İNTERVERTEBRAL OTOLOG YAĞ GREFTİ UYGULANAN ANTERİOR KONTRALATERAL SERVİKAL MİKRODİSKEKTOMİ OLGULARINDA SEGMENTAL HAREKETİN KORUNMASI

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI ŞİŞLİ ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ NÖROŞİRURJİ KLİNİĞİ KLİNİK ŞEFİ: PROF. DR. YUNUS AYDIN İNTERVERTEBRAL OTOLOG YAĞ GREFTİ UYGULANAN ANTERİOR KONTRALATERAL SERVİKAL MİKRODİSKEKTOMİ OLGULARINDA SEGMENTAL HAREKETİN KORUNMASI UZMANLIK TEZİ DR. CENGİZ TUNCER İSTANBUL 2009

2 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim boyunca bana yol gösteren klinik şefim Prof. Dr. Yunus Aydın a ve nöroşirurji kliniği çalışanlarına teşekkür ederim. Dr. Cengiz Tuncer

3 İÇİNDEKİLER Sayfa no Giriş 1 Tarihçe 2 Embriyoloji ve Histoloji 4 Anatomi ve Fizyoloji 6 Disk Dejenerasyonunun Patolojisi 17 Disk Hastalığının Fizyopatolojisi 20 Klinik Belirti ve Bulgular 22 Radyolojik Tanı Yöntemleri 25 Materyal ve Metod 27 Cerrahi Teknik 36 Bulgular 39 Tartışma 43 Sonuç 47 Özet 48 Kaynaklar 49

4 GİRİŞ Omurga insanoğlunun hareketliliğini sağlamanın yanı sıra vücut ağırlığı ve dış kuvvetlere karşı koyma gibi fonksiyonları da yerine getirmek zorunda olan bir yapıdır. Omurgada hareketliliği sağlayan segment, bir intervertebral disk ve iki faset eklemden oluşan üçlü eklem kompleksidir. Bu komponentlerden birisinde oluşan bir hastalık diğerini de etkileyecektir. Kafa, sırt omurları ve sakrum gibi sabit bölgelerin komşuluğundaki mobil omurga bölgelerinde hareket ve dolayısıyla buna bağlı dejenerasyon daha fazladır. Bunun sonucu olarak dejenerasyon ve disk hernileri en çok alt servikal ve alt lomber bölgelerde gelişir. İntervertebral disk hastalığı günlük yaşamı etkileyen ağrılı bir hastalık olup medikal ve cerrahi birçok yöntem ile tedavi edilmeye çalışılmıştır. Servikal disk hastalığına yönelik ilk cerrahi girişim posterior yaklaşımla 1901 yılında Sir Victor Horsley tarafından uygulanmıştır. Daha sonraki yıllarda anterior cerrahi yaklaşım tercih edilmeye başlanmış ancak bununla beraber yeni tartışmaları da beraberinde getirmiştir. İki değişik tipte anterior yaklaşım tanımlanmıştır; füzyonlu anterior servikal diskektomi (FASD) ve füzyonsuz anterior servikal diskektomi (ASD). Anterior yaklaşım ilk tanımlandığında FASD tavsiye edilmekteydi. Daha sonra yapılan çalışmalarda ileri derecede spondilozu olmayan hastalarda ASD ile de FASD da görülen iyi sonuçların, daha az komplikasyon oranı ile alındığını gösterilmiştir. Bu uzmanlık tezinde, karşı foramenin daha iyi görülmesinin uyandırdığı düşünce üzerine geliştirilen füzyonsuz anterior kontralateral servikal mikrodiskektomi tekniği üzerine füzyonun engellenmesi amacıyla diskektomi uygulanan mesafeye otolog yağ grefti konulması tekniği tanıtılacak, klinik ve radyolojik sonuçları literatür ışığında diğer teknikler ile karşılaştırılacaktır.

5 TARİHÇE Spinal yaralanmalar üzerine ilk yazılı belgelere M.Ö yıllarında yazılan Mısır papirüslerinde rastlanılmıştır. İntervertebral diskin ilk anatomik tanımı ise 1543 yılında ünlü anatomist Vesalius tarafından yapılmıştır (13). Key ve Gowe yılları arasında yaptıkları incelemeler sonucunda spinal kanal içerisine doğru olan sert kemik yapıların varlığına işaret ederek spondilotik değişimi vurguladılar (29, 44) lerde Virchow ve Von Lushka tarafından intervertebral disk hernileri tanımlandı (70). Stookey ve arkadaşları tarafından 1928 yılında kordoma veya notokord orijinli tümör zannedilerek servikal disk herniyasyonundan kaynaklanan klinik sendrom ilk olarak yayımlansa da, 1929 yılında Dandy bu kondroid materyalin aslında normal bir disk dokusu olduğunu ortaya koydu (13,17). Schmorl ve öğrencilerinin Avrupa da, Keyes ve Compere in Amerika da yılları arasında yaptıkları araştırmalarla fizyopatolojinin ve embriyolojinin anlaşılmaya başlanması sağlanmıştır (45) yılında Mixter ve Barr, temeldeki patolojinin basit bir sinir kökü basısı olduğunu belirtmiştir (20). Gowers, Elsberg, Peet, Spurling ve Scoville yaptıkları çalışmalar sonrasında omurilik kanalı ve kök foramenleri içine uzanan osteofitlerin servikal omuriliğe ve köklere bası yaptığını ortaya koymuşlardır (57). Dünyada ilk defa 1945 yılında Türk hekimi Prof. Dr. Münir Ahmet Sarpyener spinal kanalın konjenital daralması ve buna bağlı nörolojik bulguların gelişimini bildirmiştir (72).

6 1951 yılında Frykholm ve Gooding mekanik basının yanı sıra radiküler arter ve venlere bası sonucunda ortaya çıkan iskeminin de patofizyolojik sürece katkıda bulunduğunu göstermişlerdir (23) yılında Brain ve arkadaşları, servikal disk hastalığında omurilik ve köklere olan bası sonucunda ortaya çıkan farklı klinik tabloları miyelopati, radikülopati ve miyeloradikülopati olmak üzere üç grupta toplamışlardır (5). Servikal disk hastalığına yönelik ilk cerrahi girişim Sir Victor Horsley tarafından posteriyordan uygulanmış, posteriyor yaklaşımla lateral disk herniasyonlarında başarılı sonuçlar alınmış olmasına karşın orta hat herniasyonlarında spinal kordu ekarte etmek gerektiği için hayal kırıklıkları yaşanmıştır (22). Servikal omurga cerrahisinde önden yaklaşım ilk olarak 1952 yılında Abbott tarafından tanımlanmış ve yaygınlaşmaya başlamıştır (63). George W. Smith ve Robert A. Robinson 1955 yılında ilk defa kendi adlarıyla bilinen grefti kullanarak servikal disk hastalığının tedavisi amacı ile anterior yaklaşımla intervertebral füzyon tekniğiyle opere ettikleri bir hastayı yayınlamışlardır (74). Bu teknikte anteriyor yaklaşımla, dejenere disk materyelinin çoğunun çıkarılmasını takiben, ligamanların izin verdiği ölçüde vertebra korpusları birbirinden ayrılarak intervertebral boşluğa bir kemik yerleştirildi. Bu iki cerrahtan kısa bir süre sonra, 1958 yılında ise Ralph Cloward sirküler greft kullandığı dübel tekniğini tanımladı (10). Cloward lomber omurlarda füzyon amacıyla kullanılan Wiltberger enstrümanlarını modifiye ederek, anteriyor yaklaşımla diskektomi sonrasında servikal omurlarda füzyon amaçladı. Füzyonsuz ilk servikal diskektomi 1958 yılında Carl Hirsch tarafından yapılmıştır (84, 91). Günümüze kadar Cloward ve Smith-Robinson tarafından tanımlanmış füzyonlu ve Hirsch tarafından tanımlanmış füzyonsuz anteriyor yaklaşımlar (Tablo 1) ufak

