Rektum kanserinde endorektal ultrasonografi ile yapılan evrelemenin, patolojik evreleme ile karşılaştırılması

Transkript

1 ARAŞTIRMA/ORIGINAL ARTICLE Rektum kanserinde endorektal ultrasonografi ile yapılan evrelemenin, patolojik evreleme ile karşılaştırılması Oğuz OKUL (*), Ergün YÜCEL (**), Ahmet Ziya BALTA (**), Yavuz ÖZDEMİR, (**), İlker SÜCÜLLÜ (**), Ali İlker FİLİZ (**), Mehmet Levhi AKIN (***) l a ı 4 56 l a i ı a i i 4 i 5455 l a 6 ÖZET Rektum kanserinin tedavisinin planlanmasında preoperatif evreleme, büyük önem taşımaktadır. Optimal tedavinin belirlenmesi için, rektum kanseri tanısı konulmuş hastalarda, tümörün bölgesel yayılımı ve olası uzak organ tutulumları araştırılmalıdır. Bu değerlendirmelerin sonucunda neoadjuvan tedavilerin kararı verilebileceği gibi uygulanacak cerrahi strateji de belirlenmiş olacaktır. Çalışmamızda rektum kanseri tanısı konulmuş 32 hasta değerlendirmeye alındı. Hastalara operasyon öncesi endorektal ultrasonografi (ERUS) ile incelenerek lokal olarak (TN Evresi) evrelendirildi. Neoadjuvan tedavi almaksızın ameliyat olan hastaların operasyon sonrasında piyesleri patoloji laboratuvarında incelendi ve histopatolojik evrelemeleri yapıldı. Preoperatif ERUS ile yapılan evrelendirme, postoperatif histopatolojik evrelendirme ile karşılaştırıldı. ERUS un rektum duvarına tümör invazyonunu doğru olarak belirlemedeki oranı %71,9, lenf nodu metaztazını belirlemedeki doğruluk oranı %68,8 olarak bulundu. ERUS un rektum kanserinin preoperatif bölgesel evrelemesindeki doğruluk oranlarının yüksekliği, tekniğin pratik uygulanabilir olması, ön hazırlık gerektirmemesi, maliyetin düşük ve güvenilir olması nedeniyle ilk akla gelmesi gereken inceleme yöntemlerinden birisi olması gerektiği değerlendirildi. Anahtar Kelimeler: Rektum kanseri, Endorektal ultrasonografi, Lokal Evreleme SUMMARY Comparative Study of Pathologic Staging and Preoperative Endorectal Ultrasonographic Staging in Rectal Cancer Preoperative staging of rectal cancer plays an important role in planning therapy. In order to choose the treatment, regional invasion and possible metastasis of the tumor should be investigated in patients with rectal cancer clinically and histologically. As a result of this evaluation, the surgical strategy will be determined, and also a need of neoadjuvant therapy can appear. In our study, 32 patients with rectal cancer were examined. All of the patients underwent ERUS examination and were staged according to ultrasonographic TN classification. Patients were separated according to their rectal localization (inferior, middle, superior) and stage. The specimens obtained during the operations were examined and staged histopathologically. Preoperative staging with ERUS, was compared with postoperative histopathologic staging. The accuracy rates of ERUS were 71,9 percent in staging depth of rectal wall invasion, and 68,8 percent in staging lymph node metastasis. As a conclusion, because ERUS is safer, easy to perform and does not need any preoperative procedure, is