Vestibuler Schwannomlarda Stereotaktik Radyocerrahi. Doç. Dr. Hakan Emmez

Transkript

1 Vestibuler Schwannomlarda Stereotaktik Radyocerrahi Doç. Dr. Hakan Emmez

2 Acta Otolaryn 1981 Mar-Apr;91(3-4): The human acoustic neurinoma in organ culture. II. Tissue changes after gamma irradiation. Anniko M, Arndt J, Noren G Abstract Acoustic neurinoma tissue in organ culture was exposed to gamma irradiation (60CO) Gy single dose. Schwann cell degeneration occurred from the first week onward in vitro following irradiation. After 3 weeks only a limited number of surviving cells were observed in the specimens, as compared with controls. The in vitro changes in tissue morphology indicate an irreversible course even after irradiation with the lowest dose, 30 Gy single dose. As a comparison with the in vitro experimental material it has also been possible to analyse the light and electron microscopic morphology of a tumour from a patient previously treated with stereotactic radiosurgery. An similar substantial Schwann cell loss was found in the centre of the tumour treated with stereotactic irradiation prior to surgery, as compared with the in vitro material.

3

4

5

6 Güncel Konular Zamanlama İşitmeyi Koruma Rezidü Tümör Büyük Tümör NF2 >15 yıl sonrası veya genç hasta Malignite Riski Türkiye de Radyocerrahi nin Geleceği

7 Takip? Gamma Knife? Mikrocerrahi?

8

9 arası 1818 hasta, 729 konservatif takip, ort takip 3.6 yıl 230 intrakanaliküler, 322 extrameatal İntrakanaliküler tm büyüme %17 Extrakanaliküler tm büyüme %28.9 Büyüme ile ilgili olarak diğer faktörler etkisiz bulunmuş

10 Bozorg Grayeli A, Acta Otolaryngol küçük VS >60 yaş ve cerrahi istemeyenler konservatif takip. 33 ayda tümörlerin %47 sinde büyüme ve %56 işitmede gerileme

11

12 34 çalışmanın sonuçları derlenmiş Fonksiyonel işitmesi olan, <2.5cm tümörü olan ve konservatif takip edilen olgular 982 olgu, ay takip Büyüme hızı <2.5mm/yıl olanlarda işitme korunma oranı daha yüksek Genel işitme korunma ortalaması %54 Ortalama %16 olgu tedavi edilmiş

13 Smouha EE, Laryngoscope 2005 Konservatif takip edilen 1244 VS lu hastanın Meta Analizi 3.2 yıl takipte %57 büyüme yok, %51 işitme kaybı gelişmekte, %20 hasta tedaviye kayıyor

14 Stereotaktik Radyocerrahi ve İşitme Doz Yaş Tedavi öncesi GR Kohlear Doz Boyut İntrakanaliküler/Ekstrakanaliküler

15 Lunsford D, Neurosurgery intrakanaliküler VS, ort doz 13Gy, 42 ay takip Pre GK normal hastalarda fonksiyonel işitme korunma oranı: %77.5 Pre GK GR Grade 1 ve 2 olanlarda fonksiyonel işitme korunma oranı: %64.5

16 Baschnagel AM, J Neurosurg, fonksiyonel işitmesi olan hasta, ort 12.5 Gy Kohleanın aldığı dozu düşürmek için plug kullanılmış 1. yıl işitme korunma %93 2. yıl %77 3. yıl %74 Kohlear doz <3Gy: %91 Kohlear doz >3Gy: %59 Diğer parametreler işitmeye etkisiz

17 Regis J, Neurosurgery, VS, 74 GR 1 hasta, ort. 48 ay takip Median doz: 12 Gy Genel fonksiyonel işitme korunma %78.4 İlk semptomu işitmeyle ilgili olmayanlarda % yaşından gençlerde %83.7 Kohlea dozu <4Gy olanlarda %90.9 IAK da lateral uzanımı az olanlarda işitme korunma oranı daha iyi

18

19

20 SRC Sonrası Fonksiyonel İşitme Korunma Oranları Franzin A, 2009: %68, %52 hastada 1 veya daha fazla evre gerileme var. Lunsford LD, 2005: sadece intrakanaliküler tm %90, diğer %50-77 Niranjan A,2008: sadece intrakanaliküler tm %64 Iwai Y, 2008: sadece intrakanaliküler %64 Kano H, 2009: %71 Hasegawa T 2005: 135 ayda grade 1 ve 2 kalma oranı %37 Chopra R, 2007: %57

21

22 Fonksiyonel işitmeli 44 hasta, 9.3 yıl takip >1cm tm de ve ekstrakanaliküler tümörlerde, intrakanalikülerlere göre 3.4 kat fazla işitme kaybı riski var Beyin sapına temas edenlerde 2.4 kat fazla risk var

23 Regis J, J Neurosurg hasta. GK öncesi en az 6 ay takip edilmiş GK öncesi yıllık işitmede azalma hızları, GK sonrası hızlarla karşılaştırılmış GK öncesi 5.39dB/yıl GK sonrası 3.77dB/yıl Kohlea dozu >4Gy ise işitmede azalma olasılığı artar

24

25 Tedavi edilmeyen tümörlerde 2-5dB /yıl hızla işitme azalır

26

27 Whitmore RG, J Neurosurg 2011 Yaşam kalitesine yönelik Meta-analiz <2.5 cm., residüel fonksiyonel duyması olanlar dahil edilmiş 113 makale 5 yıllık takipte QOL: Takip : Mikrocerrahi: Radyocerrahi: 0.97

28

29 Tümör kontrolü bakımından ( 5 yıl için) GK, MC arasında anlamlı fark yok (%2,7 vs %3.5) Bekle ve gör grubunun ise % 43 ünde büyüme var ve bunların % 50 sinde işitme kaybı gelişiyor, %20 sine ek tedavi gerekiyor MC grubunda fonksiyonel işitme kaybı %44, fasiyal paralizi %22

30 Genç Hasta Mikrocerrahi? Stereotaktik Radyocerrahi? Takip? İşitme ve fasiyal fonksiyonu korumak önemli SRC de uzun dönem etkinlik?

31 Kondziolka D, Neurosurgery yıllarda aynı GR skor korunma oranı: %93 %87 %87 Gençlerde: %100 %93 %93 Tm kontrol %98 <3mm3 ve intrakanaliküler tümörlerde de işitmeyi koruma oranı yüksek

32

33 Kombine Tedavi

34 50 büyük VS lu hasta Mikrocerrahi + takipte büyüme olursa GK Yeterli beyin sapı dekompresyonu ve navigasyonla kontrol sonrası cerrahi sonlandırılıyor Tümör kontrol oranı: %92 CN7 korunma oranı: %94 İşitme koruma hedeflenen hastalarda korunma oranı: %50

35

36 Post-op 1. gün

37 Post-op 2.ay

38 Post GK 3 ay Post GK 12 ay Post GK 36. ay

39 Pre-op Post-op 1. gün Post-op 1. ay

40 Pollock BE, Prog Neurol Surg hasta (22 nüks + 33 rezidü) Ortalama takip 60 ay SRC öncesi %84 hastada tümörde büyüme saptanmış % 67 hastada SRC öncesi fasial paralizi mevcut %95 hastada tam işitme kaybı mevcut Tümor kontrol oranı %94 42 hastanın 4 de (10%) yeni gelişen fasial paralizi (üç hastanın aldığı doz >20 Gy)

41 SRC Sonrası Cerrahi Shuto T Acta Neurochir, 2008 Başarısız SRC sonrası opere edilen 12 hasta, 4 hastaya SRC öncesi cerrahi uygulanmış SRC ve cerrahi arası süre 28.8 ay Ort tümör hacmi: 6.9 cm(3), Ort doz: 12.3 Gy. 1 hasta hariç kanama az 7 hastada beyin sapına yapışıklık fazla 5 hastada fasial sinirin bulunması kolay, 7 hastada zor Tüm hastalarda tümörün fasial sinirden diseke edilmesi zor, yapışıklık fazla 3 hastada fasial paralizi gelişmiş

