pecya Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu Olan Çocuklar ın Anne Babalar ında İki Uçlu Duygudurum Bozukluğu

Transkript

1 Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu Olan Çocuklar ın Anne Babalar ında İki Uçlu Duygudurum Bozukluğu Oya GÜÇLÜ *, Kirkor KAMBERYAN *, Tar ık KUTLAR *, Muharrem YAMAN * ÖZET Bu çal ışmada; DEHB tan ıs ı ile izlenen 120 çocu ğun anne ve babalarında iki uçlu duygudurum bozuklu ğu araştırdm ıştır. Kontrol grubu olarak 120 enuresis tamh çocuğun ebeveynleri al ınm ıştır. Bu amaçla SCID-I uygulanm ış ve kontrol grubu ile karşılaştırdmıştır. SCID-I tandarı açısından olgu grubunda obsesif kompulsif bozukluğun s ıkl ığı nedeni ile diğer anksiyete bozukluklar ından ayrı değerlendirilmğtir. Anahtar kelimeler: Dikkat eksikli ği hiperaktivite bozuklu ğu, ailesel bipolarite Düşünen Adam; 2002 ; 15(3): SUMMARY Bipolar disorders were studied both in mothers and fathers of 120 children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder (n: 240). For the assesment SCID-I was used and data were compared to the control group (parents of 120 children with enuresis). Just as the previous studies; there were two bipolar disorder in study group while we did not find any in control group. Because of the dominance of obsessive compulsive disorder, they were evaluated seperately than the other anxiety disorders. Key words: Attention deficit hyperactivity disorder, familial bipolarity GİR İŞ Dikkat eksikli ği hiperaktivite bozukluğu (DEHB), çocuklukta başlayan geli şimsel bir bozukluk olup, temel olarak dikkati sürdürmede güçlük, a şırı hareketlilik ve dürtü kontrolündeki zorluklarla karakterizedir. Ergenlik ve eri şkinlik döneminde de bozukluk sürebilme özelli ği taşır. Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozuklu ğu olan çocuklar ın ebeveynlerinde psikiyatrik rahats ızl ıklar araştırılm ıştır. Etyolojiyi ayd ınlatmaya yönelik aile ve genetik çal ışmalar yap ılmış olup, oluşumunda genetik faktörlerin önemi vurgulanm ıştır. DEHB olanlarda bipolar bozukluk ve tam tersi bipolar bozukluğu olanlarda DEHB oranlar ının yüksekliği; bu e ştaml ı bozuklukların ailelerdeki geçi şinin incelenmesi ile nozolojik geçerlili ği bildirir nitelik kazan ır. Eğer DEHB ve bipolar bozukluk ortak ailesel etyolojik faktörler ta şıyorlarsa; aile çal ışmaları ile DEHB olanların ailelerinde bipolar bozukluk, bipolar bozukluğu olanların ailelerinde de DEHB bulunmas ı gerekmektedir. Literatürdeki bilgiler ışığı alt ında bu çal ışmada amaç, DEHB tan ısı alan çocuklar ın ebeveynlerinde * Bak ırköy Ruh ve Sinir Hastanesi 3. Psikiyatri Birimi 164

2 Dikkat Eksikli ği ve Hiperaktivite Bozuklu ğu Olan Çocukların Anne Babalar ında İki Uçlu Duygudurum Bozuklu ğu Güçlü, Kamberyan, Kutlar, Yaman kontrol grubundakilere (enüresis tan ısı alan çocukların ebeveynleri) oranla daha yüksek oranda bipolar bozukluk bulunduğu hipotezini s ınamaktır. Dikkat eksikli ği hiperaktivite bozuklu ğu (DEHB) geli şim düzeyine uygun olmayan a şırı hareketlilik, kısa dikkat süresi ve yetersiz dürtü kontrolü gibi temel belirtilerin gözlendiği nöropsikiyatrik bir bozukluktur (McCracken, 2000). DSM-IV (1994) ile "dikkat eksikli ği ve yıkıc ı davran ım bozuklukları" başlığı altında değerlendirilmi ştir. Her grupta var olan dokuz kriterden (ikinci ana grupta alt ı aşırı hareketlilik, üç dürtüsellik) alt ısmın karşılanmas ı gerekmektedir. "Dikkat eksikli ğinin ön planda olduğu tip", "aşırı hareketlilik ve dürtüselli ğin ön planda olduğu tip" ve her iki belirti kümesinin olu ş- turduğu "bileşik tip" olmak üzere üç alt tipi tan ımlanm ışt ır. ICD-10'da (1992) ise hiperaktivite a ğırlıklı düşünülerek "hiperkinetik bozukluk" olarak geçmektedir. EPİDEMİYOLOJİ DEHB 'nin okul çağı çocuktan için genel toplumdaki prevalans ı % 3-5 aras ındad ır (Greenhill, 1998). DSM-IV kriterleri kullan ılarak hastal ığın alt tiplerine yönelik olarak 3-18 yaş aras ı 3006 çocukla yap ılan bir çal ışmada % 9.9 dikkatsizlik alt tipi, % 2.4 a şırı hareketlilik-dürtüsellik alt tipi ve % 3.6 a şırı hareketlilik-dürtüsellik alt tipi ve % 3.6 bile şik alt tipte olmak üzere prevalans % 15.8 bulunmu ştur (Nolan ve ark. 2001). Ülkemizde ise, kentsel kesimdeki çocuklarda DEHB prevalans ı % 5 olarak bulunmuştur (Motavall ı, 1994). ETYOLOJİ DEHB 'nin nörokimyas ı, beyin