LOMBER D SK DEJENERASYONU

Transkript

1 bolum2 4/8/11 12:10 PM Page Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 2- LOMBER DİSK DEJENERASYONU 2 LOMBER D SK DEJENERASYONU Yanl fl bir argüman n ilac, daha iyi bir argümand r; fikirlerin bast r lmas de il! Carl Sagan Omurga dejenerasyonu; kemik yap lar ve ligamentöz yap lar içine alan, bu yap lar n birlikte dejenerasyonu ile seyreden bir durumdur. Vertebra korpusu, faset eklemler, intervertebral diskler ve ligamanlar, bu dejeneratif süreçte birlikte tutulan yap lard r. Bu ba lamda, omurgan n yafllanma süreci içinde oluflan dejenerasyon ile omurgan n dejeneratif hastal klar n n birbirinden ayr lmas gerekmektedir. Klinikte dejeneratif omurgaya sahip bir hasta ile karfl laflt m zda, semptomlar n yafllanma sürecine mi, yoksa dejeneratif bir sürece mi ba l oldu unu belirleyen kesin kriterler flu an için yoktur. Bu nedenle, omurgan n normal yafllanma sürecinin sistematik oldu unu iyi kavramak kadar, lomber disk dejenerasyonunun fizyopatolojisini de iyi bilmek gerekmektedir. ntervertebral disk dejenerasyonunda biyomekanik ve biyokimyasal birtak m de ifliklikler rol oynad gibi, baz intrensek, ekstrensek ve genetik faktörler de yer almaktad r. Omurgada kompresyon ve torsiyonel yaralanmalar, afl r yüklenmeler ve konjenital anomaliler intervertebral diskte afl r bas nç oluflturarak disk dejenerasyonuna yol açt gibi, diskin nütrisyonel deste inin bozuldu u durumlar (ateroskleroz ve vasküler hastal klar, anemi, hareketsiz kalma ve egzersiz yapmama, diyabet, sigara kullan - m gibi) da disk dejenerasyonunu artt rmaktad r (1-3). Yine de, yap lan çal flmalara ra men, disk dejenerasyonunun fizyopatolojisi ve etiyolojisi tam olarak bilinmemektedir (2-3). Kronik bel a r s n n en önemli nedenlerinden birinin, intervertebral disk dejenerasyonu oldu u iyi bilinmektedir. Dejeneratif disk hastal, omurga segmentinde primer instabilite nedeni olarak düflünülmektedir (4-6). Sonuçta, dejeneratif disk hastal nda bel a r s ndan segmental instabilite sorumlu tutulmufl ve tedavi önerileri bu do rultuda sunulmufltur. Bu bölümde, özellikle kronik bel a r s n n önemli bir nedeni olan lomber disk dejenerasyonunun etiyolojisi ve fizyopatolojisi ele al nacakt r. Disk Dejenerasyonunda Etiyolojik Faktörler Disk yüksekli i, omurga yüksekli inin yaklafl k olarak % 20 sini oluflturmaktad r. ntervertebral disk, her iki komflu omurga aras nda son plaklar ile ba lanan, ayn zamanda stresi absorbe edebilen sa lam bir yap ya sahiptir. ntervertebral diskin anulus fibrosus ve anulus fibrosusun çepeçevre sard jelatinöz k vamdaki nükleus pulposus bölümü diskin kontrollü hareketinden sorumludur. Anterior longitudinal ligaman (ALL) ve posterior longitudinal ligaman (PLL), disk aral n güçlendiren yap - lard r. ALL, anulustan daha sa lam bir flekilde vertebraya yap fl r ve PLL den daha güçlü bir ligamand r (7). Diskin s v miktar, yaflam n ilerleyen dönemlerinde kademeli olarak azalmaktad r. Yenido anda disk dokusu iyi bir damarsal yap ya sahipken, 30 yafl ndan itibaren neredeyse hiçbir vasküler deste e sahip de ildir. Disk dokusu, k k rdak son plaklardan difüzyon ile beslenerek gerekli oksijen ve besin gereksinimini karfl lamaktad r (8). Normal intervertebral disk, izotropik bir yap ya sahiptir (9). Nükleus, içi s v dolu bir torbaya benzemekte ve üzerine binen yükü son plaklara daima ayn oranda iletmektedir. Nükleus, ayn zamanda anulusta oluflan yüklenmeyi yanlara do ru iletmekte ve bu görüntü fliflirilmifl bir araba lasti ine benzemektedir (10). Disk dejenerasyonu ile diskin bu izotropik özelli i de iflmekte ve diskin içinde düzensiz yük da l m oluflmaktad r (11). Bu düzensiz yük da l m n n, dejeneratif disk hastal nda oluflan bel a r s n n en önemli nedeni oldu una inan lmaktad r (fiekil 1). Diskin üzerinde oluflan travmalar ve yüklenmelerin disk dejenerasyonuna neden oldu u düflünülmektedir (12). Ayr ca, omurgada kompresyon ve torsiyonel yaralanmalar n da disk dejenerasyonunu artt rd ifade edilmifldir (1).

