T.C. Sağlık Bakanlığı Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği ANTİEPİLEPTİKLERİN HEMOSTAZ ÜZERİNE ETKİLERİ

Transkript

1 T.C. Sağlık Bakanlığı Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği ANTİEPİLEPTİKLERİN HEMOSTAZ ÜZERİNE ETKİLERİ (Uzmanlık Tezi) Dr. Erkan ASLAN Klinik Şefi:Prof.Dr.Asiye NUHOĞLU İstanbul

2 İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ...3 TABLO DİZİNİ...4 ŞEKİL DİZİNİ.5 KISALTMALAR....6 GİRİŞ VE AMAÇ...7 GENEL BİLGİLER...9 MATERYAL VE METOD...44 BULGULAR...46 TARTIŞMA...54 SONUÇ...59 ÖZET ABSTRACT KAYNAKLAR

3 ÖNSÖZ Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları uzmanlık eğitimim boyunca eğitimim için gerekli ortamı sağlayan hastanemiz BaĢhekim i sayın Doç.Dr.Adem AKÇAKAYA ya, deneyim ve bilgilerinden yararlandığım klinik Ģefimiz sayın Asiye NUHOĞLU na, bilgi ve tecrübesiyle, her ne olursa olsun her zaman koruduğu hümanist ve yumuģak kiģiliğiyle asistanlığım süresince bana ıģık tutan sayın klinik Ģef muavinim Fügen PEKÜN e, çalıģkanlığı ve mesleğine adanmıģlığıyla bana örnek olan baģ asistanımız sayın Emine TÜRKKAN a; Asistanlığım süresince eğitimime katkısı olan klinik çalıģanı bütün uzman doktorlarıma, beģ yıl süren uzmanlık eğitimim boyunca tanıģma ve birlikte çalıģma Ģansına sahip olduğum baģta Dr. Fatma SEviNÇ ġengül olmak üzere tüm asistan arkadaģlarıma, tezimin çalıģma aģamasında benden yardımlarını esirgemeyen hematoloji laborantı Seval KAYA ya, kliniğimizde fedakar bir Ģekilde çalıģan hemģire ve sağlık memuru arkadaģlarıma, klinik personeline; Her zaman yanımda olup bana zor sıkıntılı günlerimde sonsuz destek veren sevgili eģime, anneme ve babama, kendimi ne olursa olsun iyi ve mutlu hissetmeme neden olan kızlarıma teģekkürü borç bilirim. Dr. Erkan ASLAN 3

4 TABLO DİZİNİ Tablo 1: Epileptik konvulsiyonların uluslararası sınıflandırılması. Tablo 2: Epilepsi, epileptik sendromlar ve ilgili konvulsif hastalıkların sınıflandırılması. Tablo 3:Epilepsi nöbet tipleri ve refleks nöbetlere yol açan uyaranlar (auralar). Tablo 4: Epileptik sendromların sınıflandırılması. Tablo 5: Epilepsiyle karıģan durumlar. Tablo 6: Antiepileptik ilaçların baģlıca etki mekanizmaları. Tablo 7: Antiepileptiklerin endikasyonları, kullanım dozları ve yan etkileri. Tablo 8:PıhtılaĢma bozukluğu hastalıkları tanım ve laboratuar testleri. Tablo 9:Tanımlayıcı özelliklerin dağılımı. Tablo 10: ÇalıĢma grubu olguların kullandıkları ilaçların dağılımı. Tablo 11: Gruplara göre demografik özelliklerin değerlendirilmesi. Tablo 12: Grupların kanama zamanına göre değerlendirilmesi. Tablo 13: Grupların trombosit düzeylerine göre değerlendirilmesi. Tablo 14: Grupların trombositopeni durumuna göre değerlendirilmesi. Tablo 15: Gruplara göre PT, PTT ve INR değerlendirilmesi. Tablo 16: Gruplara göre kanama diyatezi değerlendirilmeleri. Tablo 17: ÇalıĢma grubu olgularında epistaksis durumuna göre kanama zamanı değerlendirmesi. Tablo 18: ÇalıĢma grubu olgularında PT, PTT ve INR değerlendirilmesi. 4

5 ŞEKİL DİZİNİ Şekil 1. Trombosit adezyonu ve agregasyonu. Şekil 2.Trombositin vonwillebrand aracılığı ile endotele adezyonu. Şekil 3. Trombosit aktivasyonu, adezyonu, agregasyonu. Şekil 4. Koagülasyonun baģlangıç,geniģleme ve yayılma aģamaları. Şekil 5. Antikoagülan yol. Şekil 6.Protein c ile antitrombositik aktivite. Şekil 7. Hemostaz basamakları. Şekil 8. A: Geçirgenliğin azalması B: Trombosit adezyonu C: Trombosit agregasyonu D: Koagülasyon kaskadının aktive olması. Şekil 9. Hemostaz. Şekil 10. Von Willebrand faktörünün peptid yapısı, bağlanma bölgeleri ve bu bölgelerdeki genetik mutasyonların yol açtığı von Willebrand hastalığı tipleri. Şekil 11: Cinsiyetlere göre dağılım. Şekil 12: Kullanılan ilaçların dağılımı. Şekil 13: Kanama zamanının gruplara göre dağılım. Şekil14: Trombosit ölçümlerinin gruplara göre dağılım. 5

