Ýç Kulak Hastalýklarýnda Ýmmünolojik Görünüm

Transkript

1 OTOSKOP 2001; 3: PROSPEKTÝF KLÝNÝK ÇALIÞMA Ýç Kulak Hastalýklarýnda Ýmmünolojik Görünüm Op.Dr. Fatma Tülin KAYHAN* Phd.Öðr. Bayram KIRAN** Dr. Mehmet ARASLI** Dr. Halim ÝÞSEVER*** Op.Dr. Haluk ÖZKUL* Doç.Dr. Orhan GEDÝKLÝ* Prof.Dr. Ýlham SARIKAHYA* ÖZET Son çalýþmalarda otoimmün aktivitenin iç kulak hastalýklarýnýn patogenezinde rol alabileceði öne sürülmüþtür. Bu çalýþmada Meniere hastalýðý ve ani iþitme kaybý tanýlarý almýþ olgularda immünolojik görünüm araþtýrýldý. Meniere ve ani iþitme kaybý hastalarýnýn immün aktivitelerini kantitatif deðerlendirmek için lenfosit alt gruplarý (CD 3, CD 4, CD 8, CD 16, CD 23, CD 25 ), adezyon molekülleri (CD 18, CD 11a, CD 11b, CD 11c ), dolaþan immün kompleksler (cic), serum immünglobulin düzeyleri (Ig G, Ig G 1, Ig G 2, Ig G 3, Ig G 4, Ig M, Ig A, Ig E), kompleman faktörleri (C 3, C 4, C 1q-esteraz, CH 50, AH 50 ) ve mitokondri, mikrozom, ANA, ANCA, retikulin gibi genel doku antijenlerine karþý otoantikorlar araþtýrýldý. Sonuçlar hasta grubunun yaþlarý ile orantýlý seçilmiþ saðlýklý kontrol grubunun sonuçlarý ile Student t testi kullanýlarak istatiksel olarak karþýlaþtýrýldý. CD 19 düzeyi kontrol grubundan anlamlý olarak düþük, CD 11a adezyon molekülü ise anlamlý olarak yüksek bulundu. Hiçbir olguda otoantikor tesbit edilmedi. Ig E, A, M ve G düzeyleri normal sýnýrlardaydý. Ig G 1, G 2, G 3 ve cic düzeyleri ortalama düzeylerden yüksek bulundu. Kompleman sisteminin klasik yolu hastalarda daha aktifti. Bu çalýþmada yüksek Ig G 1, G 2, G 3 düzeyleri, yüksek CD 11a düzeyleri, azalmýþ CD 19 düzeyleri, aktiflenmiþ komplemanýn klasik yolu ve yüksek dolaþan immün kompleks düzeyleri uyarýlmýþ bir immün sistemi göstermektedir. Bu uyarýlma otoimmüniteye veya dýþtan gelen bir uyarýya baðlý olabilir. Ýç kulak hastalýklarýnda rol oynanan spesifik antijen ve antikorlarýn tesbit edilmesi, ve bunlarýn serumda ölçülmesinin tanýda ve tedavide öngörücü deðeri bundan sonraki çalýþmalarda cevap bekleyen konulardýr. Anahtar Kelimeler Ýç kulak Ýmmünoloji Otoimmün Key Words Inner ear Immunology Autoimmun * KBB Kliniði, Vakýf Gureba Eðitim Hastanesi, ** Deneysel Týp Araþtýrma Enstitüsü (DETAM), *** Halk Saðlýðý ABD, Ýstanbul Üniversitesi Týp Fakültesi, Immunologic Aspects in Inner Ear Diseases It was recently suggested that autoimmune activity may be important in the pathogenesis of some cases of inner ear disease. In this study, immunologic aspects were studied in the patients with Meniere disease and sudden hearing loss. Immune activity was assessed by quantitive measurement of the lymphocyte subsets (CD 3, CD 4, CD 8, CD 16, CD 23, CD 25 ), adhesion molecules (CD 18, CD 11a, CD 11b, CD 11c ), circulating immüne complexes (cic), serum immunglobulin leveis (IG G, Ig G 1, Ig G 2, Ig G 3, Ig G 4, Ig M, Ig A, Ig E) complement factor (C 3, C 4, C 1q-esterase, CH 50, AH 50 ) and an autoantibody screen to a battery of five general tissue antigens (mitochondria, microsomes, ANA, ANCA, reticulin). The results in the 8 patients with Meniere disease and 2 patients with sudden hearing loss were compared with results in control subjects, statistically with Student s-t test. While CD 19 levels were lower than controls (p=0.01), CD 11a levels were elevated significantly. Ig G 1, Ig G 2, Ig G 3 cic levels were elevated in patients. CH50 were more active than controls. In our study elevated Ig G 1, Ig G 2, Ig G 3 levels, raised CD 11a levels and decreased CD 19 levels and activated. Total hemolytic complement (CH50) (Classical hemolytic assay) and raised cic show stimulated immunologic activity. This activity may be related to autoimmunity or may also occur in response to exogenous antigens. Elucidation of the role of specific antigen and antibody in inner ear disease and the predictive value of serologic assay for diagnosis and treatment response await further research. Makalenin geli tarihi: Yay na kabul tarihi:

2 KAYHAN FT, KIRAN B, ARASLI M, ÝÞSEVER H, ÖZKUL H, GEDÝKLÝ O, SARIKAHYA Ý. G R Mc Cabe ilk kez 1970 de immünitenin rol aldýðý sensorinöral iþitme kaybýnýn kliniðini tarif etmiþtir. 1 Sonraki çalýþmalarda bazý Meniere hastalarýnda otoimmün aktivitenin rol aldýðý öne sürülmüþtür da Brookes, Meniere hastalarýnýn %55 inde yüksek dolaþan immün kompleks ve otoantikor düzeyleri bulmuþtur de Hughes, Meniere hastalarýnýn %52 sinin lenfosit transformasyon testi gibi otoimmün hastalýk karakteristiklerini gösterdiðini bildirmiþtir. 3 Son yýllarda Meniere hastalarýnýn serumlarýnda yüksek cic, Ig G, Ig E ve otoantikorlar gibi immün sistemin tutulduðunu gösteren kanýtlar bildirilmiþtir. 2-5 Bu çalýþmada, Meniere hastalýðý ve ani iþitme kaybý olgularýnýn immünolojik görünümleri kantitatif olarak araþtýrýldý. OLGULAR VE YÖNTEM Çalýþmaya sekiz Meniere, iki ani iþitme kaybý hastasý alýndý. Meniere hastalarý Amerikan Otolaringoloji Baþ ve Boyun Cerrahisi Akademisi nin (AAO-HNS) taný kriterlerine tam uygunluk göstermektedir. Bu hastalarýn demografik ve biografik bilgileri bir forma kaydedildi. Bu bilgiler; hastanýn yaþý, cinsiyeti, her bir kulaðýn tanýsý, semptomlarýn süresi, iþitme düzeyi, iþitme kaybýnýn tipi (stabil, dalgalý, ilerleyici), paterni (inen, çýkan, düz, ters V); vestibuler semptomlar, vertigo paterni (küme, sporadik), atak sýklýðý, ataðýn süresi, vertigonun kalitesi (döndürücü, dengesizlik, pozisyonel) olmak üzere kaydedildi. Ýmmun profil hücresel ve humoral immünite testlerinden oluþturuldu. Hücresel immünite için CD 3 (total lenfosit), CD 4 (Yardýmcý T lenfosit) CD 8 (sitotoksik T lenfosit), CD 19 (Total B lenfosit), CD 16 (Natural Killer hücresi), CD 23 (Aktif B lenfosit), CD 25 (Aktif B lenfosit) ve CD 11a (LFA-1 alfa), CD 11b (CR 3 =mac-1-alfa), CD 11c (CR 4 alfa=p150,95), CD 18 (integrin) adezyon molekülleri ve CD 4 /CD 8, CD 23 /CD 19, CD 25 /CD 3 oranlarý hasta ve kontrol grubunun periferik kan örneklerinde flow sitometri yöntemiyle kantitatif olarak ölçüldü. Humoral immün