ULUSAL ANNE ÖLÜMLERİNİN ÖNLENMESİNDE EBELİK HİZMETLERİNİN ÖNEMİ

Transkript

1 ULUSAL ANNE ÖLÜMLERİNİN ÖNLENMESİNDE EBELİK HİZMETLERİNİN ÖNEMİ Dr. Filiz ASLANTEKİN ÖZÇOBAN, Ebe Ebeler Derneği, Balıkesir Üniversitesi Sağlık Yüksek Okulu Ebelik Bölümü

2 Anne Ölümü Bir kadının, gebelik süresince, doğumda ya da gebeliğin sonlanmasından sonraki 42 gün içerisinde, gebeliğin süresine ve yerine bakılmaksızın, gebelik durumunun ya da gebelik sürecinin şiddetlendirdiği bir nedenden kaynaklanan kadın ölümüdür. Anne ölümü Doğrudan anne ölümü Dolaylı anne ölümü Tesadüfi anne ölümü WorldHealthReport: MaternalMortalityin 2005.

3 Anne Ölümlerinde Üç Gecikme Modeli Birinci Gecikme; İkinci Gecikme; Üçüncü Gecikme;

4

5 Doğum /travay süreci Hollanda da retrospektif bir çalışmada birinci basamak ebe gözetiminde başlayan doğumlarda, jinekolog gözetiminde başlayan doğumlara göre müdahale oranının ve neonatal ve intrapartum mortalite hızının daha düşük olduğu sonucuna ulaşılmış (Wiegerinck et al. 2015:1175). Ebe yönetiminde yürütülen bakım hizmetlerinde daha az ağrı kesici kullanıldığı, epizyotomi oranlarının azaldığı ve spontan doğum oranlarının arttığı, kadınların doğumda kontrol hissinin ve memnuniyetin daha yüksek olduğu gebelik ve doğumda ebe desteğinin doğumdan korkma hissini azalttığı ve daha az sezaryen oranına sebep olduğu saptanmış (McLachlan et al. 2016:472; Hatem et al. 2008: 3; Forster et al. 2016:6; Kashanian et al. 2010:199; Hodnett et al. 2013:9-13; Soltani and Sandal 2012:147)

6 Doğum /travay süreci Gebelik, doğum ve doğum sonrası erken dönemde (n = 6421) kadın deneyimlerinin incelendiği çalışmada; risk faktörlerini kontrol ettikten sonra, doğum uzmanına kıyasla bir ebe olması durumunda, doğum eyleminin indüklenme ihtimali % 44 daha düşük olduğu, ilaçsız ağrı yönetimi kullanımı 8.9 kat artığı saptanmıştır. The full report of the Canadian Maternity Experiences Survey (2009) is available through the Public Health Agency of Canada. Düşük riskli kadınlara ebelik bakımı ve aile hekimi hizmetleri kıyaslandığında ebelerde daha az obstetrik müdahale, sezeryan ve enstrümantal doğum oranının daha düşük olduğu ve daha düşük anne ve yeni doğan hastane yatış oranları olduğu saptanmıştır. Association of Ontario Midwives: Benefits to Women Needing Obstetrical Care (May 2007)

7 Doğum /travay süreci Ev ortamına benzer özelliklere sahip doğum merkezlerinde, klinik donanımı yüksek, yetkin ve karar verme becerisine sahip tecrübeli, doğumda fizyolojik süreç yaklaşımına odaklı normallik anlayışına sahip ebelerden bire bir bakımı gören düşük riskli kadınlarda müdahale oranlarında azalma görülmüştür. Hastaneden ziyade, ev ortamı hissini yaşatan doğum merkezleri de normallik hissini olumlu desteklemektedir.

8 Doğum Sonu Bakım Hollanda da doğum ebe katılımında gerçekleşsin veya gerçekleşmesin doğum sonrası ebe bakımı, 7-8 gün ve günde 15 dakika ile 1 saat arasında planlanarak evde devam etmektedir. (De Vries 2010:6).

9 Bakımda Süreklilik (Doğum öncesi, doğum ve sonrası aynı kişinin izlemi) Risksiz veya sağlıklı ama olası komplikasyon riski yüksek olan 'den fazla kadının katıldığı 15 araştırmanın dahil edildiği Cochrane incelemesinde ebe tarafından yönetilen sürekli bakım modelleri önerilmesi sonucuna varılmıştır. Ebe liderliğindeki sürekli bakım modellerinin kadınlara daha düşük müdahale oranları ve yüksek memnuniyet açısından avantajlı olabileceğine dair güçlü kanıtlar saptanmıştır. Sandall J, Soltani H, Gates S, Shennean A, Devane D. Midwife-led continuity models versus other models of care for childbearing women. Cochrane Database Syst Rev 2015;(9):CD doi: / cd pub4.

10 Ebelik bakımında süreklilik, düşük preterm doğum oranları da dahil olmak üzere, kadınlar ve bebekleri için fayda sağlanmaktadır. Bernadette M. Lack a,1,*, Rachel M. Smith a,1, Michael J. Arundell b,2, Caroline S.E. Homer Narrowing the Gap? Describing women s outcomes in Midwifery Group Practice in remote Australia Women and Birth 29 (2016) Sandall J, Soltani H, Gates S, Shennan A, Devane D. Midwife-led continuity models versus other models of care for childbearing women. Cochrane Database Syst Rev 2015;(9). Art. No.: CD

11 2003 ile 2006 yılları arasında 6692 ebe eşliğinde planlanan ev doğumu ile ebe eşliğindeki hastane doğumu karşılaştırmasında maternal ve perinatal / neonatal mortalite ve morbidite ve intrapartum müdahale oranlarının açısından anlamlı farklılık bulunmamıştır. (düşük riskli kadınlar) Kanada da sağlık sistemine iyi entegre ebe tarafından sağlanan bakım, evde veya hastanede doğum yapmayı planlayan kadınlar için olumlu sonuçlar görülmüş. Bu koşullardaki ev doğumunun kadınlar için güvenli olduğu değerlendirilmiştir. Hutton E, Reitsma A, Kaufman K: Outcomes Associated with Planned Home and Planned Hospital Births in Low-Risk Women Attended by Midwives in Ontario, Canada, : A Retrospective Cohort Study. BIRTH 36:3 (September 2009)

12 Anne ölüm oranlarının az olduğu ülkelerde yürütülen ebelik hizmet modellerinin ortak unsurları; Normallik kültüre dayalı, Koruyucu sağlık hizmeti anlayışında, gebelik, doğum ve doğum sonu dönemde kesintisiz olması bireyselleştirilmiş olması,

13 Gebelik ve doğum sırasında kaliteli sağlık hizmetlerine erişimin sağlanması yaşam kurtarılmasına önemli katkıda sağlar.

14 Binyılın Kalkınma Hedefleri (BKH) Milenyum hedefi olarak belirlenen yılları arasında anne ölüm oranı ile ilgili hedef dörtte üç oranında azaltmak. Ancak, İlerlemeleri değerlendiren rapora göre 1990 yılında küresel düzeyde canlı doğumda 385 olan tahmini anne ölüm oranı 2015 de 216

15 Birleşmiş Milletler Nüfus Fonu (UNFPA) bildirisi; «Ebelerin ve ebelik becerilerine sahip diğer sağlıkçıların sayısını artıramazsak anne ölüm oranlarının yüksek olduğu pek çok ülke önümüzdeki 15 yıl içinde pek az gelişme kaydedebilir, hatta bugünün de gerisine gidebilir.»

16 Ebelik Hizmetlerinin Potansiyel Gücü Ebelik bakımının annelik ve yenidoğan sağlığına olan değeri, birçok ülkede zaten yaygın olarak kabul edilmekte ancak küresel ölçekte ve birçok ülkede henüz istenilen düzeyde hak ettiği değeri görememektedir. Yeni Zelanda gibi mükemmel sonuçlar alan bazı ülkelerde, nitelikli ebeler tüm doğumların % 80'ine katılmaktadır. Birleşik Devletlerde 2012'deki tüm doğumların % 10'una ebeler katılmıştır. Ebelik hizmet modeli dünya çapında hayati ve maliyet etkindir. Lancet, 2014 Bender et. Al. Improvement of maternal and newborn health through midwifery

17 Ebelik Hizmetlerinin Potansiyel Gücü Ebeler, tüm ülkelerdeki annelerin ve bebeklerin yüksek morbidite ve mortalitesini tersine çevirme potansiyeline sahiptir. Ebeler, üreme, anne, yenidoğan ve çocuk sağlığında ulusal ve uluslararası hedeflerin gerçekleştirilmesi için çok önemlidir. Lancet, 2014 Bender et. Al. Improvement of maternal and newborn health through midwifery

18 The American College of Obstetricians and Gynecologists (2016); Bakım/Hizmet maliyetlerinin düşürülmesi, toplumun sağlığının geliştirilmesi, bakım deneyimlerinin iyileştirilmesi için ekip yaklaşımını önermektedir. Hastanın/bireyin amaçlarına ulaşmak için birey merkezli, her üyenin prosfesyonel katkısının olduğu, ekip içi etkili iletişimin ve işbirliğinin sağlandığı ve dinamik liderliğin, hesap verebilirliğin olduğu ekibe dayalı yaklaşımın hastalar için en iyi hizmet olduğunu bildirilmektedir. Executive summary: Collaboration in practice: implementing team-based care. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2016;127:612 7 Making Room at the Table for Obstetrics, Midwifery, and a Culture of Normalcy Within Maternity Care; Akileswaran and Hutchison VOL. 128, NO. 1, JULY 2016

19 Birey merkezli, müdahale gerektirmeyen doğumu gerçekleştirmek için ebe desteğinin önemini gösteren pek çok kanıta dayalı uygulamalar bulunmaktadır. Buna dayanarak ekip temelli bakım için mesleki standartların açık bir şekilde oluşturulması önerilmektedir. Daha başarılı sonuçlar için, doktor-ebe ekip çalışmasının güçlendirilmesi gerekir.

20 Ebelerin sadece doktor odaklı bir ortamda çalışmalarından ziyade; doğumun normal fizyolojik bir olay olarak görülmesine odaklanarak ebelerin katıldığı doğumu artırmak, aralıklı dinlemek, sürekli doğum desteklemek, Non-farmakolojik ağrı yönetimini sağlamak, eylemde pozisyon serbestliği kullanmak, gibi uygulamaları standartlaştırmak gerekir. Gebe bakımında artık sadece obstetrisyenlerin doğal lider olması değil, ekip anlayışı ile gebenin ihtiyacı doğrultusunda diğer üyelerinde öncülük etmesi gerekir.

21 UNFPA (2014) raporunda, ICM in modellediği, merkezinde kadının olduğu, normal fizyolojik süreci önceleyen, kadını güçlendiren, Aileye ve ihtiyaçlarına odaklı, Kadın için bireyselleştiriliş, Bakımda sürekliliğin sağlandığı maternal bakım anlayışın anne ölümlerinin önlenmesinde önemli katkılar sağladığı belirtilmektedir. THE STATE OF THE WORLD S MIDWIFERY 2014 A UNIVERSAL PATHWAY. A WOMAN S RIGHT TO HEALTH

22

23

24 Yılları Ölüm Nedenlerine Göre (%)

25 Yılları Doğrudan Anne Ölüm Nedenleri (%)

26 Yılları Dolaylı Anne Ölüm Nedenleri (%)

27 Yılları Anne Ölümünde Önlenebilirlik Durumu (%)

28 2014 Yılı Anne Ölümünde Gecikme Dağılımı (%)

29 2014 Yılı Anne Ölümü 1. Gecikme Nedenleri

30 2014 Yılı Ölüm Zamanı (%)

31 2014 Yılı Ölen Annelerin Risk Nedenleri (%)

32 Yıllara Göre Doğum Öncesi Bakım Alan Kadınların Oranı, (En Az Bir Ziyaret), (%)

33 2014 Yılı Doğum Öncesi Bakım Alma Durumu Dağılımı (%)

34 Hizmetlerde Mevcut Durum En az 1 kez DÖB alma %98 en çok DÖB alma %80 ASM, %51 Kamu Hastanesi, %33 Özel Hst %18 ise 3. Basamak Sağlık Kuruluşu Önlenebilir nedenler %41

35 Sonuç olarak; anne ölümlerinin önlenmesinde kriz yönetimi ile karşılaşmadan RİSK YÖNETİMİ yapılması büyük kazanç sağlayacaktır.

36 ACOG önerisi Hastane öncesi stratejilere yönelinmeli, önleme yaklaşımı kullanılmalı ; Üreme çağındaki tüm kadınlar için prekonsepsiyonel ve interkonsepsiyonel hizmetler poliklinikte rutin olmalı Kronik durumlar ve risk faktörleri olan kadınların gebelik planlama durumu değerlendirilmeli Yüksek riskli gebeliklerin erken tespiti ve yönetimi için protokoll ve sistem oluşturulmalı

37 En çok 1. gecikme modelinde görülmesi (%26) Hizmet alma kararını verilmesinde gecikme unsurları önlenmeli

38 En çok 1. gecikme modelinde görülmesi (%26) Kadının eğitim düzeyi arttırılmalı Ülkemizde 2005 de ölen annelerin %43,2 ile en sık ilköğretim birinci kademe mezunu oldukları, 2014 yılında ise kaybedilen annelerin % 26.9 unun okur yazar olmadığı görülmüştür. UNİCEF raporunda 1000 annenin tamamladığı her ek 1 eğitim yılı ile 2 anne ölümünün engellenebileceği öngörülmüştür.

39 En çok 1. gecikme modelinde görülmesi (%26) Prekonsepsiyonel bakım sağlanmalı; Kadının ve erkeğin ebeveynlik sürecine karar verme ve buna uygun süreç yaşamaları desteklenmeli Planlı gebeliklerin sağlanmalı. İleri ve erken yaş riskleri değerlendirilmeli, kontrol sağlanmalı Sistemik hastalık yönetimine ilişkin kontrol sağlanmalı Risklerin kontrolü hk bilinç sağlanmalı (sık doğumlar, gebelikler arası süre, grandmultiparite vs)

40 En çok 1. gecikme modelinde görülmesi (%26) Kadının sağlık okuryazarlığının geliştirilmesi: Gebelikte sağlık kontrolünün sağlama ve Kadınların maternal sağlık okuryazarlığı geliştirilme sorumluluğunu alma kapasitesinin oluşturulmalı/geliştirilmeli düzeyleri ile doğum öncesi bakım almaları ve sağlıklı gebelik geçirmeleri arasında anlamlı bir ilişki saptanmıştır. Güvenilir, doğru bilgi kaynağına ulaşımı için yetkilendirilmeli,

41 Yeterli sağlık okuryazarlığı düzeyindeki kadınların doğum öncesi bakıma başlama zamanı ve takip sıklığı, gebelikte alınan kilo, doğum gebelik haftası, doğum şekli, folik asit ve demir tableti kullanma durumu ile yenidoğanın doğum ağırlığında olumlu farklılıkların olduğu bildirilmektedir Pregestasyonel gebelerde yapılan çalışmada düşük fonksiyonel sağlık okuryazarlığın doğumu olumsuz etkileyebileceği belirtilmektedir

42 En çok 1. gecikme modelinde görülmesi (%26) Nitelikli doğum öncesi, doğum ve sonrası bakım; Gebelik dönemi ; Normalite ve sakinlik sağlanmalı/sürdürülmeli Riskler saptanmalı Gebeliğe uyum davranışı desteklenmeli Riskler konusunda bilinç sağlanmalı Maternal ölüm nedenlerinin dağılımına bakıldığında nitelikli bir doğum öncesi bakımla kanama, enfeksiyon ve toksemiye bağlı anne ölümlerinin kontrol altına alınabileceği, dolayısıyla her üç anne ölümünden ikisinin önlenebileceği görülmektedir.

