... - INFERTIUTEDE SERVIKAL FAKTOR * a) İn vivo PCT (Sims-Huhner Testi) b) İn vivo Oavaian'm fraksiyone PCT c) İ.ntrauterin pct (grant testi)

Transkript

1 GÜZİN INFERTIUTEDE SERVIKAL FAKTOR * Or. Kadir GÜZİN İnfertilitede cervikal faktöron % sıklıkla sorumlu olduou bildirilmişsede, çift. lerin dikkarli araşhrılması ve erkek faktöronon uygun olarak hariç tutulması sonucu, gerçek insidens belkide % 5-1 O' dan fazla değildir. ( 1 ) CERVIKAL FAKTORU GENEL OLARAK ARAŞTIRAN nsnıı ŞUNLARDIR: 1- Cervikal kanalın mikrobiyoloiik incelenmesi. 2- Cervikal kanal kürefeii ve.histepetoloiik tetkikler. 3- Endocervikal östroien reseptörler (ER) tayinleri. a) Ultrasonografik tetkik.. ~) Ut_e~e-Cervikal Manometrik basınç tayint.. 6- Cervikal mukusun skorlanması. 7- Sperm-mukus uygunsuzluk tesrleri: a) İn vivo PCT (Sims-Huhner Testi) b) İn vivo Oavaian'm fraksiyone PCT c) İ.ntrauterin pct (grant testi) d) }n vitro pct (slayt test) e) in Vitro Kramer'in kapiller penetrasyon testi ij in Vitro Kurzrok-Miller testi (çapraz test) Cervix'den spemı baqlıdır. migrosyonu 3 faktöre Bunlar: Spe':'!'~zoonl~rın mukusu eenetre etmekabılıyeti, cervıkal mukusun fibriller yapısı ve spennotozooların depolanmasına ve korunmasına yardımcıolan cervikal krip~erin morfolojik konfigorosyonudur. (1,2,3) İn Vitro çalışmalar, sperm viabilitesinin cervikal mukusun glikoz düzeyiyle ilişkili : Jineko patoloji lnfeıtilite kongresinde panel konusu olarak tebliğ edildi. 87

2 ZEYNEP KAMİL TIP IÜLTINİ Cilt; 23 Sayu 1 olduğunu göstermektedir. Bundan öte birçok infertil hastada ceıvikal mukusun gli~ koz konsentrosyonunda düşme bulunmuşrur.{4) Cervikal mukus endoservik'in sekretuar hücrelerinden üretilen kompleks bir salgıdır. Cervikal mukusun en önemli bileşikleri karbonhidratlar ve müsin tipindeki yüksek molekuler ağırlıklı gilikoproteinlerdir. (5) Cervikal mukusun sekresyonunun ovaryon hormonlar regüle eder. Östrojen bol miktarda sulu mukus üretimini uyarırken, progesteron ceıvikol epitelyal hücrelerin aktivitesini inhibe eder. Cervikal mukustaki SERVİIAL MUIUS Miktar Viskozite o= o l = 0.1 ml 2 = 0.2 ml 3 = 0.3 ml veya fazla O = Kalın,premenstruel mukus 1 = İntermediate tip (visköz) 2 = Biraz visköz 3 = Normal mid-cycle mukus (Pre-ovulatuar) Ferning O - [ristalizasyon yok l = Atipik f ern formasyonu 2 = Primer ve sekonder dallanma 3 = Tersiyer ve quarterner dallanma Spinnbarkeit o= 1 = 1-2""" 5-3 = 1 cm 4 cm B cm 9 cm Sellülerite O ~ 11 hücre/hpf 1 = 6-10 hücre/hpf 2 ~ 1-5 hücre/hpf 3 = O hücre/hpf Servikal Skor : Maksimum skor : 15, Skor lo'dan azsa uygunsuz mukus, 5'den azsa kötü servikal sekresyon Tablo 1.1