aktivite için Immünglobulin G, M, A, ve G alt gruplarý (G 1, G 2, G 3, G 4 ), C 3 ve C 4 nephelemetrik yöntem ile, Ig E ve cic ELÝSA yöntemiyle, C 1q-esteraz radyal immün diffüzyon yöntemiyle, alternatatif ve klasik kompleman sistemleri (AH 50, CH 50 ) mikrokompleman metodu ile hasta serumlarýnda çalýþýldý. Otoantikor taramasý için mikrozomlar, antinükleer faktör (ANA), mitokondria, karaciðer ve böbrek mikrozomlarý, düz kas, çizgili kas ve retikulin gibi doku antijenlerine karþý otoantikorlar araþtýrýldý. Ayný zaman diliminde kontrol amacýyla hastalarýn yaþlarýyla uyumlu olarak seçilmiþ 20 kiþide AH 50 ve CH 50, 10 kiþide lenfosit alt gruplarý ve adezyon molekülleri çalýþýldý. Diðer sonuçlar laboratuarýn normal deðerleri ile karþýlaþtýrýldý. Ýstatiksel analizde Student-t testi kullanýldý. SONUÇLAR Onaltý ile ellibeþ yaþlarý arasýndaki hasta grubunun yaþ ortalamasý 34.8, kadýn/erkek oraný ise 7/3 idi. Çeþitli mesleklere sahip olan hastalarýn çoðu üniversite mezunuydu. Meniere hastalarýnda semptomlarýn baþlangýç süresi, vertigonun paterni, tipi, atak süresi ve sýklýðý, iþitme kaybýnýn paterni ve iþitme kaybýnýn deðiþme þekli Tablo 1 de özetlendi. Lenfosit alt gruplarý, adezyon molekülerinin oranlarý, komplemanýn klasik ve alternatatif yollarýnýn sonuçlarý Tablo 2 de gösterildi. Lenfosit alt gruplarý CD 19 düzeyleri hastalarda kontrol gruplarýndan anlamlý düzeyde düþük bulundu (p=0.01). CD 3, CD 4, CD 23 ve CD 25 düzeyleri de kontrol grubundan düþük bulundu fakat istatiksel olarak anlamlý deðildi (p>0.05). CD 16 düzeyleri kontrol grubuyla benzer bulundu. CD 18 düzeyleri ise kontrollerden yüksekti fakat anlamlý deðildi (p>0.05). CD 4 /CD 8, CD 23 /CD 19, CD 25 /CD 3 oranlarý kontrol grubundan farklý deðildi. Adezyon Molekülleri CD 11a hastalarda anlamlý olarak yükselmedi (p=0.01). CD 18 kontrollerden daha düþük, CD 11b ise daha yüksekti. Fakat bu sonuçlar arasýnda istatiksel olarak anlamlý fark bulunmadý (p=0.140, p=0.132). CD 11c düzeyleri ise kontrol grubuyla benzer bulundu (Tablo 2). Kompleman Sistemi C 3, C 4 ve C 1q-esteraz düzeyleri normal sýnýrlardaydý fakat dolaþan immün kompleksler hastalarýn %70 inde ortalama düzeyin üzerindeydi (Tablo 4). Kompleman sisteminin klasik yol aktivasyon 148

3 ÝÇ KULAK HASTALIKLARINDA ÝMMUNOLOJÝK GÖRÜNÜM TABLO 1. Meniere hastalarý ve ani iþitme kaybý olgularýnýn demografik bilgileri Hasta Cinsiyet Yaþ Sol kulak Sað kulak Ýþi Semptom Vertigo Vertigo Atak Ýþitme kaybý No tanýsý tanýsý süresi-yýl paterni tipi süresi paterni 1 K 16 MH MH Öðrenci 2 Küme Dengesizlik Ay/saat Düz 2 K 55 MH MH Emekli 1 Sporadik Dengesizlik Ay Düz 3 K 36 MH MH Öðretmen 4 Sporadik Dengesizlik Ay Ýnen 4 K 27 MH MH Hemþire 10 Sporadik Dengesizlik Saat Çentikli 5 K 31 MH MH Ev hanýmý 1 Sporadik Döndürücü Saat Ýnen 6 K 27 MH MH Öðretmen 8 Küme Döndürücü Saat Düz 7 K 28 MH N Mühendis 3 Küme Döndürücü Saat Çentikli 8 E 48 MH KOM Emekli 1 Küme Döndürücü Saat Ýnen 9 E 34 AÝK N Doktor 1 Sporadik Dengesizlik Saat Çentikli 10 E 