7 tefek değişikliklerle posteriyor yaklaşımların yerini almış olmakla beraber servikal disk hastalığının cerrahi tedavisindeki karmaşayı daha da arttırmıştır. Tablo 1: Anterior servikal diskektomi tarihçesi FÜZYONLU FÜZYONSUZ Smith ve Robinson 1955 Hirsch 1958 Cloward 1958 Boldrey 1964 Mayfield 1965 Susen 1966 Williams 1968 Robertson 1971 Simmons ve Bhalla 1969 Murphy ve Gado 1972 DePalma ve Rothman 1970 Tew ve Mayfield 1972 Jacobs 1970 Hankinson ve Wilson 1975 White 1973 Martins 1976 Dunsker 1976 Wilson ve Campbell 1977 Lunsford 1980 EMBRİYOLOJİ VE HİSTOLOJİ Ebriyonik mesodermden dördüncü haftada gelişmeye başlayan kolumna vertebralis, tubus nöralis ve notochord un etkisiyle oluşur. Nöral kanal ve notokord sklerotomal ve myotomal segmentasyonun başlaması için gereklidir. Aortik orijinli segmental metamerik damarlar iki sklerotomal zon un arasından geçerler. Vertebranın mezenşimal merkezini teşkil etmek üzere bu iki zon daha

8 sonra füzyon yapar, ardından bir kaç kan damarı bulunan bir ortamda disk gelişmeye başlar. Bu yapı anterior ve posterior longitudinal ligamanın gelişeceği perikondral tabaka ile çevrilir. Vertebra gövdelerinin her iki yanında intersegmental arterler uzanırken, sinirler diskus intervertebralisler in yakınına kadar gelir (Şekil 1). notokord myotom nükleus pulposus anulus fibrosus arter vertebra sinir Şekil 1: Sklerotomun baş ve kuyruk bölümlerinden vertebra gövdesinin teşekkülünü gösteren frontal kesit. Bu devrede sinirler vertebra gövdeleri arasında bulunurken intersegmental arterler vertebra gövdesinin her iki yanında yer almaktadır. Notokord intervertebral disk bölgesi dışında dejenerasyona uğrar. Disk bölgesinde ise nükleus pulposus olarak gelişimini sürdürür. Notokord, gelişmekte olan vertebra gövdeleri tarafından çevrilerek dejenerasyona uğrar ve proteoglikan matriks içerisinde lokal hücre kümeleri halinde genişleme gösterir. Sonuçta vertebralar arasında, diskus intervertebralis in jelatinoz merkezi olan nukleus pulposus teşekkül eder. Nukleus daha sonra, periikordal mezenşimden kaynaklanan anulus fibrosus un sirküler olarak dizilen lifleriyle sarılır. Bu iki yapı embriyonik diskus intervertebralisi meydana getirir (64). İkinci ve üçüncü embriyonik aylar arasında, vaskularize kartilaginoz primitif vertebra

9 içinde kemikleşme merkezleri görünmeye başlar. Kıkırdak, diskin kenarlarına doğru yer değiştirir. Diskin merkezi ise daima sellüler olarak kalır (40). Hiyalin kıkırdak vertebral taraftan değil, erken embriyonik dönemde birikim halinde bulunan ve farklılaşmamış hücrelerden gelişir. Bu hücreler ise mekaniksel etki altında organize bir yapı olarak gelişmektedir (45). Diskin hiyalin kıkırdakları disk ve vertebra gövdesi arasında ortak bir yüzeydir. Vertebra gövdesinin anular epifizi bu ince kıkırdak yüzeyin kenarında gelişir. ANATOMİ ve FİZYOLOJİ Kolumna vertebralis ana gövdeyi ve ekstremiteleri destekleyen güçlü aynı zamanda da esnek bir yapıya sahiptir. Postürün sağlanmasında, vücut ağırlığının taşınmasında, harekette, medulla spinalisin ve spinal köklerin korunmasında önemli görevleri vardır. Kafa tabanından başlar, kuyruk sokumunda sonlanır. Kolumna vertebralisi oluşturan 33 vertebranın; yedisi servikal, 12'si torakal, beşi lomber, biri sakral (beş sakral vertebra birleşerek tek bir vertebra halini alır) ve biri koksigealdir (üç dört koksigeal vertebra birleşerek tek bir vertebra halini alır). Bunların 24 tanesi hareketli (servikal, torakal ve lomber) olup, 9 tanesi (sakral ve koksigeal) hareketsizdir. Kolumna vertebralisin stabilitesi diskus intervertebralis, ligamanlar ve kaslarla sağlanır. Diskler, vertebra hareketlerinde kolumna vertebralis boyunca, yukarıya veya aşağıya nakledilen kuvveti emen ve dağıtan bir yastık görevi görür. Vertebralar, içte trabeküler yapıya sahip olup dışta kompakt bir kemik tabakası ile örtülüdür. Bu kompakt tabaka vasküler foramenler tarafından (foramen nutrikum) delinir. Kompakt kemik, vertebraların korpuslarında ince, arkuslarında ve prosesuslarında daha kalın olarak yer alır. Trabeküler kemik içerisinde kırmızı

10 kemik iliği ve bazivertebral venler için iki adet geniş ventrodorsal uzanan kanallar yer alır. Omurganın en hareketli bölümü olan servikal bölge omurgasının normal anatomik eğimi açıklığı arkaya bakan bir yay şeklindedir ve yedi omurdan oluşur. Birinci omur olan atlasın korpusu ve spinöz çıkıntısı yoktur. İkinci omur olan aksisin cismi üzerinde dens adı verilen ve yukarıda atlas ile eklem yaparak boynun rotasyon hareketinin çoğunu sağlayan bir çıkıntı bulunur. Servikal vertebralar diğer vertebralardan transvers çıkıntılarındaki foramenler ile kolaylıkla ayrılırlar (yedinci servikal vertebra hariç). Bu foramenden vertebral arter, yandaş venöz pleksuslar ve pleksus sempatikus geçer. Ancak yedinci servikal vertebrada foramen transversaryumun bulunması halinde, buradan aksesuar venöz pleksuslar ve otonom lifler geçer. Servikal bölge omurları daha az yük taşıdıklarından servikal vertebraların korpusları diğer hareketli vertebralarınkinden daha küçüktür ve yukarıdan aşağıya doğru büyürler. Transvers çapları antero-posterior çaplarından daha fazladır. Servikal vertebra korpuslarının üst yüzeyleri horizantal planda konkav iken sagittal planda hafifçe konvekstirler. Alt yüzeyleri ise bunlara resiprokal olarak eğimlidir, yani eyer şeklinde de diyebiliriz. Vertebra korpuslarının süperior yüzeylerinin lateral kenarları yüksek iken inferior yüzeylerinin lateral kenarları girintilidir. Bunların sonucunda, yan servikal grafilerde servikal vertebra korpusu bikonkav bir görünüm sergilemektedir. Lomber bölgede ise bikonkav görünüm ancak korpusta orta yükseklik kaybı geliştiğinde oluşmaktadır. Servikal vertebraların bu anatomik yapısı nedeni ile servikal diskektomi ameliyatında eklem yüzeyler kazınıp çıkarılmazsa, sadece vertebra ön ve arka yüzeylerinde fibröz bant ve füzyon gelişebilmekte ancak bikonkav yapısından dolayı komşu vertebralar arasında tam

11 yüzey füzyonu gelişmemektedir. Bu sayede servikal disk yüksekliği de kısmen korunmuş olur. Omurganın diğer bölümlerine kıyasla spinal kord burada daha kalın olduğundan, vertebral foramen diğer bölümlere göre daha geniş ve yaklaşık üçgen şeklindedir. Vertebral foramen; vertebra korpusları, pediküller ve laminalar ile çevrelenmiştir. Pedikülleri küçük, laminaları uzun ve incedir. Pediküller vertebra korpuslarından postero-lateral yönde çıkarlar, süperior ve inferior yüzeylerinde çentikler bulunur, bu çentikler komşu vertebralardakilerle birlikte intervertebral foramenleri oluşturur. Mediyale yönelimli laminalar ise orta hatta karşıdan gelen lamina ile birleşerek kısa, bifid spinoz prosesi oluşturur. Pedikül ile laminanın birleşim yerinden laterale uzanan eklem yüzeyleri ise süperior ve inferior artiküler fasetleri oluşturur. Transvers prosesler üzerinde bulunan transvers foramenlerin çevresini anterior ve posterior tüberküllerde sonlanan dar kemik barlar oluşturur. Bu kemik çubuklar foramenin lateralinde kosta-transvers bar ile birbirleriyle birleşirler. Sadece posterior bar ın medial kısmı gerçek transvers prosese karşılık gelir, anterior bar, kostatransvers bar ve posterior barın lateral kısmı kostal elementlerdir ve anormal gelişim göstererek altıncı ve yedinci servikal vertebrada servikal kot oluşturabilirler. Kostatransvers barların üst yüzeylerinde bulunan oluktan spinal sinirlerin anterior primer ramusları geçer. Altıncı servikal vertebranın anterior tüberkülü diğerlerinden daha büyüktür ve karotid tüberkül olarak adlandırılır çünkü common karotid arter hemen önünden geçer ve burada komprese edilebilir (Şekil 2a, b).