3 GÜZİN Servikal Mukusun (SH) degerlendirilmesi ı--~-~n"'""~-~ Seri Semen analizi,-1l1...~~, Anormal Normal Normal Anormal SM tedavisi ~stkoital te~ Erk!k faktörünün Erken (2-10 h) Geç (18-24 h) ~ 10 motil spenn/hpf!q motil sperm/hpf ---- Tekrarla. 'S"(zaman?). Servikal faktör IV sperm SM normal penetrasyon testi SlideZ ~ller tüp tedavisi 1. testi +. :ı; Kötü penetrasyon lıi penetraszon. ~ ~ İnseminasyon loital ve vaginal testi faktörleri gözden ı geçir Çapraz test 7~ locanın spermi Donörün spermi & & Donörün SM Kadının SM Ta&la2 bu siklik değişmelerin sperm penetrosyonu, beslenmesi ve sağ kalımı üzerinde etkileri vardır. (67) Preovulotvar mukus sperm penetrasyonu için en uygun ola~ıdır. (8,9) Sperm penatrosyonu normal sik- lüsün 9. gününde başlar ve ovulasyonu doğru gittfkçe yükselir Ovulasyondan 1-2 gün sonra inhibe olursa da daha az bir derecede bir süre devam edebilir. (1 O). Preovulotuar mukus bol, ince, berrak asellüler ve alkalendir. (4) fem'leşme (kristellizasyon ve yüksek spinnbarkeit gösterir. Miktar, spinnbarkeit, femleşme, vizkozite ve sellülereteye göre bir skorlama sistemi oluşturulmuştur. Tablo 1. Her birine 0-3 arası puan verilir. Maksimum skor olan 15 ideal proovuletuar cervikal mukustur. 1 O' dan az skoru olan cervikal mukusun kalitesi relatif olarak bozulmuş olup, 89

4 ZEYNEP KAMİL np BÜLTENİ Ciltı 23 Saytı 1 Sperm -Mukus Penetrosyon Testi (Kromers(s Penetrasyon Kopil/er Test) Skorlaması Karar Skor En az Sperm sayısı Mesafe (cm) Zaman l'ı il ıi il l ll!i ır Ilı 1 ~ ı: lij' 11 d iill i 11 i'ı iyi Yeterli Orta Kötü Negatif l o 5 1/2 h 5 2h 5 2h s 2h <J 2h <3 2h Spermatozocılorın 30 dakika yo do 2 sootte 3 ve 5 cm.de on cız 1 ya do 1 O canlı spermatozoaların bulunması durumunda Skor 5 olarak puanlanır. 5 1 den az skorda ise spenn penetrasyonunu engelleyen uygunsuz cervikal mukus vardır {11 ). Cervikal mukusun klinik incelenmesinde ayncı PID ve infeksiyon şüphesi varsa kültür çalışmaları da yapılır (l 8). Postcoital test (Sims - Huhner testi). mümkün olduğunca ovulasyon zamanına yakın uygulanmalıdır. 2 gün öncesinden cinsel perhiz yapılır ve interkours'dan yaklaşık 6-1 O saat sonra test yapılır. Başlangıç standart test kötü sonuç verirse, ikinci test koituston 1 3 saat sonra (erken test) planlanır. Tredway ve arkadaşları P C T için en uygun zamanın interkourse'un 2.5 saat sonrası olduğunu bildirmişlerdir (9, 13). başlar (il). Negatif veya anormal sonuçlu postroitol testin en sık sebebi uygun olmayan zamanlamadır ( 12). Cervikal mukusun başı relatif olarak vizkoz olan örnekleri yüksek derecede yüzey gerilimi gösterirler ve bu sperm tarafından penetre edilmez. Bu örnekler spennle karışhnldığında sperm invazyonu oluşabilir. Koitus sırasında mukusle spermin karışhğı göz önüne alınırsa, bu invitre mixing test (M test) spermin in vivo mukusu genetre etme yeteneğine saptamada önemli bir araçhr (13, 14, 15). Ejakulasyondan sonra spermler hızla intemal os seviyesine ulaşırlar Sayıları 24 saate kadar relatif olarak aynı kalır.(1 O) Koitustan 2 saat sonra cervikal kanalın tü~ münde sperm kolonileri oluşmuştur. 24 saatten sonra spennlerin sayısı azalmaya Hücre artıkları ve lökosirler mukusta sperm ilerlemesini bozar. Ciddi endocervicitis azalmış femlite ile birliktedir. Aşırı alkalen cervikal mukus (8.5'den fazla) spenn viabilitesini ters yönde etkileyebilir. Ce,rvikal mukusun optimal ph' 7-

