ANORMAL UTERİN KANAMA TEDAVİSİNDE KOMBİNE ORAL KONTRASEPTİFLER

Transkript

1 ANORMAL UTERİN KANAMA TEDAVİSİNDE KOMBİNE ORAL KONTRASEPTİFLER Prof. Dr. Şakir KÜÇÜKKÖMÜRCÜ

2 FIGO-ACOG 2011 Yeni Terminoloji AUB/HMB (Heavy Menstruel bleeding) =Menorrhagie yerine AUB/IMB (Intermenstruel bleeding) =Metrorrhagie yerine

3 AUB de FIGO ve ACOG Etyoloji-2011 YAPISAL NEDENLER YAPISAL OLMAYAN NEDENLER P A L M polip adenomyosis leiomyoma malignensi-hyperplezi C O E İ N koagulopati ovulatuar disfonksiyon endometrial iatrojenik not yet classified Munro MG, Int J Gynecol Obstet, 2011 Munro MG, Am J Obstet Gynecol, 2012

4

5 AUB de FIGO ve ACOG Etyoloji-2011 P A L M YAPISAL NEDENLER polip adenomyosis leiomyoma malignensi-hyperplezi YAPISAL OLMAYAN NEDENLER C koagulopati O ovulatuar disfonksiyon E endometrial İ N iatrojenik not yet classified Munro MG, Int J Gynecol Obstet, 2011 Munro MG, Am J Obstet Gynecol, 2012

6 AUB de FIGO ve ACOG Etyoloji-2011 P A L M YAPISAL NEDENLER polip adenomyosis leiomyoma malignensi-hyperplezi YAPISAL OLMAYAN NEDENLER C koagulopati O ovulatuar disfonksiyon E endometrial İ iatrojenik N not yet classified Munro MG, Int J Gynecol Obstet, 2011 Munro MG, Am J Obstet Gynecol, 2012

7 ACOG GUIDELINES Abnormal (Dysfunctional) Uterine Bleeding Treatment & Management 1. Cerrahi tedavi sadece: Medikal tedavinin *Yetersiz kaldığı *Tolere edilemediği *Kontrendike olduğu olgularda yapılmalı. 2.Endometrial ablasyon ilk tedavi olamaz.çünkü bu tedavi ilerde endometriumun monitarizasyonunu zorlaştırır. 3.Hastanın yaşına bakılmaksızın LNG-IUS ile Progestin tedavisi düşünülmeli, kombine E2 ve P içeren kontraseptifler etkin tedavi sağlar yaşından büyüklerde düşük dozlu(20-35 mcg EE) kombine hormonal kontraseptifler ilk seçenek olabilir yaşlarında düşük dozlı hormonal kontraseptifler veya progestin tedavisi genellikle etkindir. 6. Yüksek doz E tedavisi, çok aşırı kanamalı olan olgularda veya hemodinamik instabilitesi olan hastalarda yararlı olabilir yaş ve üzerindeki premenopozal kadınlarda: *Siklik Progestin tedavisi *Düşük doz COCPs *LNG-IUS *Siklik progesteron tedavisi uygundur. 8. Medikal tedavi başarısız ise ileri testlere ve incelemelere ihtiyaç var:görüntüleme, H/S 9. Endometrial hiperplezi veya kanser araştırılan bir hastada D&C yerine ofis-endometrial biopsi tercih edilir. 10.Çocuk sorununu tamamlamış olan hastalarda medikal tedavi başarı sağlamıyorsa, histerektomi uygundur. Behera MA et al,

