Bölüm I Geliflim ve Geliflimsel Bozukluklar 1 Nöroembriyoloji... 2 Çeviri: Dr. fiaban Fatih Reel

Transkript

1

2 çindekiler Önsöz Çeviri Editörünün Önsözü Girifl Çeviriye Katk da Bulunanlar Bölüm I Geliflim ve Geliflimsel Bozukluklar 1 Nöroembriyoloji Çeviri: Dr. fiaban Fatih Reel Bölüm II Bölgesel Anatomi ve liflkili Sendromlar 2 Periferik Sinirler Çeviri: Dr. Ayfle Filiz Dikicibafl -Koç 3 Pleksuslar Çeviri: Dr. Ayfle Filiz Dikicibafl -Koç 4 Sinir Kökleri ve Spinal Sinirler Çeviri: Dr. Ayfle Filiz Dikicibafl -Koç 5 Omurilik Çeviri: Dr. Yakup Sar ca 6 Beyi Sap Çeviri: Dr. Hacer Bozdemir 7 Kranial Sinirler Çeviri: Dr. Kezban Aslan 8 Serebellum Çeviri: Dr. Hacer Bozdemir 9 Talamus Çeviri: Dr. Meltem Demirk ran 10 Hipotalamus Çeviri: Dr. Meltem Demirk ran 11 Bazal Ganglia Çeviri: Dr. Meltem Demirk ran 12 Limbik Sistem Çeviri: Dr. Meltem Demirk ran 13 Serebral Korteks Çeviri: Dr. Hacer Bozdemir Bölüm III Sisteme Dayal Anatomi ve Ay r c Tan 14 Somatosensoryel Sistem Çeviri: Dr. Meltem Demirk ran 15 Görme Sistemi Çeviri: Dr. fiebnem B çakc 16 flitme Sistemi Çeviri: Dr. fiebnem B çakc 17 Vestibüler Sistem Çeviri: Dr. fiebnem B çakc 18 Okulomotor Sistem Çeviri: Dr. fiebnem B çakc 19 Motor Sistem Çeviri: Dr. Meltem Demirk ran 20 Otonomik Sinir Sistemi Çeviri: Dr. Kezban Aslan 21 Bilinç Çeviri: Dr. Kezban Aslan Bölüm IV BOS Sistemi, Anatomi ve Fonksiyon 22 Vasküler Sistem Çeviri: Dr. fiebnem B çakc 23 Beyin Om rilik S v s Çeviri: Dr. Kezban Aslan ndeks ix xi xiii xv

3 2 Periferik Sinirler 57 Posterior nterosseöz Sinir Sendromu fiekil 2.3 e bak n z. Posterior interosseöz sinir (P S) sendromu, Frohse kemerinde sinirin bas ya maruz kalmas sonucu oluflan en s k sendromdur. P S, Frohse kemerinin (supinator kas n orijinindeki fibröz kemerin) alt ndan geçerken olarak s k flabilir. Bu sendromun ana özellikleri düflük el yada duyu kayb olmadan parmaklar n metakarpofalangial eklemler düzeyinden uzat lamamas d r. nterfalangial eklemlerin ekstansiyonu median ve ulnar sinir fiekil 2.3 Posterior interosseöz sinir sendromu. X ile iflaretlenmifl fonksiyonlar veya cevaplar bozulur veya yoktur. KARDİNAL ÖZELLİKLER PARMAKLARIN METAKARPOFALANGİAL EKLEMLER DÜZEYİNDEN UZATILAMAMASI DÜŞÜK EL YOK (fakat ekstensör karpi radialisin korunmuş, ekstensor karpi ulnarisin etkilenmiş olmasından dolayı el bileği ekstansiyonu sırasında radiale deviasyon) DUYU NORMAL BRAKİAL PLEKSUSUN ARKA FASİKULUSU BİSEPS KASI RADİAL RADİAL İN YÜZEYEL DALI SUPİNATOR KASI PRONATOR TERES RADIALIS FLEXOR CARPI POSTERİOR İN YÜZEYEL DALI FROSHE KEMERİNDE POSTERİOR İNTEROSSEOZ TUZAKLANKISI RADİAL TRİSEPS BRAKİ taraf ndan sa land ndan hasta bu eklem düzeyinden parmaklar n uzatabilir. Supinator kasa verilen dallar Frohse kemerine girilmeden önce verildi inden bu kas korunmufltur. Ekstensör karpi radialis korundu undan düflük el olmaz fakat ekstensör karpi ulnaris etkilendi i ve P S in innerve etti i bir kas oldu u için el bile i ekstansiyonu s ras nda radiale do ru deviye olur. P S, pür motor bir dal olup bu sendromda duyu tamamen normaldir. BRAKİO- RADİALİS EKSTENSÖR KARPİ RADİALİS VE BREVİS RADİAL İN YÜZEYEL DALI POSTERİOR İNTEROSSEÖZ (Radial sinirin derin dalı) SUPİNATÖR TRİSEPS EKSTENSÖR KARPİ RADİALİS EKSTENSÖR DİĞİTİ MİNİMİ KESTENSÖR KARPİ ULNARİS EKSTENSÖR DEGİTORUM ABDUKTOR EKSTENSÖR EKSTENSÖR BREVİS EKSTENSÖR İNDİSİS EKSTENSÖR KARPİ EKSTENSÖR DİGİTORUM SUPİNATÖR DUYU

4 58 II Bölgesel Anatomi ve liflkili Sendromlar Median Sinir Anatomi fiekil 2.4 e bak n z. Median sinir C6-T1 spinal sinir köklerinden ç kan sinir liflerini içerir. Bu lifler brakial pleksusun üst, orta ve alt trunkus ve yan ve medial fasikuluslar ndan geçer. Dirsek ekleminin proksimaline kadar median sinir dallar yoktur. Dirsekte Median Sinir Dirsek ekleminde median sinir iki bafll (bisipital) apenevrozun (lasertus fibrosus) arkas nda yer al r ve takiben (1) pronator teres, ön kolun pronatörü (2) fleksör karpi radialis, el bile inin radial fleksörü (3) palmaris longus, el bile inin fleksörü ve (4) fleksör digitorum superficialis, 2-5. parmaklar n interfalangial eklemlerinin fleksörü gibi kaslar n innervasyonunu sa lar Önkolda Median Sinir Median sinir, lasertus fibrosusun alt ndan ve yine median sinirin innerve etti i pronotor teres kas n n iki bafl aras ndan geçerek önkola girer. Pronotor teres kas n n içinden geçerken anterior interosseöz sinir dal n verir. Anterior interoseöz sinir saf motor bir dald r ve (1) fleksör pollicis longus (2) pronotor quadratus ve (3) fleksör digitorum profundus I ve II yi innerve eder. Elde Median Sinir Median sinir, karpal tünel olarak da bilinen fleksör retinakulumun derinlerinden ilerleyerek elin LOAF kaslar n innerve eder. Bunlar; (1) lumbrikal I ve II (2) opponens pollisis (3) abduktor pollisis brevis ve (4) fleksör pollisis brevis dir. Median sinir karpal tünelden ç k nca duyu dallar n verir. Bu palmar dijital sinirler baflparma n, ikinci, üçüncü ve dördüncü parma n yar s n n palmar yüzünün, palmar bölgenin radial yüzünün; ikinci ve üçüncü parmaklar n distal ve orta falankslar n n, dördüncü parma n distal falanks n n dorsal yüzlerinin deri duyusunu al r. Median sinir karpal tünele girmeden önce palmar kutanöz dal verir. Bu dal fleksör retinakulum üzerinde bile i çaprazlayarak ele gelir. Median eminens in üstündeki derinin ve palmar bölgenin proksimalinin radial taraf ndaki deri duyusunu al r.