determined as an appropriate method for preoperative staging of rectal cancer. Key words: Rektum kanseri, Endorektal ultrasonografi, Lokal Evreleme. ti t a a a ta i l C a i S i i a a iy l a i ı a i i ay a a a iti a ta i l C a i S i i ta l iy ital ta l y ı a ı i t i l ata ay a a a iti a ta i l C a i S i i a ta l iy ail y l ata t il Makalenin Geliş Tarihi: 4 Kabul Tarihi: 6 4 Çevrim İçi Basım Tarihi: 4 Giriş t a i a i t a i t ati t a i i la a y i i a ta ı t a i i t a i i i la la a ı a a a ı a ati l y ta ı a ta ı ti al t a i i li l i i i a ta la a t l l yayılı ı la ı a a t t l la ı a a tı ıl alı ı Günümüzde rektum kanserlerinin preoperatif bölgesel l i a a ıyla i ital tal ay tal l t a a i S il i aya lı t a i a y ti a t l y t l i lla ıl a ta ı tal lt a a i t i a y i li i l l i lla ılı ati y la a ili l a ı i a tayı a ya y a a ı a a a ı iyl a la i ati l a a ı ı a a ta la ı a a ı ta tı a ı lı ya a t l y t i al a ı ya a i i i yi i a lı l a ı i i a a ta la ı l a ta ı alı a ı a a ı t a li a tala ı ı ı ati l i lla ıla S l a la ı ı t ati at l i a il a ıla tı a a taya y a tı Gereç ve Yöntem a i a 6 ta i l i a a ı a ay a a a iti a ta i l C a i S i i i i ay i i l alı a iy i a ı i t at l i la a t a i ta ı ı a a ta l i y alı ı ı ayı ı t t il a a il a a t a il i a l a y t a i ala a tala alı aya a il il i S i l l i ay a a a l C a i S i i i it i S a iti al ı t i ta a ı a l ti il i l ya ı aat t a tala a la a 5 l i i a i Sa t ti a a ya ıl ı a tala ı i i l tal t il ay il i l 6 a ı ı a a i lat a ati il a lı ya ı ıyla l lat al Si i y a ya ıl ı a tala i al 5 a i a a tal lt a a i i a ı lla ıla a 6 a la ı a l i il i t a ı atla ı 6 a la ı a l t t l a ı a i l i t a al i i iti a il 5 li l alt t 5 li l ta t 5 li l t t la a l i il i t a ı ı Cilt 56 Sayı 4 Rektum Kanserinde Lokal Evreleme 223

2 katmanları içten dışa doğru mukoza, muskülaris mukoza, submukoza, muskülaris propriya ve perirektal yağ dokusu ya da seroza olacak şekilde ayırt edildi. Hastanesi Patoloji Servisi nde değerlendirildi. Hastaların preoperatif utn evreleri ile postoperatif histolojik evreleri dört gözlü tabloda değerlendirilerek duyarlılık, özgüllük, pozitif ve negatif prediktif değerleri bulundu. Resim 3: Lenf nodu pozitif ut3 tümör ve render modu görünümü. Resim 1: Ultrasonografik ve şematik olarak rektum duvarı katları. Evrelendirme, tümörün invazyon derinliği ve lenf nodu tutulumu göz önüne alınarak utn sınıflamasına göre yapıldı. ut0 ut1 ut2 ut3 ut4 un0 un1 Villöz adenom Tablo I: Ultrasonografik TN sınıflaması (1) Sadece mukoza ve submukoza (orta hiperekoik katman sağlam) Muskularis propria tutulmuş (3.hiperekoik katmana dayanmış) Muskularis propriadan perirektal yağlı dokuya geçmiş (3.hiperekoik katmanı geçmiş) Çevre dokulara ilerlemiş Lenf nodu metastazı yok Lenf nodu metastazı var Bulgular Çalışmaya alınan 22 erkek 10 kadın (E/K 2,2) toplam 32 hastanın yaşları yıl arasında olup, yaş ortalaması 62,7 yıl idi. Otuz hastanın patolojisi adenokarsinom (%93,8), 2 hastanın patolojisi skuamöz hücreli karsinom (%6,3) idi. Hastaların