Kısa Serviks Tanı ve Yönetim. Prof.Dr.Sermet Sağol EÜTF Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

Transkript

1 Kısa Serviks Tanı ve Yönetim Prof.Dr.Sermet Sağol EÜTF Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

2 Kısa serviks Uteroplasenter vasküler yetersizlik İnflamatuvar yanıt Enfeksiyon Hormonal faktörler Servikal cerrahi, travma Servikal yetersizlik Desidual kanama Aşırı uterin gerilme Genetik yatkınlık Yaşam tarzı Erken doğum Desidua-membran aktivasyonu Uterin kontraksiyon Servikal olgunlaşma Kısa serviks

3 Servikal uzunluk ölçümü. (1) hf (yüksek risk) / hf (düşük risk). (2) Vaginal ultrason. (3) Mesane boş (4) Prob anterior fornikste. (5) Midsagital, uzun aks görüntüsü. (6) Aşırı baskı uygulanmamalı. Ön ve arka duvarlar eşit kalınlıkta. (7) Görüntü ekranın % 75 i. Trust Your Vaginal Ultrasound (8) İç ve dış servikal delikler net görülmeli. (9) Delikler arası kanal ölçülmeli. (10) En az 3 5 dakika görüntüle, 3 görüntü/ölçüm. (11) En iyi ve en kısa ölçümü değerlendir. %5 olguda fundal bası ile servikal değişiklik olabilir.? Iams JD, Am J Obstet Gynecol, 2013.

4 Kısa serviks? hf arasında mm % 8-10 < 25 mm % 5 < 20 mm 30.haftadan sonra doğal kısalma başlamaktadır hf arası kısa serviks Yüksek risk grubu < 25 mm Düşük risk grubu < mm.

5 Kısa serviks ve Erken doğum İlişkisi Asemptomatik tekiz gebelik Ultrasound Assessment of the Cervix BERGHELLA V, Clin Obstet Gynecol, 2003

6 Kısa serviks ve Erken doğum İlişkisi Asemptomatik yüksek riskli tekiz gebelik Kısa serviks saptanma haftası; hafta % 70 PPV hafta % 40 PPV hafta; Normal servikal uzunluk ED riski % 4. Ultrasound Assessment of the Cervix BERGHELLA V, Clin Obstet Gynecol, 2003

7 705 yüksek riskli gebe Gestational age at cervical length measurement and incidence of preterm birth. Berhella V, Obstet Gynecol, 2007.

8 Kısa serviks Cerrahi Serklaj Tıbbi Progesteron 17 OHP-c Tokolitikler ( non-steroid antienfl ) Antibiyotik Pesser

9 Effectiveness of cerclage according to severity of cervical length shortening: a meta-analysis V. BERGHELLA, Ultrasound Obstet Gynecol 2010 Erken Doğum < 35 hafta ( % )

10 Erken doğum öyküsü olan olgularda SU< 25mm, serklaj uygulaması. 37/35/32.hf öncesi erken doğumu engellemede anlamlı. Erken doğum öyküsü olmayan olgularda anlamlı fark yok. Erken Doğum < 37 hafta ( % ) V. BERGHELLA, Ultrason Obstet Gynecol, 2010.

11 Cervical stitch (cerclage) for preventing preterm birth in singleton pregnancy (Review) Alfirevic Z, Cochrane, çalışma ( 3328 gebe ). Erken doğum öyküsü // kısa serviks Preterm doğum ( RR 0.80; CI ). Perinatal ölüm ( % 8.4 / % 10.7 ) ( RR 0.78; CI ) Neonatal morbidite ( % 9.6 / % 10.2 ) (RR 0.95; CI )

12 Düşük risk grubu Kısa serviks/serklaj Cerclage for sonographic short cervix in singleton gestations without prior spontaneous preterm birth: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials using individual patient-level data V. BERGHELLA, Ultr Obstet Gynecol, 2017.

13 Düşük risk grubu Kısa serviks/serklaj Erken doğum öyküsü olmayan tekiz gebeliklerde TVU-SU <25 mm, serklaj erken doğumu engellemede veya neonatal sonuçları iyileştirmede etkin değil. Ancak SU < 10 mm, serklaj ve tokoliz veya antibiyotik birlikte kullanımı faydalı olabilir. V. BERGHELLA, Ultr Obstet Gynecol, 2017

14 Kısa serviks ve Pesser

15 Vaginal progesterone, cerclage or cervical pessary for preventing preterm birth in asymptomatic singleton pregnant women with a history of preterm birth and a sonographic short cervix Z. ALFIREVIC, Ultrasound Obstet Gynecol, serklaj (USA), 59 vaginal progesteron (UK), 42 pesser (İspanya).