görüntülemesi, yayg ınlığı, risk etmenleri ve geneti ği üzerine yap ılan çalışmalar bu bozuklu ğun monoamin düzeneklerindeki ve frontal striatal nöron yolaklanndaki sorunlar ı kapsayan ailesel bir bozukluk oldu ğunu desteklemektedir. Gen mutasyonlan, beyin hasan, nörotransmitter düzeneklerindeki sorunlar, g ıda katk ı maddeleri ve toksik maddelerin etkileri ve olumsuz psikososyal etkenler bozuklukla ilgili olas ı nedenler olarak ileri sürülmektedir. DEHB; öğrenme bozukluğu, davran ım bozukluğu, duygu durum ve anksiyete bozukluklar ı ile birlikte görülebilir. Çal ışmalarda davramm bozuklu ğu ve iki uçlu duygu durum bozuklu ğu eştamlarm ın ailesel alt grupları düşündürmekte oldu ğuna değinilmiştir (Faraone ve ark. 1998). DEHB ve iki uçlu duygu durum bozuklu ğu eş tan ısı alanların akrabalarında, tek başına DEHB olan yakalar ın akrabalar ına oranla be ş kat fazla iki uçlu duygu durum bozukluğu tespit edilmi ştir (Faraone ve ark. 1997). Davran ım bozukluğu ve/veya iki uçlu duygu durum bozukluklarının DEHB'i için birer genetik heterojenite işareti oldu ğu belirtilirken, DEHB ve majör depresyonun ortak ailesel yatlenl ıklar göstermesine rağmen farkl ı bir alt tip olmadığı ve fenotipik heterojenite i şareti olduğu belirtilmi ştir (Faraone, 2002). KLİNİK ÖZELLIKLER VE TANI KOYMA DEHB 'nin ana belirtileri kal ıcı ve sürekli dikkatsizlik örüntüsü ve/veya benzer geli şim düzeyindekilere oranla s ık ve şiddetli aşırı hareketlilik ve dürtüselliktir. DEHB klinik bir tan ıdır, tan ıy ı kesinleştirmeye yönelik herhangi bir laboratuvar incelemesi ya da özgün bir test yoktur. "Dikkat eksikli ği" bir konuya yoğunlaşmakta güçlük, s ınırl ı dikkat zaman ı ve dikkat dağmıldığı belirtileri ile kendini gösterir. Belli bir dikkat artışı gerektiren, zihinsel çaba isteyen, ilginç olmayan i ş ve görevlerden kaç ınma söz konusudur. Bu gibi durumlarda belirtiler de tipik olarak art ış gösterir. Dikkatleri ilgisiz uyaranlarla kolayl ıkla dağılır. Başladıktan i şi tamamlamakta zorlan ırlar. Sanki söylenenleri dinlemiyormu ş ya da duymuyormu ş gibi ilgisiz, unutkan, alullan ba şka yerde veya hayal aleminde görünürler. İlgilerini çeken etkinliklerde, kendileri ile birebir ilgilenildi ğinde belirtiler azalabilir. "Hiperaktivite" oturdu ğu yerde rahat duramama, sürekli lup ırdama, gerektiği durumlarda bile yerinde oturamama, kalk ıp dolaşma, uygunsuz biçimde ve yerlerde ko şu şturma, sürekli amaçs ız bir şekilde hareket halinde olma tarz ında kendini gösterir. Uyarı dinlemeden durmak yorulmak bilmeden hareket halinde olduklar ından kendileri için tehlikeli 165

3 Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozuklu ğu Olan Çocukların Anne Babalar ında iki Uçlu Duygudurum Bozuklu ğu Güçlü, Kamberyan, Kutlar, Yaman durumlar yaratabilirler. Çok konu şurlar ve etkinlikleri sessizce sürdüremezler. "Dürtüsellik" sab ırs ızl ık, sorular tamamlanmadan cevap verme, s ıras ını bekleyememe ve beklenmeyen ani davran ışlarla kendini gösterir. Bir davran ışın sonucunu dü şünmeksizin hareket ederler. Stres yaratan durumlara kar şı dayaruks ızlard ır. S ık s ık öfke patlamalar ı olur. DEHB olan çocuklar genelde söylenenleri yapmazlar ama bu ço ğunlukla unutkanl ık ve dikkat da ğınıklığı ile ili şkilidir. Hatırlatıldığında pi şman olurlar. Ne kar şıt gelme bozukluğundaki gibi kas ıtlı olarak tahrik edici ne de davran ım bozukluğundaki gibi zalim ya da duyars ızdırlar. Aileler ödüllendirme, yoksunluk, ayrıcalık gibi çoğu disiplin yönteminin ba şarısız oldu ğunu bildirirler. Davran ış kal ıpları nedeni ile ili şki problemleri ya şarlar. KOMORB İDİTE DEHB ve duygu durum bozukluklar ının komorbiditesi yöntemsel farkl ılıklar nedeni ile % 15-% 75 aras ında deği şmektedir (McCracken, 2000). Ortalama e ştan ı % olarak bildirilmi ştir. Wozniak ve ark.'lar ı (1995) yapt ıkları bir çal ışmada kliniklere ba şvuran ve mani tan ısı alan çoculdarra % 94'ünün DEHB kriterlerini de kar şıladığını vurgulamışlard ır. Özellikle ailesel yüklülü ğü olan vakalarda erken ba şlang ıçl ı duygudurum bozuklu ğu e ştan ı s ından bahsedilmektedir (Sachs ve ark. 2000). TEDAVI DEHB tedavisi çok yönlü bir yakla şım gerektirir. İlaç tedavileri, bili şsel davran ışsal tedaviler, anne baban ın eğitimi, özel e ğitim programlar ı kombinasyonlar ından olu şur. Temel tedavi ilaç tedavisidir. Çocuklar ın % 