5 2 Periferik Sinirler 59 fiekil 2.4 Median sinir anatomisi. C6 LATERAL MEDIAL ÜST ORTA ALT C7 C8 T1 MEDİAN PRONATOR TERES FELEKSÖR KARPİ RADİALİS PALMARİS PLEKSÖR DİGİTORUM SEPERFİSYALİS MEDİAN PRONATOR KUADRATUS DİGİTORUM PROFUNDUS ABDUCTOR BREVİS ANTERİOR İNTEROSSEOZ PRONATÖR TERES KASININ DERİNDEN GEÇEN MEDİAN DEN ORJİN ALIR ANTERİOR İNTEROSSEÖZ MEDİAN ÖN KOLDA PRONATOR TERES KASININ İKİ BAŞININ ARASINDAN GEÇER PRONATOR TERESİN KESİLMİŞ BAŞLARI MEDİAN BREVİS OPPENES LUMBRİKALLER I VE II TRANSVERS KARPAL LİGAMENT İLE MEDİAN TUZAKLANMIS ABDUKTOR KARPAL TUNELİN ÇATISINI OLUŞTURAN TRANSVERS KARPAL LİGAMENT PALMAR APONEVROZ MEDİAN ABDUKTOR DİGİTİ MİNİMİ SAĞ EL, PALMAR GÖRÜNÜM

6 60 II Bölgesel Anatomi ve liflkili Sendromlar Klinik Sendromlar Median sinir ve dallar n da içeren üç büyük sendrom afla da anlat lm fl olup bunlar (1) pronotor teres sendromu, (2) ön interoseöz sinir sendromu ve (3) karpal tünel sendromudur. Pronotor Teres Sendromu fiekil 2.5 e bak n z. Pronotor teres sendromu median sinirin pronotor teresin iki bafl aras ndan ve fleksör digitorum superfisyalisin fibröz band n n alt ndan geçerken s k flmas yla oluflur. Kompresyon afla daki nedenlere ba l oluflabilir. Bu nedenler (1) lasertus fibrosisin kal nlaflmas (median sinirin pronotor teresin iki bafl aras ndan geçmeden önce siniri saran bir aponevroz), (2) hipertrofiye olmufl pronotor teres kas veya (3) fleksör digitorum superfisyalisin sert fibröz band fleklinde s ralanabilir. Sendrom önkolda a r ile karakterizedir. Buna ek olarak el s kmada güçsüzlük, birinci ve ikinci parmakta uyuflukluk ve kar ncalanma karakteristik bulgulard r. Semptomlar karpal tünel sendromuyla (64. sayfaya bak n z) benzerlik gösterir ama geceleyin a r n n art fl pronotor teres sendromunda pek nadirdir. lerlemifl olgularda elin radial taraf ndaki üç parma n fleksiyonu bozuldu u için el kutsama duas duruflu fleklini al r. Kas gücü muayenesinde kompresyonun fliddetine ba l olarak de iflmekle birlikte ço unlukla median sinirin innerve etti i kaslarda güçsüzlük olmaz.

7 2 Periferik Sinirler 61 fiekil 2.5 Pronator Teres Sendromu. X ile iflaretlenmifl fonksiyonlar veya cevaplar bozulur veya yoktur. ANA ÖZELLİKLER ÖNKOLDA AĞRI EL SIKMADA GÜÇSÜZLÜK İLERLEMİŞ OLGULARDA KUTSAMA DUASI DURUŞU (fleksör diğitorum profundus I & II ve fleksör pollisis longus kasındaki güçsüzlüğe bağlı) ELDE MEDİAN DAĞILIM ALININDA UYUŞMA VE PARESTEZİ (fakat karpal tünel sendromunda olduğu gibi gece değil) PRONATOR TERESİN İKİ BAŞI ARASINDA MEDİAN İN TUZAKLANMASI MEDİAN PRONATOR TERES BAŞLARI BRAKİAL PLEKSUSUN MEDİAL VE YAN FASİKÜLLERİ SAĞ DİRSEK, ÖNDEN GÖRÜNÜM MEDİAN DİGİTORUM PROFUNDUS I VE II PRONATOR TERES PLEKSÖR KARPİ RADİALİS ANTERİOR İNTERESSEÖZ PALMARİS DİGİTORUM SUPERFİSYALİS PRONATOR QUADRATUS DİGİTORUM PROFUNDUS I VE II ABDUKTOR BREVİS KARPİ RADİALİS ABDUKTOR BREVİS TENAR ATROFİNİN OLDUĞU KUTSAMA DUASI DUŞURU (ilerlemiş olgularda) THENAR ATROP OPPONENS DUYU OPPENENS LUMRİKALLER I VE II

8 62 II Bölgesel Anatomi ve liflkili Sendromlar fiekil 2.6 Anterior interosseöz sinir sendromu. X ile iflaretlenmifl fonksiyonlar veya cevaplar bozulur veya yoktur. ANA ÖZELLİKLER İKİ KASTAKİ GÜÇSÜZLÜĞE BAĞLI ANORMAL PİNÇ DURUŞU DUYU NORMAL ANTERİOR İNTEROSSEÖZ İN ORJİN ALDIĞI YERİN YAKININDA PRONATOR TERES İÇİNDE TUZAKLANMASI MEDİAN PRONATOR TERES BRAKİAL PLEKSUSUN MEDİAL VE YAN FASİKÜLLERİ ANTERİOR İNTEROSSEÖZ MEDİAN SAĞ DİRSEK, ÖNDEN GÖRÜNÜM MEDİAN PRONATOR TERES KARPİ RADİALİS PALMARİS DİĞİTORUM SUPERFİSYALİS DİGİTORUM PROFUNDUS I VE II PLEKSÖR ANTERİOR İNTEROSSEOZ PRONATOR KUADRATUS DİGİTORUM PROFUNDUS I VE II ABDUKTOR BREVİS BREVİS OPPENENS ABDUKTOR BREVİS ANORMAL PİNÇ DURUŞU OPPONENS DUYU LUMRİKALLER I VE II

9 2 Periferik Sinirler 63 Anterior nterosseöz Sinir Sendromu fiekil 2.6 ve 2.7 ye bak n z. Anterior interosseöz sinir sendromu, en s k sinirin ç kt yerde kompresyon yapan bir bant nedeniyle tuzaklanmas na ba l ortaya ç kar. Klinik olarak (1) fleksör digitorum profundus I ve II ve (2) fleksör pollisis longus olmak üzere bu iki kas n güçsüzlü ü ile karakterizedir: Bu sendromun tek özelli i bu kaslardaki güçsüzlü e ba l elde anormal pinç duruflu dur. Bu durufl, bafl ve iflaret parmaklar oppozisyon durumuna geldi inde bafl ve iflaret parmaklar n n son falankslar n n ekstansiyon yada hiperekstansiyonu ile karakterizedir. Pronotor quadratus kas ndaki güçsüzlük belirgin de ildir çünkü efl zamanl olarak çal flan pronotör teres kas çok daha güçlüdür. Anterior interosseöz sinir sendromunda duyu tamamen normaldir. fiekil 2.7 Anormal pinç duruflu. ANORMAL PINÇ DURUŞU

10 64 II Bölgesel Anatomi ve liflkili Sendromlar Karpal Tünel Sendromu fiekil 2.8 e bak n z. Karpal tünel sendromu, median sinirin karpal tünelden geçerken s k flmas sonucu olur. Karpal tünel, transvers karpal ligamentin ya da fleksör retinakulumun karpal kemiklerin konkavitesini enine sarmas yla oluflur. Klinik olarak sendrom, elde hem motor hem de duyusal semptomlar ile karakterizedir. Hastalar n en s k gelifl yak nmas geceleri artan ve uykudan uyand ran el ve bilekte lokalize a r ve uyuflmad r. Bu pozitif duyusal semptomlar, genellikle median sinirin dijital dallar n n da l m alan nda duyu kayb n içeren negatif semptomlarla (avuç içinin radial bölgesi, ilk üç buçuk parma n palmar yüzü ve ikinci, üçüncü parmaklar n terminal falankslar n n dorsal yüzü ve dördüncü parma n yar s ) birliktedir. Duyu kayb, median sinir da l m n n otonom bölgesi olan iflaret ve orta parmaklar n volar yüz uç k sm boyunca kolayca ay rt edilebilir. Ço unlukla a r ele s n rl olmas na ra men bazen önkol, dirsek ve omuzda görülebilir. Bu yüzden nedeni bilinmeyen herhangi bir kol a r s n n ay r c tan s nda karpal tünel sendromu düflünülmelidir. Karpal tünel sendromu düflündüren iki klasik ipucu da a r n n distalden proksimale do ru yay l m göstermesi ve a r n n eli haraket ettirmekle veya sallamakla azalmas d r. Çünkü sevikal omurga veya torasik outlet sendromu gibi daha proksimal kaynakl a r lar hareketle artar. Hastal n seyri s ras nda genellikle geç dönemde ortaya ç kan motor tutulumuna ba l elin dört LOAF kaslar nda atrofi ve güçsüzlük görülür. Bunlar (1) lumbrikaller, (2) opponens pollisis, (3) abduktor pollisis brevis ve (4) fleksör pollisis brevis kaslar d r. Bu kaslar n etkilenmesine ba l olarak fizik muayanede bafl parma n abduksiyonunda, oppozisyonunda ve fleksiyonunda güçsüzlük saptan r. Yaln z flu unutulmamal d r ki karpal tünel sendromu olan hastalar hemen her zaman duyusal flikayetlerle gelir ve nadiren kaslarda güçsüzlük ve atrofiden yak n rlar. Paradoksal olarak, a r s olan hastalarda kas güçsüzlü ü bulgular yoktur, buna karfl n kas güçsüzlü ü olan küçük bir hasta grubu ise a r dan flikayetçi de ildir. Güçsüzlü ü test ederken, tenar kaslar ndan abduktor pollisis brevisi test etmek hem daha kolay hem de daha güvenilirdir. Son olarak Phalen testi teflhisi güçlendirmek için yap labilir. Hastaya elini 60 sn boyunca dorsifleksiyon yapt rmas söylenir. Pozitif bir test hastan n semptomlar n tekrar ortaya ç kar r ancak normal insanlar da ellerini çok uzun süre dorsifleksiyonda tutarsa test pozitif bulunur (yanl fl-pozitif)