16 Kısa serviks ve Pesser Cervical Pessary for Prevention of Preterm Birth: A Meta-Analysis Xin-Hang Jin, Sci Rep, Cervical Pessary for Preventing Preterm Birth in Singleton Pregnancies With Short Cervical Length: A Systematic Review and Meta-analysis. Gabriele S, J Ultrasound Med, 2017.

17 USG endikasyonu < 25mm ile serklaj yapılan Yüksek riskli gebelerde 17OHP ek bir faydası yok. 17-alpha-hydroxyprogesterone caproate for the prevention of preterm birth in women with prior preterm birth and a short cervical length. Berghella V, Am J Obstet Gynecol, 2010.

18 Serklaj uygulanmayan yüksek riskli grupta 17OHP <37 hf erken doğum oranını değiştirmemektedir. Previabıl doğum ve Perinatal ölüm oranını azaltmakta. 17-alpha-hydroxyprogesterone caproate for the prevention of preterm birth in women with prior preterm birth and a short cervical length. Berghella V, Am J Obstet Gynecol, 2010.

19 Kısa serviks ve 17- OHP-c hf 105, erken doğum riski yüksek olgu 16hf sonra 2 haftada bir TVU -SU Servikal uzunluk < 25mm Haftalık 500 mg 17 OHP-C, 36 hf kadar. 17 alpha-hydroxyprogesterone caproate does not prolong pregnancy or reduce the rate of preterm birth in women at high risk for preterm delivery and a short cervix: a randomized controlled trial Norbert Winer, Am J Obstet Gynecol, 2015.

20 Progesterone and the Risk of Preterm Birth among Women with a Short Cervix Fonseca EB, N Engl Med J, ,620 genel gebe popülasyonu, hf TVU Servikal uzunluk < 15 mm, % 1,7 ( 413 gebe) 200 mg vaginal progesteron kapsül % 40 azalma

21 Vaginal progesterone reduces the rate of preterm birth in women with a sonographic short cervix: a multicenter, randomized, doubleblind, placebo-controlled trial S. S. HASSAN, Ultrason Obstet Gynecol, hf, gebe. TVU-servikal uzunluk ( mm) 733 gebe ( %2.3) 465 gebe, ( vaginal 90 mg bioadesiv progesterone jel) < 33hf önce doğum % 40 azalma ( % ), < 28 hf önce doğum % 46 azalma ( % ) RDS % 60 azalma ( % )

22 Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic short cervix in the midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic review and metaanalysis of individual patient data Romero R, Am J Obstet Gynecol, Kısa serviks < 25mm, (1) 33 hf önce doğum oranında % 42 azalma (2) 35, 34, 30 ve hf erken doğum riski azalmakta (3) Neonatal mobidite ve mortalite % 43 azalmakta (4) RDS oranı plaseboya göre anlamlı azalmakta ( % 6.1 / % 12.5 ). (5) Yenidoğan ünitesine yatış azalmakta (% 20.7 / % 29.1).

23 Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic short cervix in the midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic review and metaanalysis of individual patient data Roberto Romero, Am J Obstet Gynecol, 2012.

24

25 Universal cervical-length screening to prevent preterm birth: a cost-effectiveness analysis E. F. WERNER, Ultr Obstet Gynecol, Universal cervical length screening and treatment with vaginal progesterone to prevent preterm birth: a decision and economic analysis Cahill AG, Am J Obstet Gynecol, Cost-effectiveness of riskbased screening for cervical length to prevent preterm birth. Einersan BD, Am J Obstet Gynecol Tüm gebelerde rutin servikal uzunluk taraması ve kısa serviks (< 15 / 20 mm) saptanan olgularda vaginal progesteron kullanımı mantıklı.

26 Progesterone and the Risk of Preterm Birth among Women with a Short Cervix Fonseca EB, N Engl Med J, ,620 genel gebe popülasyonu, hf %96 servikal uzunluk ölçülebilmiş Tüm grupta ED < 34hf % 2.1 (489) TVU Servikal uzunluk < 15 mm, % 1.7 ( 413 gebe) 126 ( % 30.9) Tüm olguların % erken doğum engellenebilir. Tüm erken doğumların % 10.2 TVU Servikal uzunluk mm, %8.3 (1975) 100 ( % 5.1 ) Tüm olguların % erken doğum engellenebilir. Tüm erken doğumların % 8

27 Tekiz gebelik Erken doğum öyküsü var veya yok. Erken doğum riskinin belirlenmesi TV US Servikal uzunluk Erken doğum öyküsü yok TVU hf Servikal cerrahi, Uterin anomali Asempt İkiz Erken doğum öyküsü var Vaginal Progesteron öner TVU hf <25mm 36 hf kadar vaginal progesteron <25mm 1-2hf arayla izlem < 10 mm serklaj? >25mm rutin izlem Progesteron + Öyküye göre hf serklaj < 25mm progesteron ve/veya serklaj 25-29mm 1hf 30-34mm 2hf >35mm 3hf 24 hf kadar izlem