Demir Eksikli i Anemisi: Klinik Hematolojinin ABC si

Transkript

1 Tıp Eğitimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Anemiler Sempozyumu 1920 isan 2001, stanbul, s Sürekli İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu Demir Eksikli i Anemisi: Klinik Hematolojinin ABC si Prof. Dr. Birsen Ülkü Demir eksikli i anemisini Rebeka Frewin ve arkadafllar n n klinik hematolojinin ABC si olarak sunmalar n bu bulgunun önemini belirleyen çok karakteristik bir tan mlama olarak kabul ederek konuyu onlar n bafll ile aktar yorum. Demir eksikli i gerçekten de dünya genelinde anemilerin en yayg n ve pratik hekimlikte en fazla s kl kla karfl lafl lan oldu u gibi, dünya nüfusunun %30 unu di er bir ifade ile de 500 milyon insan etkilemektedir. PATOGEEZ Hemoglobinin normal biosentezi demir, protoporfirin ve globine gerek gösterir. Demir yoklu unda hemoglobinin sentezi defektif olacakt r. Bu da demir eksikli i anemisinin oluflmas kadar eksiklik geliflti inde eritrositlerin tan sal özelliklerini tafl yan normalden daha küçük "mikrositik" ve azalm fl miktarda hemoglobin içermesininde hipokromik" sebebini oluflturacakt r. Tam geliflmifl bir demir eksikli inde ortalama eritrosit hacmini gösteren MCV de eri 80 femtolitrenin alt na düfltü ünde hücre mikrositik ve her bir eritrosite düflen ortalama hemoglobin konsantrasyonunu gösteren MCHC de eri de 31g/dL nin alt na indi inde hücre hipokromikdir. Belirtilen bu karakteristik bulgular aras nda ayr ca ortalama eritrosit hemoglobinini belirleyen MCH de erinin 27 pikogramdan küçük olmas da yer al r. Ancak demir eksikli inin geliflmesinin uzun bir süreç oldu unu ve hipokrommikrositer anemilerin prototipini oluflturmakla birlikte olay n erken dönemlerinde hücrelerin normositiknormokrom olabilece ini bilmek hekimi hem tan atlamalar ndan hem de yanl fl tan ya yönelmekten koruyaca için önemlidir. Demir dengesinin negatif oldu u durumlarda önce karaci er, dalak ve kemik ili inin demir depolar boflal r ve baz kaynaklar bu durumu prelatent demir eksikli i olarak isimlendirir. Bunu plazma demir azal m izler ve hemoglobinin normal rejenerasyonu için gerekli olan kemik ili ine demir sunumu 23

2 Birsen Ülkü Tablo 1. Demir eksikli inin geliflim evreleri 1 ormal Prelatent Latent Demik eksiklik anemisi dönem dönem dönem Erken dönem Geç dönem lik demiri Serum ferritini < 12 < 12 < 12 Transferrin Sat. < 16 < 16 < 16 FEP Hb 814 < 8 MCV, Epitelyal de iflim + FEP: Eritrosit serbest protoporfin, : ormal yetersiz hale gelir,takiben de serbest eritrosit protoporfirini artar ve kan hemoglobin düzeyi azal r (Tablo 1). DEM R METABOL ZMASI Demir birçok metabolik olayda hayati bir rol oynamaktad r. Bir eriflkin ortalama 35 g demir içerir ve bunun 2/3 ü de oksijen tafl ma molekülü olan hemoglobinin içindedir. Vücutta fonksiyonel ve depo demiri olarak 2 major grupta bulunur. Depo demiri g aras ndad r. Günlük Besinsel Demir Gereksinimi 5 Erkek 1 mg Adolesan 23 mg Reprodüktif yafltaki kad n 23 mg Gebeler 34 mg ormal diyetteki demirden maksimum bioyararl l k 4 mg olarak belirtilmektedir. Bir Bat ülke diyeti günde 15 mg demir içermektedir ve bunun da %510 u absorbe edilmektedir. Demir absorpsiyonu bafll ca doudenum ve üst jejunum bölgesinde hem ya da ferro fleklinde