2 bolum2 4/8/11 12:10 PM Page a) b) fiekil 1: a) Sa lam disk nükleusu içi s v bir torbaya benzemekte ve üzerine binen yükü anulus lifleri yoluyla daima ayn oranda son plaklara ve laterale do ru iletmektedir. Bu görüntü, fliflirilmifl bir araba lasti ine benzemektedir. b) Disk dejenerasyonu ve internal disk rüptürü ile diskin izotropik özelli i de iflmekte, bunun sonucunda düzensiz yük da l m oluflmakta ve bel a r s na neden olmaktad r. Yap lan baz çal flmalarda fiziksel aktivitenin disk dejenerasyonu üzerinde etkili oldu u gösterilmesine ra men (13,14), baz çal flmalarda ise disk dejenerasyonu üzerinde fiziksel yüklenmelerin etkisinin tart flmal oldu u görülmektedir (15). Uzun y llar boyunca yap lan birçok klinik çal flma, omurgada füzyon uygulamalar sonucu komflu disk dokusu üzerinde afl r yüklenme nedeniyle komflu disk dejenerasyonunun artt n göstermifltir (16,17). Yine Hilibrand ve arkadafllar (17), on y l anterior servikal diskektomi ve füzyon uygulad klar hastalar nda % 26 oran nda semptomatik komflu segment dejenerasyonunun geliflti ini belirtmifllerdir. Füzyonda komflu segmentlerdeki disklerin üzerine afl r yüklenmeler, diski zaman içinde daha fazla dejenere etmekte ve hatta semptomatik dejeneratif disk hastal fleklinde bir klinik tablo olarak karfl m za ç kmaktad r. Disk dejenerasyonu üzerinde yafl n önemli bir etkisi bulunmakta, yafl ilerledikçe disk dejenerasyonu belirgin olarak artmaktad r (18). Aile öyküsü olan yetiflkin bireylerde de disk dejenerasyonu daha fazla görülmektedir (19). Fiziksel aktiviteler (mesleki veya sporla ilgili yaflam tarz ), obezite, sigara kullan m, diyabet ( diabetes mellitus ) ve ateroskleroz gibi vasküler hastal klar n da disk dejenerasyonu üzerinde olumsuz etkileri bulunmaktad r (20,21). Diskteki dejenerasyonun en önemli nedenlerinden birinin de, diskin beslenmesindeki yetersizlik oldu u düflünülmektedir (2). Diskin beslenmesi, k k rdak son plaklardan difüzyonla olmakta ve tüm hücreler gibi disk dokusu da oksijen ve glukoza ihtiyaç duymaktad r (2,22). Beslenme bozuldu unda, nükleusta laktik asidin artmas na ba l olarak ph de eri düflmektedir. Düflük oksijen düzeyi ve asidik ph konsantrasyonunun, hücrelerin h zla ölümüne neden oldu u baz deneysel çal flmalarda gösterilmifltir (21,23,24). Bahsi geçen tüm etiyolojik faktörlere ek olarak son y llarda yap lm fl baz çal flmalar, genetik faktörlerin disk dejenerasyonu üzerinde önemli bir etkisinin oldu unu göstermifltir (13,25). D vitamini reseptör geni (26), Tip IX kollajen gen mutasyonlar (27), matriks metalloproteinaz Tip III geninin allelleri (28) ; disk dejenerasyonu ile iliflkili olan genleri içermektedir. Genel olarak bak ld nda, tüm bu etiyolojik faktörler içinde diskin beslenme bozuklu unun ve disk üzerine olan mekanik yüklenmelerin en önemli nedenler oldu u kabul edilmektedir (3,29). Patogenez ntervertebral diskteki dejeneratif de ifliklikler tipik olarak afla daki aflamalardan birini, birkaç n veya