12 Korpus Unsinat proses Kostal proses ve anterior tüberkül Transvers foramen Transvers proses ve posterior tüberkül Superior artiküler proses Vertebral foramen Lamina Spinöz proses Şekil 2a: 4. servikal vertebra (üstten görünüm) Unsinat proses Korpus Kostal proses ve anterior tüberkül Transvers proses ve posterior tüberkül İnferior artiküler proses Spinöz proses Şekil 2b: 4. servikal vertebra (önden görünüm) Atlas (1. servikal vetebra): Korpusu ve gerçek spinöz prosesi olmayan halka şeklindeki bu vertebrada ağırlık taşıma işini massa lateralis adı verilen yapılar görür. Massa lateralisler önden ve arkadan arkus anteriyor ve arkus posteriyor adlı kemik yaylarla birleştirilir. Arkus anterior konveks bir yapıya sahip olup buraya atlanto-oksipital membran yapışır. Arkus anteriorun ön orta kısmında bulunan tüberkülüm anteriorun her iki yanına longus kolli adaleleri yapışır. Massa lateralislerin alt ve üst yüzeyinde eklem

13 yüzleri bulunur. Üstte oksipital kemiğin kondilleri, altta aksisin üst yüzündeki eklem yüzü ile eklem yaparlar. Her iki massa lateralisin medial kenarında küçük birer tüberkül yer alır ve buraya canlıda densin yerinde kalmasını sağlayan ligamentum transversusun iki ucu bağlanır. Aksis (2. servikal vertebra): Korpusundan yukarıya doğru uzanan 1.5 cm uzunluğundaki dens (prosessus odontoideus) isimli çıkıntı en belirgin özelliğidir. Densin ön yüzündeki oval eklem yüzü, atlasın arkus anteriyorun iç yüzündeki eklem yüzeyi ile sinovial eklem yapar. Densin arka yüzünde ise transvers atlantal ligamanın yaptığı oluk yer alır. Densin üst ucuna apikal ligaman, yan taraflarına alar ligamanlar yapışır. Densin her iki yanında, atlasın massa lateralislerinin alt eklem yüzleri ile eklem yapan geniş eklem yüzeyleri bulunur. Aksisin pedikül ve laminaları diğer servikal vertebralardan daha kalındır ve ligamentum flavumun yapışma yerini oluşturur. Yedinci servikal vertebra: Spinöz prosesisin uzunluğu nedeniyle vertebra prominens olarak adlandırılır. Vertebra prominens oldukça kalındır ve horizontal olarak uzanır, transvers forameni yoktur, ender olarak var olduğunda ise buradan aksesuar venöz pleksuslar ve otonom lifler geçer. İkinci omurdan sonraki boyun omurları anatomik olarak diğer bölge omurlarından yan grafilerde korpuslardaki bikonkav görünüm dışında pek bir farklılık göstermezler ve altı bölümden oluşur; omur cismi (korpus), omur kavsi (arkus), spinöz çıkıntı, transvers çıkıntı, eklem çıkıntısı, omurilik kanalı forameni (26,48)

14 KOLUMNA VERTEBRALİS LİGAMANLARI: Omurgalar arasındaki eklemler çeşitli bağlar yardımıyla güçlendirilmiştir. Servikal vertebralara ait ligamanlar; eksternal kranyoservikal, internal kranyoservikal ve vertebral ligaman olmak üzere 3 gruba ayrılır; 1 Eksternal Kranyoservikal Ligamanlar: Kranyumu atlas ve aksise bağlayan dış ligamanlardır. Bu ligamanlar, kafatası hareketlerinin rahat yapılabilmesi için oldukça gevşek bir şekilde bağlanmışlardır (92). A) Anterior atlanto-oksipital membran: Atlasın arkus anteriorunun üst kenarı ile foramen magnumun anterior kenarı arasında uzanan, geniş, kalın, fibroelastik bir membrandır. Orta hatta anterior longitudinal ligamanın seyri ile güçlenir. B) Posterior atlanto-oksipital membran: Atlasın arkus posteriorunun üst kenarı ile foramen magnumun arka kenarı arasında uzanan, anterior atlanto-oksipital membrana göre daha geniş ve daha ince bir membrandır. Her iki yanda vertebral arterin üzerinden atlayarak, vertebral arterin yukarıya doğru seyri ve birinci servikal spinal sinirin çıkışı için bir açıklık oluşturur. C) Eklem kapsülü: Oksipital kemiğin kondilleri ile atlasın fasiyes artikülaris süperiorlarını çevreler. Oldukça gevşek yapıda olup kafa sallama hareketine izin verir. D) Anterior longitudinal ligaman: Atlasın tüberkülüm anterioru ile sakrum arasında uzanır. Aşağıya inildikçe genişler. Korpus ön kenarına ve diskus intervertebralislere sıkıca yapışır. En kalın yeri torakaldedir. Boynun hiperekstansiyonunu engeller. E) Ligamentum nukhae: Oksipital kemiğin protuberensiya oksipitalis eksternusu ile atlasın tuberkulum posterioru ve prosessus spinozus arasında uzanan fibroelastik bir membrandır.

15 F) Ligamentum flava: İki komşu vertebranın laminaları arasında uzanan, sarı elastik bir membrandır. Üstteki laminanın anterior-inferior kenarı ile alttaki laminanın posterior-süperior kenarı arasında uzanır, ancak kafatası ile atlas arasında bulunmaz. 2 İnternal Kranyoservikal Ligamanlar: Vertebra korpuslarının arka yüzünde yer alırlar. Kranyoservikal bölgenin güçlenmesine katkıda bulunur ve aşırı hareketlerin yapılmasını önlerler (92). A) Tektoriyal membran: Kanalis vertebralisin içerisinde posterior longitudinal ligamanın yukarıya doğru devamıdır. Aksisin korpusunun arka yüzünden foramen magnumun anterior ve antero-lateral kenarlarına uzanır. Yukarıda dura matere karışır. B) Atlasın transvers ligamanı: Densin arka yüzünden başlar, transvers bir bant şeklinde atlasın massa lateralislerinin iç yan tarafına yapışır. Densin arka orta noktasından yukarıya (süperior longitudinal fasikül) ve aşağıya (inferior longitudinal fasikül) vertikal olarak uzanan küçük ligamanlar vardır. Bu transvers ve vertikal bantlara hep birlikte kurisiform ligament denir. C) Apikal ligaman: Densin supero-lateralinden yukarıya ve laterale uzanır, oksipital kemiğin kondillerinin medyal kenarına yapışır. Atlanto-oksipital eklemdeki aşırı rotasyonu kontrol eder. D) Ligamentum aksesorium: Densin tabanından atlasın massa lateralisine uzanır. Atlanto-oksipital eklemdeki aşırı rotasyonu önler. 3 Vertebra Ligamanları: A) Anterior longitudinal ligaman (ALL): Atlasın tuberkulum anteriorundan sakruma kadar uzanan, yukarıdan aşağıya inildikçe genişleyen bir ligamandır. Seyri