tümör lokalizasyonları sırasıyla, alt rektum 9 (%28,1), orta rektum 12 (%37,5), üst rektum 11 (%34,4) yerleşimli olarak belirlendi. Ameliyat öncesi yapılan ERUS ile evrelemede duvar invazyon derinliği 3 (%9,4) hasta ut1 olarak, 8 (%25) hasta ut2 olarak, 20 hasta ut3 (%62,5) olarak, 1 hasta ise ut4 (%3,1) olarak evrelendi. Malign lenf nodu varlığı 14 hastada saptanırken (un1), 18 hasta un0 olarak değerlendirildi. Preoperatif değerlendirmeler sonrasında ameliyata alınan 1 hastaya transanal lokal eksizyon, 2 hastaya abdominoperineal rezeksiyon, 19 hastaya aşağı anterior rezeksiyon ve 10 hastaya çok aşağı anterior rezeksiyon operasyonu uygulandı. Çok aşağı anterior rezeksiyon operasyonu yapılan hastalardan 8 tanesine koruyucu ileostomi açıldı Ameliyat olan hastaların piyesleri patoloji laboratuvarında incelendi ve histopatolojik evreleme yapıldı. İki (%6,3) hastanın patolojik evresi T1 olarak, 10 (%31,3) hastanın patolojik evresi T2, 19 (%59,3) hastanın patolojik evresi T3 ve 1 (%3,1) hastanın patolojik evresi T4 olarak evrelendi. Genel tümör invazyon derinliği (ut) ile patoloji sonuçlarının karşılaştırılması grafik 1 de görülmektedir. Lokalizasyona göre ERUS ve AJCC nin patolojik TN bulguları tablo II de gösterilmiştir. Resim 2: a- ut1 (Oklar mukozayı aşmayan tmörü göstermekte) b- ut2 (Kas tabakasına dayanmış tümör) c- ut3 (Kas tabakasını tutup perirektal dokuya geçmiş tümör) d- ut4 (Çevre organlara yayılım burda mezorektum aşılmış ve over kitle ile beraber) Sınıflamaya göre olgu örneklerimiz resim 2 de görülmektedir. Çapı 5 mm ve daha büyük lenf nodlarında tümör metaztazı olduğu kabul edildi (Resim 3). Lenf bezlerinin hipoekojen içerikte olması, şekillerinin farklılık göstermesi, tümöre çok yakın olmaları (41) lenf tutulumu olarak kabul edildi. Opere edilen hastaların piyesleri GATA Haydarpaşa Eğitim 224 Aralık 2014 Gülhane Tıp Derg Okul ve ark.

3 a tala ı 4 4 ta i S il ali lü lenf nodu tespit edildi. Patolojik incelemeden sonra bu a tala ı 64 ta i ali l l a la ıl ı S il ya ıla i l ali l l l y a ta ı at l i i l i 5 a ta a ali l l S ta tati l a ta a a i l a ı 6 la a l S iti it i 64 i it i i i iti i ti 64 ati i ti la a a la ı alı a ı a a ta ı ta i S il ya ıla ati l i at l i i l il a al l l l l a ı la a t it il i a ta ya lı la a l i a lı l i il a tala a 4 5 a taya l a taya a y l ya ıl ı Tablo II: ali a y la ı a at l i i l i a ı t l la ı ali a 4 4 syon Toplam Alt rektum 9 ta t t t Toplam 3/2 0 7/7 1/3 8/9 12/10 0/0 1/1 32/32 Tartışma t a i t a i i ati l y a lı la a a a t a il i la il i i l al i y dan sfinkter koruyuculu ve anastomozlu veya abdomino i al iy l t l ati a ı ı radikal eksizyonuna kadar gidebilen cerrahi prosedürleri a a a ta ı 4 t a i i t a i i i la la a ı ta a ati i a lı ı a taya y la a a a liyat li ati il a y t a i a a ı t a i i ati i ya ıl a ta ı ati l i tal t S il i aya lı t a i a ti a t l lla ıl a ta ı l ili li i lili i il il ili alı ala ya ıl ı al ya ıl a ı a a yıllı t a l i i ati l i S a ta ı lı ta lla ıla ta ı al y t l i i i 5 6 S t i a y i li i i li l