THE COMPERATIVE ANALYSIS OF :fractionel POSTCOITAL TEST-CERVICAL SCORING AND SOME VARIABLES OF SPERM ANALYSIS

Transkript

1 SO İNFERTİL ÇİFTTE FRAKSİYONE POST KOİTAL TEST, SERVİKAL SKORLAMA ve BAZI SPERMİOGRAM PARAMETRELERİNİN KARŞILAŞTIRMALI ANALİZİ THE COMPERATIVE ANALYSIS OF :fractionel POSTCOITAL TEST-CERVICAL SCORING AND SOME VARIABLES OF SPERM ANALYSIS Dr. H. l:fassa( ), Dr. A. Yıldırım( ), Dr. S. Söylemeı( 0 ), Dr. S. ÖıaJp( ), Dr. T. Şener( ) ÖZET Anadolu Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı İnfertilite Biriminde Ekim 988-Mayıs 989 tarihleri arasında infertilite çalışmalarına alınan 200'ün iizerindeki çiftten 50 tanesinde fraksiyone post koital test (F. P. K. T.) ve servikal skorlama yapıldı. Karşılaştırmalar sonunda FPKT'deki nitel motilite ile sperm analizindeki nitel motiliteler ve servikal mukus skorlaması arasında önemli düzeyde bağımlılık bulundu. Spermiogram ve servikal skor sonuçları ile FPKT değerleri arasında önemli ilişki gözlendi. SUMMARY This study was done in the Infertility Division of Obstetrics and. Gynecology Department of Anadolu University, Faculty of Medicine in period of October 988 to May 989. Fractionel postcoital Test (FPCT) and Cervic~ Scoring was performed in 50 cases out of some 200 infertile couples who were inv.estigated for their infertility. The results are compared within each group and with - - the sperm analysis results. FPCT was positive in 3 cases and cervical score was "very good" in 8 cases. There was a good correlation between qualitative sperm motility in FPCT and sperm analysis and also between qualitative sperm motility in FPCT and Cervical Scoring. There was also good correlation between sperm analysis and FPCT results and between Cervical Scoring and FPC'l' values. GİRİŞ Günümüzde evli çiftlerin ana sorunlarından biri olan infertilite, % 0-5 oranında görülmektedir. İnfertilitede nedenleri incelendiğinde %30-50 erkek faktörü, % 0-5 ovulatuar faktör, %20-30 tubal fak. tör, % 3-5 servikal faktör _bulunmuştur. ( ) Anadolu Üniv. Tıp. Fak. Kadın Hası. ve Doğum Anabilim Dalı Öğretim 'Qyesi (..)Anadolu Üniv. Tıp Fak. Kadın Hast. ve Doğum Anabilim Dalı Araştırma Görevlisi 0

2 l '.. ''. Ilı!i ı:!i ı,i lı, ıı.. ı!, ZEYNEP KAMiL TIP BÜLTENi % 0-20 olguda ise infertilite nedeni açıklanamamaktadır ( -3 ). Hem kadın hem erkek hakkında ayrı ayrı bilgi veren, ayrıca semen ile servikal mukusun etkileşimini bize yansıtan FPKT infertilite tetkikleri arasında önemli bir yer tutmaktadır (-). FPKT servikal mukusun reseptivite kapasitesi ve spermin bu mukusa ulaması ile yaşama kabiliyetini gösterir. Aynı zamanda, klinik olarak bize östrojen stimulasyonunu kalitatif