6 KISALTMALAR ACTH :.Adrenokortikotrop hormon ADP : Adenozin difosfat BZD : Benzodiazepin EEG : Elektroensefalografi GBP : Gabapentin ĠLAE: Uluslar arası epilepsiyle savaģ derneği KC : karaciğer KZP : Karbamazepin LEV : Levatiresetam LTG : Lamotrigin MRG : Manyetik rezonans görüntüleme NO : Nitrik oksit OXC : Okskarbazepin PAF : Platelet aktive edici faktör PAĠ : Plazma aktivatör inhibitörü PB : Fenobarbital PET : Pozitron Emisyon tomografi PGI 2: prostoglandin I2 PHT : Fenitoin PRM : Primidon PS : Prostasiklin SPECT : Single photon emission computed tomography TF : Doku faktörü TP-A : Doku plazminojen aktivatörü TPM : Topiramat TXA 2 : Ttromboksan A2 U-PA: Urikinase tipi plasminojen VGB : Vigabatrin VPA : Valproik asit VWF : von Willebrant faktörü VWh : von Willebrant hastalığı ZPI : Protein Z depandan inhibitör kompleks 6

7 GİRİŞ VE AMAÇ Epilepsi, beyindeki sinir hücrelerinin aralıklı, ani nöronal hipereksitabilitesinden kaynaklanan, değiģik etyolojilerle ortaya çıkan konvülzif veya nonkonvülzif nöbetlerdir. On yaģ öncesi çocuklar ile 75 yaģ üzeri kiģilerde epilepsi görülme sıklığı en yüksektir (1). On yaģından küçük çocuklarda rekürren nonfebril nöbetlerin prevelansı 1000 de dir (2,3). Ġnsanların yaklaģık %2-5 i yaģamlarının bir döneminde nöbet geçirirler. GeliĢimsel faktörler çocuklardaki bu yüksek insidansın nedeni gibi durmaktadır. Pediatrik nörolojide en sık karģılaģılan problemlerden biri epileptik nöbetlerdir. Antiepileptik tedavideki hedef nöbetlerin ortadan kaldırması veya nöbet sayısını azaltmaktır, bunun yanında özellikle uzun süreli kullanımları gerektiği göz önüne alındığında ilaçların seçiminde yan etkileri ve maliyetleri de önem taģımaktadır. Ayrıca nöbetlerin % u kullanılan ilaçlara yanıtsızdır. Ġlk defa bromid 1850 yılında antiepileptik ilaç olarak kullanılmıģtır, ancak yan etkilerinden dolayı kullanımı kısıtlı olmuģtur. Epilepsi tedavisinde kullandığımız antiepileptik ilaçların çeģitli sistemler üzerine yan etkilerine yönelik yapılmıģ birçok araģtırma mevcuttur. Bunların içinde en az araģtırılmıģ olanlardan biri antiepileptik ajanların hemostaz üzerine etkileridir. Valproik asit baģta olmak üzere antiepileptik alan hastalarda hemostaz üzerine yapılan kısıtlı sayıdaki çalıģmalarda nadir de olsa ciddi kanama diatezlerine neden olabilen fakat büyük çoğunlukla subklinik geçen trombosit sayısında ve fonksiyonlarında, koagülasyon testlerinde bozulmalar (4,5,6), özellikle faktör VIII, XIII ve vonwillebrant faktöründe düģüģler saptanmıģtır (7,8,9,10). Bu çalıģmanın amacı kliniğimizde epilepsi tanısı ile takip edilen hastalarda antiepileptik ilaçların koagülasyon kaskadı, trombosit sayısı ve fonksiyonları üzerine etkilerini saptamak, travma veya özellikle cerrahi operasyon sonrasında beklenenin üzerinde kanama diatezinin varlığını araģtırmak ve bunların ıģığında özellikle geçirecekleri operasyonlar öncesinde rutin olarak hemogram, koagülasyon testleri yanında, kanama zamanı, hatta gerekirse ileri tetkik olarak faktör VIII, XIII ve vonwillebrant faktörü seviyelerine de bakılmalı mı sorusuna yanıt aramaktır. 7