5 GÜZİN A- SLtDE METOD 200 VE 400 BOVUTMEDE : 5 DAKİKADA Fi lvlikroskopalaninda/ 15 M:>TfL SPERM 15 "" F2 11 il / IO 11 il B- KAPİLLER TOP METOClJ ( INVtTRO SPERM- SERVIKAL MUKUS PETRASVON TESTi ) {Kremer testi) BELiRLİ SUREDE, BELlRLl UZAKLIGA, SPERM..ERİN SERVtKAL MUKOSLE COL.U KAPİLLER TOP lclnce UL~MASININ SKORLAlf/ıASINI GöSTEREN BlR TESTDtR ( IO dok, 30 dok, 2 saat, 3 saat ) ( I- 3-5 cm uzaklık) 91

6 ZETNEP KAMiL TIP BÜLTENİ Cilt; 23 Sayn arasıdır (14-16) Cervikal mukusda antikor bulunan hastaların çoğunda PCT negatif oldukça anormaldir (2). Kremer buna ilaveten spermlerin ilerleyici lıareketlerini kaybettiklerini ve lokal sollanma hareketi gösterdiklerini bildirmiştir.(2) Amputasyon, konizasyon, ektensif koterizasyon veya krioterapi servikal tümörler ve endovervecitis, inferdilitede servikal faktörün anatomik ve organik nedenleridir (21 ). Seri postkoital testler, çok sayıda motil sperme eşlik eder, artmış akıcılı ve spınbarkeit olan preavulotuvor cervikal mukuslar göstermişler. (12-13) ANORMAL SPERM SERVİKAL MUKUS İLİŞKİSİNİN ETİYOLOJİK SINIFLANDIRILMASI A- KADINLA ILIŞKIU SEBEPLER 1- UYGUNSUZ ZAMANLAMA 2- OVUIA TUVAR BOZUKLUKLAR o) Anovulosyon b) Kolay ortaya çıkarılamayan ovulasyon işlem anormallikleri 3- DEPOLAMA BOZUKLUKLAR/ o) Oysparünia b) Prolapsus c) Konjenital ve anatomik anormallikler 4- ANATOMİK VE ORGANİK SEBEP LER o) Serviksin derin konizasyonu yada omputasyonu b) Derin konizasyon yada Cryoteropisi c) Tümörleri : - Polip, Leiomyoma d) Aşırı stenozu e) Endoseıvisitis 5- UYGUNSUZ SERViKAL MÜKÜS o) Artmış vizkozite b) Artmış sellülerite (infeksiyon) c) Asid müküs d) Sperm antikor mevcudiyeti B- ERKEKLE İLİŞKİLİ SEBEPLER 1 - DEPOLAMA PROBLEMLERİ a) İmpotans b) Retrograde ejakulasyon c) Hypospaties 2- SEMEN BOZUKLUKLAR/ o) Düşük sayı b) Düşük motilite c) Yüksek anormal şekil oranı d) Artmış volüm (8 mi den fazla) e) Azalmış volüm (bir mi den az) n Semenin likefiye olamaması 3- ANTİ SPERM ANTİKORLARININ SEMENDE VE/VEYA SEMİNAL PLASMADA MEVCUT OLMASI (2) Ovulasyondan sonra mukus kalınlaşır. Kombine postkoital testler ve endometrial ospirasyonlar perivulotuvar dönemlerde endometriol kovitede bol sperm göstermiştir (17). Moghissi de fraksiyone po stc:oital test uygulanmıştır. Cervical mukusta sperm sayısı fazla oldukça gebelik 92

