Renal Kolik Tanısı Alan Hastalarda İdeal Ağrı Yönetimi Yrd.Doç.Dr. Fırat BEKTAŞ Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı

Transkript

1 1 2 Renal Kolik Tanısı Alan Hastalarda İdeal Ağrı Yönetimi Yrd.Doç.Dr. Fırat BEKTAŞ Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Öğrenim Hedefleri Akut renal kolik özelliklerinin kavranması Akut renal kolik nedenleri Ayırıcı tanının önemi İdeal analjezik seçimi Alternatif tedavi modaliteleri Yeni çalışmalar? 3 4 Plan Giriş Akut renal kolik kliniği Ağrı çeşitleri Fizik muayene İdeal analjezik seçimi Acil servisimizde kullandığımız tedaviler Alternatif tedaviler Giriş Renal kolik acil serviste sık görülen problemdir Üreterolitiazis en sık nedenidir Sosyokültürel düzeyi yüksek insanlarda fazla Hayat boyu görülme insidansı % 3-5 dir Erkeklerde daha fazla görülür % 12 vs % 4 % 55 hastada aile öyküsü mevcuttur Pik yaş

2 Ağrı bireysel özellik gösterir Ağrının şiddeti obstrüksiyonun şiddetine bağlı Proximal üreter ve renal pelvis içindeki hidrostatik basınç artışı Lokal prostoglandin sentezinin artışı Vazodilatasyon, diürez Üreteral peristaltizm Taş hareketi yan yatması, dönmesi Dirençli obstrüksiyonlarda Renal otoregulatuar mekanizmalar ağrıyı azaltmada yardımcı olur İntersitisyel renal ödem artmış kapiller permeabilite -nefromegali Pyelovenöz ve pyelolenfatik drenajların artması Kontrassız CT de dansitesi azalmış böbrek Renal pelvisteki gerilme 24 saatte giderek azalır 2-5 saat içinde en yüksek basınca ulaşır Dirençli obstrüksiyonlarda Renal kan akımı (RKA) azalır İlk 90 dakika içinde VD nedeniyle göreceli bir artış 90 dakika 5. saat RKA azalmaya başlar 5 saate hem RKA ve intraluminal üreteral basınç azalır İlk 72 saat içinde - % 50, bir hafta sonunda - % 30, 2 hafta sonunda - % 20, 8 hafta sonunda - % 12 Karşı böbrekte kompanzatuar olarak RKA artar

3 13 14 Dirençli obstrüksiyonlarda 24 saat içinde intraluminal basınç normale döner ve renal kolik ağrısı azalmaya başlar Nedenleri; 1. Üreteral peristaltizm azalır 2. RKA azalması idraryapımı azalır 3. İntersitisyel renal ödem lenfatik drenajın artmasına sebep olur 5-14 günler arasında kalıcı hasarlar başlar, 4 hafta girişim için beklenir Kostavertebral bölgeden başlayan, kolik vasıfta, kasıklara doğru yayılabilen yan ağrısı Proksimal, orta ve distal üreter bölgesinde olan taşların ağrıları farklıdır Taş üreter içinde hareket ettikçe, ağrı karın bölgesinde lokalize olur ve genital bölgeye doğru yayılabilir Üreterovesikal bileşkedeki taşlar Alt kadran ağrısı, idrar yolu enfeksiyonunu taklit eden bulgular Akut Renal Kolik Fazları; 1. Akut (Başlangıç) Faz Geceleri veya sabahları hastayı uykudan uyundıran bir ağrı olarak başlar Gün içinde sıklıkla yavaş yavaş ve sinsice başlar, giderek artar ve devamlıdır, 30 dk 2 saat içinde pik seviyesine çıkar, 6 saate kadar gecikebilir Akut Renal Kolik Fazları; 2. Sabit Faz; Maksimal ağrıya ulaştığı dönem Tedavi veya spontan olarak azalmaya başladığı ana kadar olan dönem 1-4 saat, 12 saate kadar uzayabilir Bir çok hasta acil servise bu dönemde başvurur Akut Renal Kolik Fazları; 3. İyileşme Fazı; Son dönemdir Spontan veya ağrı kesici ile olabilir Hastalar yorgun düşer Uyandığında ağrı kaybolmuştur 1,5-3 saat arasında sürer Fizik Muayane Hastalar rahat bir pozisyon arayışı içindedir Kostovertebral açı hassasiyeti Alt kadran hassasiyeti Periton iritasyon bulguları yoktur Hematüri % 90 oranında vardır Bulantı-kusma görülebilir Ayırıcı tanısı yapılması gereken klinik tablodur