8 GENEL BİLGİLER EPİLEPSİ Epileptik nöbet santral sinir sistemindeki bir grup nöronun ani, yüksek veya düģük frekanslı, yüksek voltajlı elektrik deģarjı ile sonuçlanan değiģikliklerdir (11). Bilinç kaybı, anormal duyusal veya motor aktivite (tonik veya klonik kasılmalar), otonomik, entellektüel, davranıģsal fonksiyon bozukluğu Ģeklinde görülebilen nöbetler, tekrarlayıcı nitelikte ise epilepsi deyim kullanılır. Epilepsi diyebilmek için en az bir nöbet geçirilmesi, ek olarak, beyinde gelecekte nöbet geçirme olasılığını arttıran bir bozukluğunda bulunması da temel kavramdır. Diğer bir tanıma göre; iki veya daha fazla provakasyonsuz konvülziyon geçirme epilepsi olarak tanımlanmaktadır (11). Bu tanıma göre epileptik nöbet zamansal olarak kesin bir baģlangıcı ve bitiģi olan geçici bir durumdur. BitiĢ postiktal dönemden dolayı baģlangıç kadar kesin belirlenemeyebilir. Çocukluk çağının en önemli hastalık grubu olan epilepsinin prevalansı % olarak bildirilmektedir (12) Epileptik nöbetlerin patogenezini anlamada ilerlemeler olmasına rağmen, elektroensefalografi (EEG), manyetik rezonans görüntüleme (MRG), pozitron emisyon tomografi (PET), manyetik rezonans anjiografi, tek foton emisyon bilgisayarlı tomografi (SPECT) ve diğer laboratuar yöntemleri ile etyoloji kısmen aydınlatılabilmektedir. 15 yaģ altı çocuklardaki epileptik nöbetlerin altında yatan en sık etyolojiler; konjenital yapısal bozukluklar, hipoksik iskemik ensefalopati ve travmadır (13). Epilepsiye neden olan çok sayıda mekanizma öne sürülmüģtür (14). Ġlk nöbet öncesinde oluģan ve epileptik beyini kendiliğinden tekrarlayıcı nöbetlere eğilimli kılan, nöbet yoğunluğunu arttıran ve epilepsiyi tedaviye dirençli hale getiren olaylar epileptotegez olarak adlandırılmaktadırlar. Epileptik boģalımlar genellikle frontal loblar, medial temporal loblar (limbik sistem), diensefalik retikuler formasyon ve daha nadir olarak da oksipital loblar gibi beynin belirli bölgelerinden kaynaklanırlar. 8

9 Genetik malformasyon, inme, kafa travması, enfeksiyon gibi beyindeki bir hasar sonrasında epileptogenez için bir sessiz dönem geçip, kendiliğinden tekrarlayıcı nöbetler meydana gelmektedir (15). Nöbetin klinik görünümünü epileptik deģarjın ortaya çıktığı nöronlar, yayıldığı anatomik yollar ve bölgeler belirler. Epileptik nöbetin baģlangıç yaģı, hastalığın erken dönemindeki nöbet sayısı, antiepileptik tedaviye erken yanıt ve bazı spesifik EEG bulguları gibi faktörle, prognozu değerlendirmede önem taģırlar. Etyolojilerine göre epileptik nöbetler; idiopatik, kriptojenik ve semptomatik olarak ayrılabilir. Ġdiopatik epilepsi; altta yatan herhangi bir patoloji bulunamaz, ailesel hikaye pozitif olabilir, nöbetler göreceli olarak daha azdır ve tedaviye yanıt daha iyidir. Kriptojenik epilepsi; sebebi açılanamayan fakat zeminde edinsel bir nedenin olabileceği düģünülen nöbet tipidir. Semptomatik epilepsi; altta yatan bir beyin hastalığı ve buna bağlı nörolojik bozukluklar saptanabilir, tedaviye yanıt değiģkendir ve kendiliğinden sonlanma olasılığı düģüktür (11,12). Epilepsiler anatomik olarak; temporal lob, frontal lob, oksipital lob ve parietal lob epilepsileri olarak ayrılabilir. Yeni tanı konmuģ ve epileptik odağı klinik olarak belirlenebilen nöbetlerin yaklaģık olarak %30 u temporal lob baģlangıçlıdır (16,17). Parsiyel Epilepsiler Parsiyel nöbetler, beynin bir bölgesindeki nöronların deģarjı sonucu ortaya çıkan, klinik ve EEG bulgusu bu anatomik lokalizasyonla iliģkili olan nöbetlerdir. Lokalizasyona bağlı epilepsilerin semptomatik gurubunda epileptojenik lezyon bir serebral hemisferin bir bölgesinden kaynaklanırken idiopatik gurupta her iki hemisferin homolog bölgeleri tutulmuģ olabilir (18,19). Parsiyel nöbetler, Ģuur kaybı olmadığı zaman basit, Ģuur kaybı olduğu zaman kompleks olarak tanımlanır. Basit parsiyel nöbetler kompleks parsiyel nöbetlerin içine girebilir ve bunların her ikiside sekonder jeneralize nöbete dönüģebilir. Basit ve kompleks parsiyel nöbetlerin kaynaklandığı anotomik bölgeye göre klinik ve EEG bulguları değiģkenlik gös- 9