hepsini içermektedir (8) (fiekil 2): Disk mesafesindeki yüksekli in kayb, K k rdak son plaklardaki düzensizlikler, Son plaklar n oldu u bölgede disk mesafesinde görülen skleroz, Osteofit formasyonu. Disk kompleksindeki patolojik dejeneratif de ifliklikler (omurga cismi, intervertebral disk ve nükleus pulposustaki yafllanmaya ba l veya travma sonras görülen dejeneratif de ifliklikler), muhtemelen k k rdak son plaklardaki bozulmalar ile bafllamaktad r (30). Bunu; nükleus pulposusta oluflan beslenme bozuklu una ba l bozulma, s v kayb ve diskteki biyokimyasal de ifliklikler izlemektedir. Diskin su miktar n kaybetmesi difüzyon bozuklu unu artt rmaktad r. Difüzyon bozuklu u ile glukoz ve oksijen gereksinimi iyi bir flekilde karfl lanamamaktad r. Sonuçta, disk içerisinde laktat birikimi oluflmakta ve ph de eri düflmektedir.

3 bolum2 4/8/11 12:10 PM Page Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 2- LOMBER DİSK DEJENERASYONU fiekil 2: Altm fl sekiz yafl nda bayan hastada direkt lumbosakral AP ve lateral grafide intervertebral disk dejenerasyonuna ba l de ifliklikler; a-b) Osteofit formasyonu, c) Traksiyon flupurlar, d) Disk mesafesinde yükseklik kayb ve k k rdak son plakta düzensizlikler görülmektedir. Bu asidik ph ortam nda, hücre y k m artmakta ve diskin s v miktar daha da azalarak difüzyon iyice bozulmaktad r (21,23,24,31). Bunlarla birlikte proteinazlar n aktivasyonu ile proteoglikan yap da büyük de ifliklikler gerçekleflmekte ve düflük ph de eri, enflamasyon hücrelerinin disk içinde yo unlaflmas na yol açmaktad r (32). Buradaki granülasyon dokusu skar dokusunu oluflturmakta, bunun sonucunda nükleusta küçülme ve anulus fibrosusta ise buruflma meydana gelmektedir. Skar dokusunun migrasyonu, iç anulusun fibrokartilaj yap s n n daha da bozulmas na yol açarak granülasyon dokusunun d fl anulusa ilerlemesine ve rüptürlere neden olmakta hatta protrüzyonlar geliflebilmektedir. nternal disk harabiyetini ilk tan mlayan Crock tur (33). K k rdak plaklarda ortaya ç kan fissürler sonucunda meydana gelen defektlerde internal herniasyonlar oluflabilir ki, bunlara Schmorl nodülleri denilmektedir (34). Bozulan disk içinde gaz birikmekte ve bu durum vakum fenomeni olarak isimlendirilmektedir (fiekil 3). Oluflan mukoid dejenerasyon sonucunda instabilite geliflmektedir. Bu döngü, anulus fibrosus bulgingleri ve torsiyonel instabilite gibi daha fazla dejenerasyona ve sekellere yol açabilmektedir (8). Bu aflamada, disk dejenerasyonu sonucu mikromoleküler bozuklar yerini, makromoleküler bozukluklara b rakmaktad r. Anulusun yap s n n bozulmas anulusta y rt klar n geliflmesine neden olup, anüler y rt klar ile birlikte disk içindeki s v d flar ya s zabilmekte ve bel, bacak ve bafl a r s na yol açabilmektedir. Düflük ph de- erli nekrotik disklerin öne do ru rüptüre olmas sonucunda kar n a r s meydana gelebilmektedir (35). Dejeneratif diskler, ço unlukla instabildir ve faset eklem kaynakl bel a r lar na neden olmaktad r.

