Doç. Dr. Serdar Öztora Aile Hekimliği Anabilim Dalı

Transkript

1 BİRİNCİ BASAMAKTA HASTA HEKİM GÖRÜŞMESİNDE CİNSELLİK SORGULAMASI Doç. Dr. Serdar Öztora Aile Hekimliği Anabilim Dalı Amaç: Birinci basamakta cinsel sorunlara yaklaşım konusunda bilgi sahibi olmaları amaçlanmaktadır. Hedefler: Bu dersin sonunda öğrenciler Birinci basamakta cinsel sorunlara yaklaşımı tartışabilecek Cinsel görüşmede dikkat edilmesi gereken noktaları sayabilecek Cinsel görüşmede Aile Hekimi yaklaşımını tartışabilecektir. Cinsel Sağlık (Dünya Sağlık Örgütü tanımı) Cinsellik fiziksel, duygusal, entelektüel ve sosyal yönlerin kişiliği, iletişimi ve aşkı zenginleştirici etkilerinin bileşiminden oluşur. Herkesin cinsel bilgilere ulaşma ve cinsel ilişkiyi zevk için ya da üreme amacıyla yaşama hakkı vardır. Cinsel bir varlık olarak insanın sadece bedensel değil, duygusal, düşünsel ve toplumsal bütünlüğünü sağlayan; kişilik gelişimi, iletişim ve sevginin paylaşımını olumlu yönde zenginleştiren ve arttıran sağlıklılık halidir. Cinsellik Cinsel doyumu ve iki insanın bir armoni içerisinde beraberliklerini içeren, sosyal kurallar, değer yargıları ve tabularla belirlenmiş, biyolojik, psikolojik ve sosyal yönleri olan özel bir yaşantıdır. Hem sağlıkta, hem de hastalıkta önemli yer tutar. Kolaylıkla gözden kaçırılabilir. Aile hekimi önemli bir noktadadır: Tanı Tedavi Bilgilendirme Cinsel öykü ihmal nedenleri Yeterli formel eğitim almadım Cinsel öykü nasıl alınabilir? Cinsel öykü alırken hasta odaklı yaklaşım önemlidir. Bireysel ve çift olarak değerlendirme yapmak gerekebilir. Cinsel sağlık hakkında bilgilendirme ile Broşür, anketler aracılığıyla Anamnez sırasında Sosyal öykü Genitoüriner sistem sorgulanması Öykü alırken şunlara dikkat edilmelidir: Doktor yargılayıcı olmayan, sakin ve rahat bir görünümde olmalı, Gizlilik garantisi verilmeli, Soru sormasına olanak tanımalıdır

2 Belirsiz yada uygun olmayan terimleri kullanmamak gerekir Tıbbi bilgi ve tedavi seçenekleri verilebilir ama cinsel yaşama dair direktifler verilmemelidir. Görüşme teknikleri Dahil etme (inclusion): Hasta cinselliğe yönelik soruların klinik uygulama ve koruyucu bakımın rutin bir bölümü olduğu konusunda rahatlatılır. Şimdi sana tüm genç erişkin hastalarıma sağlık ve ilişkileri hakkında sorduğum birkaç soru soracağım. Normalleştirme (normalization): Doktor, hastayla iletişimi duygusal olarak güçlük yaratabilecek konularda, hastaya bu deneyimlerin oldukça sık olduğunu ve yalnız olmadığını hissettirir. Diyabeti olan birçok insan ara ara cinsel birleşmede zorluk yaşayabilir, sizin böyle bir probleminiz var mı? Genelleştirme (universalization): Potansiyel olarak hassas konularda soruyu herkesin yaptığını vurgulayacak şekilde formüle edilir. Mastürbasyon yapıyor musunuz? yerine Ne sıklıkta mastürbasyon yapıyorsunuz? gibi Cinsel sağlık ile ilgili öykü alınırken nelere dikkat etmelidir? Başlangıcı Şekli Süresi Problemin öyküsü Başka şekillerde olup olmadığı Temel tıbbi cinsellik sorgulaması çerçevesinde sorgulanması gerekenler: 1. Cinsel aktivite 1. Türü 2. Sıklığı 2. Cinsel partner 3. Cinsel yönelim 4. Cinsel işlevlerden memnuniyet ve cinsel işlev hakkında herhangi bir problem varlığı ve doğası 5. Cinsel davranışları ile ilgili sağlık konularını anlayıp anlamadığı ve sakatlık (ör: osteoporozda kalça kırığı), enfeksiyon geçişi veya istenmeyen gebelikler ile ilgili önlem alıp almadığı 6. Aksi olarak, fiziksel durumu veya tedavi rejimi hakkındaki algısının cinsel işlevi üzerine etkileri 7. Hastanın cinsel konular veya cinsel işlevler hakkında paylaşmak istediği endişeleri, yanlış algılamaları veya soruları 8. İlgili herhangi bir geçmiş olay, özellikle duygusal, fiziksel veya cinsel istismar

