Merkezi Sinir Sistemi Tümörleri/Meningioma

Transkript

1 Merkezi Sinir Sistemi Tümörleri/Meningioma İçindekiler 1 Epidemiyoloji 2 Risk Faktörleri 3 Görüntüleme 4 WHO Sınıflaması 5 Tedavi 6 İzlem 7 Cerrahi Yaklaşım 8 Adjuvant Radyoterapi 9 Kemoterapi 10 Stereotaktik Radyocerrahi 11 Özel Bölgeler 11.1 Kavernöz Sinus Meningioması 11.2 Optik Sinir Kılıfı Epidemiyoloji[değiştir] En sık benign beyin tümörü Yaklaşık %95 Primer intrakraniyal neoplazmların %20 sini teşkil eder. En sık yaşta görülür, insidansı yaşla artar, 70 yaşta pik yapar. Kadın > Erkek 2:1 Risk Faktörleri Daha önceden radyasyon tedavisi Radyoterapi ile tinea capitis tedavisi, radyasyona bağlı menenjiom için klasik senaryodur. Proflaktik kraniyal ışınlama menenjiom gelişme riskini normale göre 10 kat artırır. Radyasyon tedavisi ile menenjiom gelişimi arasındaki ortalama interval ~20 yıldır. Tip II Nörofibromatozis Kadınlarda hormon replasman tedavisi Mayo Clinic; 2008 ( ) PMID "Is there an association between meningioma and hormone replacement therapy?" (Blitshteyn S, J Clin Oncol Jan 10;26(2): ) Retrospektif menenjiomlu kadın hasta, % 11 inde mevcut/önceden hormon replasman tedavisi OR for HRT use and meningioma 2.2 (SS) Sonuç: Hormon replasman tedavisi ile menenjiom tanısı arasında pozitif ilişki var. Görüntüleme[değiştir] Manyetik Rezonans Görüntülemede Benign Meningioma BT Normal beyin dokusunu iten iyi sınırlı ekstraaksiyal kitle. Düzgün konturlu, bazen kalsifiye Normal beyin ile izointens, IV kontrast ile hiperintens MRG Tercih edilen görüntüleme yöntemi, çünkü dural orjini gösterebilir. (dural kuyruk = periferalde küçülen karakteristik marjinal kalınlaşma ); T1 de izointens, T2 de hiperinens, IV kontrast ile yoğun kontrastlanma

2 PET Menejiomun agresifliğinin tayininde rolü olabilir: daha agresif tümörlerde belirgin olarak daha yüksek glukoz utilizasyonu görülür. WHO Sınıflaması Benign (Grade I) - (90%) meningotelyal, fibröz, transizyonel, psammomatöz, anjioblastik (en agresif) Atipik (Grade II) - (7%) - Koroid, berrak hücreli, atipik Anaplastik/Malign (Grade III) - (2%) - papiller, rhabdoid, anaplastik Korea; 2007 ( ) PMID "Atypical and anaplastic meningiomas: prognostic implication of clinicopathological features." (Yang SY, J Neurol Neurosurg Psychiatry Aug 31) Retrospektif. Yüksek gradeli 74 hasta (33 atypik, 41 anaplastik) WHO ya göre yeniden sınıflandırılmış. Ortalama takip 4.8 yıl Toplam sağkalım atipiklerde 11.9 yıl vs. anaplastiklerde 3.3 yıl; relapssız sağkalım atipiklerde 11.5 yıl vs. anaplastiklerde 2.7 yıl Atipik olanlarda beyin invazyonu ve radyoterapi sağkalıma etki etmemiş; anaplastiklerde ise prognostik faktörler beyin invazyonu, adjuvan RT, p53 overekspresyonu, rezeksiyon genişliği Sonuç: 2000 WHO klasifikasyonu önceki kriterlere göre daha iyidir. Tedavi Tedavi konservatif yaklaşım, definitif cerrahi, adjuvan RT veya definitif RT/radyocerrahi şeklinde olabilir. Küçük, asemptomatik menenjiomlu hastalar tümör büyüyene ya da semptomatik olana kadar gözlenebilir. Adjuvan RT için endikasyonlar: Tam olmayan rezeksiyon ve yüksek grade tümör Grade I için 54 Gy, grade II-III için 60 Gy dir. Kavernöz sinüs menenjiomu, cerrahi