Roux-en-Y Gastrik Bypass vs. Mini-gastrik bypass. Yunus Yavuz Amerikan Hastanesi İstanbul

Transkript

1 Roux-en-Y Gastrik Bypass vs. Mini-gastrik bypass Yunus Yavuz Amerikan Hastanesi İstanbul

2 Hiçbir firma veya ürünle mali ilişkim yoktur

3 Mini Gastrik Bypass yapmak istiyorum! 17 yıllık bariyatrik cerrahi tecrübe Teknik olarak daha kolay Bir günde daha fazla ameliyat yapabilirim

4 Neden yapmıyorum? MGB yapan merkez sayısı çok kısıtlı Yayınlar sınırılı ve belirli merkezlerden Uzun dönem kanser riski artıyor Alkalen reflü artıyor

5

6 Source:

7 Courtesy of Dr. R. Rutledge

8

9 TARTIŞMALI KONULAR Gastrik Remnant Kanseri Alkalen reflü

10 Adı ne olmalı? Mini-gastrik bypass Omega Gastrik Bypass Omega Loop Gastrik Bypass Billroth II Gastrik Bypass Sleeve Gastrik Bypass Sleeve Omega Loop Gastrik Bypass Tek anastomoz gastrik bypass

11 IFSO-VC MGB Survey: Rename the Mini-Gastric Bypass?

12 Edward E. Mason s Loop Bypass Mason EE, Ito C. Surg Clin North Am 1967; 47:

13 PubMed Taraması Lee WJ (Tayvan) Rutledge (USA) Noun (Lübnan) Chevallier (Fransa) Musella (İtalya)

14

15

16 Rutledge ın Serisi MGB Yapılan 6,385 hasta (Eylül Haziran 2011) Ortalama operasyon zamanı 41 dk, median hastane yatışı 1 gün Erken komplikasyon % (%0.7) hastada anastomoz kaçağı 3 hastada dispepsi/safra reflüsü (0.05%) nedeniyle Braun jejunojejunostomi

17 Rutledge ın Serisi Gastrit/dispepsi/marjinal ülser hastları rutin olarak medikal yolla tedavi edilmiş. Aşırı kilo kaybı %1 Mean % excess weight loss (EWL) : %78 10 yılda tekrar kilo alımı %4.9 >%50 EWL 18. ayda %95, 5. yılda %92 hastada %6 yetersiz kilo kaybı (revizyon)

18 Lübnan Serisi MGB uygulanan 1,000 hasta (Kasım Ocak 2011) Operasyon zamanı primer vs. revizyonel : 89 ± 12.8 min vs. 144 ± 15 min (p < 0.01) Kısa dönem komplikasyon: % 2.7 (primer) vs. %11.6 (revizyon) Obes Surg May;22(5): One thousand consecutive mini-gastric bypass: short- and long-term outcome. Noun et al, Department of Digestive Surgery, Hôtel-Dieu de France Hospital and University Saint Joseph Medical School, Bd Alfred Naccache, Achrafieh, BP Beirut, Lebanon.

19 Lübnan Serisi Mide tüpünden 5 kaçak (0.5%) 4 hastada (0.4%) ileri derecede safra reflüsü nedeniyle Braun anastomozu yapılmış 4 hasta aşırı kilo kaybı nedeniyle revize edilmiş EWL %72.5 (18 ay) % 50 EWL 18. ayda %95 hastada, 60. ayda %89.8 hastada ulaşılmış. Obes Surg May;22(5): One thousand consecutive mini-gastric bypass: short- and long-term outcome. Noun et al, Department of Digestive Surgery, Hôtel-Dieu de France Hospital and University Saint Joseph Medical School, Bd Alfred Naccache, Achrafieh, BP Beirut, Lebanon.