olarak gösterir; mukus spermatozoa açısından değerlendirilip inseminasyonunu yeterliliği hakkında fikir sahibi olunur, spermin dişi sekresyonarla ilişkisi değerlendirilmiş olur (5, 6). FPKT öncesi cinsel perhiz süresini 5 güne kadar uzatan yazarlar varsa da, genellikle 2 gün olarak kabul edilir. Teste başlama için koit ile FPKT arası süreyi 90 saniye ile 7-8 gün arasında öneren yayınlar vardır. Ancak sperm 2 saat sonra azalmaya baş lar. Bu nedenle 2- saat sonraki süreyi önerirler. Eğer test negatif olursa 2-3 saat sonra test tekrarlanır (6, 3). FPKT yapılırken zamanlama çok önemlidir. Servikal mukuks siklus günleri ile değişim gösterir. Servikal mukusun mutlaka midsiklusta gösterdiği özellikleri göstermesi gerekmektedir. Bazal vücut ısısı (B.B.T.).kartı veya önceki siklusların uzunluğu ile zamanı tahmin edilen Luteinize edi~ ci hormon (LH) piki sırasında FPKT yapılmalıdır. Bu anda östrojenin maksimum etkisi ile servikal mukusta tipik kristalleşme (ferning) ve sünme (spinn-barkeit) özellikleri gözlenir. Kalın sarı mukus ve kötü spinnbarkeit varlığında testin siklusun uygun olmayan bir gününde yapıldığı düıü- 02 nülür. Yetersiz miktarda berrak mukus düşük östrojen aktivitesini, mukus salgılayan bezlerin yetersiziliğini; birçok beyaz kü, renin varlığı servısıtıs hallerini düşündürmelidir. Östrojen yetersizliği saptanırsa bunlarda -. siklus. günlerinde mg konjuge östrojen ile mukus kalitesi % 0 arttırılabilir. Bazı öksürük şuruplarında bulunan Guaifenesin de koyu kıvamlı mukus tedavisi için kullanılabileceği bildirilmektedir. Servikal enfeksiyon tesbit edildiğinde trimethoprim - sulfametaksazol, eğer clamidial e.nfeksiyon varsa. doksisilin tedavisi yapılır. Çalışmalarda kötü servikal mukusta gebellk %37 iken mukus kalitesi arttıkça oran %5'lere çıkmaktadır (; 2, 5, 6, 9, 3, ). FPKT'de materyal servikse konan bir kateter vasıtası ile alınır ve 3 bölüme ayrılır. İnternal os hizasını gösteren bölüm en anlamlıdır. Ancak çeşitli dağılımının servik., ste her segmentte homojen olduğu söylerler (5, 6). FPKT yorumları yazarlar arasında farklılıklar oluşturmaktadır. Büyük büyütme alanında (BBA), 5, 0, 5, 20 ve üzerindeki rakamları kabul eden yaz.,rlar varken çeıitli gruplar bunlar arasında fark olmadığını bildirirler. Ancak 20 v.e üzerin de sperm gözlenmesi gebelik prognoz şansını arttırır. FPKT'de sperm gözlenmeyenlerde peritoneal sıvıda % 50 oranında sperm tesbit edilen çalışmalar da mevcuttur ( -, 7, 8). Bir başka çalışmada BBA da 3 ve altında sperm tesbit edilenl".rde intrauterin inseminasyonunun gebelik şansını artırdığı, 5 ve üzerinde sperm olanlarda bu şansın değişmediğini tespit 'etmişlerdir ( 9). ıerdır ( Y).

