ÜST EKSTREMİTE TUZAK NÖROPATİLERİ

Transkript

1 ÜST EKSTREMİTE TUZAK NÖROPATİLERİ Tuzak nöropatiler tek sinirin özellikle fibro-osseöz bir tünelden geçerken uğradığı mekanik dinamik kompresyona sekonder gelişmektedir. Üst ekstremitede ulnar ve radyal sinirin posterior interosseöz dalı kubital tünel ve radyal tünel sendromlarına, yüzeyel duyusal radyal sinir, anterior interosseöz, dirsek civarında median sinir (pronator) Guyon kanalında ulnar sinir, median sinirin palmar kutanöz dalı, brakial pleksusun dalları tuzak nöropatiden etkilenebilir. Omuz etrafında aksiler ve brakial pleksus etkilenir ve klinikte ağrı ve hissizlik oluşturur. Güçsüzlük yapanlar aksiller, brakial pleksus, uzun torasik, spinal aksesuar, supraskapular, önkolda ağrı ve hissizlik yapanlar pronator ve radyal tünel, kas gücünde zayıflık ise arka interosseöz sinir dalında gelişmektedir. Elde ağrı ve hissizlik bilekte radyal, bilekte veya dirsekte ulnar, kas güçsüzlüğü yapan ise bilekte median, dirsekte ulnar olmaktadır. Tuzak nöropatilerde elektrofizyolojik çalışma, ultrasonografi (USG) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) kullanılabilir. USG (5-15 MHz) ile sinirin fasiküler yapısı, spesifik anormallikler, endonöral, ekstranöral tümör ayırımı, lezyon uzanımı ve takipte etkilenen sinirin durumu değerlendirilebilmektedir. MRG nin avantajı daha derin sinirleri göstermedeki üstünlüğü ve yüksek kontrast rezolüsyonudur. MRG kas denervasyon paterninin belirlenmesinde yardımcıdır. Kas ödemi denervasyondan saat sonra ortaya çıkmaktadır. Yağlı atrofi ise kronik denervasyon bulgusudur ve denervasyondan birkaç ay sonra ortaya çıkmaktadır. MRG elektromyografiye bu konuda üstündür çünkü elektromyografi en erken 2-3 hafta içinde bulgu vermektedir. Brakial pleksus retropektoralis minor, kostoklavikular, interskalen boşluklarda sıkışmaktadır.

2 Resim 1: Bu çizimde brakial pleksusun sıkışabileceği 3 boşluk gösterilmektedir. CC:Kostoklavikular, IS: İnterskalen, RP: rektoralis minor Resim 2: İnterskalen boşluk sıkışması; a) semptomatik tarafta serratus anterior ve trapezius kaslarında yağlı atrofi görülüyor, b) asemptomatik tarafta normal brakial pleksus lifleri izleniyor, c) semptomatik tarafta liflerin anormal olarak kasın içinde ilerledikleri izleniyor. Torasik outlet sendromu ve Parsonage-Turner sendromu torasik çıkışta brakial pleksus sıkışması sonucu oluşan sendromlardır. Torasik çıkış sendromunda brakial pleksus, arter ve ven etkilenmektedir. Kol abdüksiyonu torasik girişi kostoklavikular ve retropektoral minor boşluklarında daraltır. Skalen kaslarındaki posttravmatik fibroziste, sırt çantası taşımaktan, klavikula kırığında oluşan aşırı kallus dokusundan basıya uğramaktadır. Lipom, nörojenik tümörler, aksesuar kaslar ve fibröz bantlar da kitle etkisi oluşturarak basıya neden olurlar.