8 ACOG GUIDELINES Abnormal (Dysfunctional) Uterine Bleeding Treatment & Management 1. Cerrahi tedavi sadece: Medikal tedavinin *Yetersiz kaldığı *Tolere edilemediği *Kontrendike olduğu olgularda yapılmalı. 2.Endometrial ablasyon ilk tedavi olamaz.çünkü bu tedavi ilerde endometriumun monitarizasyonunu zorlaştırır. 3.Hastanın yaşına bakılmaksızın LNG-IUS ile Progestin tedavisi düşünülmeli, kombine E2 ve P içeren kontraseptifler etkin tedavi sağlar yaşından büyüklerde düşük dozlu(20-35 mcg EE) kombine hormonal kontraseptifler ilk seçenek olabilir yaşlarında düşük dozlı hormonal kontraseptifler veya progestin tedavisi genellikle etkindir. 6. Yüksek doz E tedavisi, çok aşırı kanamalı olan olgularda veya hemodinamik instabilitesi olan hastalarda yararlı olabilir yaş ve üzerindeki premenopozal kadınlarda: *Siklik Progestin tedavisi *Düşük doz COCPs *LNG-IUS *Siklik progesteron tedavisi uygundur. 8. Medikal tedavi başarısız ise ileri testlere ve incelemelere ihtiyaç var:görüntüleme, H/S 9. Endometrial hiperplezi veya kanser araştırılan bir hastada D&C yerine ofis-endometrial biopsi tercih edilir. 10.Çocuk sorununu tamamlamış olan hastalarda medikal tedavi başarı sağlamıyorsa, histerektomi uygundur. Behera MA et al,

9 HMB/IMB Reprodüktif çağda kadınların % 14 ü Tüm kadınların 1/3 ü Düzenli olsun Aşırı olmasın Kontrasepsiyon +/- SIKINTI: Fiziksel, moral, seksüel, sosyal, finansal Bradley L, Am J Obstet Gynecol, 2016

10 Tedavi seçimi Medikal durum Yaş Fertilite isteği Risk faktörleri Bradley L, Am J Obstet Gynecol, 2016

11 Anamnez ile Gebeliği ekarte et Lokal ve sistemik hastalıkları sorgula Hemorajik diatez bulgularını araştır Ailesel ve kişisel özellikler (kolay morarma, dişeti kanaması,epistaksis), İyatrojenik ilaçlar: Steroid, KOK, HRT, diğer hormon tedavileri Hastaların çoğu adolesan veya 40 yaş sonrası PCOS Adrenal enzim defektleri Deligeorouglou EK, Minerva Gynecol, 2015

12 Fizik muayene ile Anatomik ve organik nedenler ekarte edilmeli: Obezite (BMI) Androjen fazlalığı (hirsutismus, akne) Tiroid Hipo/hiper Galaktore/hiper PRL Görme alanı Ekimoz, purpura (kanama bozuklukları) Anemi, kronik kan kaybı Tam jinekolojik muayene (Smear, STD) Myom,polip,HİPERPLEZİ,KANSER

13

14 AUB medikal tedavi seçenekleri KOK Östrojen Progestinler Androjenler NSAIDs Ergot deriveleri Antifibrinolitikler GnRH agonistleri «Desmopressin»

15 AUB Medikal tedavi % Plasebo 20 NSAIDs Trenexamic asid CVR 67 COCPs NOR 70 Hormon Siklik oral progestin 87 LNG-IUS 71-95

16 Non surgical management of heavy menstruel bleeding: a systematic review LNG-IUS COCPs Hormon Siklik oral progestin 87 Trenaxamic acid NSAIDs % Matterson,KA et al, Obstet Gynecol, 2013

17

18

19

20 Anormal uterin kanamaların medikal tedavisinde, hangi protokolün daha etkin olduğu net olarak gösterilemese de değişik E-P kombinasyonları ön plandadır. Hickey M, Cochrane Database Syst Rev, 2012

21 Estrogen Akut, profüz kanamaların kontrolünde çok etkili Kısa süreli, yüksek doz çok etkili Kapillerlerde vasospastik etki göstererek Fibrinojen,Faktör IV, Faktör X üzerinden Platellet agregasyonu Kapiller permeabilite üzerinden etki gösterir. Progesteron reseptörlerinin oluşumunu indükleyerek daha sonraki progesteron tedavilerinin başarısını da arttırır. Mitotik aktivite için birkaç saat yeterli. 48 saat sonra hala kontrol edilemedi ise, kanama devam ediyorsa tedavi başarısız demektir. Östrojen sadece akut kanamayı kontrol eder. Akut kanama durdurulduktan sonra esas nedene yönelik uzun süreli tedaviye geçilir.