rezeksiyonun bu bölgede potansiyel morbiditesinden dolayı stereotaktik radyocerrahinin özellikle faydalı olduğu bir senaryodur. Güncel Kılavuz: UpToDate(version 15.2, 4/2007) Küçük, asemptomatik menenjiom: dikkatli izlem, 3-6 ayda bir görüntüleme İlk takipte büyüme yoksa, yılda bir periyodik görüntüleme Büyüme mevcutsa aktif tedavi Asemptomatik menenjiomlu genç hastalar: cerrahi düşünülmelidir Semptomatik, geniş, infiltratif ya da ödemli lezyonlar cerrahi ve/veya RT ile tedavi edilmelidir Anatomik olarak ulaşılabilir: cerrahi rezeksiyon denenmelidir Simpson Grade I: adjuvan tedavi yok Simpson Grade II-III ve benign: adjuvan tedavi yok Simpson Grade II-III ve atipik/malign: adjuvan RT Simpson Grade IV: adjuvan RT Unrezektabl tümörü olan, ccerrahi adayı olmayan ve cerrahiyi reddeden hastalara primer RT önerilmelidir

3 İzlem Asemptomatik, tesadüfen tespit edilen menenjiomların çoğu (~2/3) görüntülemede stabildir. Progresyon olursa; yıllık 2-4 mm büyüme görülür, tümör ikilenme zamanı ortalama 20 yıldır. Kalsifiye ve T2 de hipointens menenjiomlarda progresyon daha nadirdir; yaşlı hastalarda tümör büyümesi daha yavaştır. Asemptomatik menenjiomlarda, özellikle yaşlı hastalarda ve yüksek operasyon riski taşıyan kafa tabanı tümörlerinde gözlem uygundur. 3. ayda MR, sonrasında 6 ay ve daha sonra yıllık takip önerilir. Genç hastalarda ve non-kalsifiye tümörlerde daha yüksek büyüme oranı nedeniyle tedavi düşünülmelidir. Tel Aviv; 2004 (Israil)( ) PMID "Natural history of conservatively treated meningiomas." (Herscovici Z, Neurology Sep 28;63(6): ) Retrospektif. 43 hasta, 51 menenjiom. % 63 ünde büyüme yok, % 37 sinde büyüme (ortalama yılda 4mm büyüme). Genç yaş, sphenoid ridge lokalizasyonu, non-kalsifiye, T2 MR da hiperintens ise büyüme beklenmelidir. Hannover; 2003 PMID "The natural history of incidental meningiomas." (Nakamura M, Neurosurgery Jul;53(1):62-70; discussion 70-1.). Retrospektif. 47 asemptomatik hasta. 41 (87%) sine konservatif yaklaşım, 6 sına cerrahi. Volumetrik büyüme ortalaması 0.8 cm3 / yıl, % 66 sında büyüme oranları <1 cm3 / yıl; tümör çiftlenme zamanı ortalama 22 yıl ( yıl). Genç hastalarda daha yüksek büyüme oranları. Başlangıçtaki boyut ile çiftlenme zamanı arasında korelasyon yok. Kalsifiye ise progresyon daha nadir. Sonuç: Tesadüfen tespit edilen menenjiomlarda büyüme minimaldir; konservatif yaklaşım önerilir Mayo; 1998 PMID "The natural history of asymptomatic meningiomas in Olmsted County, Minnesota." (Go RS, Neurology Dec;51(6): ) Retrospektif. 35 asemptomatik, tesadüfen saptanan menenjiom. Ortalama takip 6.2 yıl. %88 stabil, %12 sinde progresyon, %3 (1 hasta) da semptom gelişimi. Kalsifiye olanlarda progresyon daha nadir. Northwestern; 1997 PMID "Meningiomas: the decision not to operate." (Braunstein JB, Neurology May;48(5): ) Retrospektif. 12 hasta, konservatif yaklaşım, 100 menenjiom, asemptomatik ya da yüksek operasyon riski. Ortalama takip 8.8 yıl. 1 hastada tümörde büyüme. Illinois; 1995 PMID "The natural history and growth rate of asymptomatic meningiomas: a review of 60 patients." (Olivero WC, J Neurosurg Aug;83(2):222-4.) Retrospektif. 60 asemptomatik menenjiomlu hasta. 