10 terir (20). Aura hastaların 1/3 ünde görülür ve her zaman fokal baģlangıçlı bir nöbeti iģaret eder. Motor hareketler basit parsiyel nöbetlerin(bpn) en sık belirtisidir, asenkron klonik veya tonik hareketler Ģeklinde görülür ve yüz, boyun ve ekstremiteleri tutar. Bazen nöbet sonrası tutulan ekstremitenin dakikalarca veya saatlerce sürebilen güç kaybı olabilir (Todd paralizisi). BaĢ dönmesi, gözün konjuge hareketlerini içeren versif nöbetlerde sık görülür. Bunun dıģında, konuģmanın ani durması, ses çıkarma Ģeklinde kendini gösteren fonatuar nöbetler de motor belirtili nöbetler arasındadır. BPN nin en ayırt edici özelliği hastanın bilincini kaybetmemesi ve nöbet sırasında ses çıkarabilmesidir. Olaydan sonra postiktal dönem olmaz. BPN ler tikle karıģabilir; tik daha çok yüz ve omuzları tutar, göz kırpma, yüzünü buruģturma, omuz sallama Ģeklindedir. Tik kısa süreliğine baskılanabilir fakat parsiyel nöbetler baskılanamaz (19). Somatosensoryal nöbetler, duyu korteksinden kaynaklanırlar ve karģılık gelen vücut bölgesinde uyuģma, karıncalanma, yanma gibi duyularla karakterizedir. Bazen propriyoseptif veya uzaysal algı bozuklukları ortaya çıkabilir. Etkilenen bölgeye bağlı olarak görsel, iģitsel, kokuyla iliģkili, tatla iliģkili ve baģ dönmeli (vertijinöz) nöbetler özel duyusal nöbetlerdir. PsiĢik semptomlu nöbetler, rüya hali, deja vu, jamais vu (daha önce görmüģ olma ya da hiç görmemiģ olma hissi) gibi dismnezik belirtiler, çeģitli halüsinasyonlar, depersonelizasyon gibi biliģsel semptomlar, korku, öfke ve gülme Ģeklinde duygusal belirtilerle ortaya çıkabilir (21,22). BPN de otomatizmalar görülmez, postiktal dönem olmaz. BPN tikle karıģabilse de, kısa süreliğine de olsa tikler gibi baskılanamaz ve hastaların EEG sinde tek veya iki taraflı dalga veya multifokal diken paterni görülebilir. Kompleks parsiyel nöbetlerde (KPN) otomatizmalara sık rastlanır (%50-70) ve oroalimenter, ambulatuar, verbal, gestural vb tiplerde olabilir. YaĢ büyüdükçe otomatizma frekansı artar. Bebeklerde çiğneme, dudak ısırma, yutkunma gibi alimenter otomatizmalarla karakterize iken, daha büyük çocukta yatak, çarģafı tutma çekme, nesneleri sürtme, okģama, sesler çıkarma, garip Ģekilde yürüme veya koģma gibi kordine olmayan ve planlanmamıģ otomatizmalar Ģeklindedir. Otomatizmalar bilinç kaybından sonra 10

11 görülür ve hasta otomatizmayı genelde hatırlamaz. Bebek ve küçük çocukta bilinç kaybını değerlendirmek zordur. Kısa boģ bakma, aktivitenin aniden sonlandırılması Ģeklinde olabilir ve bunlar aile tarafından sıklıkla gözden kaçar. Kompleks parsiyel nöbetler içinde en sık görüleni amigdalo-hipokampal bölgeden kaynaklanan nöbetlerdir. Yükselen epigastrik his, bulantı, karın ağrısı veya iyi ifade edilemeyen bir duygu Ģeklinde aura olur. Bunu kısa süreli donakalma ve sonrasında da otomatizmalar takip eder. Frontal lobdan kaynaklanan nöbetler sıklıkla postüral veya tonik motor nöbetler Ģeklindedir ve çabuk jeneralize olma eğilimindedir. Ayrıca psikojenik nöbetlerle de sık karģılaģılır. Postiktal dönem genellikle kısadır. Oksipital lobdan kaynaklanan parsiyel nöbetlerde; görsel halüsinasyon, iktal körlük, göz kapağı hareketleri, göz deviasyonu ve nöbetin yayılım eğilimi nedeniyle duyusal belirtiler, halüsinasyonlar, temporal lop epilepsisine benzer otomatizmalar ve tonik veya klonik kasılmalar görülebilir. Pariyetal nöbetler seyrektir ve tipik olarak parestezi ve ağrı gibi belirtiler görülür. KPN de iktal EEG de anterior temporal lobda keskin dalga veya fokal dikenler ve multifokal dikenlere sık rastlanır. Bu bulgular diğer bölgelerde de ortaya çıkabilir. Yapılan radyolojik görüntülemelerde KPN si olan bir çocukta en sık temporal anormallik gösterilmiģtir (21,22,23). Senrotemporal Dikenli Benign Parsiyel Epilepsi (BPES) Çocukluk çağının en sık karģılaģılan epilepsi tiplerindendir ve prognozu çok iyidir. Tipik EEG bulguları (rolandik fokus), klinik özellikleri vardır ve nöropatolojik lezyon yoktur. Bu özellikleri BPES yi KPN den ayırır. 2 ile 14 yaģ arası görülür (9-10 yaģ). Aile hikayesi genellikle pozitiftir. Nöbetler (motor ve somato-sensoryal belirtiler) genellikle yüze lokalizedir. Yanakta tek taraflı hissizlik, dilde parestezi, disfaji, salya akıģı, gırtlaktan gelen sesler gibi orofarenjial semptomlar vardır ve bunlara sıklıkla yüzün alt kısmında tek taraflı tonik-klonik kasılmalar eģlik eder. 11

