Onko TESE ve Sperm Bulmada Yeni Parametreler

Transkript

1 Onko TESE ve Sperm Bulmada Yeni Parametreler Dr. Tahsin TURUNÇ Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı Adana Hastanesi 21 Eylül 2012

2 Onko TESE Azospermik kanser hastalarında uygulanacak olan sitotoksik tedavi öncesi yapılan TESE operasyonu

3 Fertilite potansiyeli olan ve sitotoksik tedavi planlanan onkoloji hastalarına ilk yapılması gereken işlem sperm kriyoprezervasyonudur

4 Onkoloji hastalarında azospermi sık görülür mü? Kanser hastalarının %13.8 inde tedavi öncesi azospermi bulunmaktadır Lass ve ark, Hum Reprod 1998 Testis kaynaklı germ hücreli tümörlerin sadece % 22 ile % 63 ü normal spermiyogram değerlerine sahiptir Zapzalka ve ark.cancer 1999

5 Neden bazı malign tümörü olan hastalarda henüz sitotoksik tedaviye başlanmadan azospermi görülür? Anormal testis gelişimi Testis ca hastalarında testiküler disgenezi Kanserin sistemik etkisi (IL,TNF, vb.) Kanserin lokal destrüktif etkisi Tümör hücrelerinin salgıladığı hormonlar

6 Genç olan ve kemoterapi alacak olan kanser hastalarının sadece %60 ı fertilitelerinin devamı için doktorlara başvurmakta ve %51 i spermlerini dondurmaktadırlar Schover LR. J Clin Oncol, 2012

7 Sitotoksik j Tedaviler Radyasyon maruziyetinden gün sonra semen analizi parametreleri bozulur RT: 0.8 Gy den az ise oligospermi, Gy arası geçici azospermi ve 2 Gy den fazlası kalıcı azospermiye neden olur. Shalet SM. Eur Urol, 1993 RT sonrası semen analizinde düzelme RT 1 Gy altında ise 9-18 ay sonra, 2-3 Gy arası ise 30 ay sonra ve 4 Gy üzerinde ise 5 yıldan sonra gerçekleşebilir. Rowley MJ. Radiat Res, 1974

8 Sitotoksik Tedaviler Cisplatin tabanlı kemoterapilerin testiste germ hücreleri, sertoli ve leydig hücrelerine zararlı, belirgin DNA hasarı Azoospermi, KT dozu ve süresine bağlı geçici ya da kalıcı Spermiogramda düzelme ay arasında

9 Tümörü olan ve semen analizinde azoospermi saptanan hastalara orşiektomi anında kontralateral testise TESE yapılmış. (Testis tümörlü 14 hastanın 6 sında ve lenfoma tanılı 17 hastanın 8 inde sperm bulunmuş ve dondurulmuş) Schrader M. Urology, 2003 Testis tümörü küçük olan hastalarda orşiektomi ile beraber ipsilateral onko TESE operasyonu da uygulanabilir Binsaleh S. JAndrol, 2004 Descombe L. Fertil Steril, 2008

10 Testis tümörü tanısı alan 6 hastaya (3 tanesi metakron tümör) yüksek orşiektomi ile beraber eş zamanlı aynı testise onko TESE yapılmış ve 4 hastada spermatozoaya rastlanmıştır Furuhashi K. Andrologia, 2012

11 Eğer hasta sitotoksik tedavi almışsa onkotese yapalım mı?

12 Kemoterapi sonrası TESE-ICSI uygulanan Azoospermik hastaların sonuçları Chan (2001) Damani (2002) Meseguer (2003) Hsiao (2011) Sperm bulma başarısı: %53 (9/17) Klinik gebelik oranı: %33 Sperm bulma başarısı: %65 (15/23) Klinik gebelik oranı: %60 Sperm bulma başarısı: %42 (5/12) Klinik gebelik oranı: %20 Sperm bulma başarısı: %37 (27/73) Klinik gebelik oranı: %50

13 Onko TESE her hastanede yapılabilir mi? Mikro TESE operasyonu ve sperm kriyoprezervasyonu yapılabilen her hastanede rahatlıkla uygulanabilir

14 Erkek Kanser Hastalarında fertiliyi koruyucu önlemler için geliştirilen algoritm ASCO Guidelines

15 SPERM BULMADA YENİ PARAMETRELER

16 Sperm bulmada eski parametreler Testis biyopsisi (TESE ile korele) Testis volümü (Tartışmalı) Serum FSH düzeyi (Tartışmalı) Serum inhibin-b düzeyi (Tartışmalı) AZFa, AZFb delesyonları (Sperm Ø) Klinefelter Sendromu (Tartışmalı) mikrotese (Konvansiyonel yöntemden üstün)

17 Sperm bulma başarısını nasıl arttırabiliriz?

18 mikrotese nasıl yapılmalı? Klasik Konvansiyonel yöntem ile kombine

19 335 NOA hastası Konvansiyonel yöntemde SRR: %33.7 Konvansiyonel+mikroTESE de SRR: %50.8 Turunc T. Fertil Steril, 2010 Testis volümü <8 ml, FSH >12.4 IU/L 65 NOA hastası Konvansiyonel yöntemde SRR: %53.8 Konvansiyonel+mikroTESE de SRR: %66.2 Marconi M. Eur Urol, Oct 2012

