Testlerin. Değerlendirmesindeğ Kalite Parametrelerin

Transkript

1 Türk Biyokimya Derneği Testlerin Diagnostik ve Prognostik Değerlendirmesindeğ Kalite Parametrelerin Rolü Dr.Yahya Laleli Düzen Laboratuvarlar Grubu Tarih: 9 Mayis 2008, Cuma Yer : Cerrahpasa Tip Fakultesi

2 Metod Performansının Belirlenmesi İçin Kullanılan Terminoloji/Parametreler 1. Ölçüm Belirsizliği (Measurement uncertainty) 2. Kesinlik (Precision) 3. Yanlılık (Bias) 4. Doğruluk-Gerçek Değere Yakınlık, (Accuracy) 5. Gerçeklik (Truness) 6. Doğrusallık ğ (Linearity) 7. Tespit Sınırı (Limid of detection = LoD) 8. Tekrarlanabilirlik (Repeatability) 9. Yeniden yapılabilirlik (Reproducibility) 10. Çapraz duyarlılığa dayanıklılık (Robustness)

3 LABORATUVARIN MİSYONU İ Bilimi, Laboratuvar bilgi ve becerisini araç olarak kullanarak, toplumların sağlığını belirleme ve takibine yonelik verileri, i üretmek, geliştirmek ve düzenli olarak uygulamakdır..

4 LABORATUVARDA Şu an elimizde ne var? Ekipman uzman Reaktif

5 LABORATUVAR NE ÜRETİR? Sıklıkla, Test Neticesi dediğimiz bir deney / araştırma sonucu üretir.

6 Kalite neden gereklidir? Kalite test sonuçlarının klinik kullanımı için gereklidir. Neticelerim çok iyi doktor! Evet, böyle devam et 2 ay sonra göreyim.

7

8 (TOTAL) ANALİTİK HATA KAVRAMI, TE a =B A +Z*SD(veya CV A ) Bias Precision %47. %49 Hakiki değer ğ Bulunan değer ğ Rast gele hata Örneğin ve kalibratörün ölçüm hatalarından, Bias kalibratöre verilen değeri ve kalibrasyon modelinden ayrıca reaktif ve analizör farklılıklarından oluşur. Total hata = Bias + Z* precision, %95 guven hududu icin, TEa= Bias x precision

9 Desirable Quality Specification for Accuracy, Precision and Total Error Allowable TE a =B A +1.65CV A Desirable Accuracy (Bias): B =<0.25(CV i2 +CV G2 1/2 A ) Desirable Precision: CV A =<0.5 CV i TE a = 0.25(CV i2 +CV G 2 ) 1/ (0.5 CV i ) *Optimum quality specifications ( for B A, 0.25 for CV a )

10 Henüz çalışılmamış, hipotetik bir analit için ortalama ve mutlak aralığı gösteren veri grafiği. The Nature of Biological Variation

11 Sağlıklı Hastalıklı ARH URH ARH URH Kişiye Özelliği Yüksek Analiz ARH URH ARH URH Kişiye Özelliği Düşük Analiz Ferdiyete bagli degisikligin test degerlendirmesine etkisi. etkisi

12

13 Bio-metrological Uncertainty of Measurement A. Reagent base; Premetrological Variability: (<1 3 ), Uncertainity of the Calibrator Assigned Value: (CV <1.2% ) Endogenous Influence Quantity, (manufacturer's criterion! Relative systematic error [0%; 10%] or [ 10%; 0%])

14 Bio-metrological Uncertainty t of Measurement B. Laboratory induce uncertainty and biological variation. Day to day imprecision (as CV) : CV p = Preanalytical CV A = Analytical CV I = Intra Individual Variation CV /2 T = (CV p + CV A + CV I ) Significant change in individuals result RCV = (2) 1/2 x Z 2 p (CV 2 A + CV l2 ) 1/2 Z = RCV/ (2) 1/2 (CV 2 A + CV l2 ) 1/2

15 CV A,% ( 255 mg / dl ) Kolesterol l ( mg / dl ) Ref: Biological Variation; From Principles To Practice; Callum G, Fraser, Quality Specifications, Figure 2.5, Dispersion ( 95.5 %) for Serum Cholesterol of 6.60 mmol / L at various Levels of Analytical Precision, Page,

16 Analitik Hata ve Biolojik Variasyonun Test Neticesine Etkisi Kolesterol düzeyi X = 200 mg/dl, CV I =%6, Kolesterol l = 200+/-12mg/dl /dl (1SD) %68.3 ihtimalle bu düzey 200+/-12mg ( mg/dl) %95.5 ihtimalle bu düzey 200+/-24mg ( mg/dl) %99.7 ihtimalle bu düzey 200+/-48mg ( mg/dl) NCEP istediği gibi CVA=%3 ise CV T =(CV A2 +CV I2 ) 1/2 = ( ) 1/2 =%6.7 T A I %95.5 ihtimalle 200+/-[13.4mgx1.96=26.2] ( mg/dl) Eğer CV A %10 ise CV T =( ) 1/2 =%11.66 %95.55 ihtimalle 200+/-[23.3mgx1.96=45.74] 3mgx1 ( mg/dl)

17 %95 dağılım ± 1.96 SD %99 dağılım ± 2.58 SD SD = %4.7 mg (9.4 mg/200 mg) (8 mg/170 mg)

18 Analytes regulated for proficiency testing appear in bold type Analyte Target Value Evaluation Limit Carbamazepine, Free Peer Group** ± 3 SD or 10% Chloride Peer Group* ± 5% Cholesterol Peer Group* ± 10% CO 2 Peer Group* ± 3 SD Gentamicin Peer Group** ± 25% GGT Peer Group ± 3 SD Glucose Peer Group* ± 6.0 mg/dl or 10%% hcg Peer Group ± 3 SD HDL Cholesterol Peer Group* ± 30% Iron Peer Group* ± 20% Sodium Peer Group* ± 4.0 mmol/l Triiodothyronine (T3 Total) Peer Group ± 3 SD Triiodothyronine Free (T3 Free) Peer Group ± 3 SD T-3 Uptake/Related Tests Peer Group ± 3 SD Theophylline Peer Group** ± 25% Thyroid Stimulating Hormone Peer Group ± 3 SD Thyroxine, Free (T4 Free) Peer Group ± 3 SD Thyroxine, Total (T4 Total) Peer Group ± 1.0 цg/dl or ± 20% Transferrin Peer Group* ± 20% Triglycerides Peer Group* ± 25% * For these peer groups, if a peer group has not been established you may be evaluated against an all method mean. If no peer group can be formed within the same method, you may be evaluated against an all method principles/all intruments mean. ** For these peer groups, if a peer group has not been established you may be evaluated against the method mean. If no peer group can be formed within the same method, you may be evaluated against the instruments mean. Whichever is greater.

19 Critical Systematic Error ΔSE C How easily analytical technique meet is the quality specification? TE a =< 0.25(CV i2 +CV G 2 ) 1/ (0.5 CV i ) Critical Systematic Error: ΔSE C ΔSE C =[(TE a B)/CV A ] 1.65 Test with: ΔSE c (>3 ) will easily meet quality requirement. ΔSE C (3-2) required same control, ΔSE C (<2 ) more difficult to manage, require stringent control. Optimum quality specifications ( for B A, 0.25 for CV a )

20 Kritik Sistematik Hata (Critical Systematic ti Error) ΔSE C =[(TE A B A )/CV A ] testin Literatür verisi (Mg için) CV I =%3.6 ve CV G =%6.4 ise [TE a = 1.65 (0.5CV I ) (CV I2 + CV G2 ) 1/2 ] TE a = %4.8 a Laboratuvar verilerine göre istenen Bias = %0.2 ve CV A = % ΔSE C = [(4.8 02)/12] 0.2) 1.2] 165= ΔSE C > 3 Kolay takip edilen güvenli metod ΔSE C ( ) yeterli kontrol imkanı ΔSE C < 2.0 genel pratikte önemli kontrol gerektirir.

21 Method Performance Evaluation TE a Allo owable Ac cc. (B a /TE a ) Excellent Good a Marginal Poor Performance Allowable Imprecision (CV A /TE A ) Method decision chart. Cholesterol TE a =%9 (from literature) Bias 1% (from EQAS) =1/9 TE a. CV A 3% (from internal QC). CV A /TE a.30% TE a/

22 Ba/TE a re edilir gerceklikd den uzaklik/tea Tole Mükemmel İyiy Orta Zayıf a. Kontrol dışış CVa/TE a/ Tolere edilebilir Kesinlikden uzaklik /TE a oranı olarak Metod Uygunluğu İçin Karar Verme Çizelgesi: Kolesterol icin TE a =%9 (literatürden). Bias %1 (EQAS den) =1/9 TE a -CVA<%3, Ic kontrolden <Cva/TEC a.%30

23 TE a B a /TE a olar rak Kontrol dışı Mükemmel İyiy Orta a Zayıf TE a/ Kesinlik/TE a oranı olarak 0.6 Metod Uygunluğu İçin Karar Verme Çizelgesi. Kolesterol icin TE a =%9 (literatürden). Bias %2 (EQAS den) =2/9 Te a -Laboratuvar Verisi: Int.Controlden CVA<%5.6, <%60TE a.

24 TE a Bias B a /TE a olar rak 0 Mükemmel İyiy Orta Zayıf a Kesinlik/TE a oranı olarak Kontrol dışış TE a/2 0.6 Figure 2.9 Metod Uygunluğu İçin Karar Verme Çizelgesi. S.Albümin TE a =%3.9 (literatürden). Laboratuvar Verisi: i EQAS (Bio.Prosp.) %0.4=1/10 TET a, Int.Cont. t CVA<%1.2, <%30TE a.

25 Table: Desirable Quality Specifications for Analytes in Serum or Whole Blood Analyte CV A (%) BA A (%) TE a (%) Alanine aminotransferase Albumin Aspartate aminotransferase Calcium C-reactive protein (CRP) Creatinine Glucose Osmolality Potassium Prostate-specific antigen (PSA) Sodium Thyrotropin (TSH) Thyroxine (total T4) Urea Biological Variation, Gallum G.Fraser, AACC Press

26

27 Tanısal Uygunluk* Yönünden Testler - Uni-model dağılım gösteren testler, - Bi-model dağılım gösteren testler, - Tedaviye cevabı belirleyen ve takipte kullanılan, ardışık yapılan testler, - Değerlendirme getiren birçok testin oluşturduğu grup testler - Yapılmasından önce ve sonra danışmanlık verilmesi ve yorum yapılması gereken testler (Genetik, AIDS vb.) * ISO L b t t tl i kli ik li h t t kibi ihti i i kli * ISO Laboratuvar testleri klinik personelin hastanın takibi ve ihtiyacı için gerekli ihtiyaçlara cevap verecektir.

28

29

30 Typical Test Decision Point????? HEALTHY DIS EAS E TEST VA LUE Düzen Laboratuvarlar Grubu

31 High False asenegative e HEALTHY DISEASE TEST VALUE Düzen Laboratuvarlar Grubu

32

33

34

35

36 Is the Difference Between Two Samples Significant? Critical Difference & REFERENCE CHANGE VALUE (RCV) Total Variation=[(variation of first test) 2 +(variation of second test) 2 ] ½ T v = [Zx(CV A2 + CV I2 ) 1/2 ] 1/2 +[Zx(CV A2 + CV I2 ) 1/2 ] 1/2 T v = 2 1/2 xz x (CV A2 + CV I2 ) 1/2 RCV= 2 ½ x Z x(cv a2 +CV i2 ) 1/2

37 Değişimin Önemli Olma İhtimali Statin alan hastanın değişiminin i i i önem derecesi: Tedavi öncesi 200 mg/dl Tedavi sonrası 170 mg/dl Değişim %15, 30 mg/dl RCV = 2 1/2 x Z x (CV A2 + CVI 2 ) 2 15 = x Z x /8.99 = Z Z=1.66 %95>Z>%96

38

39 Changes in Serum ALT and AST Activities with Time Transaminase U/L Clinical Criterion Upper Reference Limit Pre Dose Months of Treatment Biological Variation, AACC

40 Significance of variation when change and biological variation is known Sampling Alb g/dl Alk Phos U/L ALT U/L AST U/L Prior to medication months after Difference Observed change %4.8 %6.2 %92.9 %33.3 RCV %8.6 %18 %67 %33 significance insignificant insignificant Very insignificant significant

41 Güvenli farkı yakalamak için kaç test lazım! n=[zx(cv a2 +CV i2 ) 1/2 /D] 2 D=Önemli Ö kabul kbledilecek dl % fark, %10! n=[1.96x(9+36)1/2/10] / 2 n=[1.96x6.7/10] 2 n=1.73 %10 farkın güvenli kabul edilebilmesi için 2 test gereklidir.

42 %CV Total Cholesterol TEa=% Program No CV % RCV % # of T. rq. for 10 % Chg. LABPT CAP * RIQAS * CLIA88 target value ± 10%

43

44

45 Accumulated mean %C V for TSH by years CV Desirable CVA (%) B B B B B I. Düzey II. Düzey TSH Total Error Allowable:24.6 CV A =9.9 9 CV I =19.7 B A = 8.4 n = [Zx(CVa2+CVi2)1/2/D]2 How many samples are required for %25 difference to be Significant?

46 Assay Bias by Manufacturers (TSH /μiu/ml) n Mean Result 1 Mean Result 2 Difference SD 1 SD 2 CV 1 CV 2 CMIA MEIA ECLIA ELFA All Devices

47 How many tests are necessary to find the reliable difference? n =[Zx(CV 2 a +CV i2 ) 1/2 /D] 2 D = Significant % dff difference, %25! n=[1.96x( ) 1/2 /25] 2 n = [1.96x22.3/25] 2 n = tests are necessary in order to say that %25 difference is reliable.

48 Assay Bias by Manufacturers PSA (ng/ml) n Mean Result 1 Mean Result 2 Difference SD 1 SD 2 CV 1 CV 2 CMIA MEIA ECLIA ELFA TRACE All Devices

49 Interpretation of PSA Velocity (0.85 ng/ml) Z= PC(D) For PSA 4 ng/ml, CV a = %3.5 2 ½ x (CV 2 2 a2 + CV ι2 ) ½ CV ι = % 14 (15 days) S.Velocity > 0.85 ng/ml Measurement (ng/ml) Z+m PC (%)* Zscore Probability <70 > > <0.5 P** * >40% change required to be significant ** Less than %5 is attributable to random variation.

50 Tablo: Z skoru ve olasılık Olasılık (%) Tek taraflı Z skoru İki taraflı Z skoru

51 Aynı Hastadan mı? Elimizde aynı hastadan olduğundan şüphelendiğimiz 2 kan örneği var. Sodyum düzeyleri 140 ve 143 meq/l bulunmuş. Acaba aynı şahsa ait olabilir mi? Yüksek kontrolümüzün SD=1.07 mmol/l, Fert için ii biyolojik değişim i CV I =%0.6 Kendi laboratuvarınızdaki tecrübenize dayanarak cevabınız ne olur? MRCPath, Ağustos 2006 ihtisas imtihanında yukarıdaki şartlara göre iki örneğin aynı şahıstan olabilme ihtimali sorulmuştur.

52 İki Farklı Zamanda Örnekleme? Z = RCV/ (2) 1/2 (CV 2 A + CV l2 ) 1/2 Z =(X X ) 0/2 1/2 1 X 2 xs T, S T (S A +S I ) CV I =%0.6 S T =(S A2 +S I2 ) 1/2 dir. CV I in SD dönüşümü ü ü0.6x141.5/100= S T =(S A2 +S I2 ) 1/2 =( )=( ) 1/2 =(1.86) 1/2 =1.36 burdan Z yi hesaplarsak Z=( ) 0/1 140) 0/1.414x =3/1.92=1.56 Tablodan 1.56 icin %95<Z>%90. Yani iki örneğin aynı şahıstan olma şansı vardır? Yokdur?.