7 şansı arhnaktadır. (16) Postcoital test negatif veya anormal sonuç verdiğinde invitro cervical mukus - sperm penetrasyon testleri yapılmalıdır. (Tablo 2) Bu amaç için iki farklı teknik vardır. : Slide Yöntemi (A) ve kapiller tüp (B) yöntemi PCT, İf'vitro test ve senen analizi bwlguları arasında belirgin korrelasyon vardır. (17) Slide yöntemi orjinal olarak Miller ve Kurzrok tarafından tanımlanmıştır. Kapiller tüp sisteminde spermlerin kapiller tüp içindeki cervical mukusu penetre etre kabiliyeti aranır. Lineer penetrasyon ve penetrasyon yoğunluğu kaydedilmekte olup bir skorlama sistemi geliştirilmiştir. (Tablo 4) İnvivo ve invitro testler negatif olduğunda, normal donar spermi invitre olarak kadının cervical mukusu ile ve fertil bir dönemden elde edilen preovulatuvar cervical mukusu ile kocanın spermi karşılaştırılmalıdır. Bu çapraz test ile GÜZİN anormal sonuçtan cervical mukusun mu yoksa sperminmi sorumlu olduğu anlaşılır. Moghissi ve arkadaşları, insan sıklos ortası mukusu yerine domuz cervical mukusu kullanmıştır (16). iki mukus birbirine benzerdir. Başka bir çalışmada iki mukusla yapılan sperm penetrasyon testleri ile postcoital test sonuçlarını karşılştırmışlardır (17,21) Bu ve benzeri çalışmaların domuz cervicol mucusu olan kapiller tüpler piyasaya çıkarılmışhr. Postcitol test negatif fakat sperm penetrosyon test uygun olduğunda, inseminoyan testi gündeme gelebilir, Post inseminosyan testinin sonuçları, postcoital teste benzer olarak değerlendirilir. Postin seminasyon testinin, PCT'ye göre daha iyi çıkması özellikle ovulasyon volümünün azlığında ve cervical mukus miktarının yetersizliğinde görülür. v --- -~ ijijjij!ii ijjjpijijjijijji iiiıiii irı!ıııı liiılllı illiilijiii jjiiii!ii ~ jjijiiii&iii iiijij iiiiii iii!i'iiiiiii iiiiii iiiiiiiiiii iiiii iiiiiiiiiiii iiiii!l iiiiiiiiiii iiiiv'~oiiiiii... jijjijiijijiliii; tiliiii - i;iiiiioı! ijijjii TEDAVİ /.}o) Antibiotikler (Doxocydin 100 mg/ gün A günleri) b) Guaifenisin 3x200 mg/ gün c) Vojinal duş (ph=6.3'den düşük olanlara lnsler sol, Rin9er Laktat veya Glikoz sol. ile prekoitolvojinal duş) il.} Honnonal Tedavi Östrojenler: Premorin m9/9ün A 8-0vulosyon Ethinyl Estradiol A mic/gun A 7-15 mic/gün A mic/gün Clomifen Citrcıte (CC) A 3-7 veya mg/gün hmg/hcg 111. Homolog veya Heterolog İnseminasyon o) Cervikal kap yöntemiyle, b) İntra servikol c) İntrauterin d) İntroperitoneal Spermler, Swim Up ve Washed yapıldıktan sonra özel kateterle ortalamo cc verilir. (19-20) --~ ~ ~ r 95