3 Gebelik oluşması için Ovum Sperm Sağlıklı kadın anatomisi KONTRASEPSİYON YÖNTEMLERİ Doç. Dr. Serdar Öztora Aile Hekimliği Anabilim Dalı Kadın dış genital organları (vulva) Labia major - her iki yanda yağ ve bağ dokusu o Yağ ve ter bezleri o Kıllar o Mons pubis Labia minör - yağ bezi, az sayıda ter bezi, kıl yok Vestibül - labia minör arasındaki açıklık o Üretra Kadın iç genital organları Vajina Uterus Fallop tüpleri Overler Menstruasyon Östrojen ve progestronun etkisi ile hazırlanan endometriyumun periyodik olarak dökülmesi o gün (ort. 28 gün) de bir o 1-8 gün (ort. 5 gün) devam eder o gün ovulasyon Menstrüel Siklus Menstrüel Faz o Yüzey ve orta tabakada dökülme Proliferatif Faz (Foliküler faz) o Kanama ve ovülasyon sonrası LH piki arasındaki dönem o Östrojen etkisiyle endometrium tekrar yapılanıyor Periovulatuar Faz - Ovülasyon o 3 gün sürer o Korpus luteum geç devreye girerse östrojen azalmasına bağlı lekelenme şeklinde kanama olur Sekretuar Faz (Luteal Faz)- ovülasyon- menstrüel dönem

4 Menstrüel Döngü Kontrasepsiyon yöntemleri Hormonal metod İntrauterin metod Bariyer metodu Sterilizasyon Doğal yöntemler Acil kontrasepsiyon Hormonal yöntemler Hap ve mini hap o Her gün düzenli alınması gerekir. o Kadında yumurtlama ve döllenmeyi engeller. o Doğru kullanıldığında çok etkilidir. o Adetin ilk beş günü içinde, tercihen ilk günü alınmaya başlanmalıdır. o Adet öncesi gerginliği ve adet sancılarını önler o Rahim ve yumurtalık kanserlerine karşı koruyucudur. o Adet kanamalarının miktarını azalttığından bu nedenle oluşabilecek kansızlığa karşı koruyucu etkileri vardır. bel soğukluğu, klamidya gibi) korumaz. Hap o Kadında doğal olarak bulunan kadınlık hormonlarından ikisini (östrojen ve progesteron) içerir. o 35 yaş ve üstünde olup, sigara içen kadınlar hapla korunacaksa sigarayı bırakmalıdır. o Anne sütünün miktarını azalttığı ve yapısını değiştirdiği için emzirirken kullanılmaz. Mini hap o Kadında doğal olarak bulunan kadınlık hormonlarından yalnızca birini (progesteron) içerir. o Anne sütünü etkilemediği için emziren kadınlar da kullanabilir. Aylık iğne o Düzenli olarak ayda bir kez, kas içine enjeksiyonla uygulanır. o Östrojen ve progesteron içerir. o Yumurtlama ve döllenmeyi engeller.