22 Progestinler Endometrial hücrelerde östrojen reseptörü oluşmasını inhibe eder. Östradiol ü daha az aktif olan Östrona çeviren 17-OH steroid dehidrogenazı aktive ederek kanamayı azaltır. Sürekli kullanıldıkları zaman progestinlerin anti mitotik etkisi endometriumda atrofiye yol açar. Endometrial hiperplezilerde çok etkili Kronik anovulasyonlu ve gebelik istemeyenlerde ayda günlük p4 tedavisi kontrollü,düzenli,az bir kanama oluşturur, hastayı hiperpleziden korur. Atrofik endometriumda,incelmiş, erozyone, destrükte endometriumda, P4 etki etmez. Önce E2 ile proliferasyon yapmak,daha sonra P4 vermek gerek

23

24

25

26 COC Kontrasepsiyon etkisi Progestin EE2 GnRH üzerine (-) feeed back Ovulasyon inhibisyonu Servikal müküsün kalınlaşması Endometriumun incelmesi GnRH üzerine (-) feed back Ovulasyon inhibisyonu Düzensiz kanamaların önlenmesi Endometriumun beslenmesi Nakajima S, Contraception, 2015

27 ETKİ ŞEKLİ Normal endometrial proliferasyonu engeller Endometrial atrofiye yol açar Progesteron, estrojenin endometriuma etkisini azaltıyor *** Antagonist etki (Anti-mitotik etki) *** E2 E OH Steroid dehidrogenaz FSH/LH engellendiği için daha az steroid sentezi The ESCHRE Capri Workshop Group, Hum Reprod, 2001

28

29

30

31 KOK AUB tedavisinde: Kanamayı % 60 azaltıyor. More cost-effective methode! Farquar, Cochrane Data Base Syst Rev, 2009, (CD )

32 AUB tedavisinde: ** İlk tercih edilen tedavi: KOK (Ovulatuar/anovulatuar) ** İkinci sırada: LNG-IUS Matteson KA, Am J Obstet Gynecol, 2011

33 Hangi tip? Klasik monofazik KOK ler: Siklik : 21/7 veya 24/4 Kontinü Extended tedavi: 42/4 veya 84/7 (FDA 2003) MONOFAZİKLER DAHA ETKİN

34 CHOICE PROJECT (%2,5) Hipertansiyon Migren +Aura VTE öyküsü 35< smoker Kontrendikasyon Xu H. Am J Obstet Gynecol, 2013

35 KOK Sigara kullanmayan, çocuk istemeyen AUB li kanamalarda kullanılır. AUB nin uzun süreli tedavisinde çok etkin. GnRH miktarını azaltarak FSH ve LH salınımını azaltır.

36 SÜRE (Siklusun 10 cu günü endometrial kalınlık) < 7 mm 9.8 yıl > 7 mm 5.8 yıl p< yıldan fazla KOK % 63.9 < 7 mm % 28.4 > 7 mm 5 yıldan az KOK 9.5 mm 5 yıldan fazla KOK 8.8 mm Talukdar N, Obstet Gynecol, 2012

37 EK AVANTAJLARI Over-Endometrium kanseri PID Fibrokistik meme hastalığı Over kisti Demir eksikliği anemisi Dismenore Ektopik gebelik Endometrial hiperplezi Hirsutismus

38 BMI/COC Obez kadınlarda VTE riski 2x Obezite+COC de VTE riski 2x Obezite+Gebelik/Doğum VTE riski Planlanmamış gebelikte VTE riski Naomi KT, Contraception, 2016

39 MBI/COC (Meta analiz) BMI > 30 kg/m2 BMI < 30 kg/m PI 3.14 vs 2.53 p=.018 Yamazaki M, Contraception, 2015

40

41

42 BMI/COC Ultra-low-dose COC (24/2/2), Lo-Loestrin 1.0 mg noretindrone acetate 10 mcg EE yaş, 1581 kadın: *BMI >25/25-30/>30 ( % 46 obez) *Pearl index *Yan etki *Kanama profili Nakajima S, Contraception, 2016