20 Diğer Çalışmalar: Revizyonlar ve komplikasyonlar 5 merkezin arşivlerinin retrospektif taraması Başka merkezlerde MGB yapılmış 32 hasta revizyon için başvurmuş. Kaçak 3, Safra reflüsü 20, Tedaviye dirençli marjinal ülser 5, malabsorpsiyon/malnutrisyon 8, Kilo alımı hasta RYGB çevrilmiş, 5 hastanın planı yapılmış 2 Braun enteroenterostomi 4 hasta 1 veya daha fazla abdominal eksplorasyon gerektirmiş Johnson WH. Surg Obes Relat Dis Jan-Feb;3(1): Epub 2006 Dec 27.

21 BILLROTH II DENEYİMİ Billroth II 100 yıldan fazladır uygulanıyor Tercih edilen durumlar: Trauma, Ülser, Kanser vb.

22 Swedish Study Benign nedenlerle yapılan distal gastrektomi sonrası gelişen remnant kanser gelişimi riski İsveç te yılları arasında benign ülser nedeniyle distal gastrektomi uygulanan hastalarda yapılmış bir kohort Gastrektomi kohortundaki remnant kanser sayısı İsveç toplumunda beklenen vaka sayısı ile karşılaştırılmış, Relatif risk Standardize insidans oranı (standardized incidence ratios (SIRs) 95% confidence intervals (CIs)) olarak ifade edilmiş Distal gastrektomi kohortu: 18,912 patients ve 323,676 person-years at risk. Lagergren J, Lindam A, Mason RM. Int J Cancer Apr 24. doi: /ijc.27614

23 Swedish Study Gastrik remnant kanser sayısı n = 140 (SIR 0.84, 95% CI ). 30 yıldan daha kısa sürede SIR artmıyor fakat 30 yıldan önce opere edilmiş vakalarda artmış (SIR 2.29, 95% CI ). Lagergren J, Lindam A, Mason RM. Int J Cancer Apr 24. doi: /ijc.27614

24 Alkalen Reflünün Etkisi Roux-bacağının olmaması durumunda kronik alkalen reflüsünün etkisi bilinmiyor. Hayvan modelleri ve in vitro analizler kronik alkalen reflünün karsinojenik etkisi olduğunu gösteriyor. Collins BJ, Miyashita T, Schweitzer M, Magnuson T, Harmon JW., Gastric Bypass; Why Roux-en-Y? A Review of Experimental Data, Arch Surg. 2007; 142(10):

25 PATOJENEZ Gastrik remnant kanser daha çok gastroenterostominin etrafında oluşuyor. Bundan dolayı duodenal içeriğin reflüsü en önemli etken olarak düşünülüyor. Primer gastrik kanserin tersine Helicobacter pylori patojenezde bir rol oynamıyor

26 % hastada gastrik remnant tümörler ileri evrelerde geliyor (stage III ya da IV).

27 Literatürde bildirilen remnant kanser insidansı %0 to 7.8 arasında bildirilmiş. En yaygın yüzde: %2 (1, 2). 1. Helsingen N and Hillestad L: Cancer development in the gastric stump after partial gastrectomy for ulcer. Ann Surg 143: , Ming SC: Cellular and molecular pathology of gastric carcinoma and precursor lesions: a critical review. Gastric Cancer 1: 31-50, 1998

28 Birçok çalışma parsiyel gastrik rezeksiyon yapılan hastada remnant kanser insidansı arttığını göstermektedir (1-3). 1. Tersmette AC, Offerhaus GJ, Tersmette KW, Giardiello FM, Moore GW, Tytgat GN and Vandenbroucke JP: Meta-analysis of the risk of gastric stump cancer: detection of high risk patient subsets for stomach cancer after remote partial gastrectomy for benign conditions. Cancer Res 50: , Safatle-Ribeiro AV, Ribeiro U Jr and Reynolds JC: Gastric stump cancer: what is the risk? Dig Dis 16: , Domellof L and Janunger KG: The risk for gastric carcinoma after partial gastrectomy. Am J Surg 134: , 1977.