3 Parsonage-Turner sendromu (PTS) 3-7. dekat hastalığıdır. Travma olmadan omuz ağrısı, 1 veya birden fazla omuz kasından güçsüzlük olması kliniğini verir. Hasta başvurduğunda, rotator manşet yırtığı, labral yaralanma, donuk omuzla karışmaktadır. Röntgende servikal kosta veya belirgin C7 transvers çıkıntı görülebilir. Abdüksiyon ve eksternal rotasyonda kostoklavikular ve retropektoralis minor boşluklarında sıkışma belirginleşmektedir. Sagital T1 ağırlıklı sekansla kastaki yağlı atrofi, sıkışmış pleksus etrafındaki yağ planlarının silinmesi, brakial pleksusun anormal kas içi uzanan kısımlarını göstermede yardımcıdır. Retropektoralis minor boşluğunda sıkışma nedeni genellikle kitle lezyonlarıdır. Denerve olan kas T2 sekansta 2-4 gün içinde artmış sinyal değişikliği oluşturur. Aylar sonra kronik denervasyonda kas atrofisi T1A sekansta yağlı atrofi eşlik ederken veya eşlik etmezken görülebilir. Erken tanımak önemlidir çünkü fizik tedavi kasta yağlı atrofiyi durdurabilir. Bu görünüm travmaya, kuadrilateral boşluk sendromuna ve myozite sekonder de görülebileceği için klinikte karışmaktadır. Önceki viral enfeksion hikayede yer alabilir. Uzun torasik, supraskapular (%97 vakada), aksiler sinir (%50 vakada) tutulabilir. Supraskapular sinir tutulması supra ve infraspinatus kaslarını, aksiler sinir etkilenmesi deltoid ve teres minör kaslarını subskapular sinir etkilenmesi supskapular kası etkilemektedir. Supraskapular sinir tuzağı skapular çentik etrafında oluyorsa hem supra hem de infraspinatus kasları, spinoglenoid çentik etrafında oluyorsa sadece infraspinatus kası etkilenmektedir. Supraskapular sinir sıkışması skapula kırığı, omuz dislokasyonu, kitlelere bağlı omuz hareketi esnasında supraskapaular ligament tarafından kompresyonu sonucu oluşmaktadır. Kitle çoğunlukla gangliyon olmaktadır ve spinoglenoid çentikte daha fazla görülmektedir. Kapsulolabral yaralanma sonucu gangliyon en sık senaryodur. Gangliyon infraspinatus kas denervasyonuna, supraskapular ligament kompresyonu sözkonusu ise o zaman hem infra hem de supraspinatus kası etkilenmektedir. Skapular çentikte kompresyona yol açacak bir neden

4 yokken hem supra hem de infraspinatus kasında etkilenme varsa Parsonage-Turner sendromuna sekonder nörit ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Resim 3: Supraskapular sinirin süperior skapular ve spinoglenoid çentiklerle ilişkisi izleniyor. Aksiller sinir Kuadrilateral boşluk önde subskapular kas, arkada teres minör kası, medialde triseps kasının uzun başı, lateralde humerus cerrahi boynun sardığı bir boşluktur. Omuz abdüksiyon ve eksternal rotasyonda iken posterior humeral sirkumfleks arter ve aksiller sinir sıkışması ile karakterizedir. Dinamik kompresyon yanı sıra proksimal humerus ve skapula kırıklarında ve eşlik eden hematom varlığında, posteroinferior paralabral kist, teres minör kas hipertrofisinde, fibröz banda sekonder de sıkışabilmektedir. MRG de kuadrilateral boşluk en iyi oblik koronal görüntülerde, aksiller sinir trasesi ise omuzun rutin oblik sagital, koronal ve aksiyel görüntülerinde en iyi izlenmektedir. Sinir etrafında normal yağ planı seçilmelidir ve yer kaplayan kitle lezyonu olmamalıdır. Subakut veya kronik aksiler sinir denervasyonunda teres minör ve deltoid kas ödem ve atrofisi izlenmektedir.

5 Resim 4: Kuadrilateral boşluğa uzanan paralabral kistin aksiler sinir basısına bağlı deltoid kasında yağlı atrofi izleniyor. Median sinir En fazla karpal tünelde olan sıkışma distal humerus ve ön kol proksimalinde de oluşabilmektedir. Pronator sendromu median sinirin en proksimal sıkışma sendromudur. Dirsek civarında median sinir brakial kas yüzeyinde bisipital aponöroz altından geçmektedir. Daha sonra pronator teresin humeral ve ulnar başları arasından %80 vakada geçmektedir ancak bu geçişlerde varyasyonlar olabilmektedir. Trase sonra fleksör dijitorum sublime fibröz ark kenarından devam etmektedir. Diğer potansiyel sıkışma yeri dirsekte Struthers ligament civarıdır ki bu ligament suprakondiler prosesi medial epikondile bağlar. Suprakondiler çıkıntı %1 vakada görülen insidental bulgudur. Medial epikondil 5 cm üzerinde humerus anteromedial yüzde gaga şeklindeki kemik çıkıntıdır. Pronator sendromundaki sebepler bisipital aponöroz fibröz bandı, pronator teres kas hipertrofisi, aberrant median arter basısı, travmaya bağlı hematom ve kitleler olabilir. Önkol ve dirsek ön yüzde ağrı, ilk 3 parmakta motor bozukluklar, el ayasında duyusal anormallikler (karpal tünelle karışır) kliniğe yansıyan bulgulardır.