4 Favour s N SAIDs Favour s O pioids Amacımız? 1. Taş varlığının doğrulanması 2. Ayırıcı tanının yapılması 3. Hızla ağrı medikasyonunun sağlanması Hangi analjezikler kullanılabilir? NSAID Indomethacin, piroxicam, ketorolac, tenoxicam, aspirin, salicylate, diclofenac, diflunisal, etodolac, fenoprofen, flurbiprofen, ibuprofen, ketoprofen, meclofenamate, nabumetone, naproxen Opioidler Meperidin, morfin, fentanil 21 Comparison VAS at 30 minutes by NSAID type Review: Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) versusopioidsfor acute renal colic Comparison: 01 NSAIDs versus opioids Outcome: 02 VASat 30 minutesby NSAID type Study NSAID Opioid Weighted Mean Difference (Random) Weight Weighted Mean Difference (Random) Mean(SD) Mean(SD) 95% CI (%) 95% CI N N 22 NSAID vs Opioid Analjezikler 01 Ketorolac Cordell (27.60) (30.10) [ , ] Larkin (13.20) (14.60) [ 2.59, ] Oosterlinck (11.00) (13.00) [ , ] Subtotal (95%CI) [ , 9.16 ] Test for heterogeneity chi-square=32.09 df=2 p=< I =93.8% Test for overall effect z=0.95 p= Indomethacin Jonsson (20.00) (25.00) [ , 2.67 ] Uden (21.90) (24.00) [ , 4.34 ] Subtotal (95%CI) [ , ] Test for heterogeneity chi-square=0.00 df=1 p=0.95 I =0.0% Test for overall effect z=1.99 p= Diclofenac Arnau (18.00) (18.00) [ -7.61, 1.61 ] Marthak (9.70) (9.70) [ , ] Subtotal (95%CI) [ -7.56, ] Test for heterogeneity chi-square=0.48 df=1 p=0.49 I =0.0% Test for overall effect z=2.27 p= Other Curry (19.90) (16.80) [ , ] Persson (16.00) (22.00) [ , 1.83 ] Subtotal (95%CI) [ , 2.37 ] Test for heterogeneity chi-square=0.71 df=1 p=0.40 I =0.0% Test for overall effect z=1.24 p=0.2 Total (95%CI) [ , ] Test for heterogeneity chi-square=34.93 df=8 p=< I =77.1% Test for overall effect z=2.04 p= Favours N SAIDs Favours O pioids Comparison Failure of complete relief by NSAID type Comparison Failure of complete pain relief at 30 minutes or next earliest Review: Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) versus opioidsfor acute renal colic 23 Review: Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) versusopioidsfor acute renal colic Comparison: 01NSAIDsversusopioids Outcome: 05 Failure of complete relief by NSAID type Study NSAID Opioid Relative Risk (Random) Weight Relative Risk (Random) n/n n/n 95% CI (%) 95% CI 24 Comparison: 01 NSAIDs versus opioids Outcome: 04 Failure of complete pain relief at 30 minutesor next earliest 01 Diclofenac x Marthak /25 25/ Not estimable Quilez /24 3/ [ 0.42, 4.43 ] Study NSAIDs Opioids Relative Risk (Random) Weight Relative Risk (Random) n/n n/n 95%CI (%) 95% CI Lehtonen /93 15/ [ 0.54, 1.31 ] x Marthak /25 25/ Not estimable Oosterlinck /74 26/ [ 0.67, 1.16 ] Persson /44 30/ [ 0.62, 1.16 ] Quilez /24 3/ [ 0.42, 4.43 ] Sommer /29 13/ [ 0.85, 2.18 ] Thompson /29 14/ [ 0.28, 1.15 ] Uden /25 21/ [ 0.50, 1.03 ] al-sahlawi /50 0/ [ 0.25, ] Total (95% CI) [ 0.74, 1.03 ] Total events: 186 (NSAIDs), 147 (Opioids) Test for heterogeneity chi-square=7.94 df=7 p=0.34 I =11.8% Test for overall effect z=1.60 p= Favour s N SAIDs Favour s O pioids Sommer /29 13/ [ 0.85, 2.18 ] Thompson /29 14/ [ 0.28, 1.15 ] Subtotal (95%CI) [ 0.54, 1.87 ] Total events: 59 (NSAID), 55 (Opioid) Test for heterogeneity chi-square=4.33 df=2 p=0.11 I =53.8% Test for overall effect z=0.02 p=1 02 Ketorolac Oosterlinck /74 26/ [ 0.67, 1.16 ] Subtotal (95%CI) [ 0.67, 1.16 ] Total events: 46 (NSAID), 26 (Opioid) Test for heterogeneity: not applicable Test for overall effect z=0.87 p= Indomethacin Lehtonen /93 15/ [ 0.54, 1.31 ] Uden /25 21/ [ 0.50, 1.03 ] al-sahlawi /50 0/ [ 0.25, ] Subtotal (95%CI) [ 0.59, 1.03 ] Total events: 55 (NSAID), 36 (Opioid) Test for heterogeneity chi-square=2.03 df=2 p=0.36 I =1.3% Test for overall effect z=1.75 p= Indoprofen Persson /44 30/ [ 0.62, 1.16 ] Subtotal (95%CI) [ 0.62, 1.16 ] Total events: 26 (NSAID), 30 (Opioid) Test for heterogeneity: not applicable Test for overall effect z=1.03 p=0.3 Total (95%CI) [ 0.74, 1.03 ] Total events: 186 (NSAID), 147 (Opioid) Test for heterogeneity chi-square=7.94 df=7 p=0.34 I =11.8% Test for overall effect z=1.60 p=0.1