olmaktad r, buran n asidik ortam ferro (iki de erli) halindeki demirin emilimine yard mc d r. Hidroklorik asit, askorbik asit gibi di er indirgeyici maddeler de absorpsiyona yard mc olurken; fosfatlar, fitatlar, tannat, antasitler absorpsiyonu olumsuz etkiler. "Hem" flekli ise ne gastrik asiditeden ne de g dadaki kompozisyonundan etkilenmeden emilir. Vücut gebelik, laktasyon dönemi, büyüme ve demir eksikli i anemisi gibi ihtiyac n artt durumlarda demir emilimini artt rma kapasitesine sahiptir, k saca demir depolar ile demir emilimi aras nda ters orant bulunmaktad r. Ferrik (3 de erli) demir ise ancak mide asiti ile 2 de erli ferro ha 24

3 Demir Eksikli i Anemisi: Klinik Hematolojinin ABC si line indirgendikten sonra absorbe edilebilir. Total veya parsiyel gastrektomi, aklorhidri varl nda ve h zl barsak geçifllerinde emilim bozukluklar olabilir. Demir barsaklardan emilince mukozal hücrelerden kana geçer, transferrin proteini ile ilikteki geliflmekte olan eritrositlere tafl n r. lik, karaci er ve dalakta bafll ca retiküloendotelyal hücrelerde depolan r. Demir depolar n demir için kullan ma haz r kaynak olan, birçok hücrede bulunan, apoferritin içeren ferritin ve a rl kl olarak makrofajlarda bulunan insolubl hemosiderin oluflturur. Günde yaklafl k 1 mg demir idrar, d flk, ter ve cild ile gastrointestinal sistemden dökülen hücrelerle kaybedilir. Menstrüel ayl k kay p ayr ca bir 20 mg ek gerektirir, gebelik içinde mg bir artm fl gereksinim olur ve sonuçta bu faktörler prodüktif ça daki kad nlarda demir eksikli i geliflimini kolaylaflt r r. Beslenme flekli ise bir eriflkinde özellikle erkeklerde nadiren tek bafl na eksiklik nedenidir. Demir metabolizmas n n incelenmesinde bafllang ç noktas n genelde serum demiri ve demir ba lama kapasitesinin ölçümü oluflturur. Tam demir ba lama kapasitesi (TDBK) transferrinin indirekt ölçümüdür, demirin ba lanaca miktar gösterir. Plasmada normalde bulunan total demir miktar 3 mg d r. Depo demir bölgelerinden plasma ile ili e tafl nan günlük demir miktar da 2030 mg d r. Demirin normal de erleri laboratuarlara göre farkl l klar gösterse de s n rlar µg/dl ve TDBK n n da kad n ve erkek için normal de erleri s ras ile dir. Serum demiri x 100/TDBK transferrin saturasyonunu gösterir ve %2045 s n rlar normal de erleri oluflturur. Transferrin saturasyonunun < %5 olmas ise hemen daima demir eksikli i anemisine iflaret etmektedir. Transferrin bir beta1globulin olup majör demir tafl ma proteinidir ve 1/3 ü ferrik demir ile saturedir. Transferrin reseptörleri ise ço u hücre yüzeyinde bulunan, transferrine ba l demirin hücreye giriflini kolaylaflt ran disülfid ba l transmembran proteinleridir. Solubl protein formu plasmada tesbit edilebilir. Demir eksikli inde miktar artt ndan kronik hastal k anemilerinin birlikte oldu u durumlarda solubl transferrin reseptör düzeyi öiçümü ay r c tan da önemli bir yard mc testdir. Depo demir karaci er ve kemik ili i biopsisi ile de erlendirilir. Demir eksikli inde ilikte hemosiderin bulunmaz. Hemokromatozisli flebotomi ile kontrol edilenlerde ilik depo demiri düflük iken hepatik düzeyi yüksek bulunabilir yani baz özel durumlarda ilik hemosiderini tüm vücut demirini yans tamayabilir. Serum ferritini bafll ca intraselüler demir depo proteinidir ama az miktarda plazmada da bulunur ve ço u kez serum miktar ile tüm demir deposu aras nda uyum vard r. Ancak bir akut faz reaktan d r ve demir eksikli ine iflaret eden de eri < 1012 µg/dl dir. Hipotiroidi ve C vitamin eksikli inde de demir eksikli i kadar belirgin olmamakla beraber düflük bulunabilir. 25