6 Anterior interosseöz sinir (Kiloh-Nevin sendromu) Median sinirin en geniş dalıdır ve sadece motor inervasyon sağlar. Humerus medial epikondil 5-8 cm distalinden çıkmaktadır. Fleksör pollisis longus (FPL), fleksör dijitorum profundusun (FDP) radyal demetine ve pronator kuadratus (PK) kasına motor inervasyon sağlar. El kısmada zorlanma olmaktadır ancak pronator teres fonksiyonuyla bu kayıp maskelenebilmektedir. Önkol ve suprakondiler kırıklarda, yanlış alçılama, kolun üstüne yatarken basınç, yük kaldırma ve viral nöritlerde sinir sıkışması oluşabilmektedir. MRG de FPL, FDP ve PK kaslarında STIR sekansında artmış intensite görülmektedir. Bu sinir MRG de izlenemez ancak inerve ettiği kaslardaki sinyal değişiklikleri ile tanı konulabilir. Karpal Tünel Sendromu Karpal kemikler ve fleksör retinakulum arasında kalan bir boşluktur. Bu boşluk 6 cm uzunluğundadır ve bilekten el ayası orta kesimine kadar uzanır. Bu boşluktan median sinir yanı sıra 8 tane fleksör dijitorum profundus (FDP) ve superfisyalis (FDS), bir fleksör pollisis longus tendonu geçer. Resim 5: Longitüdinal USG de hiperekoik tendon üztünde hipoekoik siniri ve üzerindeki fleksör retinakulum izlenmektedir.

7 Fleksör retinakulum skafoid tüberositesine, radyal tarafta trapezyumun tepesine, unlar tarafta psiform ve hamat kancasına bağlanır. Radyal tarafta fleksör retinakulum fleksör karpi tendonunu sarmak için 2 kata ayrılır. Median sinir karpal tünel proksimalinde FDS yüzeyelinde, karpal tünel içinde 2. ve 3. FDS kasa paralel uzanır. El ayasında 5 dal verir; radyal dal tenar kasları inerve eden motor sinirdir, geri kalan 4 dal 1-3 parmakların ve 4. parmağın radyal yarısının duysal inervasyonunu sağlayan sinirlerdir. Karpal tünel daraldığında, gereksiz doku, iskemik değişiklikler, perinöral ve epinöral ödeme yol açar. İskemi uzadıkça ödem yerini fibrozise bırakmaktadır. Karpal tünel tanısında MRG nin yeri yokken tedavi sonrası persistan bulgular varsa, yer kaplayan kitle lezyonu düşünülüyorsa MRG tanısal ve yardımcı olmaktadır. MRG de tarif edilen 4 bulgudan bahsedilecektir: 1) Sıvıya hassas sekansda median sinirde artmış sinyal intensitesi görülebilir ancak unutulmamalıdır ki artmış sinyal normal de olabilir ve kronik karpal tünel sendromunda median sinir intensitesi düşebilmektedir. 2) Median sinir artmış boyutu diğer bir bulgudur. Normal median sinir psiform düzeyinde yassıdır ve sinirin çevresel alanı mm 2 civarındadır. Dolayısıyla sinirde genişleme psiform kemik düzeyinde değerlendirilir. 3) Hamatum düzeyinde retinakulumun volar şişmesi karpal tünelde artmış basıncı temsil etmektedir. 4) Hamatum düzeyinde median sinirde yassılaşma da diğer bir bulgudur. Ancak bu bulguların nonspesifik olduğu, asemptomatik hastalarda da izlenebileceği akılda tutulmalıdır. Karpal tünel sendromu romatoid artrit, gut, kalsiyum pirofosfat birikimi, akromegali, hipotroidi, amiloidoz, kitleler, median arter trombozu, tendonların fibrozisi, iskelet anomalileri, kanama ve travmaya bağlı olabilir. Karpal tünel sendromu sebebinin tanımlanmasında MRG yardımcıdır. Konservatif tedavilere cevap alınamayan hastalara fleksör retinakulum serbestleştirilmesi yapılmaktadır.