5 Comparison Rescue analgesia required Review: Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) versus opioidsfor acute renal colic Comparison: 01NSAIDsversusopioids Outcome: 06 Rescue analgesia required Study NSAIDs Opioids Relative Risk (Random) Weight Relative Risk (Random) n/n n/n 95%CI (%) 95% CI Arnau /116 23/ [ 0.48, 1.46 ] Cordell /36 31/ [ 0.55, 0.95 ] Curry /17 4/ [ 0.27, 4.13 ] x Hetherington /30 0/ Not estimable Larkin /33 16/ [ 0.42, 1.42 ] Lehtonen /93 8/ [ 0.41, 1.70 ] Thompson /29 12/ [ 0.01, 0.60 ] Torralba /24 4/ [ 0.19, 3.00 ] Uden /25 2/ [ 0.15, 6.55 ] al-sahlawi /50 0/ [ 0.25, ] Total (95%CI) [ 0.61, 0.93 ] Total events: 84 (NSAIDs), 100 (Opioids) Test for heterogeneity chi-square=7.02 df=8 p=0.53 I =0.0% Test for overall effect z=2.69 p= Favour s N SAIDs Favour s Opioids 25 Comparison Rescue analgesia required by study quality Review: Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) versusopioidsfor acute renal colic Comparison: 01 NSAIDs versusopioids Outcome: 07 Rescue analgesia required by study quality Study NSAIDs Opioids Relative Risk (Random) Weight Relative Risk (Random) n/n n/n 95%CI (%) 95% CI 01 Blinded assessors and par ticipants Cordell /36 31/ [ 0.55, 0.95 ] Curry /17 4/ [ 0.27, 4.13 ] Larkin /33 16/ [ 0.42, 1.42 ] Subtotal (95%CI) [ 0.58, 0.94 ] Total events: 37 (NSAIDs), 51 (Opioids) Test for heterogeneity chi-square=0.36 df=2 p=0.83 I =0.0% Test for overall effect z=2.43 p= Assessorsand participantsnot blinded Arnau /116 23/ [ 0.48, 1.46 ] x Hetherington /30 0/ Not estimable Lehtonen /93 8/ [ 0.41, 1.70 ] Thompson /29 12/ [ 0.01, 0.60 ] Torralba /24 4/ [ 0.19, 3.00 ] Uden /25 2/ [ 0.15, 6.55 ] al-sahlawi /50 0/ [ 0.25, ] Subtotal (95%CI) [ 0.44, 1.30 ] Total events: 47 (NSAIDs), 49 (Opioids) Test for heterogeneity chi-square=6.85 df=5 p=0.23 I =27.0% Test for overall effect z=1.01 p= Favours NSAIDs Favours Opioids Comparison Number of patients with adverse events Review: Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) versusopioidsfor acute renal colic Comparison: 01 NSAIDs versus opioids Outcome: 08 Number of patientswith adverse events Study N SAIDs Opioids Relative Risk (Random) Weight Relative Risk (Random) n/n n/n 95%CI (%) 95% CI Cordell /36 28/ [ 0.46, 0.94 ] Curry /17 4/ [ 0.01, 2.69 ] Hetherington /30 14/ [ 0.14, 0.81 ] Indudhara /33 0/ [ 0.23, ] Jonsson /35 19/ [ 0.57, 1.17 ] Larkin /33 5/ [ 0.26, 3.06 ] Lehtonen /93 16/ [ 0.29, 0.78 ] Lundstam /34 15/ [ 0.51, 1.52 ] Marthak /25 21/ [ 0.00, 0.36 ] Oosterlinck /84 14/ [ 0.26, 0.93 ] Persson /48 11/ [ 0.01, 0.65 ] Sandhu /76 40/ [ 0.35, 0.82 ] Sommer /29 20/ [ 0.20, 0.70 ] Torralba /24 1/ [ 0.01, 7.80 ] Uden /25 1/ [ 0.33, ] al-sahlawi /50 0/ [ 0.25, ] Total (95%CI) [ 0.43, 0.76 ] Total events: 137 (NSAIDs), 209 (Opioids) Test for heterogeneity chi-square=29.66 df=15 p=0.01 I =49.4% Test for overall effect z=3.87 p= Favours NSAIDs Favours Opioids Sonuç Hem NSAID hemde Opioidlerin akut renal kolikte tek doz bolus uygulaması efektif ağrı medikasyonu sağlıyor NSAID ler VAS skorında daha fazla azalma sağlıyor Ek analjezi ihtiyacı daha az Daha az yan etki Opiodler Daha fazla kusma Opioidler: hangi yoldan, ne dozda? Morfin 0,1 mg/kg IV 10 mg IM veya SC 4 saatte bir Fentanil 1 mikrogram/kg 2 mikrogram/kg IV Meperidin 1 2 mg/kg IV veya IM Tramadol mg IV 29 NSAID: hangi yoldan, ne dozda? Diklofenak 75 mg IM veya IV Keterolak mg IM 30 mg IV Naproksen, indometazin, ibuprofen parenteral formları yok Asetaminofen Parasetamol 1 gr IV 30