70-80'de tek ba şına bili şsel ve davranışç ı tedavilerle iyile şme mümkün olmamaktad ır. Ilaç tedavisi ile ço ğunlukla, kısa sürede fayda gözlendi ği ayn ı zamanda di ğer tedavi yakla şımlarına da uyumun artt ığı gözlenmi ştir. Çocuğun dürtü ve öfke kontrolü ile sosyal becerilerinin art ırılmas ına çal ışılmal ıdır (Cantwell, 1996). İlaç tedavisinde ilk tercih edilen ve en s ık kullanılan ajanlar merkezi sinir sistemi stimulanlar ıdır. Klinik öncesi çal ışmalar psikostimulanlar ın presinaptik nöronda dopamin ve norepinefrin geri alimin' bloke ettiklerini ve böylece nöron d ışı alanlardaki monoamin miktaını arttırdıklarm ı saptam ıştır. DEHB'de kullanılan psikostimulanlar; metilfenidat (Ritalin), dekstroamfetain (Dexedrin), pemolin (Cylert), adderal (Obetrol)'dir (Popper, 1994). Ülkemizde mevcut olan, ayr ıca uluslararas ı çalışmalarda da en çok ismi geçen "metilfenidat"t ır. Çocukların en az % 70'inde olumlu sonuçlar al ınmaktad ır. İlaç kullanım süresi hakk ında standart bir süre söz konusu de ğildir. Bireysel değişkenlik gsötermektedir (Spencer ve ark. 1996). YÖNTEM VE GEREÇLER Olgu Grubu İstanbul Üniversitesi İstanbul T ıp Fakültesi Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastal ıkları Anabilim Dalı, hiperaktivite polikliniğine başvuran, dikkat eksikli ği ve hiperaktivite bozuklu ğu tanısı ile tedavi görmekle olan, 120 çocu ğun hem anne hem babalar ı (n: 240) çal ışmaya al ınmışt ır. Çocuklara DEHB tan ısı çocuk psikiyatrisi hekimleri tarafından konulmu ştur. Kontrol Grubu İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastal ıkları Anabilim Dal ı polikliniğine başvuran ve enüresis nokturna tan ıs ı ile tedavi almakta olan 120 çocu ğun hem anne hem babalar ı (n: 240) kontrol grubunu olu şturmuşlardır. Olgu ve kontrol grubu olu şturulurken çocuklar ın majör t ıbbi ve nörolojik hastal ığı olmamas ına, psikoz, yayg ın gelişimsel bozukluk, zeka gerili ği gibi e ştan ı almam ış olmalarına dikkat edilmiştir. Işlem Yolu Çocuklarda DEHB tan ısı çocuk psikiyatrisi kliniği hekimleri tarafından konulmu ştur. Çocukların ebeveynleri ile görü şülerek, çal ışman ın amac ı 166

4 Dikkat Eksikli ği ve Hiperaktivite Bozuklu ğu Olan Çocukların Anne Babalarmda iki Uçlu Duygudurum Bozuklu ğu Güçlü, Kamberyan, Kutlar; Yaman anlat ılm ıştır. Kendilerine ayr ıntılı sosyodemografık (yaş, cinsiyet, medeni durum, e ğitim, meslek, askerlik, sosyoekonomik düzey) ve klinik (psikiyatrik ba ş- vuru, tedavi program ı, intihar giri şimi, alkol ve madde kullan ım ı, suç ve aile öyküsü) özellikleri kapsayan çal ışmaya uyarlanm ış bilgi formu verilmi ştir. Okur yazar olmayanlar çal ışmaya al ınmamıştır. Ebeveynlerle birlikte kararla ştınlan bir başka randevu gününde, anne ve babalar doldurmu ş olduklar ı form ve ölçeklerle görü şmeye al ınm ışlard ır. Yap ılan görü şmede ebeveynlerin her birine DSM-IV eksen I bozukluklar için yap ıland ırılmış klinik görü şme SCID-I uygulanm ışt ır. Klinik değerlendirmeler gözönünde bulundurularak klinik tan ı konulmu ştur. Aileler bu konuda bilgilendirilmi şlerdir. ISTATISTIKSEL DEĞERLENDIRMELER Çal ışman ın bulgular' SPSS program ı ile değerlendirilmi ştir. Non parametrik nitel de ği şkenlerin kar şılaştınlmas ında ki-kare yöntemi uygulanm ıştır. BULGULAR Olgu ve Kontrol Grubuna Ait Sosyodemografik Veriler Olgu ve kontrol gruplann ın çocuklar ının yaşları 7-12 aras ında olup, aralar ında istatistiksel olarak anlaml ı fark saptanmam ıştır. Çocuklar ın cinsiyetleri kar şılaştırıldığında ise; istatistiksel olarak anlaml ı fark bulunmu ştur. DEHB grubunda erkek çocuklar anlaml ı olarak fazlad ır (p=0.003). Olgu grubuna ait ebeveynlerin ya ş ortalamalar ı 37.37±6.18 ve kontrol grubuna ait ebeveynlerin ya ş ortalamalar ı ise 36.46±6.21 olup, arada istatistiksel olaiak anlaml ı fark bulunmu ştur. Olgu ve kontrol grubundaki ebeveynlerin mesleki da ğılım ı benzerdir (p: 0.3). Aile bütünlü ğü aç ısından iki grup kar şılaştırıldığında, medeni durumlar ında da istatistiksel olarak anlaml ı fark yoktur (p>0.05). Olgu ve kontrol grubundaki ebeveynler gelir düzeyleri aç ıs ından karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlaml ı fark vard ır. Her iki grubun da yarısından fazlas ının 300 $ ve altında kazandığı bulunmu ştur. Olgu grubunun gelir düzeyi daha yüksektir. Olgu ve kontrol grubundaki babalar