46 AÝK N Matbaacý Çentikli * MH: Meniere hastalýðý; AÝK: Ani iþitme kaybý; KOM: Kronik otitis media; N: Normal TABLO 2. Hastalarýn ve kontrol olgularýnýn lenfosit alt gruplarý ve oranlarý, adezyon molekülleri, komplemanýn klasik yolu (CH50) ve alternatif yolu (AH50) sonuçlarý Lenfosit Alt gruplarý Meniere Hastalarý Kontrol Olgularý n Ortalama +2 SS n Ortalama +2 SS P Deðeri CD CD CD CD4/CD CD CD CD CD CD23/CD CD25/CD CD11a CD11b CD11c CD AH CH

4 KAYHAN FT, KIRAN B, ARASLI M, ÝÞSEVER H, ÖZKUL H, GEDÝKLÝ O, SARIKAHYA Ý. TABLO 3. Meniere hastalarýnda araþtýrýlan otoantikorlar Meniere hastalarý Otoantikorlar n Saptanan Anti-mitokondri 8 - ANA 8 - ANCA 7 - Anti-retikulin 6 - Anti-tiroid 4 - Anti-LKM (Karaciðer- 2 - Böbrek mikrozomlarý) ASMA (Anti-düz kas) 1 - düzeyi anlamlý olarak yüksek iken (p=0.007) (Tablo 3) alternatif yol deðerlerinde anlamlý bir fark bulunmadý (Tablo 3). Otoantikorlar Hastalarda araþtýrýlan otoantikorlarýn hiçbiri pozitif deðildi (Tablo 3). Immünglobulin Düzeyleri Ig E, Ig G, Ig M ve Ig A normal sýnýrlardaydý (Tablo 4). Ig G 1, Ig G 2 ve G 3 normal düzeylerden yüksekti fakat istatiksel olarak anlamlý bulunmadý. Ig G 4 yüksek deðildi (Tablo 4). TARTIÞMA Mc Cabe bilateral, asimetrik, hýzlý ilerleyen veya dalgalý sensorinöral iþitme kayýplý hastalarda otoimmün bir iç kulak hastalýðý olabileceðini öne sürmüþ ve bu olgularý immünsupresif ilaçlarla tedavi etmiþtir. 6 Yoo ve arkadaþlarý yakýn zamanda Meniere hastalýðýnda da otoimmün sebepler olabileceðini önesürmüþlerdir. 7 Hugges ve arkadaþlarý Meniere hastalarýnda hücresel ve humoral immünolojik araþtýrmalar yapmýþlar ve iki olguda otoimmün sebepleri göstermiþlerdir. 8 Son çalýþmalarda Meniere hastalarýn ve hýzlý ilerleyen sensorinöral iþitme kayýplý hastalarýn serumlarýnda 68-kDa protein gösterildi Arnold ve arkadaþlarý demineralize insan iç kulaðý kullanarak serum örneklerinde anti-koklear antikorlarýn varlýðýný göstermiþlerdir. 12 Mayot sensorinöral iþitme kaybýnda lenfosit alt gruplarýndaki deðiþiklikleri göstermiþtir. 13 Ýmmün kompleks reaksiyonlarý otoimmünite ile iliþkili olabilir veya mikroorganizma veya ilaçlar gibi ekzojen antijenlere karþý bir cevap olarak ortaya çýkabilir. 14,15 Ýmmün kompleksler antijenlere özgün antikorlarýn baðlanmasýyla oluþur ve genellikle hýzla ve zararsýz bir þekilde retikuloendotelyal sistemin fagositik hücreleri tarafýndan dolaþýmdan temizlenir. Ýmmün kompleksler dokularda birikirse kompleman aktivasyonuna neden olarak bölgesel inflamatuar reaksiyonu baþlatabilir ve doku hasarý oluþturabilirler. 14,15 TABLO 4. Ýmmünglobulin, C3, C4, C1q-esterase, CIC ve lökosit düzeyleri Komponent Hastalar Ortalama +2 SS Laboratuar normal n deðerleri Ig E IU/ml Ig M mg/dl Ig A mg/dl Ig G mg/dl Ig G mg/dl Ig G mg/dl Ig G mg/dl Ig G mg/dl C mg/dl C mg/dl C1q-esterase mg/dl CIC <20 mikrog/dl Lökosit hücre/ml 150