i l l i l yayılı ı ı li l i l l i 5 la a il i il t i S il ati l ya ılı it al i la at a i i li l yüksek evrelemeye sebep olabilmektedir. Tümörün mikro i a y la ı a ayı t il t l y l a ta ı S a l i l yi ya a i i i yi iyl a tılı ı yi a tı a l la ılı ı a t a ta ı ıl a a 5 lt a a i ay i ya ıl ı ı l i i S tal kanserlerin preoperatif evreleme ve takibinde belirleyici bir y t i S il ta tati l l i i a ta a ı a i vazyon derecesini belirlemeye göre daha zordur. Mezorek t a y l i 5 i i l l i ali it y iti a l il t i a a i altı a i l l i a ı a t ta ta ı t it il i ti i i i i i i ta ta la S il t it il t i S t a i t ala ı Cilt 56 Sayı 4 ı ı a ala t at l la ı ı lat al l i l la ı ı t l y t i ı ayı ı t l i l i i a a a y t a i al ı a tala ı evrelendirilmesinde yetersizdir. a ıla a lı l i alı ala a S t i a y li l i l a ı a a lı la yayı la ı tı i a a a la ı ı ya ı l a talı i alı a a S t i a y li l i l a ı ila a a a la ı ı yılı a yayı la a alı ala ı a 6 a a a a la ı ı alı a ı a i t a a a la ı ı yılı a yayı la a alı a ı a 4 al l a a a la ı ı ya tı ı alı a a 5 5 la a il i il i ti i i alı a ı a S t i a y li l i l a ı ı la a l t alı a ı a l tti i i lit at i la la i a ı t i i a t a ıyla a a a y l il i i t yi tal a i a y i li i i S il t iti i l a la ı t i i t i alı a ı a i i a ta ı i S il l i il i ti i a a a la ı ı ya ı l alı a a i i a tala ı l a ı ila a a a la ı ı alı a ı a 4 a a a a la ı ı alı a ı a la a il i il i ti alı a ı a i y l a ı a ta ayı ı ı a lı ı a a lı la ili i i 5 5 a ta ı S il ti l i ya ıl ı a ı i a a a la ı 5 ila a a a la ı 6 Sail a a a la ı 4 6 la a il i i ti alı a ı a i l a ı l a ı a a i alı ala la a la a l l t l it al la a y a a lı la il i l i i 5 a ta ı S il ti l i ya ıl ı ila a a a la ı ı alı a ı a i l a ı a a a a la ı ı Rektum Kanserinde Lokal Evreleme 225

4 yaptıkları çalışmada %89 (11) olarak bildirilmiştir. Doğruluk dereceleri literatür ile benzerdir. T4 evresinde bulunan 1 (%100) hastanın ERUS ile preoperetif evrelemesi doğru yapıldı. Aguilar ve arkadaşlarının çalışmasında da T4 evresindeki doğruluk oranı %50 olarak bildirilmişti (13). Yüksek doğruluk oranı tek hasta bulunmasına bağlı olabilir. ERUS ile yaptığımız preoperatif bölgesel evrelemede (utn) 5 (%15,6) hasta yüksek olarak evrelendirildi. Kim ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmada yüksek evrelendirme oranı %10 (12), Aguilar ve arkadaşlarının çalışmasında %18 (13), Manger ve arkadaşlarının çalışmasında %9,3 (50), Dinter ve arkadaşlarının çalışmasında %13,4 (53) olarak bildirilmiştir. Literatür ile uyumlu olmakla beraber deneyimin artmasıyla bu oranın azalacağını düşünmekteyiz. Çalışmamızda ERUS ile yapılan preoperatif evrelemede 4 (%12,5) hasta düşük olarak evrelendirildi. Kim ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmada düşük evrelendirme oranı %8,9 olarak bildirilmiştir (12). Bu konudaki diğer çalışmalarda %8,1- %13,4 lük oranlar bildirilmiştir (11,13,14). Mikrotümör infiltrasyonlarının cihazın duyarlılık alanının dışında kalması nedeniyle fark edilememesinin düşük evrelemeye sebep