45 hastaya 3. ay, 9. ay ve sonrasında yıllık takip. Ortalama takip 2.7 yıl(0.5-15). % 67 sinde büyüme yok (ortalama takip 2.4 yıl, maksimum 6 yıl); % 22 tümörde büyüme (2.4 mm/ yıl, 2 mm - 1 cm ranjda). Sonuç: Hızlı büyüyen tümörleri ekarte etmek için yakın takip gereklidir. Cerrahi Yaklaşım[değiştir] Genellikle semptomatik, genç hastalarda ve genişleme, infiltrasyon gösteren tümörlerde düşünülür Komplikasyonlar: Lokalizasyona ve tipine göre % 2-30 oranda görülür Mortalite: % 1-14; yaşlılarda daha kötü Rezektabilitenin önemli rolü vardır: Rezeksiyon genişliği - Simpson Grade PMID lokal rekürrens için belirleyicidir Simpson Grade Rezeksiyon 10-yıllık rekürrens Grade I Tümörün altındaki kemik ve ilişkili dura le birlikte tam çıkarılması 9% Grade II Komplet rezeksiyon + dural attachement ın koagulasyonu 19% Grade III Komplet rezeksiyon w/o dural rezeksiyon ya da koagulasyon 29%

4 Grade IV Subtotal rezeksiyon 40% Gross total rezeksiyon (Grade I-III) ~80% olguda, 10 yıllık progresyonsuz sağkalım ~80% Subtotal rezeksiyon tipik olarak kavernöz sinüste, petroklival bölgede, posterior superior sagittal sinüste, ve optik sinir kılıfı tümörlerinde; komplet rezeksiyona oranla 4.2 kat daha yüksek rölatif ölüm riski Grade de önemlidir: 15-yıllık toplam sağkalım benign olanlarda % 80, atipik/anaplastik lerde %51 ve rölatif ölüm riski 4.6 kat artmış Helsinki; 1992 (Finland)( ) PMID "Factors affecting operative and excess long-term mortality in 935 patients with intracranial meningioma." (Kallio M, Neurosurgery Jul;31(1):2-12.) Retrospektif. 935 cerrahi ile tedavi edilen hasta. 1-yıllık DSS % 91, 15-yıllık DSS % 78; subtotal rezeksiyonda rölatif ölüm riski 4.2 kat artmış; malign histoloji mevcutsa 4.6 kat artmış risk Adjuvant Radyoterapi UCSF 1987 ( ) PMID "Radiation therapy in the treatment of partially resected meningiomas," (Barbaro NM, Neurosurgery Apr;20(4): Retrospektif. 51 hasta gros total rezeksiyon, RT yok; 30 hasta subtotal rezeksiyon, RT yok; 54 hasta subtotal rezeksiyon + RT Rekürrens oranı: GTR % 4, sadece STR %60, STR + adjuvan RT % 32 Sonuç: adjuvan RT rekürrens oranında düşüş sağlar 1994 ( ) PMID "Postoperative irradiation for subtotally resected meningiomas. A retrospective analysis of 140 patients treated from 1967 to 1990," (Goldsmith BJ, J Neurosurg Feb;80(2): ) Retrospektif. 140 hasta (117 benign, 23 malign) adjuvan RT ile tedavi edilmiş, ortalama doz 54 Gy, benign olanlarda 1-2 cm, malignlerde 1-3 cm marjin, ortalama takip 3.3 yıl 5-yıllık toplam sağkalım benignlerde % 85, malignlerde % 58 (SS); benignlerde 10-yıllık progresyonsuz sağkalım ve toplam sağkalım % 77 (malignlerde 10 yıllık sağkalım yok) RT dozu: 10-yıllık progresyonsuz sağkalım <52 Gy de % 65, >52 Gy de % 93 (SS); maliglerde 5- yıllık progresyonsuz sağkalım < 53 Gy de %17, >53 Gy de % 63 (SS) Toksisite: sekonder SSS tümörü yok; % 4 körlük, % 1 (2 hasta) serebral nekroz, 1 hastada ölüm Sonuç: RT subtotal rezeksiyon uygulanan menenjiomlarda efektif ve güvenlidir. Benign menenjiom için 54 Gy, malign menenjiom için 60 Gy RT önerilmektedir Gainesville ( ) PMID Taylor WB et al. "The meningioma controversy: postoperative radiation therapy," Int J Radiat Oncol Biol Phys Aug;15(2): hasta, benign intrakranial menenjiom, minimum 2 yıl takip. 