suç i şleme öyküsü aç ısından değerlendirildi ğinde istatistiksel olarak anlaml ı fark bulunmu ştur. Her iki gruptaki anneler de suç öyküsü tan ımlanmam ıştır (p=0.044). Olgu ve kontrol grubundaki ebeveynler alkol kullanım ı aç ıs ından kar şılaştırıldığında istatistiksel olarak anlaml ı fark bulunmu ştur. Anne ve babalar her iki grup için ayrı ayrı değerlendirildi ğinde de istatistiksel olarak anlaml ı fark vard ır (p=0.000). Her iki gruba ait annelerin ya hiç alkol kullanmad ığı ya da sosyal ortamlarda alkol ald ığı tanımlanm ıştır. Her iki gruba ait babalar ın alkolü b ırakma öyküsü değerlendirildiğinde istatistiksel olarak anlaml ı bir fark yoktur (p>0.05). Olgu ve kontrol grubundaki ebeveynler madde kullan ım ı aç ıs ından değerlendirildi ğinde; sadece olgu grubuna ait babalardan birinin hemen hergün psikoaktif madde (kannabis) kullan ım ı öyküsü olduğu ve tedavi giri şimi olmadan b ıraktığı bulunmu ştur. Veriler doğrultusunda istatistiksel olarak anlaml ı fark yoktur (p>0.05). Olgu ve kontrol grubundaki ebeveynler ailelerindeki psikiyatrik öyküler aç ısından kar şılaştırıldığında istatistiksel olarak anlaml ı fark bulunmu ştur. Her iki gruba ait anne ve babalar ayr ı ayn değerlendirildiğinde de fark istatistiksel olarak anlaml ıd ır (p=0.000). Olgu ve kontrol grubu askerlik durumlar ı aç ıs ından değerlendirildiğinde istatistiksel olarak anlaml ı fark bulunamam ıştır (p>0.05). Kontrol grubuna ait babalarda hiç bulunmad ığı halde, olgu grubuna ait babaların be şinin hava de ğişimi aldığı ve üçünün de askerliğini tamamlamadığı görülmü ştür. Olgu ve kontrol grubu daha önceki psikiyatrik rahatsızl ıklan, bununla bağlantılı psikiyatrik ba şvurular ı, teşhis ve tedaviler' aç ısından da karşılaştırılmış olup, istatistiksel olarak anlaml ı fark bulunmam ıştır. 167

5 Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu Olan Çocuklar ın Anne Bahalar ında iki Uçlu Duygudurum Bozuklu ğu Güçlü, Kamheryan, Kutlar-, Yaman Tablo I. Olgu ve kontrol grubunun SCID-I tan ı gruplar ı. DEHB Enürezis Toplam SCID-I N N N Tan ı yok Bipolar Unipolar Psikoz OKB Di ğer ank. boz Uyum boz Total UYGULANAN ÖLÇEĞE AİT BULGULAR Olgu ve kontrol grubuna SCID-I uygulanarak, mevcut DSM-IV'e uygun birinci eksen tan ılan değerlendirilmi ştir. İki grup aras ında istatistiksel olarak anlaml ı fark bulunmu ştur. Bipolar grubuna; BPI ve BPII, unipolar grubuna; majör depresyon ve distimi, psikoz grubuna BTA psikoz ve hezeyanl ı bozukluk, uyum bozulduklan grubuna; depresif duygudurum ile giden, anksiyete ile giden, karışık anksiyete ve depresif duygudurum ile giden uyum bozukluklar ı dahil edilmiştir. Obsesif kompulsif bozukluk say ıca fazlal ığı gözönüne al ınarak ayr ı bir grup olarak tammlan ırken, panik bozukluk, posttravmatik stres bozuklu ğu, genelle şmiş anksiyete bozuklu ğu, somatizasyon bozuklu ğu, özgül fobi ve sosyal fobi di ğer anksiyete bozukluklar ı olarak tan ımlanmıştır. Olgu grubunda bir vakada bipolar I, bir vakada bipolar II saptanm ış olup, kontrol grubunda iki uçlu duygudurum bozukluğuna rastlanmam ıştır. Olgu grubuna ait dört vakada distimi, alt ı vakada majör depresyon tan ısı konmu ş, kontrol grubunda tek bir yaka da majör depresyon tesbit edilmi ştir. Bunun yan ıs ıra, olgu grubunda bir vakada BTA psikoz, bir vakada da hezeyanl ı bozukluk tan ıs ı konmuş olup, kontrol grubunda bu tan ılar da mevcut de ğildir. Olgu grubunda kontrol grubundan farkl ı olarak belirlenen bir diğer birinci eksen tan ısı da obsesif kom- pulsif bozukluktur. Panik bozukluk, sosyal fobi, PTSB'de sadece olgu grubunda saptanm ıştır. TARTİŞMA Dikkat eksikliği hiperaktivite bozuklu ğu (DEHB) çocukluk ça ğının en s ık görülen psikiyatrik bozukluğu olmas ı, eri şkinlikte de sürebilmesi ve tedavi edilmediğinde sosyal, psikiyatrik sorunlara ve birden fazla alanda i şlevsellikte bozulmaya yol açabilmesi nedeni ile dikkati çeken bir rahats ızl ıktır. Bu çocuklar ın anne ve babalarında baz ı psikiyatrik bozukluklar, ki şilik bozukluklan ve DEHB 'nin normal kontrollerin anne ve babalar ına göre daha s ık görüldüğü bildirilmektedir. Çalışmam ızda olgu ve kontrol grubundaki babalar suç işleme öyküsü aç ısından değerlendirildi ğinde ve ebeveynler alkol kullan ımı açısından karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlaml ı fark bulunmu ştur. Sadece olgu grubuna ait babalardan birinin hemen her gün psikoaktif madde (kannabis) kullan ım ı öyküsü olduğu ve tedavi giri şimi olmadan b ıraktığı saptanm ıştır. DEHB olan olguların biyolojik ebeveynlerinde % 33 alkolizm, sosyopati, histeri tan ısı konulurken, evlat edinen ebeveynlerde bu oran % 5, sa ğlıklı kontrollerin ebeveynlerinde ise % 10 olarak bulunmu ştur. Alkol madde ba ğımlılarının çocuklannda daha fazla oranda DEHB ve davran ım bozukluğu tespit edilirken, bu bozukluğa sahip çocukların ebeveynlerinde 168