3 HASSA-YILDIRIM S0YLEMEZ-0ZALP ŞENER Çalışmamızda İnfertilite Birimimizin Uluslararası standartlara göre uyguladığı FPKT, servikal skorlama ve bazı spermigram parametrelerinin (20) korelasyon gösterip göstermediğini ortaya koymayı amaçladık. GEREÇ ve YÖNTEMLER Anadolu Üniversitesi Tıp Fakültesi hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı İnfertilite Biriminde Ekim 988-Mayıs 989 tarihleri arasında infertilite çalışmalarında alınan 200'ün üzerindeki infertil çiftten 50 olgu araştırma kapsamına alındı. FPK.I_ içi çiftten en az iki gün cinsel perhiz yapmaları ve koit esnasında hazne kremi, lubrikan kullanmamaları istenildi. Temas sonrası kadının sırtüstü 30 dakika istirahate devam etmesi ve kliniğe gelene kadar pet kullanıp 2- saat içinde başvurulmaları önerildi. Test gününü saptarken BBT kartlarında ısı artımından 3 gün öncesi önerildi. Hasta kliniğe geldiğinde dikkatlice vajinal spekulum uygulandı. Islatılmış ucu pamuklu çubuk yardımıyla posterior fornksten alınan materyal ışık mikroskobunda incelendi ve vajen, havuzuna koital boşalmanın olup olmadığından emin olundu. Serviks serum fizyolojikle gazlı bezle temizlendi. Servikal mukusun aspirasyonu için 20 cc'lik bir enjektöre servikal kanal çapına uygun bir polietilen tüp takıldı. Bu tip distal ucundan 2,5 cm. kadar uzaklıkta atravmatik bir klemp ile kilitlenmeksizin tutuldu. Kataterin ucu extemal os'a yerleştirilir yerleştirilmez aspirasyona başlandı. Yaklaşık 2,5 cm'deki in- tarnal os'a ulaşana kadr enjektöre sabit negatif basınç uygulandı. Kateterdeki mukus sütununun en az 2 cm olmasına özen gösterildi. Kateter ç~kilirken takılı gelen mukus fazlalığı makasla.. kesildi. Mukus sütunu lam Üzerinde 3 küçük segmente ayrıldı. Birinci segment endoserviks, ikinci segment orta serviks, üçüncü segment ekzoserviks düzeyindeki mukusu temsil etti. ıçın: FPKT değerleri normal diyebilmek FPKT değerleri normal diyebilmek için. Segmentte her BBA da 2 ve üzeri il. Segmentte her BBA da 2 ve üzeri III. Segmen tte her BBA da 5 üzerinde aktif, progresiv. motilite derecesi 3 veya olan sperm varlığına dikkat edildi. Birinci segment negatif ise ikinci segment, ikinci segment negatif ise üçüncü segment incelendi. Ayrıca hastalarda BBT takip kartlarıyla servikal mukusun en reseptiv olduğu preovülatuar dönemde incelemesi yapıldı. Sonuçlarda miktar: hiç yoksa 0,0 mi ise_ lt9 2 mi ise 2,0.3 mi ise ve bunun üzerinde ise 3 puan; viskozite: kalın ise O, orta visköz ise, hafif visköz ise 2, normal visköz ise 3 puan; ferning: kristalleşme yok O, ati pik fern oluşumu, primer ve sekonder dallar varsa 2, tersiy~r ve kuarte.rner dallar varsa 3 puan; spinnbarkeit: cm'nin atımda 0,- cm ise,5-8 cm ise 2,9 cm ve üzerinde ise 3 puan; sellülarite: her bir BBA da O hücre 3 puan, -5 hücre 2 puan, 6-0 hücre puan, ve üzerinde hücre varsa O puan verildi. Servikal mukus ph'sına Ancak skorlamaya dahil edilmedi. bakıldı. 03

