I ci Perde Gereksinim, Hangi Testler,

Transkript

1 Diyyabet* Di abet* Tanı ve Takibinde Kullanılan Testlerin Performansı Performansı Dr.Yahya Laleli I ci Perde Gereksinim, Hangi Testler, Hangi Kapsamda/Niçin Kapsamda/Niçin. 31 Ekim 2008

2 Diyabet Tanı ve Takibinde Kullanılan Testlerin Performansı UKPDS 80, Intensive (metformin) versus Conventional (diet) glucose control in overweight patients Eylül 2008 EASD Toplantısı Erken takibe alınmış diyabetliler, 1997 biten deneme süresinden sonra sağ kalanlar 10 yıllık denemesonrası takibinealındı. Kasım 2007 de biten bu projenin neticeleri bu toplantıda yayınlandı. ERKEN TAKIP VE TEDAVİYE ALINMIŞ DİYABETLİLER BELİRLENMİŞ PROTOKOLLER ÇERÇEVESİNDE TAKİP EDİLDİKLERİNDE MORTALITE VE MORBİDİTEİ İ RR DÜŞÜRME Ü YÖNÜNDEN ETKİNİ NETİCELERİ ALINDIGI BİLDİRİLDİ. UKPDS 80, N Eng J Med 2008; 359 Holman et al

3 Legacy Effect of Earlier Glucose Control After median 8.5 years post trial follow up Aggregate Endpoint Any diabetes related endpoint RRR: 12% 9% P: Microvascular disease RRR: 25% 24% P: Myocardial infarction RRR: 16% 15% P: All cause mortality RRR: 6% 13% P: RRR = Relative Risk Reduction, P = Log Rank

4 Legacy Effect of Earlier Metformin Therapy After median 8.8 years post trial follow up Aggregate Endpoint Any diabetes related endpoint RRR: 32% 21% P: Microvascular disease RRR: 29% 16% P: Myocardial infarction RRR: 39% 33% P: All cause mortality RRR: 36% 27% P: RRR = Relative Risk Reduction, P = Log Rank

5 Diyabet Tanı/Takip Parametreleri Kan şekeri (Plazma Glukoz) diyabet tanı ve takibinin başlıca parametresi olmaya devam etmektedir. (Hasta tarafından / laboratuvarda), Glukoz tolerans testi,, P.O (bilhassa yaşlıda ş ve gebelikte diyabet tanısı) veya I.V (insulin direnci), HbA1C (glycated hemoglobin) non invasif diyabet takibi, Genetiktestlertestler ve otoantikorlar, Mikroalbumin, proinsulin, C peptide ve diğerleri.

6 DM 2 cil Takip Parametreleri DKA, diabetic i ketoacidosis; i AcAc, acetoacetate; βhba, β hydroxybutyrate; CAP; MODY, maturity ICA, islet cell cytoplasm antibodies, GAD65, 65 kdaisoform ofglutamicaciddecarboxylase; acid decarboxylase; Gencde diabet: IAA, insulin autoantibodies; HDL, high density lipoprotein; LDL, low density lipoprotein; IGT, impaired glucose tolerance; IFG, impaired fasting glucose;

7 Glukoz Ölçümü Diyabet tanısı ve yüksek riskli şahısların taramasında glukoz ölçümü akredite laboratuvarlarda yapılmalıdır. Tedavilerinin takibinde, kb rutin monitarizasyonda testlerin analizlerinin l akredite laboratuvarda yapılması gerekmemektedir. Diyabettanısı tanısı içintestin gece açlığındansonra alınankandan çalışılması eğer örnek 60 dak. İçinde çalışılamayacaksa ornegin glikolitik inhibitör ihtiva etmesi, Glucose should be measured in plasma.?(düzeltme faktörleri var!) Glukoz analizinin diagnostik karar düzeyinde, açlık 126mg/dL [(7.0 mmol/l) ve glukoz yüklemesinden sonra 200 mg/dl (11.1 mmol/l) düzeyinde d düşük ük belirsizlik i lik (%CV 5 6) gösteriyorsada, fert ii içi biyolojik varyasyonun yüksek olması (%CV~5 7) nedeniyle sınıflandırma hatasına sebep olabilir. Biyolojik varyasyon değeri gözönünde alındığında, glukoz analizinin: Belirsizliğinin (analitical inprecition) %3.3, Yanlılığın ll ğ (bias) %2.5 ve Total tolere edilebilir hatanın (TEa) %7.9 olması gerekir.