29 Billroth II anastomozu yapılan hastalarda gastroduodenostomi (Billroth I anastomozu yapılanlara göre remnant kanser insidansı daha fazladır. (1-3). Billroth II anastomozu diğerine göre çok daha fazla duodenogastrik reflüye maruz kalmaktadır (4). Duodenogastric reflünün remnant kanser oluşumunda rol oynadığını tespit etmiş çalışmalar vevcuttur (2,5) 1. Caygill CP, Hill MJ, Kirkham JS and Northfield TC: Mortality from gastric cancer following gastric surgery for peptic ulcer. Lancet 1: , Miwa K, Fujimura T, Hasegawa H, Kosaka T, Miyata R, Miyazaki I and Hattori T: Is bile or are pancreaticoduodenal secretions related to gastric carcinogenesis in rats with reflux through the pylorus? J Cancer Res Clin Oncol 118: , Lundegardh G, Adami HO, Helmick C, Zack M and Meirik O: Stomach cancer after partial gastrectomy for benign ulcer disease. N Engl J Med 319: , Bechi P, Amorosi A, Mazzanti R, Romagnoli P and Tonelli L: Gastric histology and fasting bile reflux after partial gastrectomy. Gastroenterology 93: , Kaminishi M, Shimizu N, Yamaguchi H, Hashimoto M, Sakai S, and Oohara T: Different carcinogenesis in the gastric remnant after gastrectomy for gastric cancer. Cancer 77: , 1996.

30 Billroth II gastrektomi uygulanan hastalarda mide remnantı içinde duodenal içerik Billroth I hastalarına göre çok daha fazladır.(1). Birçok çalışma safra asidinin doğrudan DNA hasarı yaptığını göstermiştir (2, 3). 1. KitaoY, Yamane T, Kikuoka N, Matsumoto H, Oya K, Inagake M and Takahashi T: Risk analysis of carcinogenesis in the remnant stomach with measurement of ornithine decarboxylase activity. J Surg Oncol 57: 22-24, Suzuki K and Bruce WR: Increase by deoxycholic acid of the colonic nuclear damage induced by known carcinogens in C57BL/6J mice. J Natl Cancer Inst 76: , Kulkarni MS, Cox BA andyielding KL: Requirements for induction of DNA strand breaks by lithocholic acid. Cancer Res 42: , 1982.

31 Remnant kanser gelişen 21 hasta incelenmiş ve sporadik mide kanserli 36 hasta ile karşılaştırılmış ve mikrosatellit instabilitesi (MSI) incelenmiş. Yüksek seviyeli MSI (MSI-H) görülme sıklığı: Remnant kanserde: %43; 9/21 Sporadik Gastrik Kanserde: %6; 2/36 (p=0.001) MSI-H insidansı: Billroth II: %67: 8/12 Billroth I: %11: 1/9 (p=0.015) MAKOTO AYA, MASAKAZU YASHIRO, NOBUAKI NISHIOKA, NAOYOSHI ONODA and KOSEI HIRAKAWA. Carcinogenesis in the Remnant Stomach Following Distal Gastrectomy with Billroth II Reconstruction is Associated with High-level Microsatellite Instability. ANTICANCER RESEARCH 26: (2006)

32 Uzun takip süreli bir çalışmada benign nedenlerle yılları arasında parsiyel gastrektomi uygulanan 2613 hasta incelenmiş 20 yıldan daha fazla yaşayan 756 hasta değerlendirilmiş. Billroth I (n=457): 2 vaka Billroth II (n=299) : 4 vaka (4 KAT FAZLA) Rezeksiyon yapılmış 31 vaka incelendiğinde: Çoğu tümör anastomoz hattında gelişmiş (16/21) Kon et al. Risk of Cancer Development in the Gastric Remnant by B-II Resection. Recent Advances in Management of Digestive Cancers 1993, pp

33

34

35 30 YIL SONRA NE OLUR? Her canlı ölümü tadacaktır. Âl-i İmran, 3/185; Enbiyâ: 21/35; Ankebut, 29/57. Kur an-ı Kerim.