10 yılda lokal kontrol: sadece STR (% 18), STR + RT (% 82), GTR (% 77) Princess Margaret ( ) PMID Milosevic MF et al. "Radiotherapy for atypical or malignant intracranial meningioma," Int J Radiat Oncol Biol Phys Mar 1;34(4): hasta, atipik veya malign menenjiom. 17 hastada GTR, 35 hastada STR, diğerlerinde biyopsi ve diğer. Tüm hastalara RT (ortalama doz 50 Gy). 5 yıllık toplam sağkalım % 28, 5 yıllık CSS % 34. Multivariat analizde; yaş < 58, RT dozu > 50 Gy olması yüksek CSS için bağımsız belirleyiciler idi. Cleveland Clinic ( ) PMID Goyal LK et al. "Local control and overall survival in atypical meningioma: a retrospective study," Int J Radiat Oncol Biol Phys Jan 1;46(1): atipik menenjioma, 8 hastaya ortalama 54 Gy ( ) RT, 15 hastaya GTR GTR uygulanan hastalarda 5 ve 10 yıllık toplam sağkalımlar % 87; STR uygulanan hastalarda toplam sağkalım 5 yılda % 100, 10 yılda % 75 idi.

5 MGH ( ) PMID Wenkel E et al. "Benign meningioma: partially resected, biopsied, and recurrent intracranial tumors treated with combined proton and photon radiotherapy," Int J Radiat Oncol Biol Phys Dec 1;48(5): hastada subtotal rezeksiyon, biyopsi, ya da rekürren menenjiom ; kombine foton/proton RT ( 9 STR, 8 sadece biyopsi, 29 cerrahi sonrası rekürrens). Ortalama doz 59 CGE. 5 yıllık toplam sağkalım % 93 ve 10 yıllık toplam sağkalım % 77 8 hastada ciddi uzun dönem toksisite, 1 hastada beyin sapı nekrozu nedeniyle ölüm. Toksisite dozla ilişkiliydi. Kemoterapi Radyoterapi ve cerrahinin başarısız olduğu vakalarda başvurulan bir yöntemdir. temozolamide,hidroksiüre,bevacizumab ve irinotekan klinik çalışmalarda başarısız olmuştur sunitinibin faz II çalışmadaetkin olabileceği bildirilmiştir. Yüksek gradeli meningiomu olan hastalarda Sunitinib 50 mg/gün 28 gün boyunca 48 günde bir olarak uygulandığında VEGFR2 pozitif hastalarda progresyonsuz sağkalım 6 ay olarak bildirilmiştir (çalışma grubunda ortanca sağ kalım 24 ay ) anti estrojen bir ajan olaran mepitiostane ile Japonyadan bildirilen bir vaka serisinde kadın hastalarda belirgin ve uzun süreli radyolojik yanıt elde edildiği bildirilmiştir. radyoterapi esnasında beta bloker kullanımının meningiomlarda radyoterapiye daha erken ve daha uzun süreli yanıt ile ilişkili olduğunu bildiren retrospektif bir yayın mevcuttur. Stereotaktik Radyocerrahi Prague; 2007 ( ) PMID "Gamma Knife surgery for benign meningioma." (Kollova A, J Neurosurg Aug;107(2): ) Retrospektif. 368 hasta, 400 menenjiom. Ortalama doz % 50 izodoza 12.5 Gy ( Gy). Ortalama takip 5 yıl 5-yılda % 70 hastada tümör volümünde azalma, % 28 hasta stabil, % 2 hastada tümör volümünde artış, lokal kontrol % 98, erkeklerde ve < 12 Gy doz alnlarda lokal kontrol daha kötü Toksisite: geçici toksisite % 10, kalıcı toksisite % 6; lezyon çevresinde ödem % 15, > 16 Gy dozda daha kötü Sonuç: SRS güvenli ve efektiftir, terapötik aralık % 50 izodoza Gy Cooper University Hospital, 2005 ( ) PMID DiBiase SJ et al. "Factors predicting local tumor control after gamma knife stereotactic radiosurgery for benign intracranial meningiomas," Int J Radiat