11 2 Periferik Sinirler 65 fiekil 2.8 Karpal tünel sendromu. X ile iflaretlenmifl fonksiyonlar veya cevaplar bozulur veya yoktur. ANA ÖZELLİKLER GECE ELDE MEDİAN DAĞILIM ALININDA AĞRI VE PARESTEZİ ELİN LOAF KASLARINDA GÜÇSÜZLÜK MEDİAN İN KARPAL TÜNELİN ÇATISINI OLUŞTURAN TRANSVERS KARPAL TRANSVERS KARPAL LİGAMENT LİGAMENT İLE TUZAKLANMASI ABDUCTOR POLLICIS BRAKİAL PLEKSUSUN MEDİAL VE YAN FASİKÜLLERİ PALMAR APONEUROSIS MEDİAN ABDUKTOR DİGİTİ MİNİMİ SAĞ EL, PALMAR GÖRÜNÜM MEDİAN PRONATOR TERES ANTERİOR İNTEROSSEÖZ KARPİ RADİALİS PALMARİS DİGİTORUM SUPERFİSYALİS LUMBRİKAL İNTEROSSEÖZ I VE II PLEKSÖR TESTİ PRONATOR KUADRATUS PLEKSOR DİGİTORUM PPOFUNDUS I VE II ABDUKTOR BREVİS OPPONENS ABDUKTOR BREVİS BREVİS OPPENENS LUMBRİKALLER I VE II PHALEN TESTİ DUYU

12 66 II Bölgesel Anatomi ve liflkili Sendromlar Ulnar Sinir Anatomi fiekil 2.9 a bak n z. Ulnar sinir brakiyal pleksusun C7-C8 ve T1 köklerinden ç kan medial fasikulusunda tafl nan sinir liflerini içerir. Sinir distale do ru giderken kolda hiçbir dal vermez. Dirsekte Ulnar Sinir Dirsekte ulnar sinir, humerusun medial epikondili ile olekranon prosesi aras ndaki oluktan geçer. Bu oluk osseofibröz bir kanal (kubital tünel) yapan aponevroz taraf ndan kapat l r. Bu kanal n taban dirsek ekleminin medial ligamenti taraf ndan oluflturulur. Ulnar sinir, dirsek ekleminin hemen distalinde (1) fleksör karpi ulnaris ve (2) fleksör digitorum profundus III-IV olmak üzere iki motor dal verir. Elde Ulnar Sinir Daha sonra ulnar sinir, tavan n volar karpal ligament, taban n transvers karpal ligament, medial duvar n pisiform kemi i, yan duvar n hamatum çengelinin oluflturdu u Guyon kanal n geçerek ele gelir. Kanal n proksimalinde ulnar sinir yüzeyel duyusal dal n verir. Bu duyu dal elin palmar yüzünün ulnar taraf n n ve beflinci parma n tamam n n, dördüncü parma n yar s n n palmar yüzünün deri duyusunu al r. Ulnar sinir sonra kanalda derin motor dal olarak ilerler ve (1) abduktor digiti minimi (2) opponens digiti minimi (3) fleksör digiti minimi (4) lumrikaller III-IV (5) interosseöz kaslar (6) abduktor pollisis ve (7) fleksör pollisis brevis kaslar n inerve eder. Önkolda Ulnar Sinir Bu iki kasa (fleksör karpi ulnaris ve fleksör digitorum profundus III-IV) motor innervasyon sa lad ktan sonra ulnar sinir fleksör digitorum superfisyalisin iki bafl aras ndan geçerek, fleksör digitorum profundusun yüzey k sm na ulafl r. Önkolda distale do ru sinir trasesini takiben iki duyu dal ç kar. Bunlar (1) hipotenar eminens üzerindeki deri duyusunu sa layan; palmar kutanöz dal ve (2) elin dorsal ulnar bölgesinin ve beflinci parma n tamam n n ve dördüncü parma n yar s n n dorsal yüzündeki derinin duyusunu sa layan dorsal kutanöz sinir lerdir.

13 2 Periferik Sinirler 67 fiekil 2.9 Ulnar sinir anatomisi. DİRSEK C7 C8 T1 MEDİAL FASİKÜL ÖNKOL ULNAR KUBİTAL TÜNEL (aşağı bakınız) KARPİ ULNARİS DİGİTORUM PROFUNDUS III VE IV PALMAR KUTANÖZ DAL ULNAR (fleksör karpi ulnarisin iki başı arısından geçen) DORSAL KUTANÖZ DAL ULNAR İN KUBİTAL TÜNELDE TUZAKLANMIS ULNAR MEDİAL EPİKONDİL RADİUS KUBİTAL TÜNELİN FASYAL ÇATISI ULNA OLEKRANON ÇIKINTISI KARPİ ULNARİS GUYON KANALINDA ULNAR İN DERİN MOTOR DALININ TUZAKLANMASI YÜZEYEL DUYU DALI DEEP MOTOR BRANCH EL GUYON KANALI VOLAR KARPAL LİGAMENT (çatı) HAMATUM ÇENGELİ (yan duvar) ABDUKTOR DERİN MOTOR DAL YÜZÜYEL DUYU DALI ABDUKTOR DİĞİTİ MİNİMİ OPPENENS DİGİTİ MİNİMİ PİSİFORM (medial duvar) TUZAKLANMA YALNIZCA DERİN MOTOR DALLARI KAPSAR. HİPOTENAR KASA GİDEN DALLAR KORUNUR ÇÜNKÜ BU DALLAR PİSOHAMAT YARI ĞIN PROKSİMALİNDEN ORJİN ALIR TRANSVERS KARPAL LİGAMENT (taban) FLEKSOR BREVİS DİGİTİ MİNİMİ BÜTÜN İNTEROSSEÖZLER LUMBRİKALLER III & IV

14 68 II Bölgesel Anatomi ve liflkili Sendromlar Klinik Sendromlar Ulnar siniri içeren iki major klinik sendrom: (1) kubital tünel sendromu ve (2) Guyon kanal sendromudur. Kubital tünel sendromunda tutulan ama Guyon kanal sendromunda tutulmayan ay r c tan da önemli yeri olan dorsal kutanöz sinire dikkat ediniz. Kubital Tünel Sendromu fiekil 2.10 a bak n z. Kubital tünel sendromu, s kl kla ulnar sinirin kubital tünelde kompresyona u ramas na ba l ortaya ç kar. En s k neden sinirin üstündeki aponevröz taraf ndan bas ya maruz kalmas d r. Kubital tünel sendromunun ana belirtileri: (1) elin ulnar taraf nda uyuflma ve kar ncalanma (2) el s kmada güçsüzlük, beceriksizlik ya da dü me iliklemede zorluk çekmek ve (3) hipothenar eminens de ve 1. interosseöz aral kta atrofi (daha çok elin dorsal bölgesinde belirgin) dir. Duyu kayb en bariz küçük parma n distal iki falanks nda belirgindir ki bu bölge sadece ulnar sinirin innervasyon sa lad aland r. Ulnar nöropatinin iki ek belirtisi daha vard r. Bunlar (1) pençe el deformitesi ve (2) Froment iflaretidir. Pençe el deformitesi, metokarpofalangial eklemlerde ekstansiyon ve interfalangial eklemde fleksiyonun efl zamanl olmas sonucunda oluflur. Metakarpofalangial eklemlerdeki hiperekstansiyon interosseöz kaslardaki güçsüzlü e neden olur. Bu olay ekstensor digitorum kas - n n karfl konamayan aktivitesine neden olur. nterfalangial eklemlerdeki fleksiyon, metokarpofalangial eklemler hiperekstansiyonda iken fleksor digitorum kas - n n gerilmesine ba l d r. Froment iflareti, abduktor pollisis kas n n güçsüzlü- üne ba l d r. Hasta bireye bafl parma ile iflaret parma aras nda bir ka t parças tutmas söylenir ve araflt r c ka d çekmeye çal fl r. Hasta baflparma n adduksiyon zay fl n, baflparma n proksimaline ekstansiyon, distaline fleksiyon yapt rarak kapatmaya çal fl r (Froment iflareti). Fleksör karpi ulnaris ve fleksör digitorum profundus kaslar na giden dallar kubital tünelden orjin almas na ra men, bu kaslar kubital tünel sendromunda nadiren tutulurlar. Bu durum ilgili dallar n sinir içerisinde derin yerleflimli olmalar ve yüzeyel bas dan bu sayede kurtulmalar na ba l d r. A r n n belirgin oldu u karpal tünel sendromundan farkl olarak kubital tünel sendromunda pek fazla a r görülmez. Buna karfl n güçsüzlük ve atrofi karpal tunel sendromunda geç evrede ortaya ç karken, kubital tunel sendromunda tipik olarak erken dönemde görülür.