4 bolum2 4/8/11 12:10 PM Page fiekil 3: Elli yafl nda kad n hastan n T1 a rl kl MR görüntülemesinde, L4-L5 diskinde dejenerasyona ba l gaz birikimi ve vakum fenomeni görülmektedir. Disk dejenerasyonunun görüldü ü hastalarda instabiliteden kaynaklanan a r y kontrol etmek için spontan olarak lomber omurgada hiperlordoz ve faset eklemlerde kilitlenme meydana gelmektedir. Bu durum, posterior elemanlarda hipertrofiye yol açarak omurilik kanal nda ve foramenlerde stenoza neden olmaktad r (36,37) (fiekil 4). Anatomik olarak anüler liflerin disk aral nda 30 derece aç ile bulunmas, bükülmeden ziyade rotasyona daha büyük direnç göstermektedir. Dejeneratif disk hastal nda disk mesafesinin yüksekli inde azalma olursa ve anüler lifler buna ba l olarak gevflerse vertebral korpusun rotasyonu omurgan n uzun ekseni etraf nda oluflabilir. Anulus fibrosus liflerinin 30 derecelik aç sal oryantasyonu sadece anüler lifler gergin oldu u zaman rotasyonu engeller. Disk mesafesinin daralmas sonucunda gevfleyen lifler rotasyona izin verirler. Böylece, mekanik bel a r s ile iliflkili olan torsiyonel instabilite ortaya ç kar (8,38). Lomber omurgada bütünlü ün bozulmas dejeneratif diskojenik a r ile sonuçlanabilmektedir (39). Disk dejenerasyonu ile iliflkili instabilite, ilk olarak Knutsson (40) taraf ndan tan mlanm flt r. Frymoyer ise, instabiliteleri primer segmental instabilite ve sekonder segmental instabilite olarak ikiye ay rm flt r. Frymoyer, s n flamas nda primer instabilitenin daha önce herhangi bir cerrahi giriflim geçirmemifl olan hastalarda görüldü ünü ve dejeneratif disk hastal n n primer instabilite nedeni oldu unu bildirmifltir (fiekil 5). Diskojenik a r n n patolojisi ve dejeneratif instabilite, Kirkaldy-Willis ve Farfan taraf ndan tan mlanm fl ve segmental stabilitedeki minimal de iflikliklerin major disfonksiyona yol açabilece ini belirtmifllerdir ve dejeneratif süreci üç fazda aç klam fllard r:

5 bolum2 4/8/11 12:10 PM Page Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 2- LOMBER DİSK DEJENERASYONU fiekil 4: Elli yafl nda kad n hastan n, T2 a rl kl MR görüntülemesinde sagital ve aksiyel kesitlerde hipertrofi ve buna ba l oluflan spinal santral ve foraminal stenoz görülmektedir. Disfonksiyon Evresi Bu evrenin karakteristik özelliklerini nükleus pulposusun dejenerasyonu, diskin internal rüptürü, anüler y rt klar ve faset eklem dejenerasyonu oluflturmaktad r. nstabilite Evresi nstabilite evresinde ise posterior faset eklem kapsüllerinin ve ligamanlar n gevflemesi, disk mesafesi yüksekli inin azalmas ve segmental hareketin artmas göze çarpmaktad r. Restabilizasyon Evresi Bu aflamada göze çarpan belirgin patolojiler; disk içindeki kollajenin artmas, disk elastikiyetinin kaybolmas, faset hipertrofisi ve osteofit formasyonu ve fibrosus oluflumudur. Bu son evrede, foraminal ve santral spinal stenoz geliflebilmektedir. Benzel (6), kronik instabilite s n flamas nda diskin dejenerasyonu sonucu oluflan dejeneratif disk hastal n disfonksiyonal segmental hareket içinde tan mlanm flt r. Çünkü, belirtildi i gibi disk dejenerasyonu ile bafllayan biyokimyasal ve biyomekanik süreç ilerlemekte ve yafl n ilerlemesi ile diskin dejenerasyonu ve anüler y rt klar n say s artmaktad r. ntervertebral diskte bafllayan dejenerasyonun ilerlemesi ile disk mesafesinin çökmeye bafllamas sonucunda, asl nda, o disk segmentinde bir instabilite bafllamaktad r. Bu disk dejenerasyonu sonucu geliflen instabiliteyi Frymoyer (4,5), primer segmental instabilite olarak adland r rken; Kirkaldy- Willis (41), tan mlad klar diskojenik a r ve dejenerasyon süreci içinde instabilite evresi ; Benzel (6) ise dejeneratif disk hastal n kronik instabiliteler içinde s n flayarak disfonksiyonel segmental hareket olarak ifade etmifltir. Benzel, yine disk mesafesinin çökmesi sonucu dejenerasyonun ilerlemesine ve 30 derece ile son plaklara ba lanan anüler liflerin direncinin azalmas na ba l torsiyonel instabilite den bahsetmektedir (8). Anüler y rt klar olan, intervertebral disk aral çöken, faset eklem dejenerasyonu bafllayan ve manyetik rezonans (MR) görüntülemede diskin intensitesinin azald siyah diskin görülmesi ve dinamik direkt radyografilerde translasyonel deformite varl - ndaki tablo; asl nda dejeneratif ve kronik bir instabilite tablosudur.

