Vaskülitler. I. Vaskülitlerin Sınıflandırılması. Nurşen DÜZGÜN

Transkript

1 324 Vaskülitler Nurşen DÜZGÜN Vaskülitler çeşitli boyutta ve tipte damar duvarında inflamasyon, nekroz ve hasar; damar lümeninde daralma /oklüzyon (trombüs,intimal proliferasyon), anevrizma ve rüptür gelişimi ile organ yetmezliğine yol açabilen farklı klinik ve patolojik özellikler gösteren yaşamsal önemi olan bir grup inflamatuar hastalıklardır. Altta yatan bir hastalık bulunmaz ise primer vaskülitten söz edilir [Poliarteritis nodoza (PAN) ve Wegener granülomatozu (WG) gibi]. Primer vaskülitler nadir görülen hastalıklardır. Erken tanı ve uygun tedavi yapılmazsa ölümcül olabilirler. Vaskülitlerin çoğu mevcut olan herhangi bir duruma (infeksiyöz hastalıklar, kronik inflamatuar bağ dokusu hastalıkları veya malignite gibi) eşlik ettiğinde sekonder vaskülit olarak adlandırılır. Bu tip vaskülitler damar duvarında immün kompleks birikimi ile karakterizedir. Klinik özellikler etkilenen damarın arter veya ven oluşuna, boyutuna ve anatomik lokalizasyonuna göre çeşitlilik gösterir. Hastaların çoğunda ateş, terleme, malazi hali gibi genel semptomlar bulunur. Tutulan organ veya sisteme bağlı daha spesifik semptomlar görülür. Vaskülitler hafif seyirden, hayatı tehdit eden ciddi organ fonksiyon kayıplarına kadar gidiş gösteren farklı klinik tablolar gösterebilir. Vaskülitlerin çoğunda olayı başlatan veya tetikleyen etken bilinmemektedir. Bir kısmında mekanik travma, bakteriyel invazyon, toksinler ya da radyasyon gibi spesifik bir nedenle damar duvarının hasar görmesi sonucu vaskülit başlamış olabilir. Bazı PAN lu olguların damar duvarında hepatit B virus antijeni saptanmıştır, kriyoglobulinemik vaskülitli olgularda HCV infeksiyonunun yüksek sıklığı ve kriyopresipitatlarda HCV RNA ve HCV antikorları gösterilmiştir. Vaskülit gelişmesinde rol oynayan pek çok risk faktörleri sorumlu tutulsa da hangi mekanizma veya mekanizmalarla damar inflamasyonunun başladığı iyi bilinmemektedir. Anti-nötrofil sitoplazmik antikor (ANCA) varlığı, anti-endotelyal antikor pozitifliği, hücresel immün yanıt, granülom oluşumu, patojenik immünkompleks varlığı ve damar duvarında depolanması vaskülitlerin kısmen bilinen mekanizmalarıdır. Her bir vaskülit için sorumlu mekanizmalardan veya hipotezlerden hastalık ile ilgili bölümlerde açıklamalar yapıldığından burada tekrar edilmeyecektir. Vaskülitlerin tedavi ve prognozları da farklılık göstermektedir. I. Vaskülitlerin Sınıflandırılması Vaskülitlerin etyoloji ve patogenezlerinin tam olarak bilinmemesi sınıflandırılmalarında zorluklara yol açmaktadır. İlk sınıflandırmanın yapıldığı 1952 yılından bugüne kadar çeşitli sınıflandırmalar yapılmıştır. Günümüzde en yaygın kullanılan; tutulan damarın büyüklüğü (büyük, orta ve küçük çap), klinik özellikler ve histolojik bulgular göz önünde tutularak North Carolina, Chapel-Hill Consensus Konferans ında kabul edilen; sınıflandırma Tablo 1 de verilmiştir. Bu tabloda büyük damar terimi; aort ve onun baş-boyun bölgesine ve ekstremitelere giden ana dallarını tanımlar. Orta boy damarlar anjiografi ile gösterilebilecek damarlardır; renal, hepatik,koroner ve mezanterik arterler ve dalları gibi viseral damarlardır. Küçük damarlar; arteriol, kapiller ve postkapiller venülleri kapsar. Glomerüller kapiller yumağı olduğundan glomerülonefritin var olduğu vaskülit tipi küçük damar vaskülitidir. Damarın büyüklüğü temel alındığı bu sınıflamada ağırlıklı olarak tutulan damar büyüklüğü öne çıkmış olsa da beraberinde daha küçük çaplı damarlar da tutulabilir. Örneğin orta çap damarlar tutulumunda küçük çap damar da tutulmuş olabilir.