15 2 Periferik Sinirler 69 fiekil 2.10 Kubital tünel sendromu. X ile iflaretlenmifl fonksiyonlar veya cevaplar bozulur veya yoktur. ANA ÖZELLİKLER ELİN ULNAR DAĞILIM ALANINDAPARESTEZİLER ELDE GÜÇSÜZLÜK, BECERİSİZLİK HİPOTENAR VE DORSAL İNTEROSSEÖZ KASLARDA ATROFİ GÜÇSÜZLÜK VE ATROFİ ERKEN DÖNEMDE ORTAYA ÇIKAR (karpal tünelin aksine) PENÇE EL VE FROMENT İŞARETİ BRAKİAL PLEKSUS MEDİAL FASİKULUSU ULNAR İN KUBİTAL TÜNELDE TUZAKLANMASI ULNAR KUBİTAL TÜNELİN FASYAL ÇATISI MEDİAL EPİKONDİL RADYUS ULNA ULNAR OLEKRANON ÇIKINTISI KARPİ ULNARİS ULNAR PALMAR KUTANÖZ DAL KARPİ ULNARİS DİGİTORUM PROFUNDUS III VE IV ABDUKTOR DİGİTİ MİNİMİ ADDUCTOR POLLICIS DORSAL KÜTANÖZ DAL PLEKSOR BREVİS ABDUKTOR DİGİTİ MİNİMİ OPPONENS DİGİTİ MİNİMİ DİGİTİ MİNİMİ DORSAL İNTEROSSEÖZLAR ADDUKTOR POLLİCİS DİGİTİ MİNİMİ FROMENT İŞARETİ BÜTÜN İNTEROSSEÖZLER LUMRİKALLER I VE II DUYU PENÇE EL

16 70 II Bölgesel Anatomi ve liflkili Sendromlar Guyon Kanal Sendromu fiekil 2.11 e bak n z. Guyon kanal sendromunun travma ve d fltan kaynaklanan bas lar olmak üzere pek çok nedeni vard r. Sendrom bas n n yerine göre 3 e ayr l r. Tip 1 de bas Guyon kanal n n hemen proksimalinde ya da içindedir (fiekil 2.11A). Hemen hemen elin tüm motor ve duyu dallar etkilenmifltir. Etkilenmeyen motor inervasyonlu kaslar fleksör karpi ulnaris ve fleksör digitorum profundus kaslar d r. Ancak bu kaslar kubital tünel sendromunda da etkilenmedi i için ay r - c tan da önemi yoktur. Etkilenmeyen duyu alan elin dorsal bölgesidir çünkü dorsal kutanöz dal önkolun distalinden orjin al r. Bu dal n korunmufl olmas bu sendomun kubital tünel sendromundan ay rt edilmesinde yard mc olur. fiekil 2.11 (A) Guyon kanal sendromu (tip 1). (B) Guyon kanal sendromu (tip 2). Guyon kanal sendromu (tip 3). X ile iflaretlenmifl fonksiyonlar veya cevaplar bozulur veya yoktur. KARDİNAL ÖZELLİKLER ELİN MOTOR VE DUYUSAL DALLARININ HEMEN HEMEN HEPSİ ETKİLENMİŞTİR KUBİTAL TÜNEL SENDROMUNUN AKSİNE, PALMAR DUYU KAYBI VARDIR (yüzeyel duyusal dal etkilenmiştir) FAKAT DORSAL DUYU KAYBI YOKTUR (dorsal kutanöz dal korunmuştur) ULNAR İN GUYON KANALININ HEMEN PROKSİMALİNDE TUZAKLANMASI YÜZEYEL DUYU DALI VOLAR KARPAL LİGAMENT (çatı) DERİN MOTOR DALI HAMATUM ÇENGELİ (yan duvar) BRAKİAL PLEKSUSUN MEDİAL FASİKULUSU PİSİFORM (medial duvar) GUYON KANALININ HEMEN PROKSİMALİNDE TUZAKLANMA TRANSVERS KARPAL LİGAMENT (taban) ULNAR ULNAR KARPİ ULNARİS ABDUCTOR DIGITI MINIMI ADDUCTOR POLLICIS PALMAR KUTANÖZ DAL PLEKSÖR DİGİTORUM PROFUNDUS III VE IV DORSAL KUTANÖZ DAL FLEXOR DIGITI MINIMI DORSAL INTEROSSEI BREVİS ADDUKTOR ABDUKTOR DİGİTİ MİNİMİ OPPONENS DİGİTİ MİNİMİ DİGİTİ MİNİMİ FROMENT'S SIGN LUMBRİKALLER III VE IV BÜTÜN EENTEROSSEÖZLER DUYU PENÇE ELİ

17 2 Periferik Sinirler 71 Tip II sendromunda bas bölgesi Guyon kanal içinde terminal motor dal n proksimali, superfisyal kutanöz dal n distalindedir. Bu saf motor sendromda hipotenar kaslara giden sinirler daha proksimalden ç kt klar için duyular korunmufltur. nterossöz ve adduktor pollisis kaslar ç k s k etkilenir (fiekil 2.11B). fiekil 2.11 (Devam ) ANA ÖZELLİKLER HİPOTONER KASLAR KORUNMUŞTUR (onları innerve eden dal erken ayrıldığı için) ABDUKTOR BREVİS VE DORSAL İNTEROSSEÖZLER ETKİLENMİŞ DUYU NORMALDİR BRAKİAL PLEKSUSUN MEDİAL FASİKULUSU ULNAR İN DERİN MOTOR DALININ GUYON KANALI İÇİNDE TUZAKLANMASI YÜZEYEL DUYU DALI VOLAR KARPAL LİGAMENT (çatı) DERİN MOTOR DAL HAMATUM ÇENGELİ (yan duvar) ULNAR ULNAR PSİFORM (medial duvar) TUZAKLANMA YALNIZCA DERİN MOTOR DALLARI KAPSAR. HİPOTENAR KASLARA AİT DALLAR PSİHAMAT YARIĞIN PROKSİMALİNDEN ORJİN ALDIĞI İÇİN KURTULUR. TRANSVERS KARPAL LİGAMENT (taban) ULNAR KARPİ ULNARİS PALMAR KUTANÖZ DAL DİGİTORUM PROFUNDUS III VE IV ABDUKTOR DİGİTİ MİNİMİ ADDUCTOR POLLICIS DARSAL KUTANÖZ DAL ABDUKTOR DİGİTİ MİNİMİ BREVİS OPPONENS DİGİTİ MİNİM DİGİTİ MİNİMİ DORSAL İNTEROSSEÖZLAR ADDUKTOR DİGİTİ MİNİM PROMENT İŞARETİ BÜTÜN İNTEROSSEÖZLER LUMBRİKALLER III VE IV PENÇE EL DUYU

18 72 II Bölgesel Anatomi ve liflkili Sendromlar Tip 3 sendromu, üç sendrom içerisinde en nadir görülenidir. Kompresyon bölgesi Guyon kanal n n distalindedir. Bu sendromda terminal motor dallar korunmufltur. Bu nedenle bu sendrom pür duyusald r (fiekil 2.11C). fiekil 2.11 (Devam ) ANA ÖZELLİKLER YÜZEYEL (palmar) DUYU DALI ETKİLENMİŞTİR DORSAL KUTANÖZ VE DERİN MOTOR DALLAR KORUNMUŞTUR ULNAR İN YÜZEYEL DUYU DALININ DİSTALDE, GUYON KANALININ SONUNDA TUZAKLANMIS YÜZEYEL DUYU DALI DERİN MOTOR DAL BRAKİAL PLEKSUSUN MEDİAL FASİKULUSU VOLAR KARPAL LİGAMENT (çatı) HAMATUM ÇENGELİ (yan duvar) ULNAR PİSİFORM (medial duvar) TUZAKLANMA YALNIZCA YÜZEYEL DUYU DALINI KAPSAR TRANSVERS KARPAL LİGAMENT (taban) ULNAR KARPİ ULNARİS PALMAR KUTANÖZ DAL DİGİTORUM PROFUNDUS III VE IV ABDUKTOR DİGİTİ MİNİMİ ADDUKTOR DORSAL KUTANÖZ DAL ABDUKTOR DİGİTİ MİNİMİ BREVİS OPPONENS DİGİTİ MİNİMİ DİGİTİ MİNİMİ DORSAL İNTEROSSEÖZLER ADDUKTOR DİGİTİ MİNİMİ FROMENT İŞARETİ III VE IV. LUMBRİKALLER BÜTÜN İNTEROSSEÖZLER DORSAL YÜZ KORUNMUŞTUR PENÇE EL DUYU