43 En çok 1. gecikme modelinde görülmesi (%26) Nitelikli doğum öncesi, doğum ve sonrası bakım; Doğum /travay süreci Doğumun normallik algısı içinde kadının olumlu doğum deneyimi yaşaması sağlanmalı, Pozisyon serbestliği sağlanmalı Kadının doğumu yapabilme becerisi desteklenmeli, Ağrı ile baş etmesinde desteklenmeli, Eş/partner/refakatçi desteği sağlanmalı,

44 En çok 1. gecikme modelinde görülmesi (%26) Nitelikli doğum öncesi, doğum ve sonrası bakım; Doğum Sonu Bakım Erken ve geç postpartum izlem yapılmalı Ev ziyaretleri yapılmalı (ilk 1hft-4. gün, %35 MM ) DSÖ ve NICE doğum sonu izlem için kritik üç zaman belirtmektedirler. doğum sonu ilk 24 saatte; 2-7 günler arası ve günler arasında A kanıt öneri derecesi ile belirtilen doğum sonu bakım uygulamaları ise annedeki baş ağrısının değerlendirilmesi ve annenin diastolik kan basıncının yüksek olması durumunda yapılması gereken uygulamalar dır Doğum sonu 2-8. hft. annenin mental sağlığı değerlendirilmelidir. Doğum sonu depresyonu tanılamada Edinburg Depresyon Tanılama Ölçeği kullanılması önerilmektedir. Kanıt düzeyi:1a. Who.int [Internet]. WHO Technical Consultation on Postpartum and Postnatal Care. [Updated: 2010 March 10; Cited: 2013 February 17]. Available from: Doğum Sonu Bakım Yönetimi Rehberi. Yayın No: 925. Ankara: T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Kadın ve Üreme Sağlığı Daire Başkanlığı; Nice.org [Internet]. NCCPC- The National Collaborating Centre for Primary Care. Postnatal Care. Routine Postnatal Care of Women and Their Babies. [Cited: 2013 April 12]. Available from: ine.pdf. Nice.org [Internet]. NICE- National Institute for Health and Care Excellence. (a)postnatal care. [Cited: 2013 October 26]. Available from:

45 En çok 1. gecikme modelinde görülmesi (%26) Bakımda Süreklilik Doğum öncesi, doğum ve sonrası aynı ebenin izlemesi veya az sayıda ebe grubu (<5) tarafından hizmet sunulması Aynı kişiden sürekli bakım alması normalden sapmaların erken saptanmasını sağlar, Güvene dayalı ilişki oluşturur, Bakımın kalitesini artırır. Doğumda müdahale oranı azalır. Doğumda normallik ve sakinlik sağlanır. DSÖ ye göre modern sağlık sistemlerine odaklanmak, insanların bir sistem aracılığıyla kesintisiz bir şekilde hareket etmesini sağlayarak bakımın sürekliliğinin tanınması ve geliştirilmesidir WHO. The partnership for maternal, newborn and child health. ; 2011 [accessed

46 Sonuç olarak; TEMEL SAĞLIK HİZMETİ YAKLAŞIMI KADIN MERKEZLİ BİREYSELLEŞTİRİLMİŞ, HİZMET BÜTÜNLÜĞÜ İÇİNDE, NORMAL SÜREÇ ODAKLI, KANIT TEMELLİ, EBELİK UYGULAMALARI DESTEKLENMELİDİR.

47 MUTLU AİLELER İÇİN ANNE ÖLÜMLERİ ÖNLEMELİYİZ,