2 325 Tablo 1: Sistemik vaskülitlerin sınıflandırılması (Chapel Hill Consensus Conference, 1994) (1) Vaskülit tipi Tanımı Büyük Damar Vasküliti Temporal Arterit Takayasu Arteriti Aorta ve ana dallarının granülomatöz arteriti (başlıca karotid arterin ekstrakraniyal dalları); sıklıkla temporal arteri tutar; genellikle 50 yaş üstünde görülür; sıklıkla polimiyalji romatika ile ilişkili Aorta ve ana dallarının granülomatöz inflamasyonu; sıklıkla <50 yaş görülür. Orta Çap Damar Vasküliti Klasik Poliarteritis Nodoza Kawasaki Hastalığı Orta ve küçük çap arterlerin nekrotizan inflamasyonu; glomerülonefrit yok; venül, kapiller,arteriyol vasküliti yok Büyük,orta ve küçük arterlerde arterit ve mukokütanöz lenf nodu sendromu; Koroner arter tutulumu sık; Aorta ve venler tutulabilir; sıklıkla çocuklarda görülür. Küçük Çap Damar Vasküliti Wegener Granülomatozu* Churg- Strauss Sendromu* Mikroskopik Polianjiitis* Henoch-Schönlein Purpurası Esansiyel Kriyoglobulinemik Vaskülit Kutanöz Lökositoklastik Küçük ve orta çaplı damarların (kapiller,venül, arteriyol ve arter) nekrotizan vasküliti; solunum yolları granülomatöz inflamasyonu; nekrotizan glomerülonefrit sık Solunum yollarının eozinofilden zengin granülomatöz inflamasyonu; astma ve eozinofili; küçük ve orta çaplı damar nekrotizan vasküliti Nekrotizan vaskülit; immün kompleks birikimi yok veya çok az küçük damar tutulumu (kapiller, venül ve arteriyol); küçük ve orta arterlerde nekrotizan arterit olabilir; nekrotizan glomerülonefrit çok sık; sıklıkla pulmoner kapillerit Küçük damarların (kapiller, venül ve arteriyol) IgA ağırlıklı immün birikimli vasküliti; tipik cilt, intestinal ve glomerüler tutulum; artrit, artralji Küçük damarlarda (kapiller,venül ve arteriol) Kriyoglobulin birikimi; serumda kriyoglobulinemi; sıklıkla cilt ve glomerül tutulumu Sadece cilt tutulumu olan lökositoklastik vaskülit; sistemik vaskülit veya glomerülonefrit yok * ANCA (anti-nötrofil sitoplazmik antikor) ilişkili vaskülitler Mikroskopik polianjiit, PAN dan ayrı bir hastalık olarak ilk kez tanımlanmıştır. ** Kutanöz lökositoklastik vaskülit de ayrı bir antite olarak tanımlanmıştır (1990 ACR vaskülit kriterlerindeki hipersensitivite vaskülitine eşdeğerdir). Primer ve Sekonder vaskülitlerin damar büyüklüğüne göre başka bir sınıflandırılması Tablo 2 de görülmektedir.

3 326 Tablo 2: Primer ve Sekonder vaskülitlerin damar büyüklüğüne göre sınıflandırılması (2) PRİMER VASKÜLİTLER 1. Büyük Damar Vasküliti Takayasu Arteriti Dev hücreli Arterit Cogan Sendromu Behçet Hastalığı 1 2. Orta Çaplı Damar Vasküliti Poliarteritis Nodoza Kutanöz Poliarteritis Nodoza Burger Hastalığı Kawasaki Hastalığı Santral Sinir Sisteminin Primer Anjiiti 3. Küçük Çaplı Damar Vasküliti A. İmmün Kompleks Aracılı Vaskülit Good-Pasture Hastalığı (anti-glomerül bazal membran hastalığı) 2 Kutanöz Lökositoklastik Anjiit (hipersensitivite vasküliti) Henoch Schönlein Purpura Hipokomplamentemik Ürtikeryal Vaskülit Esansiyel Kriyoglobulinemi 3 Eritema Elevatum Diutinum B. ANCA ile Birliktelik Gösteren Vaskülitler 4 Wegener Granülomatozu 3 Churg-Strauss Sendromu 3 Mikroskopik Polianjiit 3 Böbreğe Sınırlı Vaskülit SEKONDER VASKÜLİTLER Küçük Damar Vaskülitleri Bağ Dokusu Hastalığına Bağlı İlaçlara Bağlı (ANCA - veya +) Enfeksiyonlara Bağlı Malignitelere Bağlı İnflamatuar Barsak Hastalığı ile Birlikte 1 Büyük,orta ve küçük çaplı damarları tutar. 2 İmmün kompleksler in situ oluşur. 3 Küçük ve orta çaplı damar tutulumu sıklıkla birliktedir. 4 Bu hastalıkların herbirinde ANCA her zaman birlikte olmayabilir.