4 Birsen Ülkü ormal koflullarda eritrosit prekürsörleri "hem" yap m için gerekenden biraz fazla protoporfirin sentez ederler ve bu fazlal k hücrede yaflam boyunca kal r, buna serbest eritrosit protoporfirini (FEP) denilir. Kandaki hipokromik hücrelerin oran ile korrelasyon gösterir ve demir eksikli inde aneminin a rl ndan ziyade süresi ile ilgili bir artma olur. DEM R EKS KL KL K TABLOSU Tüm anemiler gibi demir eksikli i anemisi de bir hastal n belirtisidir. Demir eksikli ine efllik eden semptomlar aneminin hangi h zla geliflti ine ba l d r. Kronik, yavafl geliflen kay plarda geliflen anemiye uyum sa lan r, hasta çok düflük Hb de erlerine bile tahammül eder, örne in 7 g/dl Hb de erlerinde az semptom görülebilir. Hastalar genellikle hekime 13 y l içinde giderler. Yak nmalar n ço unu halsizlik, dispne oluflturur, en mutad olmayanlar bafl a r s, ç nlama ve tat de iflimleridir. Kronik demir eksikli i anemisinde cilt, t rnak ve di er epitelyal doku de iflimleri görülebilir. Hastalar n 1/3 ünde cilt atrofileri bulunur ve kafl k t rna a "koilonychia" kadar ilerleyen de iflimler geliflir. A z kenarlar nda a r l çatlaklar yani anguler stomatit, bazen k rm z, parlak, a r l dil "glossit" ve dil papillalar nda atrofi oluflur. Mutad olmasa da özofageal ve farengeal halka "web"da demir eksikli inin bir tablosu olabilir, disfaji ile belirir ve tan mlayanlara izafeten "PatersonKelly" ya da "Plummer Vinson sendromu" veya "sideropenik disfaji" olarak isimlendirilir. Baryum yutturularak yap lan özofagus grafisi ile tespit edilebilir, optimal uygulama ise multipl sineradyografik incelemedir. Daha çok orta yafl kad nlarda görülür ve epitelyum ile gastrointestinal sistemde demir içeren enzimde azalmadan kaynakland na inan l r. Demir eksikli inde gastrik atrofi ve beraberinde asit, pepsin ve intrensek faktör eksikli ine kadar gidebilen sekresyon de iflimleri bulunabilir. Hastalar n 1/3 kadar nda mekanizmas bilinmeyen muhtemelen gastritisle ilgili oldu u düflünülen paryetal hücrelere karfl antikorlar saptanabilir. Demir eksikli inde immünite ve enfeksiyonlara yatk nl k aras ndaki iliflkiler kesin olmasa da defektif hücresel ba fl kl k ve fagositoz bozuklu unun varl kabul edilmektedir. Hastalar n %10 kadar nda ancak hissedilebilen ve patogenezi bilinmeyen bir splenomegali bulunabilmektedir. Artan taflikardi ve kalp yetersizli i a rlaflan anemi nedeni ile geliflen kardiak dekompansasyona iflaret eder, bunlara hemen gerekli önlemler al nmal d r. De iflik tipte nöromusküler sistem belirtileri ve LDH düzeyinde tedavi ile düzelen art fllar da bildirilmifltir. LABORATUAR BULGULARI Semptomlar geliflmifl ise Hb düzeyi genellikle < 8g/dL dir. Anemi süresine ve a rl na ba l olarak MCV, MCH, MCHC de erleri normalden düflük olur. Demir eksikli i anemisinin erken belirtisi anizositozdur ve Coulter Elect 26