19 2 Periferik Sinirler 73 Alt Ekstremite Alt ekstremitenin ana sinirleri (önde) femoral sinir ve (arkada) siyatik sinirlerdir. Bacak ve ayak esas olarak peroneal sinir (önde) ve tibial sinir (arkada) olmak üzere siyatik sinirin dallar taraf ndan innerve olur. Bu bölümde incelenen önemli sinirler içinde lateral femoral kutanöz sinir ve safenöz sinir olmak üzere iki saf duyu siniri yer almaktad r. Bu bölümde tart fl lmayan önemli sinirler; superior ve inferior gluteal sinirler (gluteal kaslar innerve ederler), femoral sinir (quadriceps femoris kas n innerve eder) ve obturatör sinir (adductor kaslar innerve eder) lerdir. Anatomi fiekil 2.12 ye bak n z. Lateral femoral kutanöz sinir 2. ve 3. lomber köklerden ç kan sinir liflerinin oluflturdu u saf duyu siniridir. Psoas kas n n yan yüzünden ç kar, öne ve afla ya do ru e ik bir biçimde iliakus kas n çaprazlayarak ilerler. liak fossay ön superior iliak kanad n yan ndan geçerek terk eder ve inguinal ligamentin alt ndan geçerek uylu- a girer. Daha sonra fasya latay delerek sonlan r. Lateral femoral kutanöz sinirin duyusunu ald yerlerin da l m, uylu un ventrolateral yüzünü içerir. Lateral Femoral Kutanöz Sinir Lateral femoral kutanöz sinir, uylu un ventrolateral bölgesi derisinin duyusunu sa layan, lomber pleksustan do rudan ç kan bir dal d r. fiekil 2.12 Lateral femoral sinir anatomisi. PSOAS KASI İLİAK KAS LATERAL FEMORAL KUTANÖZ ANTERİOR SUPERİOR İLİAK KANAT İNGUİNAL LİGAMENT

20 74 II Bölgesel Anatomi ve liflkili Sendromlar Lateral Femoral Kutanöz Sinir Sendromu fiekil 2.13 e bak n z. Uylu un lateral femoral kutanöz sinirinin sendromu ya da meralgia parestatika ad yla da bilinen bu sendrom, sinirin genellikle bir fasyal band nedeniyle inguinal bölgede kompresyona maruz kalmas ile ortaya ç - kar. Klinik olarak sendrom uylu un ventrolateral yüzünde paresteziler ile karakterizedir. Bu durum yanma, i nelenme, kar ncalanma ya da uyuflma gibi çok çeflitli flekilde tan mlanabilir. Bu sendrom daha çok göbek çevresi afl r traksiyon veya inguinal ligamentte gerilmeye yol açacak kadar fliflman bireylerde görülür. Motor bulgu ve semptomlar efllik etmez. fiekil 2.13 Lateral femoral kütanöz sinir sendromu (meraljia parestetika) geliflimi. ANA ÖZELLİKLER UYLUĞUN VENTROLATERALİNDE PARESTEZİ MOTOR TUTULUŞ YOK OBESİTE İLE İLİŞKİLİ FASYAL BAND NEDENİ İLE YAN FEMORAL KUTANÖZ İN TUZAKLANMISA SAĞ İLİUMUN ÖN SUPERİOR İLİAK KANADI LATERAL FEMORAL KUTANÖZ L2-L3 İNGUİNAL LİGAMENT LATERAL FEMORAL KUTANÖZ (L2-L3 DUYU

21 2 Periferik Sinirler 75 Safenöz Sinir fiekil 2.14 e bak n z. Safenöz sinir, femoral sinirin bir dal olup dizin, baca n ve aya n ventromedial bölgesinin duyusal innervasyonunu sa lar. Anatomi fiekil 2.14 e bak n z. Safenöz sinir femoral sinirin saf duyusal dal d r. nguinal ligamentin hemen alt ndan bafllar, adduktor kanala (Hunter kanal ) girer femoral arteri yandan mediale do ru çaprazlar ve kendi çat s n delerek kanal terk eder. Sinir daha sonra distale do ru ilerlerken (1)dizin ventromedial yüzünün deri duyusunu alan, nfrapatellar dal (2) baca n ve bile in ön ve iç yüzlerinin deri duyusunu alan, descending (inen) dal olmak üzere ikiye ayr l r. FEMORAL İNGUİNAL LİGAMENT fiekil 2.14 Safenöz sinir anatomisi. SAFENÖZ ADDUKTOR KANAL İNFRAPATELLAR DAL İNEN DAL

22 76 II Bölgesel Anatomi ve liflkili Sendromlar Safenöz Sinirin Tuzaklanmas Sendromu fiekil 2.15 e bak n z. Safenöz sinirin bas ya u rad bölge tam adductor kanal ndan ç kt yerdir. Bu sendromun ana bulgular ndan biri dizin medial yüzünde afl r a r olmas d r. Tipik olarak dizin, baca n ya da her ikisinin medial bölgesinde uyuflma olur. Motor semptom bulgulara efllik etmez. fiekil 2.15 Safenöz sinir tuzaklanma sendromu. ANA ÖZELLİKLER DİZİN VE BACAĞIN MEDİAL YÜZEYİ BOYUNCA ŞİDDETLİ AĞRI DİZİN VE BACAĞIN MEDİAL YÜZEYİ BOYUNCA UYUŞMA MOTOR TUTULUŞ YOK ULNAR FEMORAL SAFENÖZ İN ADDUKTOR KANALDA TUZAKLANMASI REKTUS FEMORİS KASI VASTUS MEDİALİS KASI ADDUKTOR KANALIN MEMBRANÖZ ÇATISI GRASİLİS KASI ADDUKTOR KASI ADDUKTOR MAGNUS KASI SARTORİUS KASI (kesilmiş) SAFENÖZ DUYU

23 2 Periferik Sinirler 77 Siyatik Sinir Siyatik sinir, lumbosakral pleksusun direkt bir dal ve vücudun en kal n periferik siniridir. Siyatik sinir terminal dallar olan peroneal ve tibial sinirle birlikte hamstring kaslar n n ve dizin alt ndaki tüm kaslar n innervasyonunu sa lar. Ayr ca aya n ve baca n d fl ve yan yüzlerinin deri duyusunu da al r. Anatomi fiekil 2.16 ya bak n z. Siyatik sinir, lumbar 4-5 ve sakral köklerinden sinir lifi içeren mikst bir sinirdir. Sinir piriformisin tendonun yap flt yerin alt ndan, büyük siyatik foremenden geçerek pelvisi terk eder. Sinir d fla ve afla ya do ru iner, semitendinöz, semimembranöz, biseps femoris ve adduktor magnus kaslar n innerve etmek için gluteus maksimus kas n n derinliklerinden geçer. Sinir uylu un dorsal kesiminden afla inerek popliteal fossaya ulafl r. Burada ayak ve bile in tüm kaslar n innerve eden tibial sinir ve common peroneal sinir olmak üzere iki dala ayr l r. fiekil 2.16 Siyatik sinir anatomisi. PİRİFORMİS SİYATİK SEMİTENDİNÖZ SEMİMBRANÖZ BİSEPS FEMORİS ADDUKTOR MAGNUS TİBİAL COMMON PERONEAL

24 78 II Bölgesel Anatomi ve liflkili Sendromlar Piriformis Sendromu fiekil 2.17 ye bak n z. Piriformis sendromu, siyatik sinirin priformis kas n n alt ndan geçti i proksimal bölgede s k flmas na ba l - d r. Piriformis sendromunun kardinal bulgular : (1) herhangi bir veya bütün diz fleksörleri, ayak bile i fleksörleri ve ekstensörleri veya ayak intrensek kaslar nda güçsüzlük ve (2) aya n tümünü içine alan duyu kayb olmas d r. Klinik tablo dejeneratif omurga hastal na ba l lumbosakral radikulopati ile kar flabilir. fiekil 2.17 Piriformis sendromu. ANA ÖZELLİKLER HERHANGİ BİR VEYA BÜTÜN DİZ LERİ, AYAK BİLEĞİ LERİ VEYA EKSTENSÖRLERİ VE AYAK İNTRİNSİK KASLARINDA GÜÇSÜZLÜK AYAĞIN TÜMÜ VEYA BİR BÖLÜMÜNDE DUYU KAYBI SİYATİK İN FİRİFORMİS KASIYLA TUZAKLANMASI PİRİFORMİS SAĞ İLYUM SİYATİK SAĞ KALÇANIN ARKA GÖRÜNÜŞÜ SİYATİK SEMİTENDİNÖZ SEMİMEMBRANÖZ BİSEPS FEMORİS TİBİAL DİZ LERİ AYAK İNTRENSEKLERİ ADDUKTOR MAGNUS GASTROKNEMİUS SOLEUS MEDİAL SURAL KUTANÖZ TİBİALİS ARKA DİGİTORUM AYAK BİLEĞİ LERİ SİYATİK HALLUSİS MEDİAL PLANTAR : ABDUKTOR HALLUSİS, DİGİTORUM BREVİS, KASINI İNNERVE EDEN MEDİAL PLANTAR LATERAL PLANTAR : ABDUKTOR DİGİTİ MİNİMİ DİGİTİ MİNİMİ ADDUKTOR HALLUSİS İNTEROSSEÖZLERİ İNNERVE EDEN AYAK BİLEĞİ EKSTENSÖRLERİ DUYU

