksızın başparmakta dorsal hipoestezi ve proksimal ön kolda ağrı ile karakterizedir. Elin dorsoradial tarafında ağrı ve duyu bozuklukları eşlik edebilir. Ayırıcı tanıda De Quervain tenosinovitisi düşünülmelidir. II. Alt Ekstremite Tuzak Nöropatileri Siyatik Sinir Tuzaklanması Siyatik sinir, pelvisi terkederken büyük siyatik çentikten geçtiği düzeyde nadiren sıkışabilir. Travma, intramuskular enjeksiyonlar, kalça replasman operasyonları bu sinire daha sık hasar verir. Tam bir siyatik sinir lezyonunda, diz fleksörleri ve diz altındaki tüm kaslar etkilenir. Medial malleolus yakını hariç tüm ayakta duyu kaybı görülür. Ortak Peroneal Sinir Lezyonları Alt ekstremitede en sık ortak peroneal sinirin tuzak nöropatisi görülür. Fibula üst boynu yanından yüzeyel olarak geçerken veya peroneus longus kasının orijinindeki tünel şeklindeki açıklıktan geçerken zedelenir. Uzun süre çömelerek iş yapma, uzun süre bacak bacak üstüne atma (bu iki durum özellikle ani kilo kaybeden kişilerde), operasyon masasının hatalı duruşu, tekrarlayıcı ayak bileği burkulmaları nedenler arasındadır. Ayak bileği ve ayak başparmağı ekstansiyonunda, ayak eversiyonunda kuvvet azlığı görülür. Düşük ayak oluşur. Hasta stepaj yürüyüşü yapar. Diz altı bacak laterali ve ayağın dorsumunda duyusal semptom ve bulgular görülür. Derin peroneal sinir, ekstansör inferior retinakulum altından geçerken zedelenebilir. Fraktür ve dislokasyonlarla, bilek burkulmaları ve giyilen botun bilek ön kısmına basınç yapması etken olabilmektedir. Ayak başparmak ekstansiyonunda kuvvet azlığı ve ayak dorsumunda ilk iki parmak arasında hipoestezi saptanır. Posterior Tibial Sinir Lezyonları: Tarsal Tünel Sendromu Posterior tibial sinir, medial malleolusun posterior ve medialindeki tünelde sıkışır. Posttravmatik fraktür fibrozisi, abduktor hallusis hipertrofisi veya doğumsal fazlalığı, tenosinovit veya posterior tibial ven varisi bu sendromun oluşumundan sorumlu tutulmaktadır. Ayak tabanındaki duyusal semptomlar ayakta durunca, yürüyünce ve gece yatarken artar. Yakınmalar, ayağa yapılan masaj veya ayağı yükseğe kaldırmakla azalır. İlerlemiş vakalarda başparmak plantar fleksiyonu ve ayağın küçük kaslarında atrofi oluşur. Tinel belirtisi pozitiftir. Ayağı inversiyon veya medial rotasyonda tutmak semptomları artırır. Hafif vakalarda lokal kortikosteroidler, ağır vakalarda dekompresyon ameliyatı yapılır. Meralgia Parestetika Genellikle lateral femoral kutanöz sinirin inguinal ligaman altında veya nadiren karın içinde basıya uğraması sonucu gelişir. Şişmanlık, fazla egzersiz sonucu kuadriseps kaslarında hipertrofi, intraabdominal basıncı artıran hamilelik ve asit gibi durumlarla beraber sıkça görülür. Sıkı iç çamaşırlar da sebep olabilir. Uyluk lateralinde hipoestezi veya parestezilerle seyreder. Fizik muayenede küçük bir alanda duyusal bozukluk çoğunlukla saptanır. Ayırıcı tanıda L2-L3 köklerindeki radikülopati veya kanal stenozu ekarte edilmelidir. Sinir ileti hızlarının ölçülmesi tanının doğrulanmasında yararlıdır. Tedavide kilo verme, dinlenme, aneljezikler ve lokal kortikosteroidler önerilir. Cevap alınamazsa cerrahi dekompresyon uygulanır. Femoral Sinir Lezyonları Tuzak nöropatisi nadir görülür. Daha çok direkt travma ile zedelenir. İnguinal ligament tuzak nöropati bölgesidir.