12 BPES genelde uykuda olur, KPN ise uyanıklık dönemlerinde gözlenir. Hastaların %20 lik bir kısmında nöbetler sadece bir kez olur, tekrarlayan nöbetler ise sıklıkla seyrektir. Sentrotemporal veya rolandik alana lokalize tekrarlayan diken odağı ile normal zemin aktivitesinin olduğu tipik EEG bulgusu vardır. Spontan olarak remisyona girer (24,25). Rasmussen Ensefaliti Epilepsiya parsiyalis kontinüanın sebeblerinden biri olan subakut enflamatuar ensefalit tablosudur. Glutamat reseptörüne bağlanan ve stimüle eden antikorlara bağlı geliģir. BaĢlangıç genellikle 10 yaģından öncedir. Ġlerleyicidir ve ölümcül olma potansiyeli vardır. Fakat genelde nörolojik kayıplarla kendini sınırlar. Hemianopsi, hemipleji ve afazi sekelleridir (24). Jeneralize Epilepsiler Jeneralize epilepsiler, klinik belirtileri ile her iki hemisferin eģ zamanlı olarak etkilendiği, elektroensefalografik belirtilerin de eģ zamanlı bilateral olduğu nöbetlerdir. Ġdiopatik ve semptomatik olmak üzere ikiye ayrılır. Ġdiopatik jeneralize epilepsilerde genetik yatkınlıktan baģka bir etiyolojik neden bulunamazken semptomatik jeneralize epilepsilerde nöbetler bilinen bir patolojiye sekonder olarak ortaya çıkar ve EEG bulguları daha irregüler ve hasta klinik belirtileri de daha atipiktir. Nöbetler çoğu zaman spontan olarak bazen de hiperventilasyon ve fotik stimülasyonla aktive olurlar (20). Absans nöbetleri, genelde yarım dakikadan daha az süren, gün içinde çok defa tekrarlayabilen, ani baģlangıç ve bitiģli nöbetlerdir. Hiperventilasyonla provoke edilebilir. Nöbet sırasında; yapılmakta olan etkinlik aniden durur, hastada boģ bakıģ Ģeklinde dalma gözlenir. Nöbet sırasında basit otomatizmalar veya klonik hareketler gözlenebilir. Terleme, midriyazis, solukluk veya aģırı salivasyon gibi otonomik belirtiler ortaya çıkabilir. Nöbet sonrasında postiktal konfüzyon olmaz. Atipik absans nöbetleri, baģlangıç ve bitiģi daha belirsiz olup daha uzun süren ve kas tonusunda daha belirgin değiģiklikler gösteren nöbetlerdir. Bu nöbet tipini geçiren hastalarda mental retardasyon ve diğer jeneralize nöbet tipleri daha sık görülür (21,27). 12

13 Miyoklonik nöbetler, yüzde, gövdede, bir ya da birkaç ekstremitede veya jeneralize olabilen kas gruplarının istem dıģı olarak ani ve hızlı kasılmaları Ģeklinde görülen nöbetlerdir. Uykuya dalarken veya uyanırken daha sık olur. Fotosensitivite sık görülür. Çocukluk çağının miyoklonik epilepsileri beģ alt grupta tanımlanır. 1) Bebeğin Benign Miyoklonusu. Bebeklik döneminde baģlar ve boyun,gövde, ekstremitelerde miyoklonik kasılmalar görülür. Prognoz iyidir, 2 yaģında kaybolur. Ġnfantil spazmla karıģabilir fakat benign miyoklonus hastalarında EEG normaldir. 2) Erken Çocukluk Çağının Tipik Miyoklonik Epilepsisi. ÖzgeçmiĢinde özellik olmayan, nöromotor geliģim basamakları tam olan bir çocukta tipik olarak ortalama 2 yaģ civarında (6 ay-4 yaģ) miyoklonik nöbetler Ģeklinde baģlar. Hastaların üçte birinde aile öyküsü pozitiftir. EEG de sık hızlı diken dalga kompleksleri ve normal zemin aktivitesi görülür. Nöbetlerin sıklığı değiģkendir, çok sık olabildiği gibi bazen haftalarca nöbet görülmeyebilir. Hastaların %50 sinde yıllar sonra nöbetler sonlanır ve çok azında mental retardasyon, öğrenme güçlüğü, konuģma problemleri geliģir. 3) Kompleks Miyoklonik Epilepsiler. Prognozu kötüdür. Hastaların 1/3 de geliģim basamakları geri kalmıģtır ve perinatal dönemde hipoksi-iskemik ensefalopati öyküsü, mikrosefaliye sık rastlanır. Aile öyküsü genelde yoktur. Tipik olarak bir ÜSYE yi takip eder ve sıklıkla status epileptikusa ilerler. Miyoklonik konvülziyonlar baģlamadan önce erken çocuk çağında fokal ve tonik nöbetler görülür. EEG de interiktal yavaģ diken dalgalar vardır. Tedaviye dirençlidir. Valproik asid nöbet sıklığını azaltmada etkindir. Antikonvülzanlara dirençli hastalarda ketojenik diyet baģlabilir (28). 4) Jüvenil Miyoklonik Epilepsi (Janz sendromu) yaģlarında uyanırken miyoklonik kasılmalar Ģeklinde baģlar ve birkaç yıl sonra miyoklonusla birlikte olan tonik klonik nöbetlere döner. EEG de 4-6 sn lik irregüler diken ve dalga paterni görülür. Tedavide valproik asid kullanılır. 13