25 2 Periferik Sinirler 79 Peroneal Sinir Peroneal sinir siyatik sinirin terminal dallar ndan birisidir. Aya n ve baca n ön kompartman ndaki kaslar n motor innervasyonunu (dorsifleksörler ve ayak evertörleri) ve baca n afla yan ve ayak s rt n n yüzeyel deri duyusunu al r. Anatomi fiekil 2.18 e bak n z. Common peroneal sinir (L4-L5-S1-S2) siyatik sinirin popliteal fossada verdi i son iki daldan biridir. Sinir popliteal fossada yandan afla do ru iner, fibulan n boynundan dolan r, superfisyal ve derin peroneal sinir olmak üzere ikiye ayr l r. Superfisyal peroneal sinir peroneus longus ve brevis kaslar n n (aya n evertörleri) motor innervasyonunu sa lar. Ayr ca baca n afla yan kesiminin ve aya n dorsumunun (birinci dorsal aral k hariç) yüzeyel deri duyusunu al r Derin peroneal sinir ön kompartmanda derinden afla do ru inerek ayak parmaklar n n dorsifleksiyonunu sa layan (1) dorsifleksiyon ve aya n eversiyonunu sa layan, tibialis ön (2) bafl parma n ekstensiyon ve aya n dorsifleksiyonunu sa layan, ekstensör hallucis longus (3) bafl parmak d fl ndaki di er dört parma n ekstensiyon ve aya n dorsifleksiyonunu sa alayan, ekstensör digitorum longus (4) baflparma n ve üç orta parma n ekstensiyonunu sa layan ekstensör digitorum brevis olmak üzere dört kas innerve eder. Hemen bile in proksimalinde sinir yüzeyelleflir, lateral ve medial olmak üzere ikiye ayr l r. Lateral dal (motor) ekstensör digitorum brevisi innerve eder, medial dal (duyusal) birinci dorsal aral n yüzeyel deri duyusunu al r. fiekil 2.18 Peroneal sinir anatomisi. SİYATİK COMMON PERONEAL YÜZEYEL PERONEAL PERONEUS PERONEUS BREVİS DERİN PERONEAL TİBİALİS ÖN EKSTENSOR HALLUSİS EKSTENSOR DİGİTORUM EKSTENSOR DİGİTORUM BREVİS

26 80 II Bölgesel Anatomi ve liflkili Sendromlar Peroneal Sinir Sendromu fiekil 2.19 a bak n z. Peroneal sinirin en s k bas ya u rad yer fibula bafl d r. Bu lokalizasyonda sinir yüzeyeldir ve bas ya elverifllidir. Bu daha çok uzam fl d fl bas ya maruz kalma sonucunda olur. Bu duruma uygunsuz yan dekübit pozisyonda opere edilen bir hasta örnek olarak verilebilir. Ayn mekanizma superfisyal veya common peroneal sinir içinde geçerli olmas na ra men derin peroneal sinir daha s k etkilenir. fiekil 2.19 Common peroneal sinir sendromu. X ile iflaretlenmifl fonksiyonlar veya cevaplar bozulur veya yoktur. Peroneal sinir sendromunda klinik tablo etkilenen sinire göre de iflkenlik gösterir. (1) common peroneal sinir tutulumu sonucu ayak eversiyonununda, ayak ve parmak dorsifleksiyonunda güçsüzlük olur. Ayr ca ayak dorsumu ve baca n afla yan bölgesinde yüzeyel duyu kayb olur. (2) derin peroneal sinir tutulumunda aya- n ve parmaklar n dorsifleksiyonunda güçsüzlük ve birinci dorsal aral kta duyu kayb olur. (3) superfisyal peroneal sinir tutulumunda ise ayak eversiyonunda güçsüzlük oldu u gibi baca n afla kesiminin yaninde ve aya n dorsumundaki (birinci dorsal aral k hariç) derinin duyusunda kay p ortaya ç kar. ANA ÖZELLİKLER AYAK EVERSİYONU, AYAK VE PARMAKLARIN DORSİFLEKSİYONUNDA GÜÇSÜZLÜK ALT BACAK YAN TARAFI VE AYAK VE PARMAKLARIN SIRT TARAFINDA (DORSUM) DUYU KAYBI FİBULA BAŞI COMMON PERONEAL SUPERFİSYAL PERONEAL COMMON PERONEAL İN FİBULA BAŞANDA TUZAKLANMASI DERİN PERONEAL SİYATİK COMMON PERONEAL TİBİALİS ÖN EKSTENSÖR HALLUSİS SUPERFİSYAL PERONEAL DERİN PERONEAL PERONEUS TİBİALİS ÖN EKSTENSÖR HALLUSİS PERONEUS EKSTENSÖR DİGİTORUM BREVİS DUYU

27 2 Periferik Sinirler 81 Tibial Sinir Tibial sinir siyatik sinirin terminal dallar ndan biridir. Aya n ve baca n arka kompartman ndaki kaslar n n (plantar fleksörler ve ayak invertörleri) motor ve topuk ve ayak taban derisinin duyusal innervasyonunu sa lar. Anatomi fiekil 2.20 ye bak n z. Tibial sinir siyatik sinirin son iki dal ndan biridir ve lomber 4. ve 5., sakral 1,2 ve 3. sinir köklerinden ç kan sinir liflerini tafl r. Siyatik sinir hatt ndan popliteal fossaya ve baca n dorsalinde distale ilerler. Popliteal fossan n distalinde bald r n deri duyusunu alan medial sural kutanöz sinir i verir. Bu dal common peroneal sinirin bir dal lateral kutanöz sural sinirle aflil tendonu düzeyinde birleflerek sural siniri olufltur. Sural sinir, topu un, ayak ve küçük parma n yan yüzünün deri duyusunu sa lar. Ayr ca tibial sinir popliteal fossada aya n plantar fleksörlerinden gastroknemius, soleus kaslar na dallar verir. Sonra sinir arkada gastroknemius ve soleus kas, önde ise tibialis posterior kas n n oldu u düzlemde afla- do ru iner. Sinir baca n üçte bir üst kesimine denk gelen bu segmentte (1) tibialis posterior, aya n invertörü (2) fleksör digitorum longus, ayak parmaklar n n plantar fleksörü ve (3) fleksör hallusis longus, baflparma n plantar fleksörü olmak üzere üç kas n motor innervasyonunu sa lar. Ayak bile i seviyesinde, sinir medial malleolusun kaudaline ve distaline do ru ilerleyerek fleksör retinakulumun (tarsal tünel) alt ndan geçer. Medial kalkaneal dal tarsal tunelin proksimal, distal veya içinden ç kabilir. Bu dal topuk medialindeki derinin duyusunu alan saf bir duysal sinirdir. Tarsal tünelin distalinde sinir (1) aya n medial intrensek kaslar n inerve eden ve medialdeki üç parma- n tamamn n dördüncü parma n ise yar s n n deri duyusunu alan medial plantar sinir (2) aya n yan intrensek kaslar n inerve eden ve yandaki birinci parma n tam, ikinci parma n yar s n n ise deri duyusunu alan yan plantar sinir olmak üzere iki terminal dal verir. Bu bölgenin anatomisinin elin medyan ve ulnar sinir innevasyonunun benzeri oldu una dikkat ediniz. Tarsal tünel, karpal tünelde oldu u gibi bir fibröz kanald r. Tarsal tünel, fleksör retinaculum (çat ), kalkaneus ve medial malleolus (taban) taraf ndan oluflturulur. fiekil 2.20 Tibial sinir anatomisi MEDİAL SURAL KUTANÖZ SİYATİK COMMON PERONEAL GASTROKNEMİUS SOLEUS TİBİALİS ARKA DİGİTORUM HALLUSİS TARSAL TÜNEL AYAĞIN MEDİAL İNTRENSEK KASLARINI İNNERVE EDEN MEDİAL PLANTAR MADİAL KALKANEAL DAL AYAĞIN YAN İNTRENSEK KASLARINI İNNERVE EDEN LATERAL PLANTAR

28 82 II Bölgesel Anatomi ve liflkili Sendromlar Tarsal Tünel Sendromu fiekil 2.21 e bak n z. Bu sendromda nöral elementlerin içinde bulundu u bofllu a bas yapabilecek olan travma ya da inflamasyon gibi herhangi bir patolojik süreç tarsal tünel sendromuna yol açabilir. Bu sendromun kardinal bulgular, etkilenen alanda tutulan sinir veya sinirlere göre de- ifliklik gösteren yan c a r ve parestezilerdir. Bu yak nmalar topuk (kalkaneal sinir), taban n medial (medial plantar sinir) veya lateralinden (lateral plantar sinir) herhangi birine veya kombinasyonuna ait olabilir. Ek olarak ayak intrensek kaslar nda güçsüzlük vard r.