6 Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu Olan Çocuklar ın Anne Bahalar ında İki Uçlu Duygudurum Bozukluğ u Güçlü, Kamberyan, Kutla ı; Yaman ise yine artm ış oranda alkol madde bağıml ılığı bulunmaktad ır (Wilens ve ark. 1994). DEHB 'nin psikoaktif madde kullan ım ı için bir risk faktörü oldu ğu vurgulanmaktad ır. DEHB olan çocukların % 20-40' ında devam eden DEHB semptomları ile birlikte psikoaktif madde kullan ımı bozuklukları geli ştiği ortaya ç ıkarılm ıştır (Cantwell, 1996). Kaynak (2001) çal ışmas ında alkol bağımlısı babalarda daha yüksek oranda DEHB saptanmas ın ı, alkolizme yatk ınl ık sağlayan dikkat problemleri, davran ış - sal a şırı aktivite, impulsivite ve disinhibisyon gibi nöropsikolojik faktörlere sahip olmalar ı ya da dü şük dopaminerjik aktivite kavram ından köken alan kendi kendine tedavi teorisi ile aç ıklam ıştır. Yay ınlanan kontrollü aile çal ışmalarının çoğunda DEHB olan olgular ın birinci dereceden akrabalar ında istatistiksel olarak daha yüksek oranda psikiyatrik bozukluk (4-5 kat fazla) riski oldu ğu bildirilmi ştir (Cantwell, 1996). Özellikle ailesel yüklülü ğü olan vakalarda erken ba şlang ıçl ı duygudurum bozuklu ğu e ştan ısından bahsedilmektedir (Sach ve ark. 2000). Dikkat eksikliği hiperaktivite bozuklu ğu ve iki uçlu duygudurum bozukluğu aras ındaki ili şki netlik kazanmam ıştır. p ılan bir dizi çal ışmada e ştan ı varlığı araştırılmış olup, yöntemsel farkl ıl ıklar nedeni ile % 9-% 94 aras ında de ği şen oranlar bildirilmi ştir (Sach ve ark. 2000). Borchadt ve Bernstein (1995) bipolar çocuk ve ergenlerde % 57-% 98 oran ında DEHB saptarken, Biederman ve ark. (1996) DEHB vakalar ında % oran ında bipolar bozukluk bildirmi şler ve DEHB 'li çocuklar ın bipolar bozukluk geliştirmek için yüksek risk alt ında olduklarını vurgulam ışlard ır. Papolos ve ark. (1996) DEHB ve seperasyon anksiyetesinin bipolar bozuklu ğun sendromal bir öncülü olduğu sonucuna varm ışlardır. Milberger ve ark. (1995); bipolar bozuklu ğun oldu ğu klinik örneklem grubunda her iki bozukluk için örtü şen semptomlar ç ıkarıldığında bile DEHB tan ıs ının ve bipolar bozukluk tan ısının sürdürülebildi ğini göstermi şlerdir. Öner ve K ılıç (2000), çocuklar ça ğında ay ırıc ı tan ıda yol gösterici olabilecek özellikleri; DEHB 'nin s ıkl ıkla okul öncesi, bipolar bozuklu ğun ise ergenlik öncesi dönemde ba şlamas ı; belirtilerin DEHB 'de kronik seyirli, bipolar bozukluk da dönemsel ya da ataklar tarz ında olmas ı; aşırı hareketliliğin bipolar bozuklukta zararl ı sonuçlara yol açabilecek zevkli etkinliklerle ili şkili, DEHB 'de ise daha yayg ın olabileceği; mani ata ğında (cinsel istismar öyküsü olmadan) cinsel konularla a şırı, yaşla uyumlu olmayan ilgi ve davran ışların varl ığı (ani ba şlang ıçl ı cinsel içerikli küfür etmeler, önceleri gizli sonralar ı aç ık mastürbasyonlar ın ortaya ç ıkmas ı, cinsel organ ını gösterme, vb.); benlik sayg ısında DEHB'de azalma varken, mani de dönemsel art ışların varl ığı; bipolar bozukluklarda büyüklük sanr ılarının ve psikotik özelliklerin izlenmesi şeklinde belirtmişlerdir. Çelinebilirlik, impulsivite, hiperaktivite ve emosyonel labilitenin DEHB ve bipolar bozukluk için karakteristik olu şu aradaki ili şkinin daha iyi aydınlatılmas ı gerekliliğine i şaret etmektedir. Eştan ı durumunda DEHB'nin e ştan ı olmayan yakalardan daha erken ba şladığı ve ortaya ç ıkan bipolar bozukluğun çoğunlukla s ık döngülü, mikst, disforik mani tablosunda oldu ğu önemle vurgulanm ıştır (Mc Elroy ve ark. 1992, Faraone ve ark. 1997). Mikst/disforik mani tan ıs ı ile izlediğimiz vakalarda DEHB varl ığını araştıran çal ışmaların yap ılması planlanabilir. Çoğu araştırmac ı Reich ve ark. (1979) ile Pauls ve ark.'larm ın (1986) önerdi ği ortak ailesel etyolojik faktörler üzerinde durmu ştur. Bir dizi çal ışmada iki uçlu duygudurum bozuklu ğu tan ıs ı ile izlenen vakalar ın çocuklar ında kontrol gruplarının çocuklarına göre yüksek oranda DEHB bulunmu ştur. Diğer taraftan DEHB olan çocuklar ın ebeveynlerinde bipolar bozuklu ğa ait verilerin meta analizinde istatistiksel anlaml ılık gösterilmi ştir (Faraone, 1997). Cantwell (1972) 100 DEHB'li çocu ğun birinci derece yakınlarında bir vakada bipolar bozukluk saptarken, Stewart ve Morrison (1973) 158'de 2, Biederman ve ark. (1990) 264'de 8 (kontrol grubuna yakın oranda), Bhatia ve ark. (1991) 224'te 2, Biederman ve ark. (1992) 451'de 20 (kontrol grubuna yakın) oranda bulmu şlardır. 169