5 ÝÇ KULAK HASTALIKLARINDA ÝMMUNOLOJÝK GÖRÜNÜM Kulaðýn yapýsýnda küçük kan damarlarý ve stria vaskularisin damarlarý immün kompleks birikmesi için uygun lokalizasyonlardýr. 2 Bu dokularýn bir kýsmý immün kompleks komponentleri için özgün reseptörleri içerir ve böylece izole organ veya sistem hastalýklarý oluþabilir. Ýmmun kompleks ve kompleman aktivasyonu damar duvarýnda bölgesel yangý reaksiyonu oluþturur. Bu olay ise damar geçirgenliðinin artmasýna ve kalýcý damar hasarýna neden olur. Bu çalýþmada yüksek Ig G 1, Ig G 2, Ig G 3 düzeyleri, yüksek dolaþan immün kompleks, yüksek CD 11a ve azalmýþ CD 19 düzeyleri ile aktiflenmiþ klasik kompleman yolu uyarýlmýþ bir immünolojik aktivitenin kanýtlarýdýr. Daha önce bildirilmiþ çalýþmalarýn ve bizim çalýþmamýzýn bulgularý, Meniere ve ani iþitme kaybý olgularýnýn en azýndan bir kýsmýnda sebebin immünolojik uyarý ile sonuçlanan otoimmünite veya ekzojen bir antijen ile karþýlaþma olabileceðini desteklemektedir. Sonuç olarak bu konuda yapýlabilecek daha ileri çalýþmalar ile iç kulak hastalarýnda rol alan spesifik antijen ve antikorlarýn tesbit edilebileceði kanýsýna varýldý. Yazýþma Adresi: Dr. Fatma Tülin KAYHAN Vakýf Gureba Eðitim Hastanesi, KBB Kliniði, Çapa / Tel : /1544 Faks : ftulinkayhan@hotmail.com 1. Mc Cabe BF. Autoimmüne sensorineural hearing loss. Ann Otol Rhinol 1979; 88: Brokees GB. Circulating immüne complexes in Meniere s disease. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1986; 112: Hughes GB, Moscicki R, Barna BP, San Martin JE. Laboratory diagnosis of immüne ear disease. Am J Otol 1994; 15: Hsu L, Zhu XN, Zhao YS. Immünglobulin E and circulating immün complexes in endolymphatic hydrops. Ann Otol Rhinol Laryngol 1990; 99: Tomado K, Suzuka Y, Iwai H, Yamashita T, Kumazawa T. Meniere s disease and autoimmünity: Clinical study and survey. Acta Otolaryngol (Stockh) Suppl 1933; 500: Mc Cabe BF. Autoimmüne inner ear disease: Therapy. Am J Otol 1989; 10: Yoo TJ, Stuart JM, Kang AH et al. Collagen autoimmünity in otosclerosis and Meniere s Disease. Science 1982; 217: Hughes GB, Barna BP, Kinney SE et al. Autoimmüne endolymphatic hydrops: Five-year review. Otolaryngol Head Neck Surg 1988; 98: KAYNAKLAR 9. Yamanobe S, Harris JP. Inner ear-specific autoantibodies. Laryngoscope 1993; 103: Rauch SD, San Martin JE, Moscicki RA, Bloch KJ. Serum antibodies againts heat shock protein 70 in Meniere s disease. Am J Otol 1995; 16: Shin SO, Billings PB, Keithley EM, Harris JP. Comparison of anti-heat shock protein 70 (anti-hsp 70) and anti-68-kda inner ear protein in the sera of patients with Meniere s disease. Laryngoscope 1997; 107: Arnold W, Pfaltz R, Altermatt HJ. Evidence of serum antibodies againts inner ear tissue in the blood of patients with certain sensorineural hearing disorders. Acta Otolaryngol (Stockh), 1985; 99: Mayot D, Bene MC, Dron K, Perrin C, Faure GC. Immünologic alterations in patients with sensorineural hearing disorders. Clin Immünol Immünpathol 1993; 68: Kýlýçturgay K. Ýmmünoloji. Bursa, Güneþ-Nobel Kitabevi, 1997, s Gülmezoðlu E, Ergüven S. Ýmmünoloji. Ankara, Hacettepe Taþ Ltd., 1994, s