5 o Doğru kullanıldığında çok etkilidir. o Adetin ilk yedi günü içinde tercihen ilk günü uygulanır. o 35 yaş üstünde ve sigara içen kadınlar sigarayı bıraktıklarında kullanabilirler. o Anne sütünün miktarını azalttığı ve yapısını değiştirdiği için emzirirken kullanılmaz. bel soğukluğu,klamidya gibi) korumaz. Üç aylık iğne o Düzenli olarak üç ayda bir, kas içine enjeksiyonla uygulanır. o Kadınlık hormonlarından yalnızca birini (progesteron) içerir. o Yumurtlama ve döllenmeyi engeller. o Doğru kullanıldığında çok etkilidir. o Adetin ilk yedi günü içinde tercihen ilk günü uygulanır. o Ara kanamaları olabilir ve uzun kullanıldığında kullanım sırasında adet görülmeyebilir. o Anne sütünü etkilemediği için emziren kadınlar da kullanabilir. o İğneler kesildikten sonra, tekrar gebe kalmak, ortalama dokuz ay gecikebilir. bel soğukluğu,klamidya gibi) korumaz Deri altı kapsülleri o Kolun iç kısmına yerleştirilen ve kibrit çöpü büyüklüğünde silikon çubuklardır. o Kadında doğal olarak bulunan kadınlık hormonlarından yalnızca birini (progesteron) içerir. o Yumurtlama ve döllenmeyi önler. o Türüne göre üç ya da beş yıl boyunca gebelikten korur. Çok etkilidir. o Gebelik şüphesi olmayan herhangi bir günde, tercihen adetin ilk yedi günü içinde uygulanır. o Adet kanaması miktarında azalma, ara kanamalar ve lekelenmeye neden olabilir. o Anne sütünü etkilemediği için emziren kadınlar da kullanabilir. bel soğukluğu, klamidya gibi) korumaz. İntrauterin metod Rahim içi araç (RİA) o Rahim içine yerleştirilen küçük plastik bir araçtır. Bakır ve hormon içeren tipleri vardır. o Döllenmeyi önler. Çok etkilidir. o 10 yıla kadar koruyan bakırlı tipleri vardır. o Kadının gebe olmadığından emin olunan herhangi bir zamanda uygulanabilir. o Uygulama sırasında adetli olmak gerekli değildir. o Çıkartıldığında hemen gebe kalınabilir. o İlk aylarda lekelenme, adet miktarında artma veya adet süresinde uzamaya, adet sancısına neden olabilir.

6 o Anne sütünü etkilemediği için emziren kadınlar da kullanabilir. o Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlardan (HIV/AIDS, hepatit-b, frengi, bel soğukluğu, klamidya gibi) korumaz. o Kurallarına göre uygulandığında enfeksiyona neden olmaz. Bariyer yöntemleri Kondom (prezervatif, kılıf, kaput) o Erkekler tarafından kullanılmak üzere bir çeşit lastikten yapılmış çok ince ve esnek bir kılıftır. o Cinsel ilişki sırasında, meni içindeki erkek tohum hücrelerinin (sperm) kadının vajinasına geçmesini engeller. o Doğru kullanıldığında oldukça etkilidir. o Her cinsel ilişki için YENİ, KULLANILMAMIŞ BİR KILIF kullanılır o Kondom sertleşmiş erkeklik organına, kadının vajinasına HİÇ TEMAS ETMEDEN ÖNCE takılır. o Boşalma sonrası organ gevşemeden çıkartılmalıdır. o Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlardan (HIV/AIDS, hepatit-b, frengi, bel soğukluğu, klamidya gibi) korur. o Hiçbir yan etkisi yoktur. Kondom takılması Diyafram o İnce lastikten yapılmış, rahim ağzını örten kubbe şeklinde bir araçtır. o Spermlerin vajinadan uterusa geçmesini engeller. o Doğru kullanıldığında oldukça etkilidir. o Cinsel ilişkiden önce yerleştirilir ve ilişkiden en erken altı saat sonra çıkarılır. o Doğru kullanılırsa, aynı diyafram yıkanıp kurulanarak iki yıl süreyle kullanılabilir. o Anne sütünü etkilemediği için emziren kadınlar da kullanabilir. o Bazı cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlara karşı koruyucudur. o