5 81 İnguinal bölge ve uyluk üst yarısında ağrı görülür. Nöropati ilerledikçe diz eklemi ekstansiyonunda kuvvetsizlik, merdiven çıkmada güçlük, patella refleksinde azalma veya kayıp ve son olarak kuadriseps kasında atrofi belirir. Uyluk ön ve mediali ile diz ekleminden topuğa kadar bacak medial yarısında duyu bozukluğu vardır. Morton Nöroması İnterdijital plantar sinirlerin tuzak nöropatisi çoğunlukla 3. ve 4. ayak parmakları arasındaki boşlukta görülür. Sinirin kronik irritasyonu nöroma gelişimine neden olabilir. Büyük olasılıkla gergin ligamanın kendisi tuzaklanmaya neden olmaktadır. Ayrıca metatarslar arasındaki bursaların direkt olarak sinir basısına veya inflamasyon sonucu metatarsaljiye neden olabileceği bildirilmiştir. Sıkı çorap ve yüksek topuklu ayakkabı semptomları şiddetlendirir. Hastalar ayakta iken parmak arasından parmaklara yayılan sızı veya yanıcı ağrıdan yakınır. Muayenede metatarslar arasındaki bölgeye direkt basınçla hassasiyet bulunur ve nadiren ağrılı bir nodül palpe edilir. Tedavide öncelik metatarsal ped ve geniş ayakkabı kullanımı gibi konservatif yöntemlerdir. Lokal anastezik ve kortikosteroid enjeksiyonları da oldukça etkilidir. Konservatif tedaviden fayda görmeyen olgularda cerrahi girişim ile nöromun rezeksiyonu gereklidir. Obtrator Sinir Tuzak Nöropatisi Tuzaklanması nadirdir, ancak obturator herniler, intrapelvik tümörler ve güç doğum nedeniyle olabilir. Muayenede adduktor kaslarda kuvvetsizlik, uyuşma ve egzersiz ile artan ve uyluk orta kısmına yayılan kasık ağrısı saptanır. Genitofemoral Sinir Tuzak Nöropatisi Tuzaklanması çok nadirdir. Appendisit veya inguinal herni operasyonu sonrasında gelişen skar dokusu nedeniyle olabilir. Kasık bölgesinde ağrı ve parestezi olabileceği gibi bu semptomlar uyluk iç bölümünde, skrotumda veya labium majusta da olabilir İlioinguinal Sinir Tuzak Nöropatisi Alt abdominal kasları geçtiği bölgede tuzaklanabilir. İnguinal ağrı ve parestezi olabilir. Pudental Sinir Tuzak Nöropatisi Kalça kırığı operasyonları sırasında, uzun süre bisiklete binme sinirin sıkışmasına neden olabilir. Semptomlar erkeklerde daha belirgindir. Perine bölgesinde ağrı, uyuşma ve ereksiyon bozukluğu görülebilir. Kaynaklar 1. Peterson A, Kincaid J. Rehabilitation of patients with neuropathies. In:Randall L Braddom, eds. Phys Med Rehabil. China: Elseviers Saunders; Stewart JD. Focal peripheral neuropathies. Philedelphia: Lippincott Williams and Wilkins, Dawson DM, Hallett M, Wilbourn AJ. Entrapment neuropathies. Philedelphia: Lippincott-Raven, Hansen PA, Micklesen P, Robinson LR. Clinical utility of the flick maneuver in diagnosing carpal tunnel syndrome. Am J Phys Med Rehabil 2004, 83: Kaplan SJ, Gllickel SZ, EAton RG. Predictive factors in the non-surgical and electrophysiologic study of 116 lesions. Neurology 1988; 38: Tüzün F, Ünalan H. Tuzak nöropatileri. Göksoy T. Romatizmal Hastalıkların Tanı ve Tedavisi. İstanbul, Ozel S, Oken O. Periferik Sinir Lezyonları. In:Oğuz H, Dursun E, Dursun N. Tıbbi Rehabilitasyon Nobel Tıp Kitabevleri, Mahn F, Hüllemann P, Gockel U, Brosz M, Freynhagen R, Tölle TR, Baron R. Sensory symptom profiles and co-morbidities in painful radiculopathy. PLoS One. 2011;6:e Leblanc KE, Cestia W. Carpal tunnel syndrome. Am Fam Physician.2011;83:952-8.