7 Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozuklu ğu Olan Çocuklar ın Anne Babalar ında iki Uçlu Duyguclurum Bozuklu ğu Güçlü, Kan ıheryan, Kutla ı; Yaman DEHB ve duygudurum bozukluklar ın ın komorbiditesi yöntemsel farkl ılıklar nedeni ile % 15-% 75 aras ında de ği şmektedir (McCracken, 2000). Ortalama e ştan ı % olarak bildirilmi ştir. Wazniak ve ark.'lar ı (1995) yapt ıklar ı bir çal ışmada kliniklerine başvuran ve mani tan ıs ı alan çocuklar ın % 94'ünün DEHB kriterlerini de kar şıladığını vurgulam ışlardır. Özellikle DEHB ve bipolar e ştan ılı vakalann farkl ı ailesel bir alttip olabilece ği vurgulanm ıştır (Wozniak ve ark. 1995, Spencer ve ark. 2000). Çal ışmam ızda SCID-I uygulanarak, mevcut DSM- IV'de uygun birinci eksen tan ıları değerlendirilmi ş- tir. İki grup aras ında istatistiksel olarak anlaml ı fark bulunmu ştur. Olgu grubunda bir vakada bipolar I, bir vakada bipolar II saptanm ış olup, kontrol grubunda iki uçlu duygudurum bozuklu ğuna rastlanmam ıştır. Cinsiyetlerine bak ıldığında bipolar I tan ısı alan yaka erkek, bipolar II tan ıs ı alan ise bayan idi (Faraone ve ark. 1997). DEHB ve bipolar e ştan ılı vakalann ebeveynlerinde % 75 erkek, % 25 bayan bipolar yaka tan ımlam ışlard ır. Çal ışmam ızda 120 DEHB 'li çocuk incelenmi ş olup, bipolar bozukluk e ştan ıs ı olan yaka saptanmam ıştır. ilerleyen dönemlerde bipolar tan ıs ı ile izlediğimiz vakalann çocuklar ında DEHB tan ısının araştırılmas ı planlanabilir. Olgu grubuna ait dört vakada distimi, alt ı vakada majör depresyon tan ısı konmu ş, kontrol grubunda ise tek bir yaka da majör depresyon tesbit edilmi ştir. Biederman ve ark.'lar ı (1994) DEHB olan her iki cinsiyet için majör depresyon, madde ba ğıml ılığı, agorofobi ve sosyal fobinin hayat boyu görülme oranlar ının yüksek oldu ğunu bildirmiştir. Anksiyete bozukluklar ı e ştan ıs ı % 32 olarak belirtilmi ştir (Murpl ve Barkle, 1996). Olgu grubunda kontrol grubundan farkl ı olarak belirlenen bir di ğer birinci eksen tan ısı da obsesif kompulsif bozukluktur. Panik bozukluk, sosyal fobi, PTSB 'de sadece olgu grubunda saptanm ıştır. Aile ve genetik çal ışmalarda panik bozukluk ve DEHB aras ındaki ili şkiye değinilmiştir. Panik ve agorofobi DEHBli çocuklar ın ebeveynlerinde kontrol gruplar ına oranla daha fazla bulunmu ştur (Biederman ve ark., 1992). Anksiyete bozuklu ğu olan bireylerin çocuklarında da kontrol gruplar ına oranla daha fazla DEHB tan ısı saptanm ıştır (Biederman ve ark. 1991). Fones ve ark. (2000) ise panik bozukluk tan ısı alan vakalarda çocukluk ça ğı DEHB tan ıs ı ve bunun hastalığın gidişine etkilerini incelemi şlerdir. % 23.5'unda çocukluk çağı DEHB saptanm ış olup, bu yakalann da üçte ikisinin DEHB semptomlar ın ın halen sürmekte oldu ğunu göstermi şlerdir. Murphy ve ark. (1996)' ı eri şkin DEHB'li vakalarda SCL-90 R uygulad ıklarında anksiyete ve fobik yakınmalann istatistiksel olarak anlaml ı olduğuna, obsesif kompulsif skalada da istatistiksel anlaml ılığa belirgin bir e ğilim bulundu ğuna dikkat çekmi şlerdir. OKB ve Sydenham koresi e ştan ılı hastalarda akut alevlenme dönemlerinde dikkat eksikli ği, çekinebilirlik, dürtüsellik ve a şırı hareketlilik belirtilerinin bildirilmesi sonras ında DEHB ile antistreptokokkal antikor titrelerinin ili şkisi incelenmi ştir. Peterson ve ark. (2000); DEHB, OKB veya her iki hastalığı olanlarda yüksek antikor titresinin, daha geni ş putamen ve globus pallidus yap ıların ın varl ığın ı öngörebilece ği belirtilmi şlerdir. DEHB ya da OKB tan ısı ile izlenen vakalarda kronik tekrarlayan enfeksiyonlarla bazal ganglionlar ında yap ısal de ğişiklikler olduğu hipotezi de desteklenmiştir. Otoimmün teoriler do ğrultusunda enfeksiyonların böyle karma şık nöropsikiyatrik sendromlara yol açtığı öne sürülmü ştür. Biyolojik psikiyatri ba ğlam ında irdelendiğinde; mezolimbik ve kortikal bölgelerdeki doparninerjik yolaklardaki aksalchldar sonucunda dikkati sürdürme, uyaranlar ı yok sayma ve güdülenme sorunlar ı yaşandığı gösterilmi ştir. Oades (1987) dopamin düzeyindeki de ğişikliklerin davran ış üzerindeki etkilerini; hiperaktivite, dikkatsizlik, tikler, diskinezi ve self-mutilasyon olarak belirtmiştir. 170