8 Resim 6: Median sinirin a) hamatum ve b) psifoem kemik düzeyinde yassılaştığı ve kalınlaştığı, fleksör retinakulumun bombeleştiği görülmekte, c) karpal tünel içinde anormal kasa bağlı (3. Parmak fleksör dijitorum süperfisyalis kası anormal yapısı), d) romatoid artritte fleksör tendon sinovitine bağlı karpal tünelin artmış sinyal intensitesi ve median sinir basısı USG de aberrant fleksör kas veya persistant median arter gibi karpal tünel sendromuna yol açabilecek konjenital anomaliler izlenebilmektedir. Resim 7: Logitüdinal ultrasonografide işaret parmağın aberran fleksör kasına ve persistan median artere bağlı median sinir basıları izlenmektedir.

9 Ulnar sinir Ulnar sinir trasesi boyunca çift patolojik anormallik gösterebilir buna da çift ezilme fenomeni denir. Ayrıca Martin-Gruber anatomozu gibi aberran bir yol izleyebilir ki bu yol önkolda ulnar-median sinir birleşimi ile karakterizedir. Bu birleşim el kaslarında garip inervasyonlara sebep olur. Ulnar sinir humerus medial epikondili ile olekranon arasında kondiler oluktan, kübital tünel retinakulum (KTR) ve fleksör karpi ulnaris (FKU) 2 başının arasında oluşan aponöroz derininden geçmektedir. KTR ve FKU aponörozu birbiri içine karışmaktadır ve bu karışım birçok varyasyon göstermektedir. Ulnar sinir KTR altında veya yanında sıkışabilir ve buna KT sendromu adı verilir. Ulnar sinir pozisyonu tünel içinde dirseğin anatomik pozisyonlarına göre değişebilmektedir. Dirsek fleksiyonda iken KTR ile humerus medial epikondili arasında sıkışabilir veya KTR kenarından disloke olabilmektedir. Klinikte el lateralinde duyusal problem, FKU, fleksör dijitorum, 4. ve 5. parmak intrinsek kaslarında güçsüzlük görülebilmektedir. KTS ulnar sinir sublüksasyon veya dislokasyonuna, aksesuar epitroklear-ankoneus kası, gangliyon, gecikmiş ulnar sinir palsisine (ulnar sinirin KT içinde valgus deformitesine bağlı sıkışma ve gerilme nöropatisi) bağlı gelişebilir. MRG de KT içinde normal tarafa göre genişlemiş ve artmış sinyal intensitesi gösteren unlar sinir izlenmektedir. Resim 8: Şematik çizimde unlar sinirin kübital tünele kübital tünel retinakulumun altından girdiği(a) ve aponörozun derinlerinden fleksör karpi ulnarisin (FKU) 2 başının arasından (b,

10 ok: ulnar sinir, ok başları FKU kasları) geçtiği gösterilmektedir. Normal ulnar sinirin seyri, kalınlığı ve sinyal intensitesi izlenmektedir (b d). Sıkışmış ve kalınlaşmış ulnar sinir örnekleri izlenmektedir (e,f). Guyon kanalı Ulnar sinir elbileğinde Guyon kanalı olarak bilinen fibroosseöz bir tünelden geçer. Tünel psiformun proksimal kenarındaki volar karpal ligamentten hamulus düzeyinde hipotenar kas orijini arasında uzanır ve yaklaşık 4 cm uzunluğundadır. Tünel zeminini psiform, hamatum, fleksör retinakulum, hipotenar kaslar, çatısını volar karpal ligament, palmaris brevis kası, palmar faysa lifleri oluşturur. Ulnar arter, sinir ve birleştirici venler bu tünelden geçer ve yağla çevrilidirler. Ulnar sinirin motor dalı palmaris brevisi, hipotenar kas, lateral lumbrikal ve interosseöz kas, addüktör pollisis, abdüktör digiti minimi kaslarını inerve eder. Ganglion, lipom gibi yer kaplayan lezyonlar, üremik tümöral kalsinozis, travma, abdüktör digiti minimi gibi kasların kanal içinde uzanması gibi anatomik kas varyasyonları sinirin sıkışmasında etkilidir. Anevrizma, tekrarlayan travmalara bağlı unlar arter trombozu gibi vasküler anormallikler de hipotenar çekiç sendromuna sebep olmaktadır. Psiform kemik düzeyinde ulnar sinir çapı ortalama 3 mmdir, dallanma tünel girişinden yaklaşık 12 mm ötesinde olmaktadır. Dallanmadan sonra derin motor dal komşuluğundaki kas tarafından kapatılır. MRG nin guyon kanalındaki herhangi yer kaplayan kitlenin gösterilmesinde, sinirin sinyal intensite ve boyutlarındaki değişikliklerin tespit edilmesinde yardımcıdır. Radial sinir Brakial pleksusun en geniş dalıdır. Triseps kasının medial ve lateral başları arasından humerus diyafiz posteriorunda (humerus spiral oluğunda) ilerler. Kolları uygun olmayan pozisyonda uyuyan insanlarda spiral oluk sinir sıkışmasına meyil hazırlar. Sonuçta, triseps,