4 ZEYNEP KAMiL TIP BÜLTENi Toplam skor bulundu ve kaydedildi. Toplam skor 5 ve üzeri ise mukus çok iyi, 0-5 iyi, IO'un altında ise kötü olarak değerlendirildi. Servikal mukus değerlendirmesi ve FPKT sonuçları ''servikal mukus ve fraksiyone post koital test" kayıt formuna kaydedildi. Ayrıca aynı çiftlerin başka bir çalı mamızda sunulmuş olan bazı semen analiz sonuçları ile karşılaştırılması yapıldı (2). Tüm test sonuçlarına istatistiksel yöntemlerden Niteliksel Korelasyon Testi uygulandı (22). BULGULAR Anadolu Üniv. Tıp Fak. Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı İnfertilite Biriminde Ekim 988-Mayıs 989 tarihleri arasında infertilite araştırmaları yapılan 200'un üzerindeki infertil çiftten 50 olguda FPKT ve servikal skorlama uygulandı. Ayrıca eşlerinin spermiogram çalışmaları yapıldı. Olgularımızda nitel motilite dereceleri ile fraksiyone post koital testteki nitel motilite derecelerinin kurşılaştırılaması Tablo I' de verildi. Olgularımızda nitel motiliti dereceleri 3 ve üzeri olan olguda FPKT'deki nitel motilite dereceleri de 3 ve üzeri olarak bulundu. Nitel motilite derecesi ile FPKT'deki nitel motilite dereceleri arasında önemli ilişki vardır. Olgularımızda fraksiyone post koital testteki nitel motiliti derecesi ile servikal mukus skorlamasının karşılaımrılması Tablo II'de verildi. Olgularımızda servikal skor değerlendirmesi iyi-çok iyi olan 3 olguda FPKT'teki nitel motilite derecesi 3 ve üzeri bulundu. FPKT'teki nitel motiliti ile servikal mukus skorlaması arasında önemli düzeyde bağımlılık vardır. ı i '! Tablo : Sperm Analizi Yapılan Olgularda Nitel Motilite Dereceleri ile Fraksiyone Post Koital Testteki Nitel Motilite Derecelerinin Karşılaştırılması /'I ' l.!i ııı t il Sperm Analizinde Nitel Motilite Derecesi 2 3 Toplam r:0.03 FRAKSİYONE POST KOİTAL TESTTE NİTEL MOTİLİTE DERECESİ ----""""""... ~- ----~ --»O ı t:3.053 SD:8 P<0.0 0

5 Spermiogram sonuçları ile fraksiyone post koital test sonuçlar.mm karşılaştırılması Tablo III 'de verildi. Olgularımızdan spermiogram sonucu normozoospermi olan 0 olguda FPKT sonucu pozitif olarak bulundu. Spermiogram sonuçlarıyla FPKT sonuçları arasında önemli bir ilişki vardır. 'i HASSA YILDIRIM S0YLEMEZ 0ZALP ŞENER Olgularımızda servikal skor sonuçlaq ile f raksiyone post koital test sonuçlarının karşılaştırılması Tablo IV'de verildi. Olgularımızdan servikal skor sonuçları iyi~çok iyi olan 3 olguda FPKT sonucu pozitif bulundu. Servikal skor sonuçları ile FPKT sonuçları arasında önemli ilişk_i vardır. Tablo II: Fraksiyone Post Koital Testteki Nitel Motilite Derecesi ile Servikal Mukus Skorlamasının Karşılaştırılması Fl'aksiyone Post Koital Testte Derecesi ı 2 3 Toplam r:0.32 Kötü 3 t:2.338 SERVİKAL SKORLAMA iyi Çok iyi SD:8 P<0.05 Tablo III: Spermiogram sonuçları ile fraksiyone post koiıal sonuçlarının karşılaşıırılmas Spermiogram Sonuçları Azoospermi Teratozoosper,!Dİ Oligozoospermi Polizoospermi Astenozoospermi Normozoospermi Toplam r:0.72 Negatif t: FRAKSİYONE POST KOİT AL TEST SONUÇLARI İntermedier Pozitif SD:9 P<

6 'ı ZEYNEP KAMiL TIP BÜLTENi Tablo iv: Servikal Skor sonuçları ile fraksiyone post koital sonuçlarının karşılaştırılması Servikal Sonuçları Kötü İyi Çok iyi Toplam r:0.37 FRAKSİYONE POST KOİTAL TEST SONUÇLARI Negatif İntermedier Pozitif t: SD:8 P<0.05 ı'' ıl Tablo IV: Servikal Skor sonuçları ile fraksiyone post koital sonuçlarının karşılaştırılması TARTIŞMA Anadolu Üniv. Tıp Fak. Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı İnfertilite Birimi'nde Ekim 988-Mayıs 989 tarihleri arasında infertilite araştırmaları yapılan 200'ün üzerindeki infertil çiftten 50 çift araştırma kapsamlarına alındı. FPKT incelemesi yapılan olgularda nitel modlite dereceleri, sperm analizi nitel motilite derecleri ile karşılaştırıldığında (Tablo I) önemli ilişki saptandı. Bu değerlendirme invitro şartlarındaki spermin nitel motilitesi ile (ki sperm analizinin önemli parametresi olarak düşünülmektedir) servikal mukus içindeki davranışlarının karele olduğunu göstermektedir. Bu korelasyondan dolayıdır ki bazı kaynaklar sperm analizi olmakszın FPKT'nın dahi erkek faktörünün değerlendirilmesinde yeterli olabileceğini belirtmektedirler. Gerçekten de normal bir FPKT normal sperm yapımını normal koital tekniği ve normal servikal transportu gösterir. Aldığımız sonuç diğer faktörlerin üzerinde kadında servikal mukus oluşumu açısından zamanlamanın da iyi yapıldığını göstermektedir (, 5, 3). FPKT' deki motilite ile servikal skorlama karşılaştırıldığında (Tablo II) niteliklerin önemli düzeyde birbiri ile bağımlı olduğu saptandı. Servikal skor bozukluğu kadının genellikle hormonal düzensizliğine bağlı olarak olu ur. Dolayısıyla hormonal asenkroni durumunda testin zamanlaması ve sonuçları yanlı çıkacaktır. Ayrıca servikal"skor enfeksiyon veya operasyonlara bağlı olarak da bozulur. Yine immunolojik uyumsuzluk da akla gelebilecek sonuçlardandır. İnfertiliteden zorunlu olan sperm faktörü % 2 civarında suçlanırken bunun içinde gerek pür gerek FPKT bağlantılı nitel motilite bozukluklarının yüzdesini kesin olarak gösteren bir veriye literatürde astlamadık. Yine kabaca servikal mukusun % 3 oranın- - ıe so ru-ni-- u o lduğunu _ b. ı'. Iı'y o-ruz - da ı nr.-rıc n ı!ı ede n (, 5, 22). Bu iki sayıyı alarak servikal mu~ kus faktörü ve sperm faktörünün infertiller toplumunda bir arada olma olasılığı % O, 63 'tür diyebiliriz. O halde Tablo I ve 06

7 HASSA YILDIRIM S0YLEMEZ 0ZALP $ENER il bağlantısında infertil çiftlerimizin sperm faktörü ve servikal mukus faktörü ile servikal mukus faktörünün birlikte bulunduğu % O, 63 'lük gruba genellikle girmedikleri söylenebilir. FPKT sonuçları ile spermiograllj sonuçları karşılaştınldığında (Tablo III) ileri düzeyde iliıki saptandı. Bigilerimize göre sağlıklı servikal mukus sperm motilitesi üzerine belirgin pozitif bir etki yapmamaktadır. Yani servikal mukusa ancak sağlıklı spermatozoanın ulaşması halinde servikal transport iyi olabilmektedir. Nitekim çakıştığı FPKT ile olumsuz spermiogram sonuçlarının tabloda çakııtığı gözlendi. O halde oligozoospermi, polizoospermi, astenozoospermi gibi normal sonuçlarda sperme ve/veya servikal mukusa iyiletirici/terapötik bir girişim yapılmaksızın konsepsiyon oluşması umudu düşüktür. Homolog spermden vazgeçilme~ yeceğine göre homolog spermin yıkama işlemi sonrası servikal mukusun brpass. edilmesi günümüzde oldukça çok tarafta'r - ' bulmuş bir yaklaşım olarak ortaya çıkmaktadır. Servikal skor sonuçları ile FPKT sonuçlannı karşılaştırdığımızda (Tablo IV) sonuçlar arasında önemli ilişki saptandı,. Gerçekten de pozitif FPKT sonuçları ile sperm yapımı, erkek transportu ve koit tekniğinin normal olduğunu söyleyebildiğimiz gibi servikal transportun da normal olduğu sonucun,&;,varabilir (, 3,, 7). İnfertile gibi önemli bir konuda kadın ve erkeğin ortak olarak inca:lemeye alınıp sperm-servikal mukus etkileşimi hakkında tedaviyi yönlendirecek önemli bulgular elde edilebilmektedir. Standartlaştırılmış yöntemlerle ve titizlikle yapılan testler bilinçli tedavi girişimlerine ışık tutacaktır. KAYNAKLAR. Marshall JR.: lnfertility. ln:pernoll ML, Benson RC(eds):Current Obstetrics and Gynecologic Diagnosis and Treatment. 