8 Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu Olan Çocukların Anne Babalarn ıda İki Uçlu Duygudurum Bozukluğ u Güçlü, Kamber-yan, Kutlar, Yaman Tedaviye yan ıt, bir patofizyolojik anormalli ği paylaşan bozukluklar ın tanınmas ında kullan ılagelmi ş bir metoddur. Ayn ı biçimde antidepresan tedaviye ya da mizaç stabilizatörlerine yan ıt veren hastal ıklar affektif bozukluklar spektrumunda de ğerlendirilmi ştir (Hudson ve ark. 1990). Bu spektrumdaki hastalarda affektif bozukluklara di ğer hastal ıklar ve sağlıkl ı ki şilere göre daha fazla rastlanmakta olup, daha fazla genetik geçi ş gösterdikleri belirtilmi ştir. Hudson ve Pope ( ) affektif spektrum bozuklu ğu tan ımlamalar ını iki seviyede irdelemi şlerdir. Bunlardan yüksek özgüllük, muhtemelen dü şük duyarl ılık gösteren dört bozukluk muhtemel affektif spektrum bozuklu ğu olarak adland ırılan; panik bozukluk, obsesif kompulsif bozukluk, DEHB 'e bulimia nervosadır (Adanur, 1997). Çal ışmam ızda olgu grubunda bir vakada BTA psikoz bir vakada da hezeyanl ı bozukluk tan ıs ı konmu ş olup kontrol grubunda bu tan ılar da mevcut de ğildir. DEHB tan ılı çocuklar ın ebeveynlerinde psikoz tablosu varl ığının tartışıldığı literatüre rastlanmam ıştır. Çal ışmam ızda olgu ve kontrol grubundaki ebeveynler ailelerindeki psikiyatrik öyküler aç ısından da karşılaşt ırılm ış ve istatistiksel olarak anlaml ı fark bulunmu ştur. Olgu grubunda be ş vakada bipolarite, on vakada majör depresyon dört vakada şizofreni, üç vakada panik on iki vakada da DEHB 'ye aile öyküsü saptanm ışt ır. Bu sonuçlar DEHB tan ısı ile izlenen çocuklar ın ebeveynlerindeki yani olgu grubundaki birinci eksen tatl ılar ı ile birlikte irdelendiğinde tan ılar aras ındaki ili şkiyi destekler niteliktedir. KAYNAKLAR 1. Adanur Al: Duygudurum bozuklu ğu hastalar ında ve birinci derece akrabalar ında affektif spektrum bozuklu ğunun ara şt ır ılmas ı (Uzmanl ık tezi), Bhatia M, N igam V, Bohra N, et al: Attention deficit disorder with hyperactivity among pediatric outpatients. J Child Psychol Psychiatry 32: , Borchardt CM, Bernstein GA: Comorbid disorders in hospitalized bipolar adolescents compared with unipolar depressed adolescents. Cl ıild Psychiatry Hum Dev 26:11-18, Biederman J, Faraone SV, Keenan K, et al: Family genetic and psychosocial risk factors in DSM-III attention deficit disorder. J Anı Acad Child and adolesc Psychiatry 29: , Biederman J, Faraone SV, Keenan K, et al: Evidence of familial association between attention deficit disorder and major affective disorders. Arch Gen Psychiatry 48: , Biederman J, Faraone SV, Keenan K, et al: Familial associ- ation between attention deficit disorders and anxiety disorders. Am J Psychiatrdy 148: , Biederman J, Faraone SV, Keenan K, et al: Further evidence for family genetic risk factors in attention deficit hyperactivity disorder: Patterns of comorbidity in probands and relatives in psychiatrically and pediatrically referred samples. Arch Gen Psychiatry 49: , Biederman J, Faraone SV, Spencer T, et al: Gender differences in a sample of adults with attention deficit hyperactivity disorder, Psychiatry Res 53:13-29, Biederman J, Faraone SV, Milberger S, et al: Predictors of persistence and remission of ADHD: Results from a four year prospective follow- ııp study of ADHD children. J Am Acad Child and Adolesc Psychiatry 35: , Cantwell DP: Psychiatric illness in the families of hyperactive children. Arch Gen Psychiatry 27: , Cantwell DP: Ettention deficit disorder: A review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolescent Psychiatry 35(8): , Faraone SV, Biederman J, Mennin D, Wozniak J, Spencer T: Attention deficit hyperactivity disorder with bipolar disorder: A familial subtype? J Am Acad Child Adolescent Psychiatrry 36(10): , Faraone SV, Biederman J, Mennin