43 BMI/COC BMI Pearl index < > Nakajima S. Contraception, 2016

44 BMI <25 kg/m 2 BMI kg/m 2 BMI >30 kg/m 2 Adverse event, % n=849 n=448 Headache Upper respiratory tract infection n= Nasopharyngitis Sinusitis Nausea Bacterial vaginitis Dysmenorrhea

45

46

47

48 BMI/COC SONUÇ: Ultra-low-dose COC; *Kontraseptif etkinliği *Yan etki *Kanama profilini ETKİLEMİYOR ( Yüksek BMI de bile) Nakajima S. Contraception, 2016

49 Kroll,R. Contraception, 2015

50 Fig. 2 Contraception , 65-69DOI: ( /j.contraception ) Copyright 2016 Elsevier Inc. Terms and Conditions

51 Fig. 1 Effects of DOX on MMP-9 levels in serum (A) and in the endometrium (B) of LNG SI users. MMP- 9 levels were significantly increased after 1 month of LNG SI insertion in the PL group compared with those in the DOX group (p=.007). There is no significant difference in any other time points measured (A). Endometrial MMP-9 baseline level in the DOX group was lower than that in the PL group (p=.04) (B). MMP-9 was significantly reduced in 1 and 6 months after DOX administration compared with PL (p<.001). Compared with baseline, MMP-9 at both 1 and 6 months was decreased in the DOX group (p<.05 and p<.001, respectively); however, MMP-9 immunoreactivity was significantly increased at 1 month in the PL group (p<.05) compared with baseline. Zhao S, Contraception, 2008

52 TARİHÇE 1956 FDA, adet düzensizliği ve adetle ilgili şikayetlerin düzeltilmesi için ruhsat verdi.(enovid) 1965 te mahkeme kararı ile yasaklandı. (Gerekçe: Üreme özgürlüğünün kısıtlanması)

53 TEŞEKKÜR EDERİM

54 Semptomatik myomları olan kadınlarda COC un etkisi ve yararı oldukça kıt Kanamayı azaltmada Myomu küçültmede (LVN-IUD küçültüyor) Hb düzeyini arttırmada Yaşam kalitesini arttırmada yetersiz Moroni RM et al,gynecol Obstet Invest, 2015

55 Herhangi bir nedenle antikoagulan kullanan kadınlarda anormal uterin kanama tedavisi: POP veya GnRGa Bradley LD et al, Am J Obstet Gynecol, 2015

56 MPA (Provera) Kısa etkili sentetik progestin AUB de ilk tercih Akut kanama kontrol edildikten sonra ya da endojen östrojen uygun gelişme sağladıktan sonra tek başına kullanılabilir. Adolesanlarda, pozitif feed-back sistemi matürleşinceye kadar düzenli çekilme kanaması sağlar. Akut kanama epizotlarını durdurmaz.

57 Ergot Alkaloidleri Çok etkin değil Çok yan etki Kullanım sınırlı

58 Antifibrinolitikler Menstrüasyonun başlangıç döneminde, sekretuar endometrium yüksek bir plazminojen aktivatör konsantrasyonu içerir. Ovulatuar hastalarda potent antifibrinolitik ajan olan E-amino kaproik asid (EACA) veya aminomethylcyclohexagenecarboxylic acid(amcha), (Trenexamic acid)kullanımı menstrüel kanama miktarını azaltır. Bu ilaçların etkisi KOKlerden iyi/fazla değildir.

59 Antifibrinolitikler Önemli yan etkileri vardır. Bulantı Diare Baş ağrısı Allerjik reaksiyonlar Renal yetmezlikliş hastalarda kullanılmaz Bu nedenlerle kullanımı kısıtlı

60 CVR Tek RCT : CVR vs NOR 95 hasta Etkinlikleri aynı. CVR: % 67 NOR: % 70 Abu Hashim,H et al, Contraception, 2012

61

62

63