5 Demir Eksikli i Anemisi: Klinik Hematolojinin ABC si ronics gibi baz sayaçlarda bu kantite edilebilmekte ve RDW göstergesi içinde verilmektedir. ormal de eri %13.4 ± 1.2dir, demir eksikli inde ve megaloblastik anemilerde artm flt r, kronik hastal k anemilerinde de benzer de erler bildirilir ama heterozigot talasemide normaldir. Retikülosit yüzde ve salt say s normal ya da hafifçe artm flt r. Trombosit ve lökosit de erleri normal s n rlardad r. Hipokromi, mikrositoz, anizositoz yan nda orta derecede poikilositoz da bulunur. Serum demiri ve ferritin düzeyleri azalm fl, TDBK artm flt r. Bazen malabsorpsiyon gibi birden fazla aneminin birlikte oldu u ya da gebelik gibi indekslerin yorumunun güç oldu u veya enflamasyon varl nda serum ferritin düzeyinin normal hatta artm fl oldu u durumlarda de erlendirmelerde güçlükler olabilir. Enflamasyon varl nda sedimentasyon h z ve CRP de erleri de yard mc bilgiler sa layabilir. Ayr ca karaci er harabiyetinde de ferritin deposu boflalarak serum düzeyini artt rabilir. Böyle durumlarda demir eksikli i için normalde rutin bir inceleme olmayan kemik ili i aspirasyonu uygulan r. lik hücreselli i ve depo demiri de erlendirilir. Eritroid hiperplazi ve hemosiderin yoklu u karakteristiktir. Tablo 2. Hipokromik anemilerin ay r c tan s Bulgu Demir eksikli i Kronik hastal klar Talasemi Sideroblastik anemi MCV Serum ferritin TDBK Serum demiri Transferrin sat. lik demiri FEP HbA2, HbF,,, + +, (beta),,, + : ormal, TDBK: Tam demir ba lama kapasitesi, MCV: Ortalama eritrosit hacmi Tan s ras nda demir eksikli i anemisinin di er hipokrom, mikrositer anemilerden ay r m nda dikkatli olunmal (Tablo 2) ve tan kesinlefltikten sonra da eksikli in nedeni araflt r lmal d r. D flk da gizli kan bak m yararl bir tarama testidir, kolorektal karsinomun tespitinde sensitiviesi %5075 dir, ama negatif sonuç ihtimali uzaklaflt rmaz; endoskopi ve baryum enema gibi di er görüntüleme yöntemleri de kullan lmal d r. 27

6 Birsen Ülkü DEM R EKS KL AEM S EDELER Atm fl fizyolojik demir gereksiniminin karfl lanamad ya da demir dengesini olumsuz yönde etkileyen patolojik faktörlerin varl ndan oluflur. Bu durumlar n s k karfl lafl lan örnekleri sistemlere göre afla da verilmektedir. 1. Artm fl Gereksinim Gebelik Süt verme Geliflme yafllar 2. Artm fl Demir Kayb Reprodüktif sistem Menorajimetroraji ntrauterin kontraseptiv aletler Gastrointestinal sistem Kanama Özofajitis, özofagus varisleri Hiatal herni Peptik ülser nflamatuar barsak hastal Hemoroidler Karsinoma: mide, kolorektal Herediter anjiodisplasi, hemorajik telenjiektaz Salisilat, nonsteroidal antienflamatuar ilaçlar n kullan m Divertikülozis Ülseratif kolit Parasitozlar (ankilostomiazis, flistosomiazis, trikurazis) Üriner sistem Kronik böbrek yetersizli i ve hemodializ Hemoglobinüriparoksismal gece hemoglobinürisi Kronik kan verenler (donörler) Her bir unite kan 250 mg demir içermektedir, serum ferritin de erleri ile kontrol edilmelidirler Hemostaz bozukluklar Solunum sistemi dyopatik pulmoner fibrozis 28