D, Russell RL: Bipolar and antisocial disorders among relatives of ADHD childre: Parsing familial subtypes of illness. Neuropsychiatry Genet 81: , Faraone SV: Genetics of childhood disorders: XX. ADHD, Part 4, Is ADHD genetically heterogenous? J Am Acad Child Adolescents Psychiatry 39(11): , Fones CS, Pollack MH, Susswein L, et al: History of childhood attention deficit hyperactivity disorder features among adults with panic disorder J of Affect Disord 58:99-106, Greenhill LL: Diagnosing attention deficit hyperactivity disorder in children. J Clin Psychiatry 59:31-41, Kaynak NF: Alkol bağıml ılar ın ın çocuklar ında dikkat eksikliği hiperaktivite bozuklu ğu ve davran ım bozukluğu (Uzmanl ık Tezi), McCracken JT: Attention deficit hyperactivity disorder. Comprehensive textbook psychiatry, BJ Sadock, VA Sadock (ed), Seventh edition, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia , McElroy SL, Keck PE Jr, Pope HG, et al: Clinical and research implications of the diagnosis of dsyphoric or mixed mania or hypomania. Am J Psychiatry 43: , Milberger S, Biederman J, Faraone SV, et al: Attention deficit hyperactivity disordery and comorbid disorders: Issues of overlaping symptoms. Am J Psychiatry 152(12): , Motavall ı NM: Kentsel kesimde Türk ilkokul çocuklar ında DEHB 'nin nazolojik ba ğlanda prevalans ının ara ştırılmas ı (Uzmanl ık Tezi), İstanbul. 22. Murphy K, Barkley RA: Attention deficit hyperactivity disorder adults: Comorbidities and adaptive impairments. Comp Psychiatry 37: , Nolan EE, Gadow KD, Sprafkin J: Teacher reports of DSM- IV ADHD, ODD and CD symptoms in school children. J Am Acad Child Adolescents Psychiatry 40: , Oades RD: Attention deficit disorder with hyperactivity (ADDH): The contribution of catecholaminergic activity. Prog Neurobiol 29: , Öner K, K ı l ıç EZ: Çocuk ve ergenlerde bipolar affektif bozukluk ve hiperaktivite ay ırıc ı tan ıs ı, Türk Psikiyatri Dergisi 11(1):58-63, Papalos DF, Faeddle GL, Veit S, et al: Bipolar spectrum disorders in patients diagnosed with velo-cardio-facial syndrome: Does a hemizygous deletion of chromosome 22q 11 result in bipolar affective disorders, Am J Psychiatry 153(12): , Pauls DL, Towbin KE, Leckman JF, et al: Gilles de la Tourette's syndrome and obsessive compulsive disorder: Evidence supporting a genetic relationship. Arch Gen Psychiatry 43:

9 Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu Olan Çocuklar ın Anne Babalar ında İki Uçlu Duygudurum Bozukluğu Güçlü, Kamberyan, Kutla ı; Yaman 1182, Peterson BS, Leckman JF, Tucker D, et al: Preliminary findings of anti streptococcal antibody titers and bazal ganglia volumes in tic, obsessive comp ul sive and attention deficit hyperactivity disorder, Arch Gen Psychiatry 57: , Pope HG, Hudson JI: A supplemental interview for forms of affective spectrum disorder. Int J Psychiatry in Medicine 212: , Popper CW: The story for four salts: J Clin Adolescents Psychopharmacol 4: , Reich T, Rice J, Cloninger CR, et al: The use of muytiple thresholds and segregation analysis in analyzing the phenotypic heterogeneity of multifactorial triaits. Ann Hum Genet 42: , Sachs GS, Baldassano CF, Truman CJ, Guille C: Comorbidity of attention deficit hyperactivity disorder with early and late onset bipolar disorder. Am J Psychiatry 157: , Spencer T, Biederman J, Wilens T, et al: Pharmacotherapy of attention deficit hyperactivity disorder acroos of life cycle. J Am Acad Child Adolescents Psychiatry 35(4): , Spencer T, Biederman J, Wozniak J, et al: Attention deficit hyperactivity disorder and affective disorders in childhood: Continum, comorbidity or confusion. Curr Opin Psychiatry 13:73-79, Steward MA, Morrison JR: Affective disorders among the relatives of hyperactive children. J Child Psychol Psychiatry 14: , Wilens TE, Biederman J, Spencer TS, Frances RJ: Comorbidty of attention deficit hyperactivity disorder and the psychoactive subtance use disorders. Hosp Community Psychiatry 45: , Wozniak J, Biederman J, Kiely K, Ablon JS, Faraone SV, Mundy E, Menin D: Mania line symptoms suggestive of childhood onset bipolar disorder in clinically referred children. J Am Acad Child Adolescents Psychiatry 34: , Wazniak J, Biederman J, Mundy E, et al: A pilot family study of childhood onset mania. J Am Acad Child Adolescents Psychiatry 34: ,