6 31 32 Diğer parenteral NSAID ler Deksketoprofen Trometamol 50 mg IV Lornoksikam 8 mg IV Piroksikam, tenoksikam 40 mg IM Kullanılabilen Diğer Tedaviler Tamsolusin Spazmolitik ilaçlar Papaverin Buskopan Zorlu diürez Transkutanöz Elektriksel sinir stimülasyonu Parasetamol 33 Acil servise yan ağrısı ile başvuran hasta sayısı (n=645) Çalışmaya alınan hasta sayısı (n=165) Parasetamol Morfin Plasebo (n=55) (n=55) (n=55) Dışlandı (n=480) Renal Kolik Olmayan (n=178) 18 yaş altı 55 yaş üstü (n=85) Alerji öyküsü (n=3) Hemodinamik olarak stabil olmayan (n=1) Ateş (n=23) Peritoneal irritasyon bulgusu (n=1) Gebelik (n=13) aorta diseksiyon/anevrizma (n=1) 6 saat içinde analjezik alımı (n=112) Daha once çalışmaya katılan(n=16) Renal Transplant hastası (n=3) Bilinen hepatik, pulmoner, kardiyak ve renal yetmezlik (n=4) Çalışmaya katımak istemeyen (n=40) 34 (n=5) (n=4) (n=2) (n=4) (n=1) (n=3) Parasetamol, Plasebo ve Morphine Gruop 7 hasta geçmeyen ağrısı olduğu için çalışmadan kendi isteği ile çıkarıldı Morphine Gruop 1 hasta aşırı kusması nedeniyle Metpamid yapıldığı için çalışmadan çıkarıldı Analiz Edilen (n=46) Analiz Edilen (n=49) Analiz Edilen (n=51) Takip IVP (negatif): 4 CT (negatif): 4 İdrar yolu infeksyonu: Parasetamol Parasetamol

7 37 38 Parasetamol Parasetamol Deksketoprofen Trometamol Deksketoprofen Trometamol Deksketoprofen Trometamol Proksikam

8 43 44 Potent antidiüretik ilaç Hayvan çalışmalarında akut obstrüksiyon sonrası intraüreteral basıncı azalttığı saptanmış Renal pelvik ve üreteral kas yapısında gevşetici etkisi var 40 mikrogram, nasal sprey 4 mikrogram/ml, 1ml IV Randomize kontrollü çalışma Grup A: 40 mikrogram desmopressin nasal sp Grup B: 75 diklofenak IM Grup C: A + B Sonuç akut renal kolik tedavisinde etkin bir yöntem değildir Standart tedaviye yanıt alınamayan hastalarda veya narkotik tedavinin verilemediği hasta gruplarında alternatif bir tedavi yöntemi olarak kullanılabilir

9 Medikal taş düşürmeye yardımcı tedaviler 49 Medikal taş düşürmeye yardımcı tedavi Tamsolusin Alfa blokörler Düşürme insidansını arttırır Düşürme zamanını kısaltır, 2-6 gün Ağrıyı azaltır NNT: 3,3 Distal üreter taşlarında etkili 0.4 mg/gün PO 4 hafta 50 Medikal taş düşürmeye yardımcı tedavi 51 Tamsolusin 52 Kalsiyum kanal blokörler Nifedipin XL NNT:3.9 % 15 oranında istenmeyen etkiler var 30 mg PO 8 hafta Taş düşürme zamanı<28 gün Spazmolitik ilaçlar Spazmolitik ilaçlar

10 55 56 Zorlu diürez Zorlu diürez Diüretkler ve/veya zorlu diürez teorik olarak intraüreteral hidrostatik basıncı arttırıp taş pasajını hızlandırır Karşılaştıracak iyi kalitede çalışma yok Iyi çalışmalara ihtiyaç var Transkutanöz Elektriksel sinir stimülasyonu 57 Sonuç Akut renal kolik orta veya ağır derecede ağrıya sebep olur Amacımız, taş varlığının doğrulanması ayırıcı tanının yapılması ve hızla ağrı medikasyonunun sağlanması olmalıdır Ilk seçeceğimiz ilaç NSAID ler olmalı yanıt alınamaz ise opiod analjezikler kullanılmalıdır Ilaç uygulama yolu parenteral olmalıdır Standart tedaviye yanıt alınamayan hastalarda alternatif tedavi modaliteleri denenebilir 58