42

43 Malignite Riski Medikal radyasyon kullanımı son 30 yılda 6 kat artmıştır SRC uygulaması olduğu varsayılıyor SRC sonrası malignite gelişen 36 vaka var Olguların yarısı VS

44 Mekanizma Radyasyona bağlı neoplazi gelişmesi için dozun sitotoksik olmayacak kadar düşük, normal dokuda mutasyon oluşturacak kadar yüksek olması gerek SRC de tek seferde verilen yüksek doz sitotoksik, bu nedenle RT de ikincil neoplazi sıklığı daha fazla SRC de doz alan normal doku miktarı, RT ye göre daha düşük VS lar en düşük dozla tedavi edilen lezyonlar, bu nedenle VS larda neoplazi gelişebilir

45 Malignite Riski Rowe J, Neurosurgery hasta yılı, 5000 hasta, 1200 hasta 10 yıldan fazla takip: 1 hastada gliom

46 >10 yıl takipli seride kontrol oranı: %93 Literatür:%0.04-%0.006 Hasegawa T, J Neurosurg 2013

47 Rowe J, Prog Neurol Surg tm, 92 hasta, 906 hasta takip yılı SRC sonrası 3 yılda %40 fonksiyonel işitme korunur, %40 işitme geriler, %20 tam kayıp Fasial paralizi %5 Bir hastada malign transformasyon SRC tedavi seçeneklerinden biri

48 Shephard TH, Otology and Neurootology 2012 NF2 de pediatrik grupta tümörler daha hızlı büyür İşitmeyi koruma sporadik VS lere göre daha zor Sosyal gelişim ve eğitimi sürdürmek için işitme olabildiğince uzun süre korunmalı Hasta bazında ele alınmalı ve katı kurallarla değerlendirilmemeli 18 yaşa kadar %75 i işitmeyi kaybeder

49 Gazi Üniversitesi Gamma Knife Merkezi Vestibuler Schwannomlar

50 >12 ay takipli 662 hasta, retrospektif 386 kadın (%58), 276 erkek (%42) Ort. Takip Süresi: 44,8 ay (6-84 ay) Ort. Tümör Hacmi: 3,45 cm³ (0,1-15,9) Ort. Doz: 12.3 Gy (12-16Gy) Ort. Yaş: 48,4 (15-81)

51 Tümör Kontrolü Fonksiyonel İşitme

52 Nekroz: %74 Kalıcı Fasial paralizi: %3 (10 hasta) Hidrosefali: %1 (7 hasta, 1 şant ihtiyacı)

53 Rezidü/Nüks Tümör: 92/662 (%14) Tümör Kontrol Oranı: %94 Fasial Sinir Korunma Oranı (HB I, II): %96

54 GK öncesi Post GK. 2. yıl

55 Pre GK Post GK 1. yıl

56 Post GK 8. ay Pre GK

57 Aralık 2007 Ekim 2008

58 Kasım 2005 Temmuz 2010

59 Kasım 2005 Ocak 2011

60

61

62 Büyük tümörlerde, CN7 yi koruyarak yapılan subtotal eksizyon, yaşam kalitesini bozmadan tümör kontrolü sağlar Küçük ve orta boyutlu tümörlerde Gamma Knife güvenli ve etkili tedavi sağlaması nedeniyle ilk tercih edilmesi gereken yöntemdir

63 Türkiye de Radyocerrahi 16 merkez 10 Cyberknife ( 3 özel merkez, 2 üniversite hastanesi, 4 devlet hastanesi) 6 Gamma Knife (5 üniversite hastanesi, 1 özel merkez) 1 X-Knife LINAC

64 Cyberknife Almanya 10 Japonya >25 İngiltere 9 ABD >60 merkez Gamma Knife >300 merkez

65 400 hasta/yıl/1milyon Türkiye: SRC ye uygun hasta/yıl

66

67 Teşekkür Ederim