14 5) Progresif Miyoklonik Epilepsiler (PME) PME etyolojisinde heterojen kalıtsal hastalıklar yer alır. Karakteristik olarak miyoklonus, ilerleyici nörolojik bozulmalar (ataksi, demans) görülür. En sık PME formları: Lafora Hastalığı, Unverricht-Lundborg Hastalığı, MERFF, Sialidoz ve Nöronal Seroid Lipofuksinozis (NCL) dir (24,25,.26,29) Tonik nöbetler, bir dakikadan kısa süren, ekstansör kas gruplarındaki ani tonusu artıģı Ģeklinde gözlenir. Özellikle durdurulamayan nöbetler, uyanık iken EEG de yavaģ diken dalgaları ve mental retardasyon ile karakterize Lennox-Gastaut sendromunda sık ortaya çıkan bir nöbet tipidir. Klonik nöbetler, tekrarlayıcı, ritmik klonik atımlar ile karekterizedir. Süt çocuklarında sık görülür. Atonik nöbetler de ani tonus kaybı sonucu düģmeler görülür ve yaralanmalar sıktır. Tonik-klonik nöbetler en ağır nöbet tipidir. Daha önceleri Grand mal olarak adlandırılırdı. Nöbetin baģlangıcında hasta çığlık sesi çıkarabilir. Tüm kaslardaki ani ve tonik kasılma sonrası hasta yere düģer, siyanoz geliģir. Ġdrar ve gaita inkontinansı görülebilir, hipersalivasyon olabilir, dilini ısırabilir. Tonik faz sonrası klonik hareketler baģlar, birkaç dakika sürer ve dururken hasta derin bir nefes alır. Nöbet sonrasında dakikalar veya saatlerce sürebilen postiktal dönem görülür. Sıklıkla nöbet sonrasında hastanın baģ ağrısı, miyalji, yorgunluk gibi yakınmaları olur (22,23,26,29). Erken infantil epileptik ensefalopati, Ohtahara ve ark.tarafından ilk defa 1976 yılında tanımlanmıģ, en erken görülen yaģa özgü epileptik ensefalopatidir. Hayatın ilk yıllarında (0-3) baģlayan tonik spazmlar ve EEG de supresyon-börst paterni ile karakterizedir. Etyolojide çoğunlukla lissensefali, Ģizensefali, porensefali, fokal kortikal displazi, korpus kallozum agenezisi, mamiller cisim agenezisi gibi yapısal beyin lezyonları yer alır. Olguların 1/3 de neden bulunamaz. Mortalite yüksektir, sağ kalanlarda mental - motor geliģim ağır geridir (30). Ġnfantil spazmların fleksör, ekstansör ve karma olmak üzere üç tipi vardır. En sık görüleni karma infantil spazm Ģeklidir. Genellikle 4-8 yaģ arasında görülür. Sıklıkla uykuya geçerken veya uyanırken olur. EEG de hipsi aritmi olarak adlandırılan yüksek voltajlı kaotik patern, bilateral yavaģ dalga aktivitesi mevcuttur. Ġnfantil spazmaların %20 sini prenatal ve natal hikayesinde özellik olmayan, nöbet öncesi nöromotor geliģimi iyi olan, 14

15 eģlik eden risk faktörü bulunmayan ve yapılan muayene ve tetkik sonrasında herhangi bir neden bulunamayan kriptojenik infantil spazmlar oluģturur. Semptomatik infantil spazm nedenleri arasında hipoksik-iskemik ensefalopati, periventriküler lökomalazi, lissensefali, Ģizensefali, gibi hücre mimarisi ile ilgili anormallikler, tüberoskleroz gibi nörokütanoz sendromlar, yenidoğanın metabolik hastalıkları, merkezi sinir sistemi(mss) enfeksiyonları gibi prenatal veya postnatal sebepler yer alır (31,32). Epilepsilerin ve epileptik sendromların sınıflandırılması iki ana eksen üzerine oturur. Birinci eksen temel ayrımı oluģtur. 1) Nöbet semiyolojisinin veya inceleme bulgularının lokalize bir kaynağı gösterdiği parsiyel nöbetlerle seyreden epilepsilere lokalizasyonla iliģkili (lokal, parsiyel, fokal) epilepsiler denir. 2) BaĢlangıçtaki klinik ve EEG değiģiklerinin her iki beyin hemisferini birden tuttuğu jeneralize nöbetlerle seyreden epilepsiler jeneralize epilepsiler olarak adlandırılır. 3) Hastanın bir arada veya ardı ardına hem fokal hem jeneralize nöbetlerinin izlendiği ve bu Ģekilde EEG bulgularının olduğu epilepsiler de fokal mi jeneralize mi olduğu belirsiz epilepsiler Ģeklinde sınıflandırılır. Ġkinci eksen etyolojiyle iliģkilidir: 1) Herediter yatkınlık dıģında bir neden bulunamayan epilepsilere idiyopatik epilepsiler denir 2) Nedeni bulunan epilepsiler semptomatik epilepsiler olarak sınıflandırılır. 3) Semptomatik olduğu düģünüldüğü halde neden bulunamayan epilepsiler kriptojenik epilepsiler grubunda yer alır (26). Uluslararası epilepsi ile savaģ derneği (ĠLAE) epileptik konvülziyonların uluslararası sınıflandırılmasını ilk kez 1981 yılında yapmıģ, epilepsi ve epileptik sendromları ise 2001 yılında tekrar gözden geçirerek sınıflandırmıģtır (33). 15