16 esnasında vertebra korpuslarının ön kenarına ve diskus intervertebralislere sıkıca yapışır. Kolumna vertebralisin hiperekstansiyonunu engeller. B) Posterior longitudinal ligaman (PLL): Üst seviyelerde geniş olup aşağıya inildikçe daralır. Vertebra korpuslarının arkasında, kanalis vertebralisin içinde, aksis ile sakrum arasında uzanır. Ligaman ile vertebra korpuslarının arka yüzleri arasında bazivertebral venler yer alır. Kolumna vertebralisin hiperfleksiyonunu engeller. C) Ligamentum flava: İki komşu vertebranın laminaları arasında uzanır. Üstteki vertebra laminasının antero-inferior kenarı ile alttaki vertebra laminasının posterosuperior kenarı arasında uzanır. Ligamanın servikal seviyelerden lomber seviyelere inildikçe kalınlığı artar. D) Supraspinal ligamanlar: Yedinci servikal vertebra ile sakrum arasındaki prosessus spinozuslar arasında uzanır. Ligamanlar yukarıda ligamentum nukhae, önde interspinal ligamanlarla devam eder. E) İnterspinöz ligamanlar: İki vertebranın birbirine bakan prosessus spinozusları arasındaki boşluğu dolduran ligamanlardır. F) İntertransvers ligamanlar: Komşu iki prosessus transversuslar arasını doldururlar. DİSKUS İNTERVERTEBRALİS İntervertebral diskler kartilaginöz end-plate, annulus fibrosus ve nükleus pulposusdan meydana gelmekte olup tüm servikal omurga yüksekliğinin %20 sini oluştururlar (Şekil 3).

17 ŞEKİL 3: İntervertebral diskin komponentleri Kartilaginöz end-plate ler ince hyalen kartilaj tabakalarından oluşmuştur ve komşu vertebraların disk boşluğuna bakan yüzeylerine porlu kalsifiye kartilaj ile sıkıca tutunmuşlardır. Bu delikli tabaka lamina kribrosa olarak adlandırılır. Diskin beslenmesi bu porlar yoluyla olur. Diskin sert dış kenarı, anulus fibrosus, konsantrik olarak düzenlenmiş kollajen lif tabakalarından meydana gelmiştir. Her tabakanın liflerinin yönleri farklıdır ve end-platelere obliktir. Anulusun dış tabakasındaki lifler vertebralara Sharpey lifleri ile sıkıca bağlıdır. Bu lifler tip 1 kollajenden oluşmuşlardır. İç tabakadakiler ise direkt olarak kartilaginöz endplatelere bağlıdır ve tip 2 kollajenden oluşmuşlardır. Anulusun lifleri anterior ve posterior longitudinal ligamanlara da bağlanırlar. Bu bağlantı noktaları çok sağlamdır. Anulusun sınırladığı boşluk içerisinde nükleus pulposus bulunur. İntervertebral diskin % 40 ını oluşturur. Nükleus peptidoglikan yapıda bir jeldir ve çok miktarda tip 2 kollajen içerir. Notokordun embriyonik kalıntısıdır. Diskin posteriorunda yerleşmiştir. Diskin yük taşıma ve şok emme özelliği bu jelatinoz yapısı sayesindedir. Disk matriksinin kuru ağırlığı esas olarak kollajen,

18 proteoglikan ve diğer protein moleküllerinin karışımından oluşmuştur. Disk matriksinin geri kalanı ise makromoleküllere bağlı olan sudur ve plazma suyuyla denge halindedir. Diskin yapısal ve mekanik özellikleri bu biokimyasal yapısına bağlıdır. Disk ayrıca düşük oranlarda konnektif doku hücreleri içerir. Bunlar disk matriksinin proteinlerinin yapımını ve idamesini sağlarlar. Yaşlanmayla disk proteinlerinin kompozisyonu değişir, bunun sonucu olarak da özellikleri değişir. Kollajen üçlü heliks konfigürasyonuna sahip protein ailesinin ortak adıdır. Kollajenin gerilim gücü diskin vertebra korpuslarına sıkıca tutunmasına ve makaslayıcı güçlere dayanmasına olanak verir. Ama kollajenin kompresif güçlere dayanma özelliği yoktur. Ayakta dururken aksiyel iskelet önemli miktarda kompresif yüklenmeye maruz kalır. Vertebra korpusları kemik trabeküllerinin yapısı sayesinde bu kompresif güçlere dayanabilirler. İntervertebral diskler ise bu kompresif güçlere matrikslerinin osmotik özellikleri sayesinde dayanırlar. Bu osmotik özellikleri proteoglikanların yapıları sağlar. İntervertebral diskte bulunan proteoglikanlar ceşitlidir, ama hepsinin ortak bir özelliği vardır; merkezlerinde hyalurinik asitten oluşmuş bir çekirdek vardır. Bu çekirdeğe glikozaminoglikandan oluşmuş yan zincirler tutunur. Bu yan zincirler elektriksel yükü negatif olan asidik gruplar içeren kondroitin sülfat ve keratin sülfat proteinlerinden oluşmuşlardır. Böylece nükleus matriksi içerisinde önemli miktarda negatif yük ortaya çıkmış olur. Disk elektriksel olarak nötral olabilmek için içerisine sodyum, kalsiyum ve magnezyum gibi küçük katyonlardan plazma konsantrasyonlarına göre çok daha fazla miktarda alır. Bunun sonucunda ortaya çıkan ozmotik gradyant disk içerisine plazmadan su çekerek diski şişkinleştirir. Buna karşı gelen güç ise dik postürdeki aksiyel yüklenme sonucu diske uygulanan hidrostatik basınçtır. Diske uygulanan kompresif güçlerin şiddetine bağlı olarak suyun devamlı olarak diskin içine ve

19 dışına hareketiyle, bu iki zıt güç arasında bir denge oluşur. Disk üzerindeki kompresif güçler yaklaşık 800 kilopaskal iken bu iki güç dengededir. Dik postürdeyken kompresif güçler 800 kilopaskalı aştığında su disk dışına çıkar ve disk yüksekliği azalır. Yatay postürde ise kompresif güçler azalır ve su disk içerisine girer, disk şişer. İnsanların sabah uyandıklarındaki boylarının günün sonundaki boylarından daha uzun olmasının nedeni budur. Aşağıdaki eşitlik diskte meydana gelen bu olayları tanımlamaktadır: Ekstradiskal hidrostatik basınç İntradiskal hidrostatik basınç + = + İntradiskal onkotik basınç Ekstradiskal onkotik basınç Diskin içerisinde az miktarda, disk matriksinin idamesinde önemi olan konnektif doku hücreleri ve bunların yanısıra proteazlar ve kollogenazlar da bulunur. Araştırmalar proteoglikanların yavaş ama devamlı sentezini göstermektedir. Bu da disk matriksinin kondrositler tarafından devamlı olarak bir sentez ve tamir içerisinde olduğunu göstermektedir. Bu metabolik aktivite kondrositlere beslenmenin, yani glukoz ve oksijenin sağlanması ile mümkündür. Erişkinlerde disk avaskulerdir ve besinler diffüzyon yolu ile hücrelere sağlanmaktadır. Maddelerin diffüze olabilecekleri iki ana yol vardır: Endplateler ve annulusu çevreleyen kapillerler. Bu diffuzyona etki eden faktörler porların büyüklüğü ve ilgili maddelerin konsantrasyon gradyantlarıdır. Bunlara ek olarak ozmotik etki sonucu sıvı pompalanmasına bağlı devamlı bir akış da vardır. Tahmin edilebileceği gibi kondrositlerin metabolizması temel olarak anaerobiktir. Servikal diskin innervasyonu esas olarak sinovertebral sinir ile sağlanır (Şekil 4). Sinovertebral sinir, spinal sinirin primer ventral ramusu ve gray ramus komminikansdan çıkar. Sinovertebral sinir intervertebral foramenden girerek,