20 Konvansiyonel yöntemde süre daha kısa Üst ve alt kutuplarda varsa fokal spermatogenez odakları yakalanabilir Damarsız alanlara yapılan 3 küçük insizyonda vasküler yaralanma daha az olabilir

21 Preoperatif dönemde elimizdeki datalar ile bir skorlama sistemi yapabilir miyiz?

22 280 NOA hastası Skorlama sistemi: -Testis volümü, -Serum FSH düzeyi, -Serum inhibin B düzeyi Skor <18.5 = Skor >3700= SRR:%77.4, LBR:%42.8 SRR:%37.8, LBR:%7.7 Boitrelle F. Hum Reprod, 2011

23 H Magnetik Rezonans Spektroskopi NOA ve OA nedeniyle testis biyopsisi yapılan ve biyopsi materyalleri dondurulan 27 hasta Testisin H magnetik rezonans spektroskopisi yapılıyor ve 19 farklı doku metaboliti veriliyor Normal spermatogenez saptanan testis dokularında fosfokolin konsantrasyonu belirgin derecede daha yüksek NOA hastalarında spermatogenez olup olmadığının gösterilmesi için metabolit olarak fosfokolin kullanılan H magnetik rezonans spektroskopi yönteminin yapılması önerilmektedir Aaronson DS. Hum Reprod, 2010

24 Multifoton Tomografi Multifoton mikroskobi (MPM);infrared lazer yardımı ile işlenmemiş dokularda eşzamanlı otomatik floresan görüntüleme sağlar Normal ve anormal spermatogenez saptanan 7 testis biyopsisi MPM ve H&E boyama ile incelendi Testis biyopsisi sonuçları açısından BT eşliğinde yapılan multifoton mikroskobi ve H&E boyama arasında fark saptanmadı MPM, normal ve anormal spermatogenezin ayırımında kullanılabilir Najari BB. J Urol, Aug 2012

25 Yapay Nöral Ağ ve Leptin Leptin: Obezite geni tarafından sentezlenen, spermatogenez, gonadotropin kontrolü ve spermatosit matürasyonunda etkili bir protein Amaç: Yapay nöral ağ (ANN=yeni bir multivariate istatistiksel metod) aracılığıyla sperm bulma olasılığını tahmin etmek ANN: 12 faktör 1. Testis volümü 2. Semen volümü,seminal ph,seminal α-glukozidaz ve fruktoz 3. Serum FSH, LH, T, Prolaktin, Estradiol düzeyi 4. Serum ve semende Leptin düzeyi TESE de sperm bulunamayan hastaların serum ve semeninde Leptin düzeyi yüksek Spermatogenez bozukluğunda Leptin Yi M. Hum Reprod, 2011

26 Decorin İnsan testisinin interstisyumunda ve peritübüler alanında yer alan bir ekstraselüler matrix bileşeni İnsandaki fibrozise yol açan hastalıklarda overexprese oluyor İnfertil erkeklerde testislerdeki fibrozis ve TNF-α artışı ile Decorin üretim artışı arasında pozitif ilişki var Decorin artışı, spermatogenezdeki bozulma ile ilişkili Adam M. Int J Androl, 2012

27 ESX1 Geni ESX1 geni testis, plasenta ve beyinde bulunur İn vitro ortamda mitotik siklinlerin parçalanmasını önler Normal spermatogenezli hastaların %95 inde (62/65) ve SCOS hastaların sadece %18 inde ESX1 transkripsiyonu saptanmış ESX1 gen transkripsiyonu yokluğu spermatogenez defekti ile ilgili Bonaparte E. Hum Reprod, 2010

28 VASA mrna mrna ekspresyonu spermatogenezde önemli role sahip mrna deriveleri 52 NOA hastasında mtese de sperm bulma başarısı açısından değerlendirilmiş Multivariate analizde sadece VASA mrna expresyonu, mtese de sperm bulma ihtimali ile ilişkili Testiste VASA mrna expresyonu sperm bulma ihtimalini arttırıyor Ando M. J Androl, 2011

29 Genetik değişiklikler: CATSPER2, PLSCR2 ve SYT6 genlerinde ortaya çıkan duplikasyon ve delesyonlar, spermatosit düzeyinde mayotik arrest ve infertilite ile sonuçlanmıştır Stouffs K. Hum Reprod, 2012 Survivin (apopitozis inhibitörü): TESE de sperm bulunan NOA hastalarının semenlerinde (+), bulunmayanların semeninde (-) Seminal survivin spermatogenezin göstergesi olabilir Roshdy N. J Urol, 2009

30 Sperm nakli?

31 Testiküler kanser (hemanjiyom) nedeniyle orşiektomi yapılan 3 aylık erkek bebekten testis dokusu alınarak immün sistemi zayıflamış ve orşiektomize farelerin sırt derisi altına yerleştiriliyor Greft yerleştirilirken dokuda sadece A tipi spermatogonyum mevcut 7 ay sonra: Tip B Spermatogonyum 1 yıl sonra: Primer Spermatosit

32 Xenogreft yapılan infantil testis dokusunda spermatogenez, spermatogonyumdan pakiten spermatosit aşamasına dek ilerledi Xenogreft dokuda sertoli ve leydig hücrelerinin farklılaşması normal testisteki farklılaşma aşamaları ile aynı idi Fareler 1 yıl sonra sakrifiye edilmeselerdi, daha ileri aşamalar görülebilirdi Sato Y. Hum Reprod, 2010

33

34 Teşekkür Ederim