29 2 Periferik Sinirler 83 fiekil 2.21 Tarsal tünel sendromu. ANA ÖZELLİKLER AYAK TABANINDA YANMA VE AĞRI AKTİVİTE İLE ARTAN, İSTİRAHAT İLE DÜZELEN SEMPTOMLAR AYAK İNTRENSEKLERİNDE ATROFİ VE GÜÇSÜZLÜK TARSAL TÜNELDE MEDİAL VE LATERAL PLANTAR ± KALKANEAL İN TUZAKLANMASI EKLEM YÜZEYİ TİBİA POSTERİOR TİBİAL KALKANAL İN ORJİNİNDEKİ VARYASYONLAR SAĞ İLİAK KRESTİN ARKADAN GÖRÜNÜMÜ MEDİAL PLANTAR SAĞ BİLEĞİN MEDİAL GÖRÜNÜMÜ LATERAL PLANTAR KALKANEAL DAL KALKANEUS MEDİAL PLANTAR DAL SİYATİK TİBİAL AYAK İNTRENSEKLERİ KALKANEAL DAL DUYU LATERAL PLANTAR DAL MEDİAL KALKANÖZ DAL MEDİAL PLANTAR : ABDUKTOR HALLUSİS DİGİTORUM BREVİS HALLUSİS BREVİS LATERAL PLANTAR : ABDUKTOR DİĞİTİ MİNİMİ DİGİTİ MİNİMİ ADDUKTOR HALLUSİS İNTEROSSEÖZ KASLAR

30 3 Pleksuslar Çeviri: Dr. Ayfle Filiz Dikicibafl -Koç Servikal Pleksus Servikal pleksus C1-C4 spinal sinirlerden ç kan motor ve duyu dallar n n tümüne verilen add r. Servikal pleksus sternokleidomastoid kas n alt nda spinal aksesuar ve hipoglossal sinirlerle çok yak n iliflki içinde bulunan bir seri anastomoz halkas içerir. Pleksus yüzeyel duyusal dallar ve derin motor dallar olarak afla daki gibi ayr labilir. Yüzeyel Duyusal Dallar fiekil 3.1 e bak n z. Servikal pleksusun yüzeyel duyusal dallar afla daki sinirleri içerir. (C1 segmentinin dorsal kök içermedi- ine ve duyusal dal vermedi ine dikkat ediniz) Büyük Aurikular Sinir (C2-C3) Büyük aurikular sinir C2 ve C3 spinal köklerden kaynaklan r. D fl kulak, parotis bezi ve mandibular kemi in köflesinin üstündeki deri duyusunu al r. Transvers Servikal Sinir (C2-C3) Transvers servikal sinir C2-C3 spinal köklerden kaynaklan r. Mandibulan n gövdesinden strenuma kadar olan boynun ön ve yan yüzlerindeki deri duyusunu al r. Supraklavikular Sinir (C3-C4) Supraklavikular sinirler C3-C4 spinal köklerden kaynaklan r. Bu sinirler klavikulan n üst ve alt ndaki deri duyusunu al r. Büyük Oksipital Sinir (C2) Büyük oksipital sinir C2 spinal kökten kaynaklan r. Saçl derinin arka bölümünün duyusunu al r. Küçük Oksipital Sinir (C2) Küçük oksipital sinir C2 spinal kökten kaynaklan r. Bafl n ve boynun lateral taraf n içine alan mastoid prosesin üzeriden afla ve yukar ya do ru uzanan derinin duyusunu al r.

31 3 Pleksuslar 85 fiekil 3.1 Servikal pleksusun yüzeyel duysal dal BÜYÜK AURİKULAR (C2 C3) C1 C2 C3 KÜÇÜK OKSİPİTAL (C2) BÜYÜK OKSİPİTAL (C2) C4 C5 TRANSVERS SERVİKAL (C2 C3) SUPRAKLAVİKULER LER (C3 C4)

32 86 II Bölgesel Anatomi ve liflkili Sendromlar Derin Motor Dallar Servikal pleksusun derin motor dallar afla daki sinir ve dallar kapsar. Aksesuar Sinire Verilen Dallar fiekil 3.2 ye bak n z. Aksesuar sinire verilen dallar aksesuar sinirle (XI. kranyal sinir) birlikte seyrederek sternokleidomastoid (C2-C3)ve trapezius (C3-C4) kaslar n innerve eder. Ansa Servikalis (Ansa Hipoglossi) Ansa servikalis (ansa hipoglossi olarak da bilinir) üst (C1-C2) ve alt (C2-C3)köklerden oluflan bir halka içerir. Üst kök lifleri hipoglossal sinirle çok yak n seyreder. Ansa servikalis sternohiyoid, omohiyoid, sternotiroid, tirohiyoid ve geniohiyoid kaslar n içiren infrahiyoid kaslar n (bafl n fleksörlerini) innerve eder. Komflu Boyun Kaslar na Verilen Dallar Servikal pleksusun kaslara verdi i küçük dallar komflu boyun kaslar n innerve eder. Bu kaslar bafl ve boynun fleksörleri ve rotatörleridir. Bunlar önde longus kaslar, lateralde orta skalen kas ve arkada levator scapula kas d r. Frenik Sinir (C3-C5) Diafram innerve eden frenik sinir, C3-C5 spinal sinir köklerinden gelen liflerin boynun yada toraks n afla - s nda birleflmesinden oluflmufltur.

33 3 Pleksuslar 87 fiekil 3.2 Servikal pleksusun derin motor dallar. N. HİPOGLOSUS (XII) N. AKSESORİUS (XI) sternokleidomastiod kasa giden dal C1 C2 SUPERİOR KÖK, N. ANSA SERVİKALİS (C1 C2) İNFEROR KÖK N. ANSA SERVİKALİS (C2 C3) C3 C4 C5 KOMŞU BOYUN KASLARINA GİDEN DALLAR Trapez kasa giden dal FRENİK (C3 C5)

34 88 II Bölgesel Anatomi ve liflkili Sendromlar Servikal Pleksus Lezyonlar fiekil 3.3 e bak n z. Servikal pleksus yaralanmalar, lezyonun yerine göre çok de iflik klinik tablolar oluflturur. Yüzeyel duyu dallar n n kesilmesi bafl ve boyunda k smi hissizli e neden olabilir. Derin motor dallar nda bir kesilme boynun yana ve öne fleksiyonu (infrahiyoid ve skalen kaslar), bafl n rotasyonu (sternokleidomastoid) omuzun yukar kalkmas (trapezius) veya skapulan n rotasyonunda (levator skapula) güçsüzlü e neden olabilir. Servikal pleksus lezyonlar n n tipik nedenleri delici yaralanmalar, cerrahi hasarlar (örne in karotid endarterektomisi) ve de iflik yer kaplay c lezyonlard r. Frenik sinir yaralanmalar ço unlukla servikal pleksusun distalinde ve mediasten civar nda olur. Tek tarafl lezyonlar, etkilenmifl tarafda diafram paralizisine neden olur. Ço unlukla bu durum hasta istirahat halindeyken tolere edilir, fakat egzersiz s ras nda dispne geliflebilir. Öte yandan bilateral lezyonlar e er frenik sinir subklaviyan sinirden anastomotik bir dal alm yorsa genellikle istirahatte ciddi solunum güçlü ü ile birliktedir fiekil 3.3 Servikal pleksus lezyonlar. X ile belirtilen fonksiyonlar bozulmufl veya kay pt r. DERİN MOTOR DALLARIN LEZYONLARI N. SPİNAL AKSESORYUS LEZYONU SKALEN KASI STERNOKLEİDOMASTOİD KAS C1 C2 C3 C4 C5 N. ANSA SERVİKALİS LEZYONU N. FRENİKUS LEZYONU N. SPİNAL AKSESORYUS LEZYONU İNFRAHİYOİD KASLAR SOLUNUM TRAPEZİUS KASI