7 Demir Eksikli i Anemisi: Klinik Hematolojinin ABC si 3. Yetersiz Demir Al m Besinsel Vejetaryen Yafll lar Emilim bozukluklar Aklohidri Mide cerrahisi Celiac hastal Pika Eksikli in en önemli sebebini kan kay plar oluflturur zira 1 ml kan 0.5 mg demir içermektedir. Eriflkin bir erkekte ve post menopozal dönemdeki kad nlarda demir eksikli inin en mutad sebebi gastrointestinal sistem kanamalar d r. Semptomlar geliflinceye kadar da farkedilmeyebilir. Pika normal besinler d fl nda toprak (geofaji), kil, buz (pagofaji) ve benzeri mutad olmayan maddeleri yeme al flkanl d r. Ülkemizde de bilinmektedir. Çavdar ve ark. taraf ndan incelenmifltir. Hepatosplenomegali, hipogonadizm, cücelik ve demir eksikli i birlikte bulunur. Ço unda çinko eksikli i de saptanm flt r. DEM R EKS KL GEL fi M DE R SK FAKTÖRLER Yafl, cins (kad nlarda artm fl, menstruasyon), ilaçlar (özellikle aspirin, nonsteroidal antienflamatuarlar), diet (vejetaryenler), fizyolojik (gebelik,v.d.), gastro ntestinal sistem (rektum kanamalar, melena, midebarsak cerrahi giriflimleri) özelliklerinden geliflebilir. Demir Eksikli i Anemisinin Tan s için Yönlendirici Bulgular Hb azalmas Erkek < 13.5 g/dl, kad n < g/dl MCV < 80 fl MCH < 27 pg MCHC < 3031 g/dl Yayma preparat Mikrositik, hipokromik hücreler RDW de erinde Artma Serum ferritini Erkek < 10 µg/l, kad nda (postmenopozal) < 10 µg/l, (premenepozal) < 5 µg/l Serum demiri Erkek < 14 µmol/l, kad n < 11 µmol/l TDBK de erinde Artma FEP düzeyinde Artma Transferrin reseptörü Artma Transferrin satürasyonu < %5 hemen daima demir eksikli i 29

8 Birsen Ülkü TEDAV Demir eksikli inin gerçek kontrolu iki kademededir. Bunlar: a) alttaki hastal n tedavisi ve b) demir eksikli inin giderilmesidir. Demir tedavisinden amaç azalm fl hemoglobin ile boflalm fl demir depolar n kademeli bir flekilde normal de erlere yükseltmektir. Oral ferro, 2 + de erli demir tuzlar genelde seçilecek standart tedavidir, zira ferrik (3 + ) tuzlardan daha iyi emilirler. Günlük doz üç kez 200 mg ferro sülfat al m d r. Bu da toplam günlük 195 mg elemental demir demektir. Di er alternatif preparatlar ferro glukonat ve fumarat oluflturur. Her üçü de yüksek oranda bulant, kab zl k ve diare gibi yan etkiler olufltururlar. laçlar n yemekten sonra ya da yemek ortas nda al m ile k smen bu etkiler azalt labilir. Doz hesab elemental demir olarak yap lmal d r ve eriflkinlerde optimal yan t dozu günlük 200 mg dir. Yan etkisi az emilimi iyi yeni oral preparatlar üzerinde çal fl lmaktad r, karbonil demir bunlardan biridir ama henüz kullan m onay al nmam flt r. Barsakta çözünenler daha ziyade aklorhidrik bireyler için planlanm flt r ama burada da emilimin en aktif oldu u ince barsak bölgesi atlan lmaktad r. Farkl Oral Demir Preparatlar n Elemental Demir De erleri Preparat mg/tablet Elemental demir (mg) Ferrous fumarate Ferous glukonat Ferrous succinate Ferrous sulphate Tedaviye Yan t Etkili bir demir tedavisinde hemoglobin konsantrasyon art fl günde 1 g/l ya da 3 haftada 20 g/l olmal d r. Hemoglobin konsantrasyonu normal de erlere eriflince tedaviye demir depolar n doldurmak için en az üç ay daha devam edilmelidir. Tedaviye yan t n de erlendirilmesinde demir eksikli inde hemoglobin düzeyi, hematokrit den daha sa l kl bilgi vermektedir. Tedavinin 5. ve 10. günlerinde hemoglobin düzeyi ile ters orant l olarak ve maksimum %510 aras nda bir art flla geliflen retikülositoz tedaviye yan t n en erken verisi olarak da yorumlan r. Hemoglobin art fl da aneminin a rl ile orant l d r, a r anemilerde daha çabuk artt