20 annular lifleri, intervertebral diskin posterior kısmını, durayı ve posterior longitudinal ligamanı innerve eder. Diskin anterior kısmı ve anterior longitudinal ligaman gray ramus komminikans tarafından innerve edilir. Primer dorsal ramus ise faset eklemleri, paraspinoz kasları ve interspinoz ligamanları innerve eder. Sinovertebral sinirin aktivasyonu çıktığı spinal sinirin dağılımında ağrı oluşturur (62). ŞEKİL 4: Servikal diskin innervasyonu DİSK DEJENERASYONUNUN PATOLOJİSİ İnsan omurgası yerçekimi, dikey yönde etki yapan vücut ağırlığı ve dış kuvvetlere karşı vücuda destek sağlarken hem de fleksiyon, ekstansiyon ve lateral eğilmede geniş hareket olanağı sağlar. Bu stabilite ve instabilite kombinasyonu iki tür ekleme sahip olmasıyla mümkün olmaktadır: faset eklemler ve intervertebral

21 diskler. Faset eklemler diartrodial eklemlerdir. Sinovyal membranla kaplı oldukları için minimal dirençle harekete izin verirler. Buna karşın intervertebral diskler ise amfiartrodial eklemlerdir ve sinovyal membranları yoktur. Gene de sahip oldukları özel yapı sayesinde hem dikey postürdeki yükü taşırlarken, hem de vertebra korpusları arasındaki harekete izin verirler (62). Eklemler yaşlanma ile dejeneratif değişikliklere maruz kalırlar. Dejeneratif olaylar çok yönlü işlemlerdir ve eklemlerle beraber hareket eden tüm komponentleri ilgilendirir. Bu komponentler disk mesafesini, faset eklemleri ve intra- ve paraspinal dokuların yanısıra vertebra korpuslarını ve artiküler prosesleri içerir. Bu dejenerasyon sonucunda spondiloz, osteofitlerin ortaya çıkması ve disk herniasyonu görülür (18). Aslında diskteki dejeneratif işlemler erken çocukluk döneminde başlar. Bebeklerin disklerinde kan damarları vardır ama yaşamın ikinci yılından itibaren bu damarlar regresyona uğrarlar. Tam olarak bilinmemekle birlikte, bebeğin yürümeye başlama zamanına denk geldiği için dik postürle ilgili olabileceği konusunda spekülasyonlar yapılmaktadır. Dik postüre geçilmesiyle disk üzerine yük binmeye başlaması kan damarlarının involüsyonuna neden olabilir. Dört yaşına gelindiğinde ise artık kondrositlerin tüm beslenmesi diffüzyon yoluyla gelen substratlar sayesinde olmaktadır. Bunun yanısıra lamina kribrozadaki porların çapları da zamanla giderek küçülür. Küçülmüş por çapı ile dejeneratif disk değişiklikleri arasında ilişki olduğu gösterilmiştir. Yetersiz beslenme üçüncü dekattan itibaren nükleus pulposusun kompozisyonunu değiştirir. Ortaya çıkan ozmotik değişiklikler ve bunun sonucu diskin su kaybı, diskin hacmini ve yüksekliğini düşürür (18,62). Yüksekliğin azalması anulusun bombeleşmesine neden olur, bu da komşu vertebra periostunu kemikten ayırır. Kemikle periost arasında oluşmuş bu boşluk

22 yeni kemik formasyonuyla dolar, böylelikle osteofitler meydana gelir. Kartilaginöz end-plate ler incelir ve fissürler oluşur. Yaşlanmakla ayrıca anulusun laminer yapısı da bozulur, özellikle posteriorda posterior longitudinal ligaman ile olan bağlantıları gevşer. Bu da posterolateralde annulusta zayıflamış bir alan ortaya çıkarır ki, burası da disk herniasyonunun en sık görüldüğü yerdir. Böylece ekstrensik güçler ile, dejenere olmuş bir disk herniye olur. Spondiloz, dejeneratif disk hastalığına sekonder vertebral osteofitozis olarak tarif edilebilir. Spondilozda görülen osteofitler intervertebral diskin dejenerasyonu ile birliktedir. İntervertebral diskler amfiartrodial eklemlerdir, yani sinovyal membranları yoktur. Artrit, klasik olarak sinovyal membranları olan diartrodial eklemleri (faset eklem gibi, sinovyal membranla döşeli eklemler) tutar. Bu yüzden spondilozun varlığı, noninflamatuar disk dejenerasyonunun varlığıyla tanımlanır (62,69). Disk matriksininin protein içeriğinde hem kalitatif hem de kantitatif değişiklikler olmaktadır. Glikoproteinlerin moleküler ağırlıkları düşer. Ek olarak, kondrotin sülfata oranla keratin sülfat miktarında artış olur. Keratin sülfatın negatif yükü bir iken, kondrotin sülfatın negatif yükü ikidir. Bunun sonucunda da diskin ozmotik özelliklerinde değişiklikler ortaya çıkar. Daha az protein, daha az negatif yük sonucu disk içerisine sıvı akışında azalma ortaya çıkar. Diskin su içeriği %90 dan %70 e iner. Böylece disk yükseklik kaybına uğrar ve şişkinleşme yeteneğinin bir kısmını da yitirir. Anulus fibrosusun bulgingi, Sharpey liflerinin komşu vertebral korpuslara yapıştığı bölgeden periostun elevasyonuna neden olur. Burada subperiostal kemik formasyonu oluşarak, spondilotik çıkıntı veya osteofit meydana gelir.

23 Diske uygulanan kuvvetler disk herniasyonlarının oluşumunu tam olarak açıklayamaz, travma sonrası ortaya çıkan disk herniasyonları tüm disk herniasyonlarının az bir kısmını oluştururlar. Disk herniasyonlarında zirve insidansı dördüncü dekattır ve 50 yaşından sonra giderek daha az görülürler. Beşinci dekattan sonra anular yırtıklar daha fazla olmasına karşın diskin genişleme potansiyeli kalmadığı için pek az disk herniasyonu görülür. Spondilozda ise bunun tersi görülür, yaş ilerledikçe insidans da artar. Anulusdaki yırtıklar yaşlanmayla artmasına karşın, diskin genişleme yeteneği dördüncü dekattan sonra hızla düşer. Bu düşüş makromoleküllerdeki değişikliğe bağlı olarak diskin ozmotik özelliklerinin değişmesi sonucudur (18,62,69). DİSK HASTALIĞININ FİZYOPATOJİSİ İntervertebral diskte doğal yaşlanma sürecinin başlaması ile disk yüksekliği azalmaya başlar. Disk mesafesinde yaşlanmayla ortaya çıkan radyolojik değişikliklerin moleküler seviyedeki değişiklikler ile yakın ilişkisi vardır. Patolojik disk matriksi prematüre yaşlanmayla uyumlu biokimyasal ve fizyolojik değişiklikler gösterirler. Brown, patolojik işlemin disk materyalindeki asid mukopolisakkaridlerin hızlı depolarizasyonun sonucu olduğunu öne sürmüştür. Patolojik disklerdeki bu bozuk jel, vertikal basınçları doğru şekilde dağıtamaz ve anulus fibrosusa dengelenmemiş güçler yansıtır. Anulus ligamantöz bir yapıda olup gerilim güçleri dışındaki güçlere maruz kaldığında fibrokartilaginöz metamorfoza uğrar. Yaşlanmayla birlikte nukleus pulposusun jele benzer özelliklerindeki kayıp, matriksinde yavaş ve hafif bir değişikliğe neden olur ve bu da anulusda fibrokartilaginöz metamorfoza yol açar. Normalde bu olaylar yavaş yavaş gelişirken diskteki fiziksel yüklenmeler diskin mekanik gücünü aşmaz.

24 Sonuçta nükleusu ile anulusu arasında keskin bir sınır olmayan, normal yaşlanmış bir disk ortaya çıkar. Buna karşın bazı metabolik ve fiziksel yüklenmeler protein polisakkaritlerin ani depolimerizasyonuna neden olur ve bu da nükleusun fiziksel özelliklerinde hızlı bir değişim yaratır. Anulusa binen gücün dağılımında ve yönünde ani bir değişim olur. Bunların sonucunda ortaya çıkan fibroblastik cevap fiziksel talepleri karşılayamadığı için anulusta konsantrik ve radial fissürler ortaya çıkar. Yapısal özelliklerini yitirmiş olan nükleusun fonksiyonel instabilitesi karşısında zayıflamış olan anulus direnç gösteremez, bulging ve en sonunda disk materyalinin herniasyonu olur. Nükleus içeriği spinal kanal içerisine ekstrüde olduğunda sıvı çeker ve genişleyerek sinir köklerini mekanik olarak irrite eder. Bunun yanı sıra epidural boşluktaki vasküler yatakta iltihabi bir yanıt da ortaya çıkar ve salgılanan lökosit enzimleri nükleus içeriğini hidrolize etmeye başlar. Mukopolisakkaritlerin katabolizması ile çevreye yıkım ürünleri salınır, bunlar da sinir köklerini irrite ederek, mekanik irritasyonla beraber ağrının ortaya çıkmasına neden olurlar. İmmunohistokimyasal tekniklerin kullanımıyla Weinstein sıçan diskinin anulus fibrozusunun dış kısmında substance P (SP), calcitonin generelated peptide (CGRP), vasoactive intestinal peptide (VIP) saptamıştır (85). SP, CGRP, VIP in ağrı duyusuyla bağlantılı nörotransmitterler olduğu düşünülmektedir (34,85). Bazı araştırmacılar tarafından dejeneratif disk hastalığında ph düzeyinin düştüğü gösterilmiştir. Buna bağlı olarak anulus yırtılması sonrası sinir kökünün doğrudan teması ile tahriş olduğu düşünülmektedir (34). Bu durum yatak istirahati ve antienflamatuar ilaçlar ile radiküler ağrının geçmesini açıklar (18,62,69).

25 KLİNİK BELİRTİ VE BULGULAR SEMPTOMLAR: Servikal disk hernilerinde klinik belirtiler disk fıtıklanmasının bulunduğu yere ve süresine bağlı olarak değişkenlik gösterir. Eğer sinir kökü basısı var ise hasta tipik olarak radikülopatik tarzda ağrı yakınması ile gelir. Daha az sıklıkla spinal kord sıkışmasına bağlı myelopati semptomları ile başvururlar. Bir kısım hasta akut ağrının başlamasından hemen sonra, bir kısmı ise kronik semptomların artması veya persistansı nedeniyle başvururlar. Çoğu disk herniasyonunun tanımlanabilir bir travmayla ilişkisi yoktur. Ama servikal spinal travma geçiren hastalarda ortaya çıkan kemik patolojilerine disk herniasyonlarının da eşlik edebileceği akılda tutulmalıdır. Akut kök kompresyonlu hastalara zıt olarak, uzun süredir sinir kökü kompresyonu olanlar veya nöral foraminal darlığı olanlar ise radiküler ağrıyı kendi semptomlarının önemli bir komponenti olarak değerlendirmezler. Bunun yerine sensoryal değişiklikler ve kollarda güçsüzlük ve bir sinir kökünün veya köklerinin innerve ettiği kaslarda atrofiden yakınırlar. Santral disk herniasyonlarında akut radiküler semptomlar pek yoktur. Bu hastalar boyun ağrısı, üst ekstrimitelerde yaygın güçsüzlük, alt ekstremitelerde beceriksizlik, yürümede instabilite yakınmaları ile başvururlar. Ciddi ve uzun süren spinal kord kompresyonundan sonra ise mesane ve kalın barsak disfonksiyonu ortaya çıkabilir. Hem spinal kordu hem de sinir köklerini sıkıştıracak kadar büyük herniasyonlar ise hem radiküler, hem de myelopati semptomları yaratır. KLİNİK BULGULAR: Servikal disk hastalığındaki klinik bulgular nöral yapıların tutulumuna bağlı ortaya çıkar. Radikülopati bulgusu ya da nörolojik defisit olmadan görülen boyun ağrısı en sık saptanan bulgudur. Disk materyalinin gerçek herniasyonu, sıklıkla sinir

26 kökü kompresyonuna neden olur. Böylece tutulan sinir köküne göre tipik bir semptom kompleksi görülür (Tablo 2). Herniasyonun en sık görüldüğü C6-7 disk mesafesidir, C7 sinir köküne bası olur ve C7 radikülopati ortaya çıkar. Hastanın ağrısı genellikle omuzun arkasında, triceps kası üzerinde, ön kol posterolateralinde ve özellikle de orta parmaktadır. C7 radikülopatilerinde C6 bölgesinde de ağrı oluşabilir. Triceps refleksi erkenden kaybolur. Büyük bir kas olmasına karşın, günlük yaşamda kolun fonksiyonlarında çok büyük önemi olmaması yüzünden hasta tarafından zayıflığı pek anlaşılamıyabilir, ancak mutlak dirsek ekstansiyonu gerektiren aktiviteler ile triceps kasının zayıflığı ortaya koyulabilir. C7 sinir kökü tutulumundan etkilenen diğer kaslar ise pektoralis major, pronator, bilek ve parmak ekstansörleri, latissumus dorsi ve supinatör kaslardır. Servikal disk hastalığı sonucu C6 kökünün basısı ikinci sıklıkta karşılaştığımız radikülopatidir. Ağrı omuz tepesinden aşağıya biceps kası boyunca ön kolun lateralinden elin dorsal yüzeyine, başparmak ile işaret parmağı arasına ve bu parmakların uçlarına yayılır. Biceps refleksi erkenden azalır veya kaybolur. Biceps kasının zayıflığına ek olarak infraspinatus, serratus anterior, supinatör, ekstansör pollicis ve ekstansör karpi radialis kasların zayıflığı mevcuttur. C5 radikülopati C4-C5 disk herniasyonlarında görülür. Deltoid kas tutulduğu için C5 sinir kökünün kompresyonu oldukça önemli fonksiyon bozukluğuna yol açar. Hasta kolunu 20 dereceden fazla kaldıramaz, yemek yiyemez, kendi kendine giyinemez, saçını tarayamaz. Duyu kusuru ise, bu sinir için çok tipik olan apolet tarzındadır. Motor fonksiyonundaki iyileşme değişkendir, bu yüzden C5 kompresyonlarının tedavisinde agresif yaklaşmak gereklidir.

27 C3 4 disk herniasyonuna bağlı radikülopati son derece enderdir. Açıklanamayan baş ve boyun ağrısının kaynağı olabilirler. Motor defisit yoktur, ağrı diğer radikülopatilerde olduğu gibi boynun ekstansiyonuyla artar. C7-T1 disk herniasyonları nadir görülür, C8 sinir köküne bası oluşur. Klinik olarak 4. ve 5. parmaklarda uyuşukluğa neden olur. Bu radikülopatinin sensoryal defisitinin dağılımı, ulnar nöropatiden ayrılmasını sağlar. Ulnar nöropatide ağrı sadece 4. ve 5. parmaklarda iken, C8 radikülopatide ise uyuşukluk bileğe hatta bilekten yukarıya da yayılır. C8 kökü elin küçük intrensek kaslarını, özellikle interosseous kasları innerve eder. El intrenseklerinin motor disfonksiyonu sonucu, hasta çekiç tutmak gibi kuvvetli yakalama gerektiren işleri yapamaz. Tüm radikülopatiler içerisinde ağrı yapma olasılığı en az olan C8 radikülopatisidir. Bunun nedeni ise bu kök içerisinde motor liflere oranla sensoryal liflerin çok az olmasıdır. C8 radikülopatide ayrıca triceps, ekstansör karpi ulnaris ve bilek fleksörleri de tutulur, ancak bu disfonksiyonları C7 radikülopatiden ayırdetmek mümkün değildir ve bu kaslardaki güçsüzlüğün tanısal değeri yoktur. Tablo 2: Servikal disk hernilerinde etkilenen kökler ve sebep oldukları klinik durumlar Herniye olan disk C4-5 C5-6 C6-7 C7-T1 Basıya uğrayan kök Etkilenen kas Ağrının yayılımı C5 C6 C7 C8 Deltoid Omuz, kürek Biceps ve ön kol fleksörleri Omuz, kol, ön kol, kürek Triceps ve ön kol ekstansörleri (düşük bilek) Triseps, ön kol, orta parmak El interesekleri Ön kol, 5.parmak