6 h Ed. California, Appleton and Lange, ch.,52, Kamran S., Tommy N.: Infenility. In:Danforth D. Di Saia P, Scottj., Hammond C(eds):Obstetrics and Gynecology 5!h Ed. Philadelhiaj.B. Lippincott Conıpany, ch.9, Coulam C.: The Diagnosis and Management ofln fertility. ln:sciarrajj(ed):gynecology and Obstet rics VoU Rev.Ed. Philadelphia, Harper and Row publiııhers, ch.50, 98.. Davajan V.; Poııtcoital Testing. in Michell Dr Jr. Davajan V.(eds):Infenility contraception and Reproductive Endocrinology. 2nd Ed, Oradell New Jer sey Medical Economics Books, ch.2, Tredway, DR; The Postcoital Test. In:Sciarra JJt'Ed).Gynecology and Obstetrics Vol:5, Rev Ed, Phihıdelphia, hal'.per and Row Publisherıı, eh. 5, Speroff L., Glass PH., Kase NG.: Clinical Gynecologic Endoacrinologynand Infertlity. th Ed, Baltimore, Williams and Wilkins ch.7, Speroff L., Glass Rh, Kase N G.: Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. ıh Ed, Baltimore, Williams and Wilkins. ch.5, Davajan V., Kunitake OM.: Fractionel in vivo and in vitro examination of postcoital cervical mucus in the human. Fenil steril, 20:97, Sobrero AJ., Macleod J: The immediate post coital test. Ferdi steril, 3:8; Davajan V., Nakamura RM., Khanna K.: Sper matozoan transport in cervical mucus. Obstet Gyne col Surg. 25:, 970. ı L Gibor Y,, Carcia CJ., Cohen MR., et al: The cyclic changeıı in the physical propenies of the cervical mu cus and the results of the postcoital test. Fertil Steril, 2 :20, Tredway DR., Settlage DSF., Nakamura R., et al: Significance of timing for th~ postcoital evaluation of cervical mucus. Am J Obııtet Gynecol 2:387, 975. ıoı

8 ///,'ill,, ZEYNEP KAMiL TIP BÜLTENi,, " 3. Kern G.: Gynecology: George Thieme publishers,,a.. Stuttgart, l Jetts NT., Glass Rh.: Prognostic value of the frac tion.ııl postcoital test. Fertil Steril, 23:29, Orake TS., Tredway DR., Buchanan GG.: A reassesment of the fractionel postcoital test. Am.J. Obstet Gynecol 33:382, Tredway DR.: The interpretation and signilicance ofthe fractionel postcoital test.am.j.obstet Gynecol. 2:352, Özalp S.: Post koital test uygulanan olgularda laparoskopi ile alınan peritoneal sıvıda sperm varlığının arqtırılması. Anadolu Tıp Derg. 6: 9-27, CollinsJA., So Y., Wihıon Eh., et al: The post co ital test as a predictor of pregnancy ıunong 355 in fertile coples, Fertil Steril : 703, l Quagliarello, J., Arny M.: Intracervical veraus int rauterin insemination: Correlation of outcome with antecendent postcoital teııting._ Fertil Steril 6:870, Söylemez S.: İnfertil çiftte kliniğimiz semen analiz metodu sonuçlannm değerlendirilmesi. Anadolu Tıp Dergisi, Baskıda. 2. Öz<lamar K., Dinçer S.: Bilgiııayarla İstatistik Değerlendirme ve Veri Analizi, Bilim Teknik Yaymevi, İstanbul, S. l-, Speroff L., Glase Rh., NG.: Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. ıh Ed., Baltiınore, Williams and Wilkins, ch.9, 989. ıııj 08