16 Tablo 1: Epileptik Konvulziyonların Uluslararası Sınıflandırılması (33) 1-Parsiyel Nöbetler A-Basit parsiyel (Ģuurun normal olması): Motor Sensoral Otonomik PsiĢik B-Kompleks parsiyel (Ģuurun bozulduğu): Basit parsiyel baģlangıçlı, Ģuur bozukluğunun takip etmesi BaĢlangıçta bilinç değiģikliği olan C-Parsiyel baģlayıp sekonder jeneralizeye dönüģen nöbetler. Basit parsiyel baģlayıp generalize olan Komplex parsiyel baģlayıp generalize olan Basit parsiyel baģlayıp kompleks parsiyele dönüģen 2-Jeneralize nöbetler A-Absans nöbetler 1)Tipik Sadece bilinç kaybı Hafif klonik atımla birlikte Tonus kaybıyla birlikte Tonik kasılmayla birlikte Otomatizmalarla birlikte Otonomik belirti ve bulgularla birlikte 2)Atipik B-Miyoklonik C-Klonik D-Tonik E-Tonik-klonik F-Atonik 3-Sınıflandırılamayan Epileptik Nöbetler 16

17 Tablo 2: Epilepsi, Epileptik Sendromlar ve İlgili Konvülsif hastalıkların Sınıflandırılması (12) Fokal (Lokal, Parsiyel) Epilepsi ve Sendromlar: 1-Idiopatik Benign çocukluk çağı epilepsisi (sentrotemporal spike) Çocukluk çağı epilepsisi (Oksipital paroksizmalı) Primer Reading Epilepsi 2-Semptomatik Kronik - progresif epilepsia parsiyelis continua(kojewnikow sendromu) Temporal Lob Epilepsisi Frontal Lob Epilepsisi Parietal Lob Epilepsisi Oksipital Lob Epilepsisi 3-Kriptojenik Jeneralize Epilepsi ve Sendromlar 1-Idiopatik Benign neonatal familyal konvulziyonlar Benign neonatal konvulziyonlar Benign myoklonik epilepsi Çocukluk çağı absans epilepsisi Juvenil myoklonik epilepsi Grand mal konvulziyonlu epilepsi (Uyanırken) Diğer jeneralize idiopatik epilepsiler Bazı spesifik aktivasyonla geliģen konvulziyonlarla seyreden epilepsiler 2-Kriptojenik veya semptomatik West Sendromu Lennox-Gastaut Sendromu Myoklonik astatik konvulziyonla seyreden epilepsiler Myoklonik absansla seyreden epilepsiler 3-Semptomatik 17

18 Non spesifik etyoloji Erken myoklonik ensefalopati Erken infantil epileptik ensefalopati (Supresyon burstlerle seyreden) Diger semptomatik generalize epilepsiler Spesifik sendromlar Fokal mi, jeneralize mi Olduğu Belirsiz Sendromlar ve Epilepsiler Hem jeneralize hem fokal olan nöbetler Yenidoğan nöbetleri Sütçocukluğu çağı ciddi miyoklonik epilepsisi YavaĢ dalga uykusunda sürekli diken dalgalı epilepsi EdinilmiĢ epileptik afazi (Landau-Kleffner sendromu) Özel Sendromlar Özel bir durumla iliģkili nöbetler Febril konvülziyonlar Tek (izole) nöbetler veya tek status epileptikus Yalnız alkol, ilaçlar, eklampsi, nonketotik hiperglisemi gibi etmenlere bağlı akut Metabolik veya toksik bir olay varken ortaya çıkan nöbetler Tablo-3: Epilepsi nöbet tipleri ve refleks nöbetlere yol açan uyaranlar (auralar)* Kendini sınırlıyan nöbetler A- Jeneralize nöbetler 1-Tonik- klonik nöbetler 2-Klonik a- Tonik komponenti olan b-tonik komponenti olmayan 3-Tipik absans nöbetler 4-Atipik absans nöbetler 5-Miyoklonik absans nöbetler 6-Tonik nöbetler 7-Spazmlar 8-Myoklonik nöbetler 9-Göz kapağı miyoklonusu a-absanslı 18