4 327 American College of Rheumatology (ACR) Tanı ve Tedavi Kriterler komitesi 1990 yılında 7 ayrı vaskülit ( Takayasu arteriti, temporal arterit, Wegener granulomatozu, Churg Strauss sendromu, poliarteritis nodoza, Henoch Schönlein purpurası, hipersensitivite vasküliti) için klasifikasyon kriterleri belirlemiştir. Bu kriterler sistemik vaskülitler anlatılırken ilgili hastalıklarda verilmektedir (bkz. ilgili vaskülitlere). Bunlar, vaskülitler için diyagnostik kriterler değildir. Kriterlerin amacı çeşitli bulgularla ortaya çıkan tabloda vaskülit için en uygun olanı tanımlamaktır. Sekonder Vaskülitler Altta yatan bir nedene bağlı gelişen bir vaskülit olarak tanımlanır. Spesifik klasifikasyon kriterleri bulunmamaktadır. Nedenine bağlı olarak farklı büyüklükte damarlar tutulabilir. Genel olarak sekonder vaskülitler bağ dokusu hastalıkları klinik tablosu içinde; bir ilaç veya toksine reaksiyon şeklinde; infeksiyona sekonder; veya paraneoplastik proçes olarak ortaya çıkar. Sekonder vaskülitlerin bir özeti Tablo 3 de görülmektedir. Tablo 3: Sekonder vaskülitler ve olası nedenler (4-6) Konnektif Doku Hastalığı: İnfeksiyon: İlaçlar: Paraneoplastik: Romatoid artrit,sistemik lupus eritematozus, primer Sjögren sendromu, sistemik sklerozis, miks bağ dokusu hastalığı, dermatomiyozit Viruslar: HBV, HCV, HIV, Human T cell lymphotropic virus type 1, parvovirus, herpes simpleks, varisella zoster virus, CMV, EBV Tüm ilaçlar sorumlu olabilir ANCA pozitif vaskülit ile ilişkili bazı ilaçlar: D-penisillamin,siprofloksin,phenytoin, clozapine,allopurinol Myelodisplastik sendrom Lenfoid maligniteler: Non-Hodgkin lenfoma, Hodgkin hastalığı, kronik lenfositik lösemi, multipl myeloma Solid tümörler: Akciğer kanseri, genitoüriner sistem maligniteleri, meme kanseri, nazofarengiyal kanserler, mezotelyoma Vaskülit olguları spesifik olmayan sistemik belirti ve yakınmalar, etkilenen organlara yönelik semptomlar veya organ fonksiyon bozukluğu yada yetmezliği bulguları ile başvururlar. Sistemik vaskülitten şüphe edilmesi veya vaskülit düşünülmesi gerekli durumlar Tablo 4 de gösterilmiştir. Gerçek vaskülit olmadığı halde vaskülite benzer tablolar görülebilir. Vaskülitleri taklit eden durumlar (psödovaskülitler) Tablo 5 de verilmiştir.

5 328 Tablo 4: Hangi durumlarda vaskülitten şüphe edilmelidir Açıklanamayan ateş, zayıflama Aktif idrar sedimenti (eritrosit,lökosit,silendirler) Yeni bir sistemik hastalık tablosunda yeni başlamış, ya da alevlenmiş hipertansiyon Multiorgan doku iskemisi ve/veya infarktını yansıtan klinik bulgular Miyalji, artralji Göz şikayetleri Gastrointestinal kanama veya ağrı Sinüzit/nazal semptomlar Çene-dil kladikasyonu ve baş ağrısı Ekstremite kladükasyonu Periferik nabız değişiklikleri Aorta ve dalları üstünde üfürümler Hemoptizi Glomerülonefrit Nörolojilk belirtiler: Santral sinir sistemi; Baş ağrısı, mental fonksiyon bozukluğu, inme, nöbet Periferik Sinir: Asimetrik polinöropati Vücudun çeşitli bölgelerinde uyuşma, karıncalanma, kuvvetsizlik. El ve ayaklarda kuvvet kaybı veya gerginlik, kol ve bacaklarda ağrı. Testiküler ağrı Tablo 5: Vasküliti taklit eden durumlar İnfeksiyon: Bakteriyel endokardit Embolizm Kolesterol embolisi, Atrial miksoma İlaca Bağlı Vazospazm Ergot deriveleri, Methysergide Trombozis Antifosfolipid sendrom, Trombotik trombositopenik purpura, Orak hücreli anemi Damar Duvarı Patolojisi Kalsiflaksis (calciphylaxis) ve amiloidozis Vasküliti düşünmek için ve tanıda hasta öyküsü, sistem sorgusu, fizik muayene bulguları esas olmakla birlikte, semptom ve bulguların olduğu doku veya organdan biyopsi almak, damar görüntüleme sonuçları ve laboratuvar testleri de yardımcı ve destekleyici olacaktır. Bundan sonraki bölümlerde her bir vaskülitin klinik özellikleri, laboratuvar bulguları ve tedavisi kapsamlı olarak verilmektedir.

6 329 Kaynaklar 1. Jenette JC, Falk RJ, Andrassy K et al. Nomenclature of systemic vasculitides: Proposal of an international conference Arthritis Rheum 1994; 37: Saleh A, Stone JH. Classification and diagnostic criteria in systemic vascultis. Best Pract Res Clin Rheum 2005; 19: Hunder GG, Arend WP,Bloch DA, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of vasculitis. Introduction. Arthritis Rheum 1990;33: Luqmani RA,PAthore S, Kwak-Fai TL How to diagnose and treat secondary forms of vasculitis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2005;19: Doyle MK. Vasculitis associated with connective tissue disorders Curr Rheumatol Rep 2006; 8: Fain O,Hamidou M,Cocoub P et al. Vascultides associated with malignancies : analysis of sixty patients Arthritis Rheum 2007;57: