ÜST SOLUNUM YOLU REZİSTANS SENDROMU

Transkript

1 ÜST SOLUNUM YOLU REZİSTANS SENDROMU Doç.Dr.Remzi Altın ZKÜ Tıp p Fakültesi Göğüs s Hastalıklar kları A.D

2 Üst Solunumyolu Rezistans Sendromu (UARS) Apne ve / veya hipopne yok Üst solunum yolunda rezistans artışı sonucu intratorasik basınçta belirgin artış Kısa süreli, s sık s k tekrarlayan arousallar Sık k uyku bölünmesib nmesine bağlı gündüz z aşıa şırı uyku eğilimiyle le (EDS) karakterize klinik tablo

3 İlk kez 1993 yılında y Guilleminault ve arkadaşlar ları tarafından tanımland mlandı Daha önce idiopatik hipersomni yada CNS hipersomni, Borderline OSAS olarak biliniyordu iniyordu

4 Uykuda Solunum Bozuklukları HORLAMA UARS OSAS OBEZİTE-HİPOVENTİLAYON SENDROMU

5 Hastalığı ığın n ayrı bir sendrom olarak kabul edilmediği, i, OUAS una bir geçiş olduğu u ileri sürülmekte Hastanın horlamasına karşı şın, belirgin hipopne ve apne ve oksijen desatürasyonu gözlenmez Hastanın n bir kaç solunum olayında ÜSYR artar ve belirgin EEG arousalı ile olay normale dönerd Bu solunum güçg üçlüğü sonucunda, uyku sırass rasında tekrarlayan arousallar oluşur ur ve bireyde gündüz uyku eğilimie artar

6 Neden UARS Farklı Bir Klinik Sendromdur? Christian Guilleminault and Susmita Chowdhuri. Upper Airway Resistance Syndrome Is a Distinct Syndrome. Am.. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 161, Number 5, May 2000,

7 Sendrom erkek ve kadın n erişkinde eşit e oranda!!! Stoohs R ve ark nın 2007 yılında y yaptıklar kları bir çalışmada UARS post menapozal kadınlarda pre ve peri menapozal döneme göre g daha az Bu çalışmada ayrıca uykululuk ve bununla ilişkili ilaç tüketimi erkeklere nazaran daha yüksek

8 Çoçuklarda sık OSAS lı olgulardan daha genç OSAS lılardan lardan farklı olarak insomni ve parasomniler UARS li olgularda daha sıkts ktır ve tedavi ile kaybolurlar

9 OSAS hastalarının n aksine UARS hastaları tipik olarak zayıft ftır Ortalama BMI <25 kg/m²

10 Üst Solunum Yolu Bulguları Bu hastalar sıkls klıkla kla horlarlar (atletik horlayanlar), ancak aralarında horlamayan grupta vardır Bunlarda anormal üst solunum yolu anatomisi vardır (çok sıkls klıkla kla retrolingual darlık) İnce yumuşak damak mukozası ile birlikte kısak uvula Yüksek ve dar sert damak Akıl l dişlerinin erken çekimi veya yokluğu İntermolar diş mesafelerinin kısalk salığı

11 UARS hastalarında üst solunum yolu rezistansı daha düşük d k düzeyde d (Ort( Ort.. Pes, cm H2O) olup arousalla bu durum daha düşük d basınçlarda düzeltilmekte d ( - 6 cm H2O) OSAS ta havayolu kollapsı cmh2o düzeyinde olurken arousalla sonlanma cmh2o seviyesinde SONUÇ: Arousal eşiği OSAS ta YÜKSEK

12 UARS de tüm m gece boyunca Delta uykusunda rölatif r artış OSAS ta NREM evre 1 ve 2 de artış ış, Delta uykusunda azalma

13 OSAS ta otonom sinir sisteminin sürekli s uyarımı sonucu kas sempatik sinir aktivitesi ve kan basınc ncında nda gece ve gündüz z artış UARS de hipotansiyon

14 SONUÇ: UARS ve OSAS farklıdır klinik görünümg Uyku EEGsi Otonom sinir sistemi bulguları

15 OSAS Her Zaman UARS ye İlerler mi? UARS OSAS a ilerler demek her zaman mümkün n değil Obez hastalarda bile bu durum net değil Berry ve Gleason a göre horlayan bireylerde üst solunum yolu sinir uçlaru larında meydana gelen polinöropati buna yol açabilir, a abilir, ancak bu durum horlamayan bireyleri açıklamaza Diğer bir neden olarak uyku fragmantasyonu gösterilsede PLMS gibi bozukluklar neden OSAS a dönüşmüyor?

16 Bu iki sendromda periferik mekanoreseptörlere rlere bağlı olarak fonksiyonel arousal refleks yollarının n farklı olduğu u düşünülmekted UARS grubunda reseptör r duyarlılığı ığı normal iken OSAS ta disfonksiyon olduğu u kabul edilmekte (Bu nedenle tedavi edilmeyen bazı UARS hastaları OSAS a a dönüşmez) d

17 Guilleminault et al.upper airway resistance syndrome: a long-term outcome study. J Psychiatr Res Apr;40(3): olguluk prospektif çalışma 105 olgu yanıt t vermiş 4.5 yıl y l sonra UARS olguları geri çağırılmış Hepsine uyku incelemesi yapılm lmış Sadece 5 olguda AHI OSAS ile uyumlu

18 UARS TANISI UARS halen araştırılan ve halen standart tanı kriterleri olmayan, ölçüm m teknikleri standardize edilmemiş bir sendrom

19 UARS TANISI OUAS dan ayırımı polisomnografik olarak apne,hipopne ve oksijen desaturasyonu olmaması ve RERAs ların varlığı ığıdır Polisomnografide çok sayıda belirgin ve solunumsal karakterli arousalların varlığı ığının gösterilmesi gerekir

20 UARS TANISI Tanı içinin öncelikle arousalların skorlanması gerekir Düşük Osefagus basınc ncı ile eş zamanlı pnömotografik hava akımında düşme d üst solunum yolu direnç artışı olarak değerlendirilir erlendirilir İleri derecede düşük d k (OsB( OsB), arousal sırasında ve iki soluk sonrasında nda airflow artmıştır, arousalın ayrıca gösterilebilir g başka nedeni yoktur

21 UARS TANISI ASDA (American( Sleep Disorders Association) nonapneik, nonhipopneik horlayanlarda AHI< 5 ve RERAs > 10 ise ya da AI > 10 ise olayın UARS kabul edilmesi gereğini önermiştir. UARS tanısı, ayrıca AHI <5, negatif OsB >10cmH2O ve polisomnografik (MSLT) olarak gündg ndüz z aşıa şırı uyku eğilimi e varsa konulur.

22 Esansiyel Kriterler GAUH RERA indeksinde artış AHI<5

23 Destekleyici Bulgular Horlama EEG arousalı öncesi horlama yoğunlu unluğunda unda artış Kısa süreli s nazal CPAP tedavisi sonrası klinik düzelmenin d olması

24 TANIDA KULLANILAN METODLAR Polisomnografi Özofagus basınc ncının ölçülmesi Noninvaziv teknikler

25 Özofagial basınc ncın ölçülmesi Ösefagial balon; polietilen bir katater ucuna yerleştirilmiş, basınç ölçer bir transdusura bağlanmış 5mm uzunluğunda, 3.2 cm çapında bir balon Burundan ösefagusa kadar iletilir,önce mideye gidilir, inspriyumda pozitif basınç alınınca geri çekilip 10 cm yukarıda, girişten yaklaşık cm uzağa, orta ösefagusa yerleştirilir

26 Özofagial basınc ncın ölçülmesi Basınç ölçümünde mikrochip basınç sensörl rlü nasal kateter geliştirildi Günümüzde piezoelektrik transducerli kateterler kullanılmakta lmakta (uyum daha iyi)

27 Özofagial basınc ncın ölçülmesi İlk çlöüm yapıld ldığı yıllarda hava h akımını ölçmek için in tüm t m yüz y z maskeli CPAP cihazı ile gold standart olan pnömotakograf kullanıld ldı

28 Özofagial basınc ncın ölçülmesi -10 cmh2o dan daha negatif basınçlar patolojik Uyku evresi, pozisyon, obezite sonuçları etkiler

29 Solunumsal Çabaya Bağlı Arousal (=Respiratory Effort Related Arousal =RERA) Temistörle alınan hava akımı ile OUAS lı bir olgu ile UARS lu olguaların RERA ları. Pes artışı iki olguda da aynı, arousal öncesi en negatif değere ulaşıp arousalla artıyor.

30 Pes Hava akımı kısıtlanmasıyla beraber Pes negatifliğinin giderek artışı ve ardından arousal

31 Pes Pnömotakografla kaydedilmiş airflow, yanında Pes te giderek azalma, ardından arousal ve Pes te artış görülüyor

32 UARS Tanısında nda Kullanılan lan Noninvaziv Tetkikler İnspiratuar Akım Kontürü*** Torasik ve Abdominal Çabanın Ölçümü -Torakoabdominal bandlar -İndüktif pletismografi Solunumsal Kas Yüzey Y EMG si Faz AçısıA Üst Solunum Yolu İmpedansı (Zorlu ossilasyon tekniği) Sistolik Kan Basınc ncı Profili Pulse Transit Time (PTT) ***

33 Hava Akımı Kısıtlanması Termistörle alınan kayıtta, hava akımı normal görülmekte iken nazal kanülle yapılan izlemde inspiratuar akım kısıtlaması belirgin

34

35

36 Solunumsal Kas Yüzey EMG si Solunumsal çabanın n gösterilmesinde g kullanılan lan semikantitatif zor bir tekniktir Göğüs ön n duvarı sağ kısmında interkostal aralığ ığa a elektrotlar yapış ıştırılarak ölçüm m yapılır Standardizasyonu henüz z olmayan bu tekniğin in UARS deki güvenirliliği i henüz kanıtlanmam tlanmamış ve onaylanmamış ıştır

37 Faz Açısı ÜSY obstrüksiyonu boyunca torasik ve abdominal hareketler arası faz açısıa artar Faz açısının a n azalması arousal için in sensitif bir belirleyicidir, çünk nkü, ÜSY kas tonüsü artışı ile torakoabdominal asenkroni kaybolur Saatte 10 dan fazla faz açısıa artış ış-azalışı arousal için in spesifik olmamakla beraber sensitiftir

38 Üst solunum yolu impedansı Zorlu ossilasyon tekniği ÜSY impedansı ölçülerek havayolu obstrüksiyonunu saptamak Bronşiyal duyarlılığın saptanmasında pasif kooperasyon gerektirmesi ve obstrüksiyon boyunca devamlı gözleme olanak vermesi nedeniyle tercih edilmekte Fakat konforsuz olması ve kullanılan maskenin ölü boşluk solunumunu çok arttırması nedeniyle uyku sırasında birkaç saat impedansın ölçülmesi imkansız Bu nedenle düşük basınç kullanılarak modifiye edilmiştir

39 Üst solunum yolu impedansı Zorlu ossilasyon tekniği Solunumsal impedans nazal maskedeki basınç ve akım sinyalleri ile saptanmakta UARS li olgularda artmış impedansın gösterilmesi tanıya katkı sağlamakta ve bu nedenle Pes ölçümü yanında da önerilmekte CPAP titrasyonu ile birlikte kullanılabilir

40 Sistemik Kan Basıncı Profili Horlama boyunca kan basıncı değişikliği arousalın indirekt belirtisidir İnspiratuar çabanın artışı ile kan basıncı giderek azalmakta ve arousalla yeniden yükselmektedir Hemodinamik değişiklikler sonucu ortaya çıkan hipertansiyon, arousalın neden olduğu sempatik aktivite artışı sonucu meydana gelir ÜSY rezistans artışı kısa süreli olduğunda kan basıncı daha hafif olurken uzun süreli arousallar daha ağır kan basıncı artışına sebep olmaktadır

41 Sistemik Kan Basıncı Profili Çalışmalarda arousalın gösterilememesi durumunda da kan basıncı yüksekliği saptanabildiği, bununda ÜSY obstrüksiyonunun bir bulgusu olarak değerlendirilebileceği bildirilmektedir Douglas NJ, Martin SE. Sleep Dec;19(10 Suppl):S196-7

42 Pulse Transit Time (PTT) Aortik kapaktan çıkan nabız z basınc ncı dalgasının, n, perifere iletilmesine kadar geçen en süreyi göstermekteg EKG deki R dalgası başlang langıç noktası olarak kabul edilmekte ve nabız z dalgasının perifere ulaştığı an parmak fotopletismografisi ile saptanmakta

43 Pulse Transit Time (PTT) Negatif plevral basınç dalgalanmalarının neden olduğu u kan basınc ncı değişikliklerinin ikliklerinin saptanması yoluyla, solunum çabasındaki değişiklikleri iklikleri belirlemekte PTT kan basınc ncı ile ters korelasyon göstermekte

44 Pulse Transit Time (PTT) Normal msn, üstü patolojik Solunum çabası arttıkça a PTT giderek uzamakta, arousal ile düşmekted

45 Pulse Transit Time (PTT) PTT nin sensitivitesi %79.9 Pozitif prediktif değeri eri %91.2

46 Pulse Transit Time (PTT) Evde de ölçüm m yapabilme avantajı

47 Fig. 6. Sequence of obstructive and normal breathing events in a patient with sleep apnoea hypopnoea syndrome. c) Thor. and d) Abd. are the signals from the thoracic and abdominal bands of a respiratory inductive plethysmograph, respectively. The amplitudes of pulse transit time (PTT; e) swings tend to parallel those of the oesophageal pressure (Poes; b) both during obstructive respiratory events (indicated by lines) and normal breathing (marked with arrows; a), with the exception of the first and fifth events.

48 Pulse Transit Time (PTT) Hipopne sırasında, Pes ve PTT ile gösterilen inspiratuar çabanın artışı. Oklar arousalları göstermekte.

49 Santral ve Obstrüktif Olayların n Ayırımında PTT Recognition of an obstructive respiratory event. Pes becomes increasingly negative during obstructive hypopnea, and there is then a clear increase in oscillations in PTT between inspiration and expiration, as indicated by the dotted lines. (C ) Recognition of a central respiratory event. The determination of a central event with the PTT signal, as with the Pes signal, is made from the near disappearance of (central apneas) or reduction (central hypopneas) in respiratory

50 UARS Komplikasyonlar Bu bireyler erken evrede tedavi edilmezse bunların ÜSYR ileri düzeyde d artarak hastalığı ığın kötüleşmesine, apne ve oksihemoglobin desaturasyonunun ortaya çıkmasına neden olabilir

51 Komplikasyonlar 1.Gündüz aşırı uyku eğilimi ve buna bağlı sorunlar (Trafik ve iş kazaları gibi) *** 2.Kişilik ve davranış değişiklikleri *** 3.Hipertansiyon: Nonapneik horlayanlarda bu oran % 30 dan % 75 e kadar çıkmakta 4.Taşipne, aritmiler 5Pulsusparadoksus 6.İnter Ventrikuler Septumda sola şift

52 TEDAVİ 1. Medikal önlemler (kilo verme,, uyku pozisyonunun düzeltilmesi) 2. CPAP tedavisi (en etkin tedavi)*** 3. Cerrahi Tedavi (UPPP, LAUP, UPF, Adenotonsillektomi) 4. Radio Frequency Tedavisi (Somnoplasti,, RAUP) 5. İzole Nazal Cerrahi (burun konkalarına) 6. Ağız İçi Alet Tedavisi (Mandibula ilerletici AİA) A A) 7. Diğer tedaviler (Oksimetazolin( nazal sprey, nazal strip)

53 CPAP Tedavisi Tedavinin yanında nda tanıda yardımc mcı Uygulanan basınç düzeyi daha az Tedavi ile arousallar kaybolmakta, GAUH başar arılı bir şekilde önlenmekte Tekrar Pes ölçümüne gerek yok Bu olgularda ortaya çıkan borderline hipertansiyonun başar arılı bir şekilde tedavi edildiği i gösterilmig sterilmiştirtir

54 CPAP Tedavisi Komplians açısından yeterli çalışma yok OSAS ile benzer olduğu u düşünülüyord Epstein ve ark. nın çalışmasında 25 hastanın n 8 inin 8 CPAP ı reddettiği gösterilmiş