olduğunu düşünmekteyiz. Tümörün anal kanaldan uzaklığının ERUS evrelemesi üzerindeki etkisiyle ilgili birçok farklı düşünceler vardır. Sen tovich ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada, rektal tümörlerin evrelemesinde anal kanaldan 6 cm ye kadar olan mesafelerde ERUS un doğruluk değerlerinin daha yüksek olduğu bildirilmiştir (17). Ancak çalışmaların çoğunda ERUS un doğruluk oranının distal tümörlere göre proksimal tümörlerde daha yüksek olduğu bildirilmiştir (7, 16). Anorektal halkanın proksimalindeki ve distalindeki dokuların, yoğunluk farkının buna sebep olabileceği düşünülmüştür (17). Bizim çalışmamızda ERUS un en yüksek doğruluk oranı %83,3 ile 1/3 orta rektum tümörlerinde elde edildi. 1/3 alt rektum tümörlerinde %66,6, 1/3 üst rektum tümörlerinde %63,7 oranında bir doğruluk oranı elde edildi. Çalışmamızda da literatürdeki diğer çalışmalar gibi distal yerleşimli tümörlere göre proksimal kabul edilen orta ve üst yerleşimli tümörlerin doğru evrelendirmesi daha yüksek oranda bulunmuştur. Rektum kanserinde perirektal lenf bezlerinin tutulumu, hastalığın survisini azaltıp, lokal nüks oranını arttırmaktadır. ERUS ile lenf bezlerinin tutulumunun değerlendirilmesi, tümör invazyon derinliğinin değerlendirilmesi kadar kesin yapılamamaktadır. ERUS ile yapılan çalışmalarda bildirilen metastatik lenf nodu doğruluk oranları %58 ile %83 arasındadır (18,9). Lenf nodunu değerlendirirken mezorektumda tespit edilmesinden başka boyut, şekil, ekojenitesi gibi parametrelerin de önemi vardır. Katsura ve arkadaşları 5 mm den büyük, hipoekojen, yuvarlak, iyi sınırlı lenf nodlarında metastazlara rastlama ihtimalinin daha yüksek olduğunu bildirmiştir (19). Akasu ve arkadaşları da, mezorektumda bulunan en büyük lenf nodunun kısa aks uzunluğunun 5 mm den fazla olması durumunda lenf nodu yayılımı oranlarının yüksek olduğunu söylemiş, ancak uzunluğun tek diagnostik kriter olmadığını bildirmiştir (20). ERUS ile yaptığımız lenf nodu değerlendirmesinde 14 hastada malign nitelikli olduğu düşünülen lenf nodu tespit edildi. Ameliyat sonrası patolojik incelemede 9 (%64,3) hastanın piyesinde malign lenf nodu olduğu tespit edildi. Metastatik lenf nodu olmadığı düşünülen 18 hastada ise ameliyat sonrası yapılan patolojik inceleme sonucunda 5 (%27,8) hastanın piyesinde malign lenf nodu olduğu görüldü. Çalışmamızda ERUS un lenf nodu metaztazını belirlemedeki doğruluk oranı %68,8 olarak bulundu. Thaler ve arkadaşları yaptıkları çalışmada ERUS un malign lenf nodu belirlemedeki doğruluk oranını %80 (21), Manger ve arkadaşları %74,9 (11), Carrella ve arkadaşları %69 (22), Halefoğlu ve arkadaşları %76,5 (15) olarak bildirmiştir. Diğer çalışmalarda olduğu gibi bizim çalışmamızda da doğruluk oranlarının düşük çıkması lenf nodu değerlendirme şekli ve kriterlerinin yoruma daha açık olmasına bağlı olabilir. Rektum kanserinde hastalığın tedavisi, kanserin evresine göre belirlenmektedir. Hastaya yapılacak doğru bir preoperatif evreleme, ameliyatın şekli ve neoadjuvan tedavi kararını etkilemektedir. Çalışmamızda, ERUS