8 Portatif Glukometrelerle Ölçüm Self monitoring of blood glucose (SMBG) is recommended for all insulin treated patients. It should be performed at least three times a day for patients with type 1 diabetes. The efficacy of SMBG in patients with type 2diabetes has not been established. Multiple performance goals for portable glucose meters have been proposed. These targets vary widely and lack consensus. Clinical studies are needed to determine these analytical goals. We recommend meters that measure and report plasma glucose concentrations.

9 İlave Testler Her yetişkin diyabetlinin lipid profili senede bir bakılmalıdır. HbA1C diyabetik dönemin glikozillenme üzerinden birikmiş glukoz değerini vermesi, takip/tedavinin etkinliğinin takibi yönünden (en az senede 2 kez) ve ölçülmelidir. Diyabetlilerin çoğu ğ için C peptit, pp insulin veya proinsülinin rutin bakılması gerekmez. Benzer olarak, Leptin, Adiponectin, Ghrelin, Amilin gibi hormonların bugün için diyabet tedavisinin yönlendirilmesinde kullanımda yeri yok!

10 Oral Glukoz Tolerans Testi (OGTT) OGTT nin T1DM ve T2DM tanısında kullanımı gerekliliği çelişkilidir. Yaşlılarda 2 saat OGTT tanıda tercih edilmelidir. WHO (DST) kullanımını desteklemektedir. Önemli sorun: Tekrarlanabilirliliğinin düşük olmasıdır. B k T2DM t h i tiaks Buna karşı T2DM tanı hassasiyeti AKS nazaran daha yüksektir.

11 Keton Cisimleri* Ketonlar diyabetik ketoasidoz (DKA) tanı ve takibinde, hastanede, kliniklerde hatta evde tanı yanında takip içinde kullanılmalıdır. Nitroprusiat reaksiyonu TEDAVİNİN TAKİBİNDE kullanılmaz. Özgül β hidroksibutirat k ib t ölçümü ü mevcuttur ama bunun takipte kullanılmasında avantaj belirlenmemiştir. * AsetilCoA dan ketogenezis ile teşekkül eden asetoasetat periferde β -hidrosibutirat ve asetona parçalanır. * Nitopirusiat reaksiyonu asetoasetata asetondan 15 kere hassastır ve β -hidroksibutiratı görmez.

12 Glycated hemoglobin (GHb) Treatment goals should be based on the results of prospective randomized clinical trials (such as the Diabetes Control and Complications Trial, DCCT) that documented the relationship between glycemic control (quantified by GHb analysis) and the risks for the development and progression of chronic complications of diabetes. Laboratories should use GHb assays certified by the National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) as traceable to the DCCT reference. GHb concentrations should be maintained <7% and the treatment regimen should be reevaluated if GHb >8% as measured by NGSP certified methods. Laboratories should participate in proficiency testing. Efforts to achieve global harmonization of GHb testing, an important goal, are underway.

13 Genetic markers Routine measurement of genetic markers is not recommended at this time for the diagnosis or management of patients with diabetes. Autoimmune markers Several autoantibodies have been detected din individuals id with ih type 1 diabetes. However, these lack specificity and are not recommended for routine diagnosis or screening of diabetes. Until type 1 diabetes can be prevented, islet cell autoantibody measurement should be essentially confined to research protocols.