8 DYNIP KAMİL TIP BÜLTENi Ciltı 23 Sayn 1 SERVİKAL FAKTÖRDE TEDAVİ Mukus miktarını arttıımak için, siklüsün orto-geç foliküler fazı boyunca östrojen verilebilir. Endojen folliküler östroien düzeyini arttıımak için human menapousal genedotropinler kullanılabilir. Bu arada dozaj iyi ayarlanmalı ve çoğul gebelik ile hipesitimulasyon sendromu akılda tutulmalıdır. Cervicitjs durumunda hastanın ve partnerinin doxisilin ile detavi edilmesi bazı müellifler tarafından sawnulmuştur. Konjenital molformasyon ya da önceki cerrahi sonrası endocervicol glandların yokluğu ya da nonfonksyonel durumu var50 yıkanmış spermlerin intrauterine inseninasyonu ile, 3 siklüslük tedavi ile hastaların % ' ında gebelik bildirilmiştir. Bu tedaviye cevap vermeyen hastalarda IUF veya GIFT düşünülebilir. (18, 19,20.) KAYNAKLAR 1) Tredway Dr, Settlage OF, Nokomuro DM, Motoshimcı M, Umezoki CV, Mishell DR, Significonce of timine for postcoitol evolucıtion of cervicol mucus, Am J Obstet Gynecol 121 : 387, lnsler V, Glaıerman M, Memstein O, Zeidel L, Misgow N. Cervicol aypts ond their role in storing spermatozoo. in: lnsler V Beffendorf G (eds) Advc:ın ces in dicıgnosis and trecıtment of infertility Elservier (North Hollond, New York, Pl 95, 1981.) 3.. Kellennan AS, Weid JC. Sperm motility and sur vivol in relotion to glucoce coneentoriion: Arı in vitro study, Fertil Steril 21 : 802, Yurewicz EC, Mohissi KS. Purific:otion of humon midcyvle c:ervicol mucin o and choroc:terizotion of its oligosac~horides with respeet to size, composition and microheterogeneity, J Biol Chem 256: 11898, Moghissi KS. Composition ond function of cervi col secretion. İn: Grupp R (ed), Hondbook of Physiology, Endocrinology il, Port 2, Chopter 13, Ameri can Physiology Sodety Moghissi KS, Dobic:h O, Levine J, Nevhous OW. Mechonism of spennmigrotion, Fertile Steril 15; 15, Moghissi KS: Syner FN, Evans TN. Acomposite pıcture of menstruol eyde, Am J Obstet Gynec::ol 114:405, Moghi.ssi KS, Cyclic changes of c:ervicol mucus in normal ond progestin treoted women, Fertile Steril 17: 663, Moghissiks: Poskoitol test, physiologic bcısis, tedınique ond interpretcıtion Fertil steril, 27: 1117, Q.. Hulmon, sovoge TE, Bromhom Or, Prognostic: volue of the post c:oitol test Prospectivi study bosed on time spesific: c:oception rotes. Br. J. Obstet, Gyna ecol 89, Collins J A, So Y, Wilson E H, Wrixon J, Cos per R F The postcoitol test as o predidor of pregnoncy among 355 infertile couples Fertil steril 41 : 703, Dovajon, Nokomuro O M, K Horma K, Spermcıtozocın transport in cervical mueus. Obstet Gyneacol SWV 25: 1, 1970

9 GÜZİN 13 lredwoy Dr, Settlase Dr. Jr$ Significonce of ti ming for the post, coital evaluation of cervical mucus. Am Obstet Gyec:ol 121 ; 387, ' Tredwoy Dr, Buehanon G C, Drake Is: Compa rison of the froctionol post coital test ond semen onolises Am. J. Obstet. Gynecol 130: 647, Alexander N S: Evoluation of mole infertility with on in vitro cervic:al mueu& penetration test Fer til. Steril 37; 823, Moghissi KS, Segc:ıl, Mein had O, Agranow SS: invitro sperm cervicol mucus penetration studies in human ond bovine cervical mucus. Fertil Steril 37: 823, Dovajan V, Kunitoke GM: Fractionc:ıl invivo ond invitro exomination of postcoitol aıarvia:ıl mueus in hurnan Fertil steril 20: ıı.. De lcıuvois J, Blakes M, Hcırrison RF, Hurley R, Stonley VE: Frequenc.y of Mycoplosmo in fertil ond infertil couples lcınc:et 1 : 1973, Confino E, Fribera J, Dudhiewicz. B.A., Gleic her N: lntro uterin insemination with woshed humon spermotozoo Fertil Steril 46: Chung no. P, Poon M.L91, Chon W.S, Wong C: lntrouterin insernination is not useful in Oligoost~ henospermio Fertil Steril 51: 682, Parke IS, Tredway Or, Buchonon B,C:A recıs seştment of the fradionol postcoital test. om. J. Obs tet Gyneml 133:382, lredwoy Dr: The postcoitol test in obstetric ond Gynecology, Vol 5, Edited by seiorro, Hogerstown, Horpel""Row,