11 brakioradiyalis, el ve bilek ekstensör ve supinator kaslarında güçsüzlüğe sebep olur. Radial sinir ayrıca humerus orta ve distal saft kırıklarında kemikle olan yakın ilişkisinden, lateral kas septumunu deldiği yerdeki azalmış hareketinden dolayı hasarlanabilir. Humerus kırıklarında USG nin MRG den daha yararlı olabileceği yayınlanmıştır. Cerrahide kanıtlanmış ve hasar görmüş sinir morfolojik özellikleri arasında yer değiştirmiş kemik fragmanları arasında incelmiş ve sıkışmış sinir, sinirin tamamen kopması ile kökte nöroma, kırık fiksasyonu için kullanılan cihaza bağlı gerilme ve yassılaşma, yer değiştirmiş kemik fragmanı üzerinde kalınlaşma, kallus dokusu içine gömülme sayılabilmektedir. Resim 9: Humerus kırığında oluktaki radyal sinirin kırığa bağlı daha hipoekoik ve şiş olduğu görülmektedir. Sinir ok ucu ile işaretlenmiştir. Radial tünel ve posterior interosseöz sinir sendromları Radial sinirin en sık tuzak nöropatisi radial tünel içinde olmaktadır. Radial tünel 5 cm uzunluğunda humerus kapitellumundan supinator kası distal ucuna dek uzanan bir içinde radial sinirin uzandığı bir tüneldir. Radial tünelin posteriorda sınırı kapitellum, anterolateralde brakioradialis ve ekstensör karpi radiyalis brevis kasları oluşturmaktadır. Lateral epikondil distalinde supiantor kas proksimali düzeyinde radial sinir yüzeyel ve derin

12 (posterior interosseöz) dallarına ayrılır. Yüzeyel dal supinator, ekstensör karpi radialis brevis tendon ucunun, Henry tasması adı verilen radyal rekürren arter ve dallarının oluşturduğu damar grubunun, supinator kas orijinindeki fibröz band olan Frohse kemeraltı, supinator kasının distal ucu ve lateral tarafındaki fasyal kemeraltı yüzeyinden geçmektedir. Radyal tünel ve posterior interosseös sinir sendromları sanki iç içe kullanılıyor gibi gelse de klinikleri farklıdır. Radial tünel sendromu motor güçsüzlük oluşturmadan ağrı ve sıklıkla duyu bozukluklarına sebep olurken, posterior interosseöz sinir sendromu düşük bilek olarak adlandırılan ekstensör kas grup güçsüzlüğü ile bulgu vermektedir. Bu sendromda duyuda bir bozukluk olmamaktadır. Radial tünelde sinir sıkışması anatomisi içinde direkt kompresyona uğraması ile karakterizedir. Yüzücülerde ve koro şeflerinde tekrarlayan pronasyon ve supinasyon hareketi de dinamik kompresyona yol açmaktadır. Mekanik kompresyon gangliyon kistine, lipom, vasküler malformasyon, sinovit, bisipitoradial bursit, travmaya bağlı şişme ve radyus başı dislokasyonlarında gelişebilmektedir. Resim 10: a,b: Önkol proksimalinde radyus ile supinator kas arasında lipom izleniyor, c) posterior interosseöz sinir basısına bağlı ekstensör kaslarında artmış sinyal intensitesi ve yağlı atrofi izleniyor.

13 Referanslar: 1) Kim S, et al. Role of magnetic resonance imaging in entrapment and compressive neuropathy what, where, and how to see the peripheral nerves on the musculoskeletal magnetic resonance image: part 2. Upper extremity. Eur Radiol (2007) 17: ) Linda DD, et al. Multimodality Imaging of Peripheral Neuropathies of the Upper Limb and Bra chial Plexus. RadioGraphics 2010; 30: ) Martinoli C, et al. US of Nerve Entrapments in Osteofibrous Tunnels of the Upper and Lower Limbs. RadioGraphics 2000; 20:S199 S217.