28 Duyu kusuru Omuz (Apolet şeklinde) Üst kol, radyal ön kol, başparmak 2. ve 3. parmaklar, tüm parmak uçları 4. ve 5. parmak Etkilenen refleks Deltoid ve pektoralis Biceps ve brakiyoradyalis Triseps Parmak refleksi RADYOLOJİK TANI YÖNTEMLERİ Disk hernilerinde tanı için detaylı anamnez, iyi nörolojik muayene ve radyolojik bulgular birlikte çok iyi kombine edilmelidir. Şüpheli bulguları olan hastalarda elektrodiagnostik çalışmalar yararlı olabilir. Direkt Servikal Grafi: Servikal yapı (lordoz, nötr, kifoz, S tipi deformite) ve spondilotik değişiklikler (disk aralığında daralma, osteofitler, foramenlerin daralması) görülebilir. Yan servikal grafilerden kanal ölçümleri yapılabilir. Kanalın doğal çapı omurga gövdesi arka yüz ortası ile spinolaminar birleşim noktası arasından ölçülür. Ayrıca pavlov oranı (omurga gövdesi ön-arka çapı nın kanal ön-arka çapına oranı) ölçülebilir ki bu oran normalde 1'dir ve kanal darlığında 1 in üstüne çıkar. C3 ve C7 arasında normalde spinal kanal ön-arka çapı 17±5 mm ve omurilik çapı 10 mm (8,5-12mm) dir. Spinal kanal çapı 13 mm in altında sinir yapılarına bası başlar ve 10 mm in altına inmişse myelopati gelişebilir. Ayrıca, fleksiyon-ekstansiyon yan servikal grafiler çekilerek servikal hareketin derecesini ölçmek ve instabilite varsa görmek mümkündür (31, 70). Manyetik Rezonans Görüntüleme: Servikal spondilotik radikülomyelopatide ve yumuşak disk hernisinde en önemli incelemedir. Ayrıca omurilikteki değişiklikler hakkında da bilgi verir. Temel MRG

29 incelemesi sagittal T1 ve sagittal ve aksiyel T2 ağırlıklı spineko görüntüleridir. T2 ağırlıklı gradient eko görüntüleri iyi psödomyelografi etkisi verir. Dinamik manyetik rezonans inceleme ile omuriliğe olan bası daha iyi izlenebilir. Kinematik MRG ile ise sabit MR görüntülerinin birleştirildiği sanal hareketli bir görüntü elde edilir. Ayrıca MRG ile, omuriliğin transvers alanı ve kompresyon oranı bulunabilir ve %40 olarak bulunan bir kompresyon oranı patolojik olarak değerlendirilir. Sonuç olarak MRI invaziv değildir ve omuriliği tutan patolojilerde, dejeneratif disk hastalıklarında en duyarlı yöntemdir (21, 43, 53, 88). MRI tek başına hem BT den hem de Miyelo-BT den üstündür. Litaratürde bunların karşılaştırılması mevcuttur (7, 49, 58, 77). Servikal Myelografi/ Bilgisayarlı tomografi: Myelografi eski bir yöntem olmasına karşın servikal spondilozda çok yararlı bilgiler verebilir. Özellikle kemik basıların incelenmesinde myelografi sonrası bilgisayarlı tomografi çok yararlıdır. İnvaziv oluşu ve tanısal spesifikliğinin yeterli olmaması nedeniyle miyelografi günümüzde yerini BT ve MRI a bırakmıştır (46, 66). İntradural yapıların, sinir köklerinin daha iyi tespiti için BT ile kombine edilebilir (6, 9, 24, 35, 67, 68, 81, 93). Bilgisayarlı tomografi kemik yapıyı, kemik basısını ve bası derecesini, posterior longütidinal ligamanın kalsifikasyonunu saptamada yarar sağlar. Omurilik kanalının transvers ve ön-arka çaplarının ve şeklinin belirlenmesinde en yararlı yöntemdir. Postoperatif yapılan kontrol BT lerle kemik dekompresyonunun tespiti yapılır. Konjenital darlıkların saptanmasında, ayrıca osteofit veya ligamanların spinal kanalda ne kadar yer kapladığını aksiyel BT ile belirlemek mümkündür.

30 MATERYAL VE METOD Bu çalışmada Ocak 1994 ile Ocak 2008 tarihleri arasında Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroşirürji Kliniğinde, tek veya komşu iki seviyede servikal disk herniasyonu nedeniyle minimal invaziv, füzyonsuz, diskektomi uygulanan seviyelere otolog yağ grefti konulan, anterior kontralateral servikal mikrodiskektomi yapılan 71 olgu incelenmiştir. Ameliyatların tümü Prof. Dr. Yunus Aydın tarafından yapılmıştır. Operasyon planlanan hastalarda cerrahi endikasyon kriterleri; radiküler motor zayıflık, uzun trakt bulguları, en az üç haftalık konservatif tedaviye rağmen devam eden radiküler ağrının mevcut olmasıydı. İleri derecede spondilozu ve/veya üç seviye disk herniasyonu olan olgular, travmayla oluşan diskopatiler ve ikinci operasyon için kliniğimize gönderilen olgular bu seriye dâhil edilmedi. Tüm hastaların klinik bulguları MRG bulguları ile uyumluydu. Değerlendirilmeye alınan olguların; preoperatif nörolojik muayeneleri yapıldı, servikal dinamik grafileri ve servikal MRG incelemeleri mevcuttu. Takiplerinde postoperatif 1., 3., 6., 12., 24. aylarda nörolojik muayeneleri yapıldı, servikal dinamik grafi ve MRG leri temin edildi. Bu çalışmada kapsamında takip edilen olguların preoperatif ve postoperatif servikal grafilerinde; disk mesafesindeki azalma ve spontan kemikleşme, dinamik grafilerde anormal hareketlilik, servikal aksın ve segmental açılanmanın ölçümleriyle eğimde düzleşme veya anterior açılanma (kifoz), radyolojik bulgular ile olguların nörolojik durumları ve yaşam kaliteleri arasındaki ilişkiler araştırıldı. Yan servikal grafiler kullanılarak yapılan servikal aks değerlendirilmelerinde; C2 vertebra korpusu posterior sınırı ile C7 vertebra korpusunun posterior sınırından çizilen doğruların oluşturduğu açı değerlendirildi. Aks < 0 ise kifoz, aks 0 10

31 ise düz, aks > 10 ise lordoz olarak değerlendirildi (33), (Şekil 5 a, b). Segmental açılanma değerlendirilirmelerinde; diskektomi uygulanan mesafenin üstündeki korpusun posterior sınırı ile altındaki korpusun posterior sınırından geçen doğruların oluşturduğu açı (segmental açı) ölçüldü. Aks < 0 ise kifoz, aks 1 ise lordoz olarak değerlendirildi (33), (Şekil 6 a, b). ROM (Range Of Motion) ölçümlerinde hiperfleksiyon ve hiperekstansiyon yan servikal grafiler kullanıldı; C2 vertebra korpusu posterior sınırı ile C7 vertebra korpusunun posterior sınırından çizilen doğruların oluşturduğu açı değerlendirildi. Hiperfleksiyon ve hiperekstansiyondaki açı ölçümleri toplanarak genel servikal ROM değerleri elde edildi. Aynı işlemler ameliyat edilen seviyeye uygulanarak segmental ROM değerleri elde edildi (Şekil 7 a, b).. Şekil 5: a) Preoperatif dönemdeki servikal angülasyonun nötral pozisyonda lateral servikal grafi ile değerlendirilmesi (C2-7 açısı = 14.3º). b) Postoperatif dönemdeki servikal angülasyonun nötral pozisyonda lateral servikal grafi ile değerlendirilmesi (C2-7 açısı = 37.2º)

32 Şekil 6: a) Preoperatif dönemdeki segmental angülasyonun hiperekstansiyon pozisyonda lateral servikal grafi ile değerlendirilmesi (C6-7 açısı = 3.7º) b) Postoperatif dönemdeki segmental angülasyonun hiperekstansiyon pozisyonda lateral servikal grafi ile değerlendirilmesi (C6-7 açısı = 3.9º) Şekil 7: Hiperfleksiyon ve hiperekstansiyondaki C2-7 arası servikal aks açıları hesaplanarak servikal ROM hesaplanması (Servikal ROM = 47.0)