6 bolum2 4/8/11 12:10 PM Page Cerrahi d fl tedavilere cevap vermeyen olgularda cerrahi yaklafl m olarak yaln zca diskin eksize edilmesi ve subtotal diskektomi yap lmas, sadece bel a r s n ve segmental instabiliteyi artt rmaktad r. Kronik instabilite, spinal segmentin dejenerasyonu sürecinde instabilite evresi tedavi edilmedi i takdirde ilerleyebilmekte veya Kirkaldy-Willis in restabilizasyon evresi olarak isimlendirdi i evre ile tamamlanmaktad r. Disk dejenerasyonunun ilerlemesi ve segmental instabilite sonucunda bunun önüne geçmek için baz reaksiyonlar (subperiostal kemik formasyonu) oluflmakta ve bunun sonucunda osteofitler meydana gelmektedir (8). Osteofitlerin varl ile birlikte bu aflamada faset eklemlerde hipertrofi ve fibrosus oluflmaktad r. Osteofit oluflumu ile disk dejenerasyonu yavafllamakta ve hareketli segment tekrar stabilize olmaktad r (3,41). Disk dejenerasyonun ilerlemesi, faset eklemlerde ve ligamanlarda kal nlaflma ve osteofitlerin oluflumundan sonra da santral veya foraminal spinal stenoz geliflebilmektedir. Bazen de instabilite süreci devam etmekte ve dejeneratif spondilolistezis geliflip ilerlemektedir. Bu tablo da asl nda kronik instabilitenin bir fleklidir ve Benzel (6) taraf ndan yavafl ilerleyen instabilite ( glacial instabilite ) olarak adland r lm flt r. Sonuç fiekil 5: Otuz yedi yafl nda kad n hastan n MR görüntülemesinde T2 a rl kl sagital kesitlerde primer instabiliteye yol açan L4-L5 dejeneratif disk hastal görülmektedir. Bahsi geçen tabloda, diskin taflmalar veya protrüzyonlar olabilmekte ve Crock (33) taraf ndan tan mlanan, internal disk harabiyeti olarak adland r lan bu tablonun da a r l olabilece i yine ilk kez onun taraf ndan ifade edilmektedir. Bu noktada, hastalarda istirahat ile a r n n kayboldu u ve özellikle ayakta ve hareket halinde iken a r n n artt görülmektedir. Bu sürecin tan nmas çok önemlidir ve bu aflamada uygulanacak tedaviler, instabilite göz önüne al narak yap lmal d r. ntervertebral disk dejenerasyonu, tan mlanm fl olan belli mekanizmalarla anlafl lmaya çal fl lm fl karmafl k bir durumdur. Biyokimyasal, biyomekanik ve genetik nedenler üzerinde durulmas - na ra men, varolufl mekanizmas tam olarak anlafl lamam flt r. Etiyolojik faktörler içinde diskin beslenme bozuklu u ve disk üzerine olan mekanik yüklenmelerin en önemli nedenler oldu u kabul edilmektedir. Lomber disk herniasyonlar, dejeneratif disk hastal n n süreci içinde görülen bir durumdur ve her zaman ortaya ç kmamaktad r. Y llar içinde de iflik araflt rmac lar taraf ndan aç klanmaya çal fl lan kronik ve dejeneratif instabilite, spinal segmentteki dejeneratif sürecin içerisinde önemli bir yere sahiptir. Tedavi yaklafl mlar nda kronik instabilitenin göz önüne al nmas ve cerrahi seçeneklerin buna göre planlanmas gerekmektedir. nstabilite evresinde a r ya ba l yaflam kalitesindeki düflme restabilizasyonda ortadan kalkmaktad r ama bu uzun süreci hasta a r l olarak geçirmektedir. Medikal tedavi ve egzersiz programlar n n yetersiz oldu u birçok olguda füzyon cerrahisi ile instabil segmentin dondurulmas etkin bir seçim olmakla birlikde a r bir cerrahidir. Bu nedenle minimal invaziv füzyon sistemlerine a rl kl olarak yönelim bafllam flt r. Ancak, füzyon yapmaks z n dinamik stabilizasyon bu patolojilerde sorunu çözmektedir ve mortalite ve morbiditesi çok düflüktür. Füzyon cerrahisi nas l yap l rsa yap ls n komplikasyonlar göz önüne al nd nda, kronik instabilitede gelece in cerrahisinin posterior dinamik stabilizasyon olaca na ve füzyonun yerinin oldukça azalaca na inanmaktay z. Disk dejenerasyonunun oluflma ve engellenebilme mekanizmas - n ve disk rejenerasyonunun mümkün olup olmad n anlamak için yap lan birçok çal flma umut verici olmakla beraber, önümüzdeki süreçte bu konuda yap lacak yeni çal flmalara da gereksinim duyulmaktad r.

7 bolum2 4/8/11 12:10 PM Page Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 2- LOMBER DİSK DEJENERASYONU KAYNAKLAR 1- Malinsky J: The ontogenetic development of nerve terminitions in the intervertebral discs of man. Acta Anat 38:96-102, Çakmak A: Yafllanan omurga- Lomber dejenerasyon. Türk Fiz T p Rehab Dergi 52 (Özel Ek A): A26-A31, Erman T, Çetinalp NE; Lomber disk dejenerasyonu, rejenerasyon ve do al Seyir. Koç K ed: Lomber dejeneratif disk hastal. Ankara, Bulufl Matbaac l k, 37-50, Frymoyer JW: Segmental instability. In Frymoyer JW, (ed): The adult spine. New York: Raven Press, 1991, Frymoyer SW, Selby DK: Segmental instability. Rationale for treatment. Spine 10: , Benzel EC: Stability and instability of the spine. In Biomechanics of spine stabilization. New York, Thime, Copyright by AANS, 29-43, Martin MD, Boxell CM, Malone DG; Pathophysiology of lumbar disc degeneration: A review of the literature. Neurosurg Focus 13(2):1-6, Benzel EC: Degenerative and inflammatory diseases of the spine. In Biomechanics of spine stabilization. New York, Thime, Copyright by AANS, 45-60, Hukins DW: A simple model for the function of proteoglycans and collagen in the response to compression of the intervertebral disc. Proc R Soc Lond B Biol Sci 249:281285, Mulholland RC, Sengupta DK: Rationale, principles and experimental evaluation of the concept of soft stabilization. Eur Spine J 11(2):S , Krag MH, Seroussi RE, Wilder DG, Pope MH: Internal displacement distrubution from in vitro loading of human thoracic and lumbar spinal motion segments: Experimental results and theorical predictions. Spine 12(10):1007, Arnoczky SP, McDevitt CA: The meniscus: Structure function, repair and replacement. In Buckwalter JA, Einhorn TA, et al (eds): Orthopaedic basic science: Biology and bicomechanics off the musculoskeletal system. Rosemont, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2000, pp Battie MC, Videman T: Lumbar disc degeneration epidemiologyp and genetic influences. Spine 29(23): , Ong A, Anderson J, Roche J: A Pilot Study of the Prevalence of Lumbar disc degeneration in Elite Athletes with Lower Back Pain at the Sydney 2000 Olympic Games. Br J Sports Med. 37(3): , Videman T, Sarna S, Battie MC, et al: The long-term effects of physical loading and exercise lifestyles on back-related symptomes, disability and spinal pathology among men. Spine 20(6): , Lehmann TR, Spratt KF, Tozzi JE, et al: Long-term follow-up of lower lumbar fusion patients. Spine 12(2):97-104, Hilibrand AS, Carlson GB, Palumbo MA, et al: Radioculopathy and myelopathy at segments adjacent to the site of a previous anterior cervical arthrodesis. J Bone Joint Surg Am 81: , Miller JA, Schmatz C, Schultz AB: Lumbar disc degeneration: Correlation with age, sex, and spine level in 600 autopsy specimens. Spine 13: , Kalichman L, Hunter DJ: The genetics of intervertebral disc degeneration. Familial predisposition and heritability estimation. Joint Bone Spine 1-5: Pye SR, Reid D, Adams J, et al: Influence of weight, body mass index and lifestyle factors on radiographic features of lumbar disc degeneration. Ann Rheum Dis 66: , Urban JPG, Roberts S: Degeneration of the intervertebral disc. Arthritis Res Ther 5(3):120-30, Holm SH. Nutrition of the intervertebral disc. In: Weinstein JN, Wiesel SW, (ed). The lumbar spine. Philadelphia, W.B. Saunders Corp, 1990, pp Wallach CJ, Gilbertson LG, Kang JD; Gene therapy applications for intervertebral disc degeneration. Spine 28(15S):S93-S98, Horner HA, Urban JP Volvo Award Winner in Basic Science Studies: Effect of nutrient supply on the viability of cells from the nucleus pulposus of the intervertebral disc. Spine 26: , Ala-Kokko L: Genetic risc factors for lumbar disc disease. Ann Med 34:42-47, Videman T, Leppavuori J, Kaprio J, et al: Intragenic polymorphism of the vitamin D receptor gene associated with intervertebral disc degeneration. Spine 23: , Annunen S, Paassilta P, Lohiniva J, et al: An allele of COL9A2 associated with intervertebral disc disease. Science 285(5426): , Takahashi M, Haro H, Wakabayashi Y, et al: The association of degeneration of the intervertebral disc with 5a/6a polymorphism in the promoter of the human matrix metalloproteinase -3 gene. J Bone Joint Surg Br 83(4): , Holm S: Pathophysiology of disc degeneration. Acta Orthop Scand Suppl 251:13-15, Schmorl G, Junghanns H. The human spine in health and disease. (2nd ed), New York, Grune and Stratton, Doita M, Kananati T, Harada T, et al: Immunohistologic study of the ruptured intervertebral disc of the lumbar spine. Spine 21(2): , Herkowitz HN, Dvorak J, Bel G, et al: The lumbar spine. (3rd ed), Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, Crock HV: Internal disc disruption, a challenge to disc prolapse fifty years on. Spine 11 (6): , Mayfield FH: Cervical spondylosis: A comparison of the anterior and posterior approaches. Clin Neurosurg 13: , Fernstrom U: Intervertebral disc degeneration with abdominal pain. Acta Chir Scand 113(6): , Kirkaldy-Willis WH, Paine KW, Cauchoix J, Mclvor G: Lumbar spinal stenosis. Clin Orthop 99:30-50, 1974.

8 bolum2 4/8/11 12:10 PM Page Kirkaldy-Willis WH, Mclvor GW: Spinal stenosis. Clin Orthop 115:2-3, Schmidt TA, An HS, Lim TH, et al: The stiffness of lumbar spinal motion segments with a high-intensity zone in anulus fibrosus. Spine 23: , Haid RW, Dickman CA: Instrumentation and fusion for discogenic disease of the lumbosacral spine. Neurosurgery Clinics of North America 4(1): , Knutsson F: The instability associated with disc degeneration in the lumbar spine. Acta Radiol 25: , Kirkaldy-Willis WH, Farfan HF: Instability of the lumbar spine. Clinical Orthop Relat Res. 165: , 1982.