19 b-absansız 10-Miyoklonik atonik nöbetler 11-Negatif miyokloni 12- Epileptik sendromlarda görülen refleks nöbetler B-Fokal nöbetler 1-Fokal duyusal nöbetler a- Elementer duyusal semptomlar ile b- KarmaĢık duyusal semptomlar ile 2-Fokal motor nöbetler a- Elementer klonik bulgular ile b- Asimetrik tonik motor bulgular ile, c- Tipik otomatizmalar (temporal lob) ile d- Hiperkinetik otomatizmalar ile e- Fokal negatif miyoklonik semptomlar ile f- Ġnhibitör motor semptomlar ile 3-Jelastik nöbetler 4-Hemiklonik nöbetler 5-Sekonder jeneralize nöbetler 6-Fokal epilepsilerde görülen refleks nöbetler Süregen nöbetler A-Jeneralize status epileptikus 1-Jeneralize tonik-klonik status epileptikus 2-Klonik status epileptikus 3-Absans status epileptikus 4-Tonik status epileptikus 5-Miyoklonik status epleptikus B-Fokal status epileptikus 1-Kojevnikov un epilepsi parsialis kontinuası 2-Aura kontinüa 3-Limbik stastus epileptikus 4-Hemiparezi ile giden hemikonvülsif status 19

20 Refleks nöbetlere yol açan uyaranlar a-görsel uyaranlar b-düģünme c-müzik d-yeme e-praksi f-somatosensoriyel g-proprioseptif h-okuma ı-sıcak su i-irkilme *2001 yılında ĠLAE tarafından önerilmiģtir(75) Tablo 4: Epileptik sendromların sınıflandırılması (34) Bebeklik ve çocukluk çağının idyopatik fokal epileptik sendromları Benign infantil nöbetler Sentrotemporal dikenlerle giden benign çocukluk çağı epilepsisi Erken baģlangıçlı çocukluk çağı benign oksipital epilepsisi (Panayiotopulos tipi) Geç baģlangıllı çocukluk çağı oksipital epilepsisi (Gastaut tipi) Ailesel (otozomal dominant) fokal epilepsiler Benign ailesel neonatal nöbetler Benign ailesel infantil nöbetler Otozomal dominant noktürnal frontal lob epilepsisi Ailesel temporal lob nöbetleri DeğiĢken odaklı ailesel fokal epilepsi Semptomatik (veya olasıklıkla semptomatik) fokal epilepsiler Limbik epilepsiler Hipokampal skleroz ile giden mezial temporal lob epilepsisi Özgül etyolojilere bağlı mezial temporal lob epilepsisi Diğer tipler Neokortikal epilepsiler Rasmussen sendromu Hemikonvülsiyon-hemipleji sendromu 20

21 Diğer tipler Bebeklik döneminin yer değiģtiren parsiyel nöbetleri İdyopatik jeneralize epilepsiler Bebeklik döneminin benign miyoklonik epilepsisi Miyoklonik-astatik nöbetlerle giden epilepsi Çocukluk çağı fenotiplerin görülebildiği idyopatik jeneralize epilepsiler Jüvenil absans epilepsi Jüvenil miyoklonik epilepsi Yalnızca jeneralize tonik-klonik nöbetlerle giden epilepsi Febril nöbet artı jeneralize epilepsiler Refleks epilepsiler Ġdyopatik ıģığa duyarlı oksipital lob epilepsisi Diğer görsel duyarlı epilepsiler Primer okuma epilepsisi Ġrkilme epilepsisi Epileptik ensefalopatiler Erken miyoklonik ensefalopati Ohtahara sendromu West sendromu Dravet sendromu Ġlerleyici olmayan ensefalopatilerdeki miyoklonik status Lennox-Gastaut sendromu Landau-Kleffner sendromu YavaĢ dalga uykusunda sürekli diken-dalgalı epilepsi İlerleyici Myoklonik Epilepsiler Seroid lipofuksinozis Sialidoz Lafora hastalığı Univerricht-Lundborg hastalığı Nöroaksonal distorfi MERRF Dentatorubropallidoluysian atrofi Diğer 21

22 Epilepsi tanısını gerektirmeyen epileptik nöbetler ile giden durumlar Benign neonatal nöbetler Febril nöbetler Alkol çekilme nöbetleri Ġlaç iliģkili nöbetler Erken post-travmatik nöbetler Tek nöbet veye izole küme nöbetler Seyrek tekrarlayan nöbetler (oligoepilepsi) Tablo 5: Epilepsi ile karışan durumlar a- Senkop 1- Basit senkop 2- Öksürük senkobu 3-Uzun QT sendromu b- Paroksismal hareket bozuklukları 1- Paroksismal kinezijenik koreatetoz 2- Ürperme atakları 3- Ġnfantil benign paroksismal tortikolis 4- Kalıtsal çene titremesi c- Benign paroksismal vertigo d- Gece kabusları e- Nefes tutma nöbetleri 1- Siyanotik nöbetler 2- Soluk nöbetler f- Öfke atakları ve epizotik kontrolsüslük sendromu g- Mastürbasyon h- Psikojenik nöbetler ( yalancı nöbetler) 22