Oncol Biol Phys Dec 1;60(5): hasta, benign menenjiom; % 50 izodoza ortalama 14 Gy. Kötü prognozla ilişkili faktörler; konformite indeksi < 1.4, erkek cinsiyet, ve > 10cc hacim Mayo Clinic, 2003 ( ) PMID Pollock BE et al. "Stereotactic radiosurgery provides equivalent tumor control to Simpson Grade 1 resection for patients with small- to mediumsize meningiomas," Int J Radiat Oncol Biol Phys Mar 15;55(4): adult menenjiom, 136 hastaya cerrahi, 62 hastaya SRS. Ortalama 17.7 Gy (ortalama maksimum doz 34.9 Gy) Progresyonsuz sağkalım açısından iki grup arasında istatiksel olarak belirgin fark tespit edilmemiştir ( cerrahide % 100, SRS de % 96) Pittsburgh, 1999 ( ) PMID "Long-term outcomes after meningioma radiosurgery: physician and patient perspectives," (Kondziolka D, J Neurosurg Jul;91(1):44-50.) Retrospektif. 99 hastaya SRS (% 57 sinde önceden rezeksiyon uygulanmış, 5 ine önceden RT). % 89 kafa tabanı tümörü. %50 izodoz eğrisine ortalama 16 Gy (9-25 Gy) 3 yılda % 59 tümörde, 5 yılda % 69 tümörde, 7 yılda % 73 tümörde, 9 yılda % 88 tümörde küçülme; lokal kontrol % 95

6 Toksisite: yeni ve kötüleşen semptomlar % 9 hastada görülmüş Hasta memnuniyeti; % 79 cevap oranı, % 96 hasta başarılı olarak yorumlamış Özel Bölgeler Kavernöz Sinus Meningioması Verona, Italy, 2002 ( ) PMID Nicolato A et al. "Radiosurgical treatment of cavernous sinus meningiomas: experience with 122 treated patients," Neurosurgery Nov;51(5):1153-9; discussion kavernöz sinüs menenjiomlu inop, semptomatik ya da progresyon görülen hasta. Tümörlerin tümü < 2cm ve optik yoldan >2 mm idi. 5 yıllık progresyonsuz sağkalım % 96.5; 30 aydan uzun takip edilenlerde % 80, 30 ay altında takip edilenlerde % 43.5 regresyon.% 1 kalıcı radyocerrahi hasarı Pittsburgh, 2002 PMID Lee JY et al. "Stereotactic radiosurgery providing long-term tumor control of cavernous sinus meningiomas," J Neurosurg Jul;97(1): kavernöz sinüs menenjiomlu hasta. % 52 sine definitif SRS, % 48 ine 1 ya da daha fazla cerrahi girişimi sonrası SRS. Tümör marjinine ortalama doz 13 Gy. % 29 hastada nörolojik durumda iyileşme, % 62 de stabil, % 9 da kötüleşme. Tümör kontrol oranı % 93. Marseille, France, 2000 ( ) PMID Roche PH et al. "Gamma knife radiosurgery in the management of cavernous sinus meningiomas," J Neurosurg Dec;93 Suppl 3: kavernöz sinüs menenjiomlu hasta; 50 hastada gam knife definitif, 30 hastada mikrocerrahiye adjuvan 5 yıllık progresyonsuz sağkalım % hastanın 15 inde okulomotor defisit gelişmiş, 8 inde iyileşme, 1 inde kötüleşme. 1 vakada transient optik nöropati rapor edilmiş. Optik Sinir Kılıfı Tubingen; 2006 ( )(Germany) PMID "The role of surgery in meningiomas involving the optic nerve sheath." (Roser F, Clin Neurol Neurosurg Jul;108(5):470-6.) Retrospektif. 24 hasta. Kadın / erkek 7:1, ortalama yaş 44 age. Cerrahi pterional kraniotomi, intra/ekstradural subtotal eksizyon, dekompresyon Düşük morbidite, % 50 hastada korunmuş/iyileşmiş görme. % 20 hastada rekürrense bağlı uzun dönem görme kaybı. Sonuç: RT fonksiyonel kayba kadar geçen süreyi uzattığı için primer tedavi kabul edilmelidir; intrakranial ekstansiyon, proptozis ve hızlı görüş kaybında cerrahi uygulanmalıdır