33 Olguların ameliyat öncesi, ameliyat sonrası 3. ay ve 24. ay dönemdeki takiplerinde, ağrı ve fonksiyonel klinik sonuçlar Neck Disability Index (NDI) ve Short Form 36 Skalası (SF- 36) kriterlerine göre sınıflandırıldı. Howard Vernon tarafından 1989 yılında Oswestry Low Back Pain Disability Index modifiye edilerek geliştirilen NDI, on bölümden oluşur ve hastalığın ağrı komponentinin günlük yaşama etkilerini değerlendirir (82). Puanlama 0 50 arasındadır. 0 puan en iyi, 50 puan en kötü sonucu bildirir. 0 4 puan; yetersizlik olmadığını, 5 14 puan; hafif şiddette yetersizliği, puan; orta şiddette yetersizliği, puan; ciddi yetersizliği, > 35 puan; tam yetersizliği ifade etmektedir (Tablo 3). Tablo 3: Neck Disability Index (NDI) BOYUN RAHATSIZLIKLARI DEĞERLENDİRME ANKETİ ( NECK DISABILITY INDEX ) Lütfen okuyun: Bu anket boyun ağrısının günlük aktivitelerinizi nasıl etkilediğini anlayabilmemiz için hazırlanmıştır. Lütfen bölümde size en uygun olan tek bir seçeneği işaretleyin. 1.Bölüm- Ağrının Şiddeti A) Şu anda hiç ağrım yok B) Ağrı şu anda hafif C) Ağrı gelip gidiyor ve orta şiddette D) Ağrı orta şiddette ve hep aynı E) Ağrı gelip gidiyor ve çok şiddetli F) Ağrı çok şiddetli ve hep aynı 2.Bölüm- Kişisel Bakım ( Yıkanma, Giyinme ) A) Daha fazla ağrıya neden olmadan kendi kendime bakabiliyorum

34 B) Kendi kendime bakabiliyorum ancak ağrım oluyor C) Kendi bakımımı yapmak çok ağrıya neden oluyor D) Biraz yardıma ihtiyacım olsa da kendi bakımımı yapabiliyorum E) Günlük bakımımı yaparken her gün yardıma ihtiyacım oluyor F) Giyinemiyorum, güçlükle yıkanabiliyorum ve yatağa bağımlıyım 3.Bölüm- Yük Taşıma A) Ağır yükleri kaldırabiliyorum, ağrım olmuyor B) Ağır yükleri kaldırabiliyorum ancak ağrım oluyor C) Ağrım ağır yükleri yerden kaldırmamı engelliyor, ancak masanın üzerindekileri kaldırabiliyorum D) Ağır yükleri kaldıramıyorum ancak daha hafif ve çok hafif yükleri kaldırabiliyorum E) Çok hafif yükleri kaldırabiliyorum F) Hiçbir şey kaldırıp taşıyamıyorum 4.Bölüm- Okuma A) Boynumda ağrı olmaksızın dilediğim kadar okuyabiliyorum B) Dilediğim kadar okuyabiliyorum ancak boynumda hafif ağrı oluyor C) Dilediğim kadar okuyabiliyorum ancak boynumda orta şiddette ağrı oluyor D) Boynumdaki orta şiddetteki ağrıdan dolayı dilediğim kadar okuyamıyorum E) Boynumdaki şiddetli ağrıdan dolayı dilediğim gibi okuyamıyorum F) Kesinlikle okuyamıyorum 5.Bölüm- Baş Ağrısı A) Hiç baş ağrım olmuyor B) Nadiren çok hafif başım ağrıyor C) Nadiren orta şiddette başım ağrıyor D) Sık sık orta şiddette baş ağrılarım oluyor E) Sık sık şiddetli baş ağrım oluyor F) Hemen her zaman baş ağrım oluyor 6. Bölüm- Dikkat A) İstediğim zaman tam olarak konsantre olabiliyorum B) İstediğim zaman tam olarak konsantre olabiliyorum ama hafif güçlük çekiyorum

35 C) Konsantre olmakta orta derece zorlanıyorum D) Konsantre olurken çok zorlanıyorum E) Konsantre olmakta aşırı zorlanıyorum F) Kesinlikle konsantre olamıyorum 7. Bölüm- İş A) Zorlanmadan istediğim kadar çalışabiliyorum B) Günlük işlerimin tamamını yapabiliyorum ama daha fazlasını yapamıyorum C) Günlük işlerimin çoğunu yapıyorum ama daha fazlasını yapamıyorum D) Günlük işlerimi yapamıyorum E) Herhangi bir işi güçlükle yapabiliyorum F) Hiçbir iş yapamıyorum 8. Bölüm- Araba Kullanma A) Boyun ağrısı olmadan araba kullanabiliyorum B) Araba kullanabiliyorum ancak hafif ağrım oluyor C) Araba kullanırken boynumda orta şiddette ağrı oluyor D) Boynumdaki orta şiddetteki ağrıdan dolayı dilediğim kadar araba kullanamıyorum E) Boynumdaki şiddetli ağrıdan dolayı güçlükle araba kullanabiliyorum F) Kesinlikle araba kullanamıyorum 9.Bölüm- Uyku A) Uyumakta herhangi bir problemim yok B) Uykum hafif bozuldu (1 saatten az uykusuzum) C) Uykum biraz bozuldu (1-2 saat uykusuzum) D) Uykum orta şiddette bozuldu (2-3 saat uykusuzum) E) Uykum çok bozuldu (3-5 saat uykusuzum) F) Uykum tamamen bozuldu (5-7 saat uykusuzum) 10. Bölüm- Eğlence A) Bütün eğlence aktivitelerine hiç ağrı hissetmeden katılabiliyorum B) Bütün eğlence aktivitelerine katılabiliyorum ancak biraz ağrım oluyor C) Çoğu eğlence aktivitelerine katılabiliyorum ancak ağrı yüzünden hepsine katılamıyorum D) Ağrım yüzünden eğlence aktivitelerinin çok azına katılabiliyorum

36 E) Ağrım yüzünden eğlence aktivitelerini zorlukla yapabiliyorum F) Kesinlikle eğlence aktivitelerini yerine getiremiyorum Ware ve arkadaşları tarafından dizayn edilen SF 36 Skalası, hastalığın yaşam kalitesi üzerindeki etkilerini değerlendirir (83). Skala yaş, hastalık veya herhangi bir tedavi grubuna spesifik değildir. Skala 36 maddeden oluşur ve sekiz sağlık kavramını kapsamaktadır: ağrı, fiziksel fonksiyon, fiziksel problemlerin neden olduğu yaşamsal kısıtlanmalar (fiziksel rol), mental sağlık, canlılık/enerji, sosyal fonksiyon, emosyonel problemlerin neden olduğu yaşamsal kısıtlanmalar (emosyonel rol) ve genel sağlık. Her sağlık kavramı için sorular kodlanmıştır ve skor 0 (en kötü) 100 (en iyi) arası dağılım gösterir (Tablo 4). Tablo 4: Short Form 36 (SF-36) SF- 36 YAŞAM KALİTESİ DEĞERLENDİRME SKALASI 1 Genel olarak sağlığınız için aşağıdakilerden hangisini söyleyebilirsiniz? a) Mükemmel (5) b) Çok iyi (4) c) İyi (3) d) Orta (2) e) Kötü (1) 2 Bir yıl öncesi ile karşılaştırdığınızda, şimdi sağlığınızı nasıl değerlendirirsiniz? a) Bir yıl öncesine göre çok daha iyi (5) b) Bir yıl öncesine göre biraz daha iyi (4) c) Bir yıl öncesine göre hemen hemen aynı (3) d) Bir yıl öncesine göre biraz daha kötü (2) e) Bir yıl öncesine göre çok daha kötü (1) 3 Aşağıdaki maddeler gün boyunca yaptığınız aktivitelerle ilgilidir. Sağlık durumunuz bu aktiviteleri kısıtlıyor mu? Kısıtlıyorsa ne kadar?