53 ÖZET-I Akreditasyon kapsamındaki izlenebilirliği sağlayan kalite kavramları; her test/her metod için sabit bir kontrolün tekrarlanabilirliği (CV) a ile EQAS veya sertifikalı kalibrasyon kontrolünün hedef değerinden farkın (B a ), literatürde mevcut fert ve fertler arası biyolojik farklılık [(CV I )^(CV G )] değerlerinin kullanilmasiya saglanabilir.

54 Dr.Murat Oktem, Biochemistry Specialist Dr.Murat Oktem, Biochemistry Specialist Sibel Beydağ (Nurse) / Hülya Çaycı (Technician) / Kadir Güneytepe (QC Computer Programmer) / Abidin Güner (QC transportation)

55 "It's not what we eat but what we digest that makes us strong; not what we gain but what we save that makes us rich; not what we read but what we remember that makes us learned; and not what we profess but what we practice that gives us integrity." Francis Bacon, Sr

56 Birleşmiş ş ş milletler, ulusların sağlık ğ ihtiyaçlarını karşılamak ş için organizasyonları daha etkin, yanıt veren yapıda bir kimliğe büründürmeyi amaçlamaktadır. Sağlık Sistemlerini kuvvetlendirmek ve değişik ülkelerdeki uygulamalarda a a harmonizasyonu asyo temin etmek. e Ulusların genel kalkınma ve iktisadi politikalarında sağlığı öncelikli halde düşünmek. Ülkelerin çeşitli gelişim ihtiyaçlarına cevap vermek yönünde sağlık stratejileri geliştirmek. Yk Yoksul lülkl ülkelerdeki dkisağlıklılık seviyesini yükseltebilmek için gerekli kaynakları harekete geçirmek. Sağlık verisinin kalitesini artırmak. h t/ / ti /MDG t df

57 Sağlık politikaları üzerinde daha geniş, ulusal ve uluslararası uzlaşma ş sağlamak üzere, etkinliğin vurgulan- masının artırılması, daha fazla dinamik fakat daha az bürokratik bir ortaklık ve ortak faaliyet planının oluşturulmasının gerekliliği ön plana çıkarılmıştır.

58 KÜRESEL ORGANİZASYONLAR Kar amacı gütmeyen, IFCC, ISH, NCCLS (CLSI), ILAC(*) gibi veya CAP&CMS gibi gönüllü, ulusal kurum ve kuruluşlar; tanı testleri için etkin performans nitelikleri saptamışlar ve bu sayede, güvenilir, izlenebilir ve karşılaştırılabilir laboratuvar test sonuçlarına ulaşabilmeyi garanti etmeyi hedeflemişlerdir. (*): ILAC: (International Laboratory Accreditation Cooperation) is the premier international forum for the harmonization of laboratory accreditation procedures and policies. (Uluslararası Laboratuvar Akreditasyon İş Birliği) (

59 EĞİTİMSEL VE GELİŞİMSEL KARAKTER EQAS LABORATUVARLAR ARASI KARŞILAŞTIRMA KALİTE GÜVENCENİN AYRILMAZ PARÇASI LABORATUVARLARIN BİREYSEL VE GÖNÜLLÜ KATILIMI TEST SONUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ ÖZ DEĞERLENDİRME ARACI HARMONİZASYON ILEP TEST İSTEMİNDE UYGUNLUK LABORATUVAR ÇIKTISININ NOKTA ÖRNEKLEMİ KATILIMI ARTIRMA YÖNÜNDE TEŞVİK VE İKNA, TÜM KATILIMCILARA EŞİT DAVRANMA, YÜREKLENDİRME AKREDİTASYON İÇİN OLMAZSA OLMAZ ÖN KOŞUL ZORUNLU PT