14 Mikroalbuminuri Diyabet, böbrek yetersizliğinin en önemli nedenidir. T1DM önemli takip paremetresidir. Klinik Proteinuri olmasa da senelik mikroalbuminuri testi yapılmalıdır. Eğer kalitatif veya semi kalitatif tarama testleri kullanılıyorsa bu testlerin kantitatif testlerle %95 paralellik göstermesi gerekir. Bu testlerle pozitif bulunmuş vakaların örnekleri akredite laboratuvarlarda kuantifiye edilmelidir..

15 Diyabet Tanı ve Takibinde Kullanılan Testlerin Performansı II ci Perde Diyabet tanı testlerinin tanısal düzeyleri, Bi ki Biyokimyasal l testlerin t tl i tanıya t göre ö grupları, l Analitik Hata kavramı, B kavramın k f t içi i i ve fertler f tl arası değişim d ği i verileriyle il i l ifadesi, if d i Bu fert Tanı testleri için ön görülen TEa hudutları da netice vermek için ulaşmamız gereken analitik hedefleri ve, ve Neticeler arası farkın önemi/mevcut analitik güven verilerine göre istenen hedef farkı belirlemek için kaç test yapmalıyız.

16

17 3 rd International Prediabetes & The Methabolic Syndrome Prediabetes and the Metabolic Syndrome are highly hl prevalent conditions, affecting between one in six and one in three adults in most developed countries, as well as the urban areas of many developing countries. The 3rd International Congress on Prediabetes and the Metabolic Syndrome will provide a platform for both doctors and pharmaceutical companies to present their studies and the many new developments in prevention of diabetes and CVD.

18 DİABETES MELLİTUS American Diabetes Association WHO TEMD* (2005) (2002) (2007) Normoglisemi Açlık kan şekeri < 100 mg/dl Açlık kan şekeri< 110 mg/dl AKS < 100 OGTT 2.saat >140 mg/dl OGTT 2.saat >140 mg/dl Diyabet Rastgele kan şekeri > 200 mg/dl 1 Alk Açlık kan şekeri> k i>126 mg/dl OGTT 2.saat >200 mg/dl 2 Rastgele kan şekeri >200 mg/dl 1 >200* Alk Açlık kan şekeri> k i>126 mg/dl > 126 OGTT 2.saat >200 mg/dl 2 >200 Bozulmuş açlık glukozu ("pre diyabet") Açlık kan şekeri mg/dl Açlık kan şekeri mg/dl OGTT tavsiye edilir Bozulmuş glukoz Rutin test edilmez OGTT 2.saat mg/dl tolerans testi OGTT 2.saat mg/dl Gestasyonel diyabet Rastgele kan şekeri > 200 mg/dl Açlık kan şekeri> 126 mg/dl ya da aşağıdakilerden 2 ya da daha fazla şeker değeri: Rastgele kan şekeri > 200 mg/dl Açlık kan şekeri> 110 mg/dl OGTT 2.saat > g glukozla bu tarama yüksek k 100 g ile 3 saat 75 g yükleme sonrasında Açlık > 96, 1.saat> 180, 2.saat> 155 mg/dl * TEMD Diabetes Mellitus ve Komplikasyonlarının Tanı, Tedavi ve İzlem Klavuzu, Sayfa:12, Eylül 2007

19 Glukoz Ölçümü Diyabet tanısı ve yüksek riskli şahısların taramsında glukoz ölçümü akredite laboratuvarlarda yapılmalıdır. Tedavilerinin takibinde, kb rutinmonitarizasyonda testlerin analizlerinin l akredite laboratuvarda yapılması gerekmemektedir. Diyabettanısı tanısı içintestin gece açlığındansonra alınankandan çalışılması eğer örnek 60 dak. İçinde çalışılamayacaksa ornegin glikolitik indihitor ihtiva etmesi, Glucose should be measured in plasma.?(düzeltme faktörleri var!) Gulukoz analizinin diagnostik karar düzeyinde, açlık 126mg/dL [(7.0 mmol/l) ve glukoz yüklemesinden sonra 200 mg/dl (11.1 mmol/l) düzeyinde d düşük ük belirsizlik i lik (%CV 5 6) gösteriyorsada, fert ii içi biyolojik varyasyonun yüksek olması (%CV~5 7) nedeniyle sınıflandırma hatasına sebep olabilir. Biyolojik varyasyon değeri gözönünde alındığında, glukoz analizinin: Belirsizliğinin (analitical inprecition) %3.3, Yanlılığın ll ğ (bias) %2.5 ve Total tolere edilebilir hatanın (TEa) %7.9 olması gerekir.

20 GLUKOZ LABPT NETİCELERİ LEVEL 1 Subgroup X Bias (mg/dl) Bias (%) SD Group %CV TE MU RCV Roche, BT Product, Diasis, Not Specified, Dialab, Human, Randox, Group n= LEVEL 2 Subgroup X Bias (mg/dl) Bias (%) SD %CV TE MU RCV Diasis, BT Product, Roche, Bildirilmemiş, Dialab, Human, Randox, Group n= TE=(subgroup bias)+ 2(subgroup precision), MU=Z*[(trueness**)2+(bias)2+(precision)2]½

21 %CV Glucose TEa=% Program No CV % RCV % #oft T. for 10 %Ch. LABPT CAP * RIQAS * CLIA88 target value ± 10%

22 Tanısal Uygunluk* Yönünden Testler - Uni-model dağılım gösteren testler, - Bi-model dağılım gösteren testler, - Tedaviye cevabı belirleyen ve takipte kullanılan, ardışık yapılan testler, - Değerlendirme getiren birçok testin oluşturduğu grup testler - Yapılmasından önce ve sonra danışmanlık verilmesi ve yorum yapılması gereken testler (Genetik, AIDS vb.) * ISO L b t t tl i kli ik li h t t kibi ihti i i kli ihti l * ISO Laboratuvar testleri klinik personelin hastanın takibi ve ihtiyacı için gerekli ihtiyaçlara cevap verecektir.

23

24 Sıklık Sıklık <60 Insulin Sonuç Dağılımı >60 Insulin Sonuç Dağılımı More More Sonuç Aralığı Sonuç Aralığı Sıklık k % Sıklık % % % % % % % %

25 Henüz çalışılmamış, hipotetik bir analit için ortalama ve mutlak aralığı gösteren veri grafiği. The Nature of Biological Variation

26 Sağlıklı Hastalıklı ARH URH ARH URH Kişiye Özelliği Yüksek Analiz ARH URH ARH URH Kişiye Özelliği Düşük Analiz Figure 4.9. II. Kişi üzerinde tekrarlanan testlerde ferdiyetin etkisi Kaynak: The Nature of Biological Variation

27 Biyolojik Varyasyon Desirable Specification CV BIAS Analiz CVw CVg I(%) B(%) TE(%) Glukoz İnsülin C-Peptid HBA1c Mikroalbumin (idrar) HDL LDL

28

29 TOTAL HATA (ANALİTİK KAVRAMI) TE a = B A CV A (Bias) Yanlilik Belirsislik (Precision) %45 %49 Hakiki değer ğ Bulunan değer ğ Rast gele hata Örneğin ve kalibratörün ölçüm hatalarından, Bias kalibratöre verilen değeri ve kalibrasyon modelinden ayrıca reaktif ve analizör farklılıklarından oluşur. Total hata = Bias + Z* precision, %95 guven hududu icin, TEa= Bias x precision

30 Bio-metrological Uncertainty t of Measurement B. Laboratory induce uncertainty and biological variation. Day to day imprecision (as CV) : CV p = Preanalytical p CV A = Analytical CV I = Intra Individual Variation I CV T = (CV 2 p + CV 2 A + CV 2 I) 1/2 Significant change in individuals result RCV = (2) 1/2 x Z 2 p (CV 2 A + CV l2 ) 1/2

31 Desirable Quality Specification for Accuracy, Precision and Total Error Allowable Significant change in individuals result RCV = (2) 1/2 x Z p (CV 2 A + CV l2 ) 1/2 TE a =B A +1.65CV A Desirable Accuracy/Bias (Yanlilik/kayma): B A =<0.25(CV i2 +CV G2 ) 1/2 Desirable Precision: CV A =<0.5 Cv i TE a = 0.25(CV i2 +CV G 2 ) 1/ (0.5 CV i ) *Optimum quality specifications ( for B A, 0.25 for CV a )