belirtilir. Epitelyal belirtilerden dil, t rnak de iflimleri tedaviye en çok yan t al nanlar d r. Biriki haftada filiform papillalarda rejenerasyon geliflir, kafl k t rnak dahil üç ayda normalleflebilir. Özellikle yafll larda olmak üzere mide sekresyonunda düzelme olmaz, < 30 yafl alt ndakilerde iyileflmeler olabilece i bildirilir. Sideropenik disfajinin a r olmayan formlar nda da düzelmeler olabilmektedir. Oral demir tedavisine yan t al nmad nda kanaman n absorbe edilen günlük demir miktar n aflt, kombine eksiklikler olma ihtimali ya da alttaki has 30

9 Demir Eksikli i Anemisi: Klinik Hematolojinin ABC si tal n yan t etkiledi i veya tan n n do ru olmad ve de hastan n ilaçlar n almad düflünülmelidir. Parenteral demir tedavisi oral preparatlara tolerans n olmad, G S kanamalar n n devam gibi kay plar n günlük absorpsiyonu afld, ülseratif kolit gibi mevcut hastal n oral demir al m ile alevlendi i, hemodializ nedeniyle demir tedavisinin devam ettirilemedi i, otolog transfüzyon için büyük miktarlarda kan verilen durumlarda uygulanabilir. Ama parenteral uygulamaya yan t n oral demir tedavisinden daha h zl olmad da bilinmelidir. ngiltere gibi baz ülkelerde parenteral preparatlar serbest bulunmamakta, reçete ile temin edilmektedir. Intravenöz uygulamalarda anaflaksiye kadar uzanan ciddi yan etkiler geliflebilmektedir, bu nedenle kontrol alt nda ve her türlü t bb resusitasyon müdahelelerinin yap labilece i kurumlarda uygulanmal, epinefrin, oksijen bulundurulmal d r. Demir sorbitol, demir dekstran parenteral preparatlard r. ntravenöz olarak tek uygulamada yüksek doz demir verebilme avantaj bulunabilir. Parenteral tedavi i.v ya da i.m olarak uygulanabilir. Demir dekstran her iki flekilde de verilebilir. Demir dekstran 50 mg demir/ml solüsyon uygun bir seçimdir. Verilecek demir dozu (mg): (15hasta Hb g/dl) x vücut a rl (kg) x 2.2 (sabite) formülü ile hesaplanabilir. Bu de ere ayr ca kad n için 600 ve erkek için de 1000 mg kadar depolar doldurmak için eklenilerek tam doz hesaplan r. ntramuskuler uygulama gluteal üstd fl kadrana, derine ve önce 0.5 ml verilerek hipersensitivite de erlendirilmesini takiben tam doz bir saat sonra uygulan r. Günlük maksimal doz 2 ml100 mg demirdir. Enjekte edildikten sonra 72 saatte %65 i emilir ve %25 i en az 4 hafta orada kal r; belki de hiç yararlan lmaz. ntravaskuler uygulamada ciddi riskler vard r; resüsitasyon yap labilen hastaneler d fl nda uygulanmal d r. Hipersensitivite testinden sonra 2 ml dilue edilmemifl dekstran 1 ml/dakika/gün fleklinde verilebilir, ama bunun yaln z Amerika Birleflik Devletleri nde uyguland belirtilir, ya da tam doz hesapland ktan sonra 5 ml demir dekstran/100 ml salin solüsyonunda olacak flekilde suland r l p verilebilir ya da tam doz üçe bölünerek uygulanabilir, yani modifikasyonlar yap labilir. Bafllang ç solüsyon ak fl h z ilk 5 dakika için 20 damla/dakika d r ve yan etki görülmez ise 40 damlaya kadar artt r labilir. Yan etkiler: Lokal ve sistemik olabilir. Enjeksiyon yerlerinde a r, renk de iflimi, bölgesel lenf dü ümü hassasiyeti lokal etkilerdir. Damar içi uygulamalarda da vende a r, k zar kl k yapabilir, metalik tat hissedilir. Sistemik belirtilerde her 2 uygulamada erken ve geç olarak geliflebilir. Hipotansiyon, bafl a r s, ürtiker, bulant, anaflaktoid reaksiyonlar erken; lenfadenomegali, myalji, artralji, atefl ve serum hastal n and ran bulgular geç belirtiler aras nda yer al r. 31