7 Kadın kondomu o İnce, şeffaf, yumuşak plastikten yapılmış, uçları halka ile gerilmiş kılıf şeklinde bir araçtır. o Cinsel ilişki öncesinde, kadının vajinasına yerleştirilir. o Cinsel ilişki sırasında, meni içindeki spermlerin kadının vajinasına dökülmesini engeller. o Spermisitle birlikte ve doğru kullanıldığında oldukça etkilidir. o Her cinsel ilişkide yeni bir kadın kondomu kullanılmalıdır. o Anne sütünü etkilemediği için emziren kadınlar da kullanabilir. o Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlardan (HIV/AIDS, hepatit-b, frengi, bel soğukluğu, klamidya gibi) korur. o Hiçbir yan etkisi yoktur. Spermisitler o Kadının vajinasına konularak uygulanan jel, fitil ve köpüren tabletlerdir. o Tabletlerin erimesi için cinsel ilişkiden dakika önce vajinanın derinine uygulanmaları gerekir. o Etkisini tam gösterebilmesi için cinsel ilişkiden sonra da en az 6 saat vajina hiçbir sebeple yıkanmamalıdır. o Vajinanın doktor tarafından önerilmedikçe, herhangi bir sebepten yıkanması doğal korunmasını bozarak enfeksiyonların oluşma riskini artıracağından kesinlikle önerilmez. o Erkek tohum hücrelerini vajina içinde etkisiz hale getirerek gebeliği önler. o Doğru kullanıldığında oldukça etkilidir. o Her cinsel ilişki için uygulama tekrarlanmalıdır. o Anne sütünü etkilemediği için emziren kadınlar da kullanabilir. o Bazı cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlara karşı koruyucudur.

8 Kalıcı yöntemler: Kadında tüplerin bağlanması (Tüp ligasyonu) o Artık çocuk istemeyen çiftlerde, kadınların yumurtalık kanallarının/tüplerin ameliyatla bağlanmasıdır. o Tüpler bağlandığı için yumurta, sperm ile karşılaşmaz. Böylece döllenme engellenir. o Çok etkilidir. o Gebelik şüphesi olmayan herhangi bir zamanda, kadın evli ise kendisinin ve eşinin yazılı onayı ile yapılır. o Cinsel arzu, yeterlilik ve doyumda, adet kanamalarında hiçbir değişikliğe yol açmaz. o Hastanede yatmayı gerektirmez. bel soğukluğu, klamidya gibi) korumaz. Erkekte kanalların bağlanması (Vazektomi) o Artık çocuk istemeyen çiftlerde, erkeklerin sperm kanallarının bağlanmasıdır. o Kanallar bağlandığı için spermler ejakülata geçmez. o Böylece döllenme engellenir. o Koruyuculuğun başlaması hemen gerçekleşmez. o İlk 20 boşalmada ya da yaklaşık 3 ay süreyle kondom (prezervatif, kılıf) gibi ek bir yöntem kullanılmalıdır. o Çok etkilidir. o Cinsel arzu, yeterlilik ve doyumda, erkeklik organının sertleşmesinde hiçbir değişikliğe yol açmaz. o Erkek evli ise kendisinin ve eşinin yazılı onayı ile yapılır. o Hastanede yatmayı gerektirmez. bel soğukluğu, klamidya gibi) korumaz. Doğal korunma yöntemleri Bazal vücut ısısı takibi o Bazal vücut ısısının postovulatuar artışı ile menstrüel siklüsün luteal fazını saptar Takvim metodu o Menstrüel takvime göre fertil periyodu tahmin eder Servikal mukus takibi o Servikal salgılardan fertil periyodun başlangıç ve bitiş zamanını saptar Laktasyonel amenore o Emzirme yolu ile ovulasyonun supresyonu; etkinlik postpartum 6 ay ile sınırlıdır Semptotermal metod o Servikal mukus takibi, takvim metodu ve bazal vücut ısısı takibi kombinasyonu

9 Doğurganlık Belirtilerine Dayalı Yöntemler Kadının doğurgan olduğu yumurtlama dönemlerinin belirlenerek bu süre içinde cinsel ilişkide bulunulmaması temeline dayanırlar. Rahim ağzından gelen akıntının tipi ve miktarı, rahim ağzının sertliğinde ve düzeyindeki değişiklikler ve vücut sıcaklığı değişimleri değerlendirilerek kadın tarafından uygulanır. Emzirme, menopoz ve hormon kullanımını izleyen sürelerde doğurganlık belirtilerini saptamak zor olabilir. Doğal aile planlaması yöntemlerini etkili bir biçimde kullanabilmek için iyi bilgilendirilmiş ve bu konuda eğitilmiş olmak gerekir. Hiçbir yan etkisi yoktur. Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlardan (HIV/AIDS, hepatit-b, frengi, bel soğukluğu, klamidya gibi) korumaz. Emzirme ile korunma (Laktasyon amenoresi) Doğumdan sonra, ilk altı ay boyunca anne, bebeğini sadece anne sütü ile sık aralarla, günde toplam en az 60 dakika süreyle emzirerek beslediği takdirde, annede yumurtlama gerçekleşmeyebilir. Bu durumda cinsel ilişki olsa dahi gebelik oluşmaz. Bu süre sırasında adet kanaması görülür, ek gıdaya geçilir ya da anne emzirmeyi keserse bu yöntemin koruyuculuğu çok azalır. Emzirme ile korunmanın doğumu izleyen ilk altı aydan sonra mümkün olmayacağı bilinmeli ve daha bu süre bitmeden mutlaka etkili bir biçimde gebelikten korunmalıdır Geri çekme (dışarı boşalma) Cinsel ilişki sırasında, boşalma olmadan önce, erkeğin penisini kadının vajinasından çıkararak dışarıya boşalmasıdır. Etkililiği tamamen kullanıcıya bağlıdır, her çift başarıyla uygulayamaz. Bu yöntemin doğru uygulanabilmesi ve cinsel ilişkinin olumsuz etkilenmemesi için iki tarafın da bu konuda istekli ve kesin kararlı olması gerekir Özetle doğal yöntemler Laktasyonel amenore postpartum ilk 6 ayda sadece emziren annelerde menstrüasyonu engelleyerek gebeliği önlemede % etkilidir. (Öneri: B) Mükemmel uygulandığında modern doğal aile planlaması yöntemleri hormonal yöntemler kadar etkili olabilir. (Öneri: B) Creighton Modeli ile servikal mukus izlemi ve semptotermal yöntem mevcut doğal aile planlaması yöntemleri arasında en etkilileridir. (Öneri: B)

10 Bir yıllık kullanım sonunda istenmeyen gebelik yüzdesi: Acil kontrasepsiyon Yine de; korunmasız cinsel ilişkide bulunulduğu zaman ya da bir korunma yöntemi kullanırken beklenmedik bir durumla karşılaşılırsa ve gebe kalmak istenmiyorsa acil önlem alınabilir. Bunun için cinsel ilişkiden sonraki ilk üç gün (72 saat) içinde aile planlaması hizmeti sunan bir sağlık kuruluşuna başvurulmalıdır. On iki saat arayla, iki kez olmak üzere, içindeki hormon miktarına göre belirlenen adette hap içerek ya da beş gün içinde rahim içi araç uygulanarak korunulabilir. Bu durumda ne kadar erken başvuru yapılırsa o kadar etkili korunma sağlanır. İlişki sonrası hapla korunma, kadının adet düzeninin doğal seyrini etkilediğinden sık sık başvurulacak bir yöntem değildir. Ancak beklenmedik durumlarla (kondomun yırtılması, hapın unutulması, doğal yöntem kullanırken hata, tecavüze uğrama vb.) karşılaşıldığında kullanılabilir.