32 TOTAL HATA (ANALİTİK KAVRAMI) TE a = B A CV A (Bias) Yanlilik (Precision) Belirsizlik %45 %49 Hakiki kk değerğ Bulunan değer ğ Tercih edilen Yanlılık (kayma):b A =<0.25(CV i2 +CV G2 ) 1/2 Tercih edilen Belirsizlik CV A =<05Cv =<0.5 i TE a = 0.25(CV i2 +CV 2 G ) 1/ (0.5 CV i )

33 Kritik Sistematik Hata (Critical Systematic Error) ΔSE C =[(TE A B A )/CV A ] testin Literatür verisi Glukoz icin CV I =%6.5 ve CV G =%7.7 ise [TE a = 1.65 (0.5CV I ) (CV I2 + CV G2 ) 1/2 ] TE a = %7.8 a Laboratuvar verilerine göre istenen Bias = <%2.5 ve CV A = <% ΔSE C =[(7 [( ) /33] /3.3] 165= ΔSE C > 3 Kolay takip edilen güvenli metod ΔSE C ( ) yeterli kontrol imkanı ΔSE C < 2.0 genel pratikte önemli kontrol gerektirir.

34 Kritik Sistematik Hata (Critical Systematic Error) ΔSE C =[(TE A B A )/CV A ] testin Literatür verisi Glukoz icin CV I =%6.5 ve CV G =%7.7 ise [TE a = 1.65 (0.5CV I ) (CV I2 + CV G2 ) 1/2 ] TE a = %7.8 a Laboratuvar verilerine göre istenen Bias = %1 ve CV A = % ΔSE C =[(7 [(7.8 1) /2] 1.65 = 1.75 ΔSE C > 3 Kolay takip edilen güvenli metod ΔSE C ( ) yeterli kontrol imkanı ΔSE C < 2.0 genel pratikte önemli kontrol gerektirir.

35 TE a Bias B a /TE a olar rak Mükemmel İyiy Orta Zayıf a Kontrol dışış TE a/ Kesinlik/TE a oranı olarak Figure 2.9 Metod Uygunluğu İçin Karar Verme Çizelgesi. Glukoz TE a =%7.9 (literatürden). Onerilen Ba<2.5 (2.5/7.9=3.1), Cvi<3.3 (3.3/7.9=4.1) cizeldeki ä Laboratuvar Verisi: EQAS (Lab.Pt) Ba=2.6, Ba/Tea=3.3, Cva/Tea=5.6/7.9=0.7 kontrol disi! esas alınarak KS ne adapte edilmiştir.

36 TE a Bias B a /TE a olar rak Mükemmel İyiy Orta Zayıf Kontrol dışış a TE a/ Kesinlik/TE a oranı olarak Metod Uygunluğu İçin Karar Verme Çizelgesi. Glukoz TE a =%7.9 (literatürden). LabPt ; Ba%2.5 (2.5/7.9=0.33), Cvi<5.6 (5.6/7.9=0.7) çizelgedeki ä kontrol dışı! esas alınarak KS ne adapte edilmiştir.

37 Is the Difference Between Two Samples Significant? Critical Difference & REFERENCE CHANGE VALUE (RCV) Total Variation=[(variation of first test) 2 +(variation of second test) 2 ] ½ T v = [Zx(CV A2 + CV I2 ) 1/2 ] 1/2 +[Zx(CV A2 + CV I2 ) 1/2 ] 1/2 T v = 2 1/2 xz x (CV A2 + CV I2 ) 1/2 RCV= 2 ½ x Z x(cv a2 +CV i2 ) 1/2

38 Değişimin Önemli Olma İhtimali Diyet kontrolü yapan hastanın değişiminin önem derecesi: Tedavi öncesi 110 mg/dl Td Tedavi sonrası 100 mg/dl Değişim %10, 10 mg/dl RCV = 2 1/2 x Z x (CV 2 A2 + CVI 2 ) 2 10 = x Z x (3.3 2 )+(6.5 2 ) 1/2 10= x Z x /10=1=Z Z<%70

39 Güvenli farkı yakalamak için kaç test lazım! n=[zx(cv a2 +CV i2 ) 1/2 /D] 2 D=Önemli Ö kabul kbledilecek dl % fark, %10! n=[1.96x(9+36)1/2/10] / 2 n=[1.96x6.7/10] 2 n=1.73 %10 farkın güvenli kabul edilebilmesi için 2 test gereklidir.

40

41 GLUKOZ LABPT NETİCELERİ LEVEL 1 Subgroup X Bias (mg/dl) Bias (%) SD Group %CV TE MU RCV Roche, BT Product, Diasis, Not Specified, Dialab, Human, Randox, Group n= LEVEL 2 Subgroup X Bias (mg/dl) Bias (%) SD %CV TE MU RCV Diasis, BT Product, Roche, Bildirilmemiş, Dialab, Human, Randox, Group n= TE=(subgroup bias)+ 2(subgroup precision), MU=Z*[(trueness**)2+(bias)2+(precision)2]½

42 %CV Glucose TEa=% Program No CV % RCV % #oft T. for 10 %Ch. LABPT CAP * RIQAS * CLIA88 target value ± 10%

43 Kritik Sistematik Hata (Critical Systematic Error) ΔSE C =[(TE A B A )/CV A ] testin Literatür verisi Glukoz icin CV I =%6.5 ve CV G =%7.7 ise [TE a = 1.65 (0.5CV I ) (CV I2 + CV G2 ) 1/2 ] TE a = %7.8 a LABPT verilerine göre elde edilen Bias = %2.6 ve CV A = % ΔSE C =[(7 [(7.8 26)/56] 2.6) /5.6] 165= ΔSE C > 3 Kolay takip edilen güvenli metod ΔSE C ( ) yeterli kontrol imkanı ΔSE C < 2.0 genel pratikte önemli kontrol gerektirir.

44 Özet Bilge, Zarif ve Üretken yaşlanmalıyız. Hücrelerimizi serbest radikallerden koruyan, açlık genini aktive eden (HSP) yaşam tarzını yaygınlaştırmalıyız. BU ÇERÇEVEDE TANI LABORATUVARLARI OLARAK: YAŞLANMAKTA OLAN TOPLUMUN SAĞLIKLILIK PARAMETRELERİNİ biyolojik değişiklikleri güvenli takip etmeye uygun bilgi birikimini uygulamaya koyup klinisyene, katma değeri olan rapor sunmalı ve ferdi bilgilendirmede yardımcı olmalıyız. Sağlık sektörünün her elemanını, hastalarımızı ve gönüllü kuruluşların toplumun sağlıklı yaşlanması için çalışmasını koordine etmeliyiz.

45 Özet Bilge, Zarif ve Üretken yaşlanmalıyız. Hücrelerimizi serbest radikallerden koruyan, açlık genini aktive eden (HSP) yaşam tarzını yaygınlaştırmalıyız. BU ÇERÇEVEDE TANI LABORATUVARLARI OLARAK: YAŞLANMAKTA OLAN TOPLUMUN SAĞLIKLILIK PARAMETRELERİNİ biyolojik değişiklikleri güvenli takip etmeye uygun bilgi birikimini uygulamaya koyup klinisyene, katma değeri olan rapor sunmalı ve ferdi bilgilendirmede yardımcı olmalıyız. Sağlık sektörünün her elemanını, hastalarımızı ve gönüllü kuruluşların toplumun sağlıklı yaşlanması için çalışmasını koordine etmeliyiz.

46 But the take home message is still a familiar one: People should focus on preventing CHD by not smoking and avoiding or controlling diabetes, high cholesterol and highblood pressure. And the focus should start early, before it's too late.