un rektum duvarına tümör invazyonunu doğru olarak belirlemedeki oranı %71,9, lenf nodu metaztazını belirlemedeki doğruluk oranı %68,8 olarak bulundu. ERUS un, rektum kanserinin preoperatif lokal evrelemesindeki doğruluk oranlarının yüksekliği, tekniğin pratik uygulanabilir olması, ön hazırlık gerektirmemesi, maliyetin görece düşük olması nedeniyle ilk akla gelmesi gereken inceleme yöntemlerinden birisi olması gerektiği değerlendirildi. Kaynaklar 1. Yamaner S:Kolorektal Kanser Genetiği,Bölüm1/9.In (eds) Alemdaroğlu K, Akçal T, Buğra D. Kolon Rektum Ve Anal Bölge Hastalıkları, İstanbul, Tasarım Ofset Hazırlık ve Baskı, II. Baskı; 2004, MacFarlane JK, Ryall RD, Heald RJ. Mesorectal excision for rectal cancer. Lancet 1993; 341: Garcia- Aguilar J, Mellgren A, Sirivongs P, Buie D, Madoff RD, Rothenberger DA. Local excision of rectal cancer without adjuvant theraphy: a word of caution. Ann Surg 2000; 231: Anonymous. Improved survival with preoperative radiotheraphy in resectable rectal cancer. Swedish Rectal Cancer Trial. N Engl. J Med 1997; 336: Solomon MJ, McLeod RS. Endoluminal transrectal ultrasonography: accuracy, reliability and validity. Dis. Colon Rectum 1993; 36: Phang PT, Wong WD. The use of endoluminal ultrasound for malignant and benign anorectal diseases. Curr Opin Gastroenterol 1997; 13: Herzog U, von Flue M, Tondelli P, Schuppisser JP. How accurate is endorectal ultrasound in the preoperative staging of rectal cancer? Dis Colon Rectum 1993; 36: Orrom WJ, Wong WD, Rothenberger DA, Jensen LL, Goldberg SM. Endorectal ultrasound in the preoperative staging of rectal tumors. A learning experience. Dis Colon 226 Aralık 2014 Gülhane Tıp Derg Okul ve ark.

5 t il a t i l a y i t ia i ly y Sa t a i tla a al a tal lt a a y Sta i a at t ti tal Ca S i 4 a C St a y tal lt a raphy in the preoperative staging of rectal cancer. Tech C l t l a y i y i i S y S S i Si i C a ati t y t a tal lt a a y l i t i t a y a magnetiv resonance imaging in preoperative staging of tal a i C l t 4 5 a ia ila lla S t all a y endorectal ultrasonography in preoperative staging of rec tal t i C l t a i t i a t l a l i l S ati ta i tal t i tal lt a y C a i l ti tal l i ay al l S ıl ı ı la ı Sa ı ay a tal lt a a y a a ray magnetic resonance imaging for preopertive staging tal a l a t t l Sail t i l ence of tumor position on accuracy of endorectal ultraso ta i i C l t 4 6 S t i S lat al C i t a tal lt a tal t S y t y t al ati a t l al i a i i tal a i ital a i ati l i al a y t t a y S 6 5 at a a a a i a a i a a S i a tal lt a a y t a t all invasion and lymph node metastasis in rectal cancer. Dis C l t a S i a a iya ita S i itati a pitfalls of transrectal ultrasonography for staging of rectal a i C l t 4 l 5 al at a S a ti t al ati ta i of rectal cancer by endoluminal ultrasound vs. magnetic a i a i li i a y lt a ti a ati t y i C l t 4 Ca lla a ll a i t al ati staging of rectal cancer. A comparative assessment bet tal a y a l i C C i 6 4 Cilt 56 Sayı 4 Rektum Kanserinde Lokal Evreleme 227