35 3 Pleksuslar 89 Brakial Pleksus fiekil 3.4 e bak n z. Brakial pleksus C5-T1 spinal sinirlerin ventral ramilerinden gelen sinir liflerinin birbirleriyle birleflmesinden oluflmufltur. Proksimalden distale do ru brakial pleksus befl bölüme ayr labilir: (1) kökler, (2) trunkuslar, (3) divizyonlar, (4) fasikuluslar ve (5) dallar. Boynun arka üçgeninde C5 ve C6 spinal kökler üst trunkusu oluflturmak üzere birleflir. C7 spinal kök orta trunkus olarak devam eder ve C8 ve T1 spinal kökler birleflerek alt trunkusu oluflturur. Arka üçgen, önden sternokleidomastoid kas, arkadan trapezius kas ve alttan klavikülan n orta üçte biri ile s n rlan r. Boynun daha distalinde supraklavikülar fossada üç trunkusun her biri anterior ve posterior divizyonlar verir. Aksiler arterin arkas nda her üç posterior divizyon birleflerek posterior fasikulusu oluflturur. Üst ve orta trunkusun ön bölümleri birleflerek lateral fasikulusu ve alt trunkusun ön bölümü ise medial fasikulusu oluflturur. Bu fasikuluslar boynun arka üçgenini terk eder ve birinci kosta ve klaviküla aras ndaki boflluktan (torasik outlet) geçerek aksillaya girer. Aksillada pleksusun son dallar n, periferik sinirleri verir. Onbefl santimlik seyir boyunca pleksusun önemli bileflenleri (kökler, trunkuslar, divizyonlar, fasikuluslar) baflka yeni birçok önemli dallar (periferik sinirler) verir. fiekil 3.4 Brakial pleksus DALLAR (her bir fasikulustan 2) 3 FASİKULUS ÜST VE ALT N. SUBSKAPULARİS (C5 C6) 3 anterior divizyon 3 posterior divizyon N. SUPRAKSAPULARİS (C5 C6) LATERAL PECTORAL N. (C5 C7) LATERAL POSTERİOR 3 TRUNKUS anterior M. SUBKLAVİUSA GİDEN (C5 C6) posteri or anterior ÜST posterior posterior 5 KÖK (ventral rami) DORSAL SCAPULAR N. (C5) ORTA anterior C5 C6 ALT DORSAL RAMUS C7 C8 T1 MEDİAL N. TORASİKUS (C5 C7) N. MUSKULOKÜTANÖZ (C5 C7) N. AKSİLLARİS (C5 C6) N. RADİALİS N. MEDİANUS (C5 T1) (C6 T1) N. ULNARİS (C8 T1) N. TORAKODORSALİS (C6 C8) N.MEDİAL PEKTORAL (C8 T1) N. MEDİAL BRAKİAL KUTANÖZ (T1) N. MEDİAL ANTEBRAKİAL KUTANÖZ (C8 T1)

36 90 II Bölgesel Anatomi ve liflkili Sendromlar Köklerden ç kan Dallar fiekil 3.5 e bak n z. Dorsal Skapular Sinir Dorsal skapular sinir C5 den kaynaklan r. Skapula ve romboid kaslar innerve eder. Uzun Torasik Sinir Uzun torasik sinir C5-C7 den kaynaklan r. Serratus anterior kas n innerve eder. fiekil 3.5 Brakial pleksusus köklerinden ç kan dallar. DORSAL SKAPULAR DORSAL RAMUS C5 C6 C7 C8 T1 UZUN TORASİK UZUN TORASİK DORSAL SKAPULAR DORSAL SKAPULAR SERRATUS ANTERİOR KASI ROMBOİD KAS LEVATOR SKAPULA KASI

37 3 Pleksuslar 91 Trunkusdan Ç kan Dallar fiekil 3.6 ya bak n z. Subklaviusa Giden Sinir Subklaviusa giden sinir brakial pleksusun üst trunkusundan ç kar. Subklavius kas n innerve eder. Klinik olarak önemi; bu sinir superior mediastende frenik sinire kat lan aksesuar sinir liflerini içerir. Supraskapular Sinir Supraskapular sinir brakial pleksusun üst trunkusundan ç kar. Supraspinatus ve infraspinatus kaslar n innerve eder. fiekil 3.6 Brakial pleksusun trunkusundan ç kan dallar. SUPRASKAPULAR SUBKLAVİUS KASINA GİDEN ÜST TRUNKUS SUPRASKAPULAR SUPRASKAPULAR SUBKLAVİUS İNFRASPİNATUS KASI SUPRASPİNATUS KASI SUBKLAVİUS KASI

38 92 II Bölgesel Anatomi ve liflkili Sendromlar Divizyonlardan Ç kan Dallar Brakial pleksusta divizyonlardan ç kan hiçbir dal yoktur. Fasikuluslardan Ç kan Dallar Brakial Pleksus un Lateral Fasikulusu fiekil 3.7 ye bak n z. Lateral kordan ç kan ve lateral pektoral sinir, muskulokutenöz sinir ve median sinirin lateral kökü olarak adland r lan üç dal vard r. 1. Lateral pektoral sinir pektoralis majör kas n innerve eder. 2. Muskulokutanöz sinir aksillada korakobrakial kas n, üst kolda biseps ve brakialis kas n inerve eder. Ön kolda muskülokutanöz sinir bir duyusal dal olan ön kolun lateral kutenöz sinirini verir. 3. Median sinirin lateral kökü brakial pleksusun lateral kordunun direk uzant s d r. Medial kökle birleflerek median sinirin gövdesini oluflturur. Aksillada median sinir hiçbir dal vermez. fiekil 3.7 Brakial pleksusun lateral fasikulusundan ç kan dallar. LATERAL PECTORAL LATERAL MUSKULOKÜTANENÖZ LATERAL PECTORAL MEDİAN İN TATERAL KÖKÜ MUSKULOKÜTANÖZ MEDİAN (lateral dal) MEDİAN (lateral dal) PECTORALİS MAJOR BISEPS PRONATOR TERES VE QADRATUS FLEKSOR MEDİAN (lateral dal) MEDİAN (lateral dal) MEDİAN (lateral dal) ÖN KOLDA LATERAL KÜTANÖZ FLEKSOR KARPİ RADİALİS FLEKSOR DİGİTORUM SUPERFİSYALİS FLEKSOR DİGİTORUM PROFUNDUS I ve II DUYU

39 3 Pleksuslar 93 Brakial Pleksus un Medial fasikulusu fiekil 3.8 e bak n z. Medial kordun medial pektoral sinir, medial brakial kutanöz sinir, medial antebrakial kutenöz sinir, ulnar sinir ve median sinirin medial kökü olarak adland r lan befl dal vard r. 1. Medial pektoral sinir, pektoralis majör ve minör kaslar n innerve eder. 2. Medial brakial kutenöz sinir, kolun medial yüzünün üstündeki derinin duyusunu al r. 3. Medial antebrakial kutenöz sinir ön kolun medial yüzünün üstündeki derinin duyusunu al r. 4. Ulnar sinir aksillada ve üst kolda hiçbir ana dal vermez. Ön kolda hem duyusal hem de motor dallar verir. Hem motor hem duyusal dallar ikinci bölümde anlat lm flt r 5. Median sinirin medial kökü lateral kökle birleflerek median sinirin gövdesini oluflturur. Median sinir aksillada hiçbir dal vermez. fiekil 3.8 Brakial pleksusun medial fasikulusundan ç kan dallar. ULNAR FLEKSOR KARPİ ULANARİS FLEKSOR DİGİTORUM PROFUNDUS III VE IV DORSAL İNTEROSSEÖZLER ADDUKTOR DİGİTİ MİNİMİ 3. VE 4. LUMBRİKALLER MEDIAL FASİKULUS MEDİAN İN ULNAR MEDİAL KÖKÜ MEDİAL PECTORAL MEDİAL BRAKİAL KÜTANÖZ MEDİAL ANTEBRAKİAL KÜTANÖZ MEDİAL BRAKİAL KUTANÖZ MEDİAL ANTEBRAKİAL KUTANÖZ ULNAR VE MEDİAN anterior LOWER C8 T1 DUYU DUYU FLEKSOR BREVİS MEDİAN (medial dal) MEDİAN (medial dal) ABDUKTOR BREVİS OPPONENS POLLİCİS

40 94 II Bölgesel Anatomi ve liflkili Sendromlar Brakial Pleksus un Posterior Fasikulusu fiekil 3.9 a bak n z. Posterior fasikulusun iki terminal dal na ayr lmadan önce üst subskapular sinir, torakodorsal sinir ve alt subskapular sinir olarak adland r lan üç dal vard r. 1. Üst subskapular sinir, subskapular kas n üst bölümünü innerve eder. 2. Torakodorsal sinir, latissimus dorsi kas n innerve eder. 3. Alt subskapular sinir, subskapular kas n alt bölümünü innerve eder. 4. Aksiller sinir posterior fasikulusun terminal dallar ndan biridir. Deltoid kas n ve kas n üstündeki deriyi innerve eder. 5. Radial sinir brakial pleksusun posterior fasikulusunun bir direkt devam d r. Brakial pleksusun en büyük dal d r ve aksiller arterin arkas nda seyreder. Aksillada triseps kas n inerve eder ve üstündeki derinin, arka kolun ortas n n duyusunu alan dallar verir. Radial sinirin motor ve duyu dallar ikinci bölümde anlat lm flt r.