10 Birsen Ülkü Demir eksikli i anemisinde kan transfüzyonu hemoglobin konsantrasyonu bir dekompensasyon oluflturacak düzeye inmedikçe, angina oluflmad kça ya da birlikte bulunan pulmoner hastal nda hipoksiye ba l bir bozulma geliflmedikçe veya beraberinde devam eden ciddi bir kanama olmad kça gerekli de ildir. Akut Demir Entoksikasyonu Suisid ya da yanl fll kla 310 g demir al nd nda geliflmektedir ve mortalite oran %50 olarak belirtilmektedir. Bu nedenle ilaç çocuklar n eriflemeyece i yerlerde muhafaza edilmelidir. Semptomlar zamana göre kusma, diare, dispne, letarji, koma, flok un geliflebilece i ilk 6 saat, geçici ya da kal c iyileflmelerin geliflebilece i 624 saat, sebebi bilinmeyen metabolik asidozun ortaya ç kabilece i 1248 inci saatler ve hipoksi, intestinal kanama, nedbelerin olabilece i sonraki geç dönem olarak ayr labilir. Bu etkiler demirin lokal irritasyonundan geliflir, mukozal ülserasyon, kapiller geniflleme, eritrosit diapedezi ve plazman n ba layabilece inden fazla demir varl dahil pek çok faktör floktan sorumlu olabilir. Fazla demir ald ndan kuflkulan lan her hastan n sodyum bikarbonat ile midesi y kanmal, mide aspirasyonu yap lmal d r. Serum demiri ve TDBK için kan örne i al nd ktan sonra desferoksamin 3 g/50 ml distile suda eritilerek nazogastrik tüple veya 100 mg/l %5 dekstroz suda i.v. verilebilir, ama hipotansiyondan kaç nmak içinde 15 mg/kg geçmemesi gerekir. Deferoksaminin uygun olmad durumlarda 80 mg/kg kalsium disodyum EDTA önerilmektedir. Profilaktik ya da Preventif Demir Tedavisi Yaklafl mlar n n klasik örneklerini gebeler, laktasyondaki kad nlar, devaml kan veren donörler, gastrektomililer, yüksek doz devaml aspirin alanlar ve benzeri yüksek risk tafl yanlar olufltururlar. Bunlara düflük dozda demir içeren preparatlar verilebilir. Bu ba lamda son zamanlarda gebeli in 2024 üncü haftalar nda Hb < 11g/dL ve ferritin düflük olanlara rutin olarak destek demir tedavisi verilmektedir. Baz ülkelerde tüketiciye demirden zenginlefltirilmifl g dalar da sunulmaktad r. KAYAKLAR 1. Lee RG. Anemia: General aspects. Anemia a diagnostic strategy. Iron deficiency and iron deficiency anemia. In: Wintrobe s Clinical Hematology, Vol. 2. Ed: Maxwell Wintrobe et al. 10th Edition. Baltimore, Mass Publ. Co, Egypt, 1999; 897, 908, Massey CA. Microcytic anemia. Differential diagnosis and management of iron deficiency anemia. In: Anemia. Medical Clinics of orth America. Guest Ed: Musey S. Wheby. Saunders Comp. Filadelfia, 1992; 76(3): Okçuo lu A, et al. Pica in Turkey: Incidence and association with anemia. Am J Clin utr 1966; 19:125; Clin Pediatr (Phila) 1972; 11: Provan D, Weatheral D. Red cell II: acquired anaemias and polycythemia. Lancet 2000; 355: Rebecca F, et al: ABC of Clinical haematology: Iron deficiency anaemia. Clinical review. BMJ 1997; 314:360 (1 February). 6. Say B, et al: Geophagia associated with iron deficiency anemia, hepatosplenomegaly, hipogonadism and dwarfism. Clin Pediatr 1970; 8:18; Scand J Haematol 1970; 7: Weatherall D, Provan A: Red cells 1: Inherited anaemias. Lancet 2000; 395: