(UZMANLIK TEZİ) Dr. Barış YOLCU. Yönlendiren: Klinik Şefi Op. Dr. Yavuz CEYLAN

Transkript

1 T.C. Sağlık Bakanlığı İstanbul Bakırköy Doğumevi Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği Klinik Şefi: Op. Dr. Yavuz CEYLAN POPÜLASYONUMUZA AİT FETAL BİYOMETRİK ÖLÇÜMLERİN NOMOGRAMLARININ BELİRLENMESİ (UZMANLIK TEZİ) Dr. Barış YOLCU Yönlendiren: Klinik Şefi Op. Dr. Yavuz CEYLAN İSTANBUL 005

2 ÖZET Bu kesitsel çalışmada 40 gebelik haftaları arasında 584 komplikasyonsuz gebelikte fetuslara ait biparietal çap, frontooksipital çap, baş çevresi, transserebellar çap, abdominal çevre, femur uzunluğu, humerus uzunluğu, ulna uzunluğu, radius uzunluğu, tibia uzunluğu, binoküler çap, interorbital çap ve amniotik fetal indeks değerleri ölçüldü. Elde edilen değerlerin regresyon analizleri kullanılarak % 90, %95 ve % 99 güvenlik aralıkları içinde nomogramları belirlendi. Bunlara ait persantil eğrileri ve tabloları oluşturuldu. Ölçümü yapılan fetal parametrelerin gebelik haftası ile yüksek korelasyon gösterdiği izlendi. Amniotik fetal indeks hariç diğer parametrelerin kurvilineer bir büyüme gösterdiği izlendi. Gebelik haftası ile en yüksek korelasyon femur uzunluğunda saptandı. eğrileri oluşturulurken SPSS bilgisayar istatistik programından yararlanıldı. Buradaki hazır eğri modellerinden gestasyonel haftadan fetal parametrelerin tahmini için Model S, fetal parametrelerden gestasyonel haftanın tahmini içinse exponential model kullanıldı. Bilindiği gibi gerek genetik ve coğrafik faktörler gerekse ölçümcüler arasındaki teknik ve deneyim farklılıkları fetal ölçümler üzerinde farklı sonuçlar elde edilmesine yol açabilir. Bu nedenle her toplumun kendi nomogramlarını belirlemesi ve popülasyonunu bu nomogramlara göre değerlendirmesi daha doğru olacaktır. Bu çalışma ile, kendi popülasyonumuza ait fetal ölçümlerin nomogramlarıni belirlemeyi amaçladık. Kendi popülasyonumuzla ilgili fetal değerlendirmelerde daha doğru gestasyonel yaş tahmini için oluşturmuş olduğumuz nomogramların kullanılmasını önermekteyiz.

3 ABSTRACT In this cross-sectionalstudy, we measured the biparietal diameter, frontooccipital diameter, head circumference, transcerebellar diameter, abdominal circumference, femur length, humerus length, ulna length, radius length, tibia length, binoculer diameter, interorbital diameter and amniotic fluid index values of 584 fetuses between 40 gestational age of pregnancies with no complication. Nomograms were determined by using regression analyzes of obtained values with %90, %95 and %99 of reliable consensus centil curves and tables of these were formed. We observed a high correlation between the measured fetal parameters exept amniotic fluid index had a curvilineer growth. The highest correlation was between the femur length and gestational age. We used SPSS computer statistic programmes to form centil curves. For prediction of fetal parameters from gestational age Model S, the present curve model and to predict the gestational age from fetal parameters the exponential model was used. As known different results can be obtained for fetal measurements according to genetic and geographic factors and also according to the technique and the differences in trials. Because of this each community must form its own nomograms and evaluate its population according to these nomograms. In this study the nomograms of the fetal measurements of our population were determined. We propose to use the nomograms that we formed to predict the gestational age more accurate with fetal parameters in our own population. 3

4 ÖNSÖZ Tahmini doğum tarihi, son adet tarihine (SAT) göre 80 gün olarak hesaplanmakla birlikte ± 3 gün gibi geniş bir zamanı içine alabilir. Gestasyonel yaşın doğru bilinmesi, organların gelişimi veya olgunluğu hakkında ve buna bağlı olarak prematür doğumların önlenmesi konusunda bize yardımcı olur. Ancak gebelerin % 0-40 ının SAT ını anımsamadığı litaratürde belirtilmiştir. Maternal hastalıklar, çevre, sosyoekonomik faktörler, ırk, coğrafik faktörler, beslenme gebeyi dolayısıyla fetusu ve gelişimini etkileyecektir. Gebelik yaşının saptanması ve fetal gelişmenin izlenmesinde bize yol gösteren fetal ölçümler ve fetal büyüme eğrilerinin içinde yaşadığımız topluma ait olması bizi daha doğru sonuçlar almaya götürecektir. Bu amaçla yaptığımız bu çalışmada katkılarından dolayı; Başhekim sayın Dr. Hüseyin ALDEMİR e, önceki başhekimimiz sayın Op. Dr. Metin NURLUOĞLU na Uzmanlık eğitimimin her aşamasında bilgi ve deneyimlerinden faydalandığım klinik şeflerimiz başta sayın Op. Dr. Yavuz CEYLAN olmak üzere, sayın Op. Dr. Ahmet GÜLKILLIK, sayın Op. Dr. Ali İsmet TEKİRDAĞ ve Sayın Op. Dr. H. Cemal ARK a, Tezimin her aşamasında yardımını esirgemeyen Sayın Op. Dr. Altan CEBECİ ye, Asistanlığım boyunca bilgilerinden yararlandığım şef muavini, başasistan ve uzman hekimlere, birlikte çalıştığım asistan arkadaşlarıma, Her zaman yanımda olan ve bana sonsuz destek veren eşime Teşekkür ederim. Dr. Barış YOLCU 4

5 İÇİNDEKİLER ÖZET.....iii ABSTRACT iv ÖNSÖZ.....v İÇİNDEKİLER.....vi TABLO VE ŞEKİLLER....vii KISALTMALAR..... ix GİRİŞ GENEL BİLGİLER.... Ultrasonografinin, obstetri ve jinekolojide kullanımının tarihsel gelişimi.. Ultrason fiziği. 3 Ultrasonografik görüntüleme yöntemleri...4 Ultrasonun biyolojik etkileri.5 Ultrasonografinin obstetrikde kullanımı. Gebelik yaşının belirlenmesi ve kullanılan yöntemler.8 Fetal biometri GEREÇ YÖNTEM 5 BULGULAR.. TARTIŞMA. SONUÇ.. 8 5

6 KAYNAKLAR...8 TABLO VE ŞEKİLLER Şekil Gebelerin yaşlara göre dağılımı Şekil Gebelerin gravidaya göre dağılımı Şekil 3 Gözlenen biparietal çap (BPD)değerlerinin dağılımı Şekil 4 Gestasyonel haftadan biparietal çapın tahmini Şekil 5 Biparietal çaptan GHF tahmini Şekil Gözlenen frontooksipital çap (FOD) değerleri Şekil Gestasyonel haftadan frontooksipital çap tahmini Şekil 8 Frontooksipital çaptan gestasyonel haftanın tahmini Şekil 9 Gözlenen baş çevresi (HC) değerlerinin dağılımı Şekil 0 Gestasyonel haftadan baş çevresinin tahmini Şekil Baş çevresinden gestasyonel haftanın tahmini Şekil Gözlenen transserebellar çap (TCD) değerlerinin dağılımı Şekil 3 Gestasyonel haftadan transserebellar çapın tahmini Şekil 4 Transserebellar çaptan gestasyonel haftanın tahmini Şekil 5 Gözlenen Abdominal çevre (AC) değerleri Şekil Gestasyonel haftadan abdominal çevrenin tahmini Şekil Abdominal çevreden gestasyonel haftanın tahmini Şekil 8 Gözlenen Femur uzunluğu (FL) değerleri değerleri Şekil 9 Gestasyonel haftadan femur uzunluğunun tahmini Şekil 0 Femur uzunluğundan gestasyonel haftanın tahmini Şekil Gözlenen Humerus uzunluğu (HL) değerleri

7 Şekil Gestasyonel haftadan humerus uzunluğunun tahmini Şekil 3 Humerus uzunluğundan gestasyonel haftanın tahmini Şekil 4 Gözlenen Radius uzunluğu (RL) değerleri Şekil 5 Gestasyonel haftadan radius uzunluğunun tahmini Şekil Radius uzunluğundan gestasyonel haftanın Şekil Gözlenen ulna uzunluğu (UL) değerleri Şekil 8Gestasyonel haftadan ulna uzunluğunun tahmini Şekil 9 Ulna uzunluğundan gestasyonel haftanın tahmini Şekil 30 Gözlenen Tibia uzunluğu (TL) değerleri Şekil 3 Gestasyonel haftadan tibia uzunluğunun tahmini Şekil 3 Tibia uzunluğundan gestasyonel haftanın tahmini Şekil 33 Gözlenen binoküler çap (BOD) değerleri Şekil 34 Gestasyonel haftadan binoküler çapın tahmini Şekil 35 Binoküler Çaptan gestasyonel haftanın tahmini Şekil 3 Gözlenen İnterorbital Çap (İOD) değerleri Şekil 3 Gestasyonel haftadan interorbital çapın tahmini Şekil 38 İnterorbital çaptan gestasyonel haftanın tahmini Şekil 39 Amniotik fetal indeksin (AFİ) gözlenen değerleri Şekil 40 Gestasyonel haftadan amniotik fetal indeks tahmini Şekil 4 elde ettiğimiz veriler ile Kurmanavicius'un(58) verilerinin karşılaştırılması

8 Tablo İncelenen fetal parametrelerin descriptif analizi Tablo Fetal parametrelerin arasındaki korelasyonlar Tablo 3 Gözlenen biparietal çap değerlerinin descriptif analizi Tablo 4 Gestasyonel haftadan biparietal çapın tahmini Tablo 5 Biparietal çaptan gestasyonel haftanın tahmini Tablo Gözlenen frontooksipital çap değerlerinin descriptif analizi Tablo Gestasyonel haftadan frontooksipital çap tahmini Tablo 8 Frontooksipital çaptan gestasyonel haftanın tahmini Tablo 9 Gözlenen baş çevresi değerlerinin descriptif analizi Tablo 0 Gestasyonel haftadan baş çevresinin tahmini Tablo Baş çevresinden gestasyonel haftanın tahmini Tablo Gözlenen transserebellar çap değerlerin descriptif analizi Tablo 3 Gestasyonel haftadan transserebellar çapın tahmini Tablo 4 Transserebellar çaptan gestasyonel haftanın tahmini Tablo 5 Gözlenen Abdominal çevre değerlerinin descriptif analizi Tablo Gestasyonel haftadan abdominal çevrenin tahmini Tablo Abdominal çevreden gestasyonel haftanın tahmini Tablo 8 Gözlenen Femur uzunluğu değerlerinin descriptif analizi Tablo 9 Gestasyonel haftadan femur uzunluğunun tahmini Tablo 0 Femur uzunluğundan gestasyonel haftanın tahmini Tablo Gözlenen Humerus uzunluğu değerlerinin descriptif analizi Tablo Gestasyonel haftadan humerus uzunluğunun tahmini Tablo 3 Humerus uzunluğundan gestasyonel haftanın tahmini Tablo 4 Gözlenen radius uzunluğu değerlerinin descriptif analizi Tablo 5 Gestasyonel haftadan radius uzunluğunun tahmini Tablo Radius uzunluğundan gestasyonel haftanın tahmini Tablo Gözlenen Ulna uzunluğu değerlerinin descriptif analizi Tablo 8 Gestasyonel haftadan ulna uzunluğunun tahmini Tablo 9 Ulna uzunluğundan gestasyonel haftanın tahmini Tablo 30 Gözlenen Tibia uzunluğu değerlerinin descriptif analizi Tablo 3 Gestasyonel haftadan tibia uzunluğunun tahmini 8

9 Tablo 3 Tibia uzunluğundan gestasyonel haftanın tahmini Tablo 33 Gözlenen binoküler çap değerlerinin descriptif analizi Tablo 34 Gestasyonel haftadan binoküler çapın tahmini Tablo 35 Binoküler çaptan gestasyonel haftanın tahmini Tablo 3 Gözlenen İnterorbital çap değerlerinin descriptif analizi Tablo 3 Gestasyonel haftadan interorbital çapın tahmini Tablo 38 İnterorbital çaptan gestasyonel haftanın tahmimi Tablo 39 Gözlenen amniotik fetal indeks değerlerinin descriptif analizi Tablo 40 Gestasyonel haftadan amniotik fetal indeks tahmini KISALTMALAR AC : Abdominal Çevre AFİ : Amniotik Fetal İndeks BMİ : Vücut-kitle İndeksi BOD : Binoküler Çap BPD : Biparietal Çap FL : Femur Uzunluğu FOD : Frontooksipital Çap GHF : Gestasyonel Hafta HL : Humerus Uzunluğu İOD : İnterorbital Çap 9

10 İUGR: İntrauterin Gelişme Geriliği RL : Radius Uzunluğu SD : Standart sapma TCD : Transserebellar Çap TL : Tibia Uzunluğu UL : Ulna Uzunluğu 0

11

12 GİRİŞ VE AMAÇ Doğum zamanının saptanması hem doktor, hem de hasta açısından çok önemlidir. Tahmini doğum tarihi, son adet tarihine (SAT) göre 80 gün olarak hesaplanmakla birlikte ± 3 gün gibi geniş bir zamanı içine alabilir. Gestasyonel yaşın doğru bilinmesi organların gelişimi ve olgunluğu hakkında ve buna bağlı olarak prematür doğumların önlenmesi konusunda bize yardımcı olur. Ancak, gebelerin % 0-40 ının SAT ını anımsamadığı litaratürde belirtilmiştir. Maternal hastalıklar, çevre, sosyoekonomik faktörler, ırk, coğrafik faktörler, beslenme gebeyi dolayısıyla fetusu ve gelişimini etkileyecektir. Ultrasonografi cihazlarında ve yöntemlerindeki gelişmeler, önceleri daha çok gebelik yaşının tahmini, plesenta yerleşimi, amnios sıvı miktarı ve önde gelen kısmın belirlenmesi için kullanılan ultrasonu, prenatal tanıda, invaziv girişimlerde ve yüksek riskli gebeliklerin izleminde kullanılan en güvenilir araç haline getirmiştir. Campbell ın biparietal çap için büyüme normogramı oluşturmasıyla başlayan sonografik fetal biometri çalışmaları, günümüzde görüntülenebilen tüm fetal yapılarla ilgilenmektedir. Ülkemizde, menstrüel yaşın geleneksel tahmin edicileri olan biparietal çap (BPD), baş çevresi (HC), femur uzunluğu (FL), ve karın çevresi (AC) için bile kullanılan nomogram tablolar başka toplumlara aittir ve toplumumuzun özelliklerini tam olarak yansıtmadıkları bilinmektedir. Gebelik yaşının doğru saptanması ve fetal gelişmenin izlenmesinde bize yol gösteren fetal ölçümler ve fetal büyüme eğrilerinin içinde yaşadığımız topluma ait olması, bizi daha doğru sonuçlar almaya götürecektir. Bu çalışmadaki temel amacımız, güncel ultrasonografik ekipmanlarımız ile kendi populasyonumuzda fetal yapıların (BPD, FOD, HC, AC, FL, UL, RL, TL, HL, BOD, İOD, TCD, AFI) büyüme modellerinin ortaya çıkarılması ve bu yapıların büyümesini etkileyen malformasyonların prenatal tanıda kullanılabilecek standart nomogram tablolarının oluşturulmasıydı. Bunun yanında, ölçülen fetal yapıların arasında sabit oranların olup olmadığı ve varolan ekipmanlar ile söz konusu tüm fetal yapıların her gestasyonel haftada görüntülenme başarısının araştırılması ve günümüzde kullanılan diğer nomogromlar ile karşılaştırılması amaçlandı.

13 GENEL BİLGİLER ULTRASONOGRAFİNİN, OBSTETRİK VE JİNEKOLOJİDE KULLANIMININ TARİHSEL GELİŞİMİ İnsan kulağının duyamayacağı, yüksek frekanstaki seslerin olası varlığı, Spallanzini() tarafından 94 yılında yarasalar üzerinde yaptığı çalışmalar sonrasında ortaya atılmıştır. Piezoelektrik olgusu ise 880 yılında Curie ler tarafından bulunmuş, bundan 35 yıl sonra ultrasonik enerji, ilk kez kullanılmış,(,3) 900 lerin başında ultrason fiziğinin temelleri atılmıştır. I. Dünya Savaşı sırasında 9-9 yılları arasında, ultrasonografik enerji Alman denizatlılarının tanımlanmasında kullanılmış; izleyerek Sokolov adlı araştırmacı metallerdeki bozuklukları saptamak için ultrasonografik enerjiden yararlanmıştır. Ultrasonografi, tıpta ilk olarak 94 de Viyana lı nörolog Dussik tarafından beyin tümörlerinin kullanılmıştır. 95 tanısı yılında ve ventriküllerin Wild ve Ried, genişliğinin meme ölçülmesi amacıyla tümörlerinin tanısında ultrasonografiden yararlandılar.() 95 da ise Mundt ve Oksala, A-Mod kullanarak ultrasonografiden göz içi tümörlerinin saptanmasında ve orbita abselerinin tanısında yararlandılar.() Ultrasonografinin obstetrik ve jinekolojide kullanımı, 955 yılında İan Donald ile başlar ve bu konuda ilk yayın olan, Abdominal kitlelerin puls eko ile incelenmesi, 958 yılında Donald ve arkadaşları tarafından yapılmıştır. Bu yayında over tümörleri, myomlar, serbest sıvılar, tekiz ve ikiz gebelikler ve polihidramnios içeren 00 olgu bildirilmiştir. Bu yayın, tıbbi tanı amaçlı ultrasonografi konusunda bugüne kadar yapılmış en önemli yayın olarak kabul edilmektedir. 9 yılında James Willocs AMode ultrasonografi ile, ilk BPD ölçümünü tarif etti. Bir yıl sonra Japonya da vaginal A-scan ile haftalık gebelik, ilk kez görüntülendi. Siemens 95 te ilk real-time Bscanneri geliştirdi(vidoson). Bu cihaz, saniyede 5 görüntü üretebiliyordu. Real time scannerin kullanımı birçok fetal malformasyonun ve önemli kardiak anomalilerin prenatal tanısına olanak sağladı. 9 yılında ölçüm sisteminin gelişmesi ile Campbell BPD için 3 haftalıktan başlayan normogramlar yayınladı ve sefalometri, fetal büyümenin değerlendirilmesi için standart araç haline geldi. İki yıl sonra Robinson CRL ölçümünü tarif etti. İlk femur ölçümünü ise, Hobbins 99 yılında başardı. 980 li yılların ortalarında, real time vaginal scannerlerin üretilmesiyle 3

14 jinekolojik ve erken gebelik patoloji tanısı önemli ölçüde kolaylaştı. 980 li ve 990 lı yıllar ultrasonografi tekniklerinde ve yöntembilimlerinde çok hızlı gelişme yılları oldu. Fetal sonografi ve prenatal tanı, obstetrikte ve fetal tıpta yeni bir uğraş alanı haline geldi. Amniosentez, kordosentez, fetoskopi ve korion villus biopsisi gibi ultrason eşliğ gerektiren girişimler hızla gelişmeye başladı. Fetusun ölçülebilen neredeyse tüm yapıları için normogramlar oluşturuldu. Ultrason cihazlarında mikroişlemcilerin kullanımı ve verilerin dijital yolla işlenmesi rezolüsyonda ve görüntü kalitesinde çok belirgin bir artışa neden oldu. Aynı zamanda panoromik görüntü ve üç boyutlu görüntü elde edilmesini olanaklı kıldı.(4) Tanısal ultrasonografinin gelişimi klinisyen araştırmacı, fizikçi, mekanikelektrik-biomedikal ve bilgisayar mühendislerinin ortak çabalarıyla sürdürüldü ve sürdürülmektedir. Real-time scannerlerin geliştirilmesi, ultrasonografiyi obstetrik ve jinekolojide kullanılan en önemli görüntüleme aracı haline getirdi. Ultrasonografinin obstetrikteki kullanımı gün geçtikçe yaygınlaşmaktadır. Günümüzde çoğu ülkede gebelerin %90-00 üne gebelikleri boyunca en az bir kez ultrasonografi uygulanmaktadır. ULTRASON FİZİĞİ İnsan kulağı, hertz arsındaki sesleri algılayabilir. Hertz(Hz), frekans birimidir. Frekans, kabaca saniyedeki titreşim sayısı olarak söylenebilir. milyon hertz megahertze (MHz) eşittir. Ultrasound olarak adlandırılan ses dalgaları insan kulağının duyamayacağı Hz in üzerindeki ses dalgalarıdır. Klinik pratikte ultrason, ile 0 megahertz arasında sınırlandırılmış frekanslarda kullanılır. Obstetrikte çoğunlukla 3,5 MHz frekansı kullanılır. Daha yüksek frekanslarda daha iyi rezolüsyon elde edilir, ancak dokudaki penetrasyon derinliği azalır. Ultra ses dalgalarının elde edilmesinde temel ilke, piezoelektrik olayına dayanır. Piezoelektrik kavramı, elektrik enerjisi uygulandığında atomlarının genişleyip sıkışmasını tanımlar. Bu özelliğe sahip kristallere elektrik enerjisi uygulanarak kristalin atomlarının genişleyip sıkışması sağlanır, oluşan mekanik enerji de ultra ses dalgalarını oluşturur. Piezoelektrik özelliğine sahip en önemli kristal Quartz dır. Quartz, bu özelliğinden dolayı uzun süre ultrasonografik cihazlarda kullanılmıştır. Ancak günümüzde medikal aletlerin içinde, mekanik özellikleri daha fazla olan ve 4

15 üretimi kolay sentetik seramik kristaller kullanılmaktadır. Sık kullanılan sentetik kristallere örnek olarak; Barium titanat, zikronat titanat ve lityum sülfat sayılabilir. Bu kristal yapıdaki maddeler mm den daha ince kalınlıklarda kesilerek ultrasonografi cihazının trandüser prob denilen çeviricisine yerleştirilir. Bu trasndüser, aynı zamanda dokuya göndermiş olduğu ses yansımalarını da algılar. Tanı amaçlı kullanılan pulsed ultrason transdüseri genelde her saniyenin 999/000 nu yansımaları algılama isleminde, saniyenin /000 ini ise ultrason demetini gönderme işlemine harcar. Genel olarak en çok kullanılan puls-eko tekniğinde transdüser yardımı ile dokuya kısa ultrasonik ses dalgaları yollanır. Verilen bu ses dalgalarının bir kısmı dokudan yansır. Yansıyan bu dalgalar tekrar transdüser aracılığı ile alınıp elektrik sinyaline dönüştürülür. Bu elektrik sinyali ise, osiloskop üzerinde gösterilebilecek şekilde yükseltilir. Yükseltilmiş elektriksel sinyal, farklı görüntüleme modları veya şekilleri kullanılarak osiloskop yardımı ile gösterilir. Dokular ultrasonu yansıtma özelliklerine göre ekoik ve anekoik olarak ikiye ayrılır. Ultrason dalgasının geçişine izin verip vermemelerine göre ise sonolüsent ve nonsonolüsent diye ayrılırlar.(5,,) ULTRASONOGRAFİK GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ A-Mod(Amplitüd):Bu görüntüleme yönteminde dokudan yansıyan ekolar bazal bir çizgi üzerinde dikey sapmalar şeklinde gösterilir. Bu sapmalar geri gelen ekonun kuvvetini, iki defleksiyon arasındaki uzaklık ise geri dönüş zamanını belirtir. Bu görüntüleme şekli, özellikle kafa içi yaygın süreçlerin varlığını araştırmak için kullanılmış ilk modlardandır.() B-Mod(Brightness):Bu görüntüleme yönteminde, A-Mod unda elde edilen çizgiler nokta şeklinde görüntülenir. Noktaların parlaklığı dönen ekonun şiddetini gösterir. Transdüser istenilen planda hareket ettirilerek, organın topografik akustik kesiti elde edilir. B-Mod tek başına kullanışlı değildir. Ancak M-Mod ve B-scan yaratılmasında kullanılır.() M-Mod(Motion):Bu modada bazali sürekli değişen B-Mod kullanılırken, belli zaman aralıklarında, incelenen anatomik yapının hareketleri kaydedilir. Böylece ekranda hareketli yapılar eğriler halinde, hareketsiz yapılar ise doğru çizgiler halinde 5

16 gösterilir. Bu teknik özellikle kardiolojide, kalpte olan dinamik değişiklikleri incelemek amacıyla kullanılır.() B-Scan:İncelenen anatomik yapının kesitsel iki boyutlu görüntüsünün incelenmesini sağlar. Bu yöntem sayesinde, obstetride X-ışını kullanımı azalmıştır. Ancak B-scan yönteminde bir görüntünün oluşabilmesi için 0 saniye gerekmektedir. () Real-Time görüntüleme:günümüzde obstetrikte kullanılan görüntüleme yöntemi Real-time görüntüleme tekniğidir. Bu yöntemde kullanılan transdüserin içinde mekanik veya elektronik tarayıcılar vardır. Böylece, incelenen anatomik yapının hareketi oluştuğu anda incelenip, görüntülenebilir. Real-time görüntülemenin gerçekleşmesi için tarayıcının saniyede en az 5 resim alması gerekir. Bugün kullanımdaki ultrasonografik cihazlarda bulunan transdüserler, genellikle multielement transdüserlerdir. Bu yöntemde tek bir transdüsere birçok piezoelektrik özelliği olan kristal monte edilir. Böylece bir saniyede, incelenen anatomik yapıya ait 0 resim elde edilir. Bu resimlerin hızlı bir şekilde ekrana yansımasıyla, bizler incelenen yapının görüntüsünü ve bu yapıya ait hareketleri aynı anda ekranda izleyebiliriz.() ULTRASONUN BİYOLOJİK ETKİLERİ Bugün ultrasonografi, antenatal muayenenin vazgeçilmez bir parçası haline gelmiştir. Genel olarak ultrasonun fetus ve anne için bir risk taşımadığına inanılırsa da, akademik çevreler olası risklerin araştırılması ve değerlendirilmesine devam etmektedirler. İlk olarak 9 yılında hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalarda, ultrasonik enerjinin balıkları öldürdüğü gösterilmiştir.(3) Ancak bu çalışmalar sırasında kullanılan enerjinin gücü oldukça yüksekti. Ultrasonun major biyolojik etkilerinin termal (ısıda artış) ve kavitasyon (gazla dolu kabarcıkların oluşması) olduğuna inanılmaktadır. Ultrasona maruz kalan biyolojik dokular enerji absorbe edebilir ve sonuçta ısı oluşabilir. Eğer ısı oluşum hızı, oluşan ısının kaybolma hızından büyükse ortamda sıcaklık artar. Bir saat ve daha uzun süre ultrasona maruz kalan dokuda,5 ºC den 5 ºC ye varan sıcaklık artışı olduğu gösterilmiştir.(8) İnsanlarda klinik uygulamada kullanılan cihazlardaki çıkış düzeyleri ile intrauterin sıcaklıkta belirgin artış olma olasılığı düşünülmemektedir ve deneysel çalışmalarda uygulanan dozların belirgin olarak yüksek olduğu

17 bilinmektedir. Hipertermi ile ilgili araştırmalarda 39ºC ye varmayan sıcaklık artışlarının hayvanlarda olumsuz bioetkisinin olmadığı sonucuna varılmıştır.(8) İnsanlarda B-Mod görüntülemenin termal nedenlerden dolayı kontrendike olmadığı kabul edilmiştir. Bazı pulsed-eko doppler ekipmanları, özellikle kemik ve yumuşak doku arasındaki yüzeylerde, potansiyel olarak önemli ısı yüklenmesine neden olabilir.(9) Tanısal amaçlı ultrason kullanıldığında embrionik ve fetal dokularda oluşan gerçek ısı yükselmeleri yeterince değerlendirilememiştir. Ultrasona bağlı kavitasyon bilinen bir fenomen olmasına karşın, insanlarda in vivo gösterilememiştir. Erişkin farelerde ultrasonik olarak oluşturulan kabarcık aktivitesi akciğer hasarı ile sonuçlanmıştır. (0,) Fakat fare fetuslarında yapılan aynı deneyde akciğer dahil belirgin bir etki görülmemiştir.() Bu, fare fetuslarının akciğerinde hava olmamasına bağlanmıştır. Meltzer RS ve ark. rutin intraoperatif transözofageal ekokardiografi sonrası 50 hastanın sol akciğer yüzeyini incelemişler ve peteşial kanamalara rastlamamışlardır. (3) Ultrasonun oluşturduğu biyolojik etkilerin anlaşılması sonucunda, tanısal ultrason fetus için zararlı değildir görüşüne karşı çıkanlar ile tartışmak zordur. Tanısal ultrasonun güvenilirliğini kanıtlamak için deneysel çalışmalar, etik açıdan kullanılamaz. Epidemiyolojik çalışmalarda ultrason kullanımının artması ile konjenital anomali insidansı arsında ilişki gösterilememiştir.(4,5) Salvesen KA ve arkadaşları, inutero - gebelik haftaları arasında ultrasona maruz kalan 8-9 yaşlarındaki çocukların ilkokul performansını incelemişler. İzlenen 000 den fazla çocuk ile, inutero ultrasona maruz kalmayanlar arasında okuma, yazma, aritmetik, disleksi ve diğer performans testleri açısından fark bulamamışlardır.() Keiler H ve arkadaşları 3000 den fazla 8-9 yaşlarındaki çocuğu büyüme, görme ve işitme bozukluğu açısından incelemişler ve erken fetal yaşamda ultrasona maruz kalmayla çocukluk döneminde görme, işitme ve büyüme bozukluğu arasında ilişki bulamamışlardır.() Aynı çalışmacılar aynı çalışma grubunda annelere anket yaparak çocukların konuşma ve motor gelişimlerini incelemişler ve inutero ultrasona maruz kalanlar ile kalmayanlar arasında nörolojik gelişme açısından fark bulamamışlardır.(8) Yine Salvesen KA ve Kieler H Norveç ve İsveç te yaptıkları çalışmalarda inutero ultrasona maruz kalmayla sağ ve sol serebral dominans ilişkisini araştırmışlar. İnutero ultrasona maruz kalan ve kalmayan çocuklar arasında sol el kullanma açısından fark bulamamışlar. Ancak subgrup analizlerinde inutero ultrasona maruz kalan erkek çocuklar ile kontrol grubundaki erkek çocuklar arasında fark bulmuşlar ve inutero

18 ultrasona maruziyetin serebral dominansı etkileme olasılığını dışlayamadıklarını belirtmişler.(9,0) Ziscin MC nin 999 da yayınladığı çalışmaları incelenmiş ve çalışmaların çoğunun herhangi bir zararlı etki açısında negatif sonuç verdiği bildirilmiştir.() Eldeki bilgiler, ultrasonun klinik kullanımı ile oluşan riskin düşük olduğunu düşündürmektedir. Bu, gebelerin incelenme yöntemlerinin ve incelenme zamanının uzunluğunun uygun olduğu savını desteklemektedir. Ancak, ultrasonun gelişmekte olan dokular üzerine olan bioetkilerini gösteren bilgiler tam değildir. Bu nedenle uzun yıllar sonra ortaya çıkabilecek biyolojik bir etkisi olabileceğini akılda tutmalı ve gereksiz ultrasonografik incelemeden kaçınmalıyız. Bu konuda daha ayrıntılı deneysel ve epidemiolojik çalışmalara gereksinim vardır. ULTRASONOGRAFİNİN OBSTETRİKDE KULLANIMI Ultrasonografinin obstetrik incelemelerde kullanımının sınırlandırılması ile ilgili görüşler olsa da bugün ultrasonografinin kullanımı gittikçe artmaktadır. Ülkemizde de gerek kamu, gerekse özel hastaneler ve hemen hemen her kadın doğum uzmanının muayenehanesinde bulunmaktadır. Tabi ki muayenehane tabelalarında ultrasonografi yazısı görülebilecek şekilde muhakkak yer almaktadır. Çoğu zaman ultrason ile muayene isteği hastalardan gelmektedir. İlginç olarak ultrasonografi cihazlarındaki yenilikler hastalar tarafından da yakinen izlenmekte, ne işe yaradığı tam olarak bilinmese de renkli ultrasonografi, üç boyutlu ultrasonografi şeklinde istemler gelmektedir. Bizim hastanemize başvuran gebelerin de büyük kısmı ultrasonsuz bir muayeneden hoşnut olmamaktadırlar. Rutin ultrasonografik incelemenin ne zaman yapılacağı konusu uzun yıllardır netleşmemesine karşın, ultrasonografi cihazları ve tekniklerindeki gelişmelerle ayrıca transvaginal ultrasonografinin daha yaygın kullanımı ile birlikte inceleme haftası gittikçe aşağı çekilmeye başlamıştır. Bu gün kabul edilen görüş, bir gebenin 0-, 0- ve gebelik haftalarında rutin olarak ultrasonografik incelenmesi, bozulmuş gebeliklerin erken tanısı, fetal anomalilerin tanısı ve fetal büyümenin değerlendirilmesi için önerilmektedir. Özellikle son yıllarda 4. hafta gebelik taraması şeklinde özetlenebilen, fetüsün nukal translüsens (NT) ölçümü ile beraber çeşitli biokimyasal parametreler kullanılarak yapılan erken dönemde muayene, oldukça popülerdir. Burada ölçülen, cilt altı kalınlığıdır. NT, riski belirlemede bir çarpan olduğu için, NT 8

19 arttıkça trizomi riski de artmaktadır. Ayrıca NT, çeşitli kromozomal anomaliler ve kardiak anomalilerde de artmaktadır. Bu uygulamalar dışında ultrason incelemesi gerektiren durumlar şu şekilde sıralanabilir.. İntrauterin gebeliğin doğrulanması. Gebelik yaşının hesaplanması 3. Riskli gebelik 4. gebelik haftası ve uterus boyutu arasındaki uyumsuzluk 5. gebelikte vaginal kanama. pelvik muayene ile prezente olan kısmın anlaşılamaması. invaziv girişimlerde görüntüleme GEBELİK YAŞININ BELİRLENMESİ VE KULLANILAN YÖNTEMLER Gebelik yaşının belirlenmesi gebelik izleminde, en öncelikli sorunlardan biridir. Gerçek fetal yaş konsepsiyonla başlar ve bunun karşılığı konsepsiyonel yaş terimidir. Bununla birlikte, doğum hekimleri gebelik süresini son adetin ilk gününden başlamak üzere menstürel hafta olarak belirleme kararı almışlardır. Gestasyonel yaş terimi de menstrüel yaş anlamında kullanılır. Ultrason ölçümlerine göre fetal yaş tahminini sağlayan standart tablolar da menstrüel yaşı ifade etmek üzere düzenlenmiştir. Konsepsiyonel yaş terimi sadece gerçek konsepsiyon tarihi bilinen gebeliklerde söz konusudur. Bu da invitro fertilizasyon ve artifisyel inseminasyon uygulanan gebeler için geçerlidir. Menstrüel yaşın bilinmesi doğum hekiminin normal spontan doğumu beklemesini veya elektif doğumu term gebelik zaman dilimi (38 4 haftalar arsı) içinde planlamasını sağlar. Menstrüel yaşın bilinmesi fetal gelişimin değerlendirilmesi için önemlidir. Çünkü herhangi bir fetal parametrenin normal dağılımı, gebelik yaşının ilerlemesi ile değişmektedir. Menstrüel yaşın bilinmesi ayrıca CVS ve genetik amniosentez gibi invaziv girişimlerin programlanmasında ve normal değerlerin dağılımının zamanla değişebileceği maternal serum AFP taraması gibi biyokimyasal testlerin yorumlanması için, erken gebelikte kullanılmaktadır. İdeal olan menstrüel yaşın erken gebelikte saptanması ve doğrulanmasıdır. 9

20 Gebelik Yaşının Belirlenmesinde Geleneksel Yöntemler Menstrüel yaşın belirlenmesinde kullanılan en yaygın yöntem, Naegele formülüdür. Bu formüle göre, son normal adetin ilk gününe eklenip 3 ay geri gidilir ve tahmini doğum tarihini saptamak için bir yıl eklenir; böylece, son adetin ilk gününden itibaren 80. gün bulunur. Ultrason öncesi dönemde menstrüel yaşın değerlendirilmesi prenatal olarak gebelik süresince fizk muayenede fundal yükseklik ile desteklenen menstrüel öykü ile saptanıyor ve postnatal dönemde yenidoğanın fizik muayenesi ile doğrulanıyordu. Bunlardan özellikle menstrüel öykü, birçok nedenle yanıltıcı olabiliyordu. Birçok kadın son adet tarihini anımsamayabilir veya yanlış anımsayabilir. Ayrıca oligomenore, implantasyon kanaması, OKS kullanımı, emzirirken gebe kalma, erken veya geç ovulasyondan dolayı son adet tarihini anımsıyanlarda da güvenilir değildir. Hem Campbell ve arkadaşları, hem de Waldenstöm ve arkadaşları, optimal adet öyküsü olan gebelerde, tek bir ikinci trimester BPD ölçümünün, son adet tarihinden daha iyi bir doğum zamanı belirleyicisi olduğunu göstermişlerdir.(,3) Mongelli ve arkadaşları, gebeliği inceledikleri bir çalışmada, tahmini doğum tarihlerini tek başlarına menstrüel öykü, tek başına ultrasonografi, kombine son adet tarihi + ultrasonografi olmak üzere üç yöntemle hesaplamışlar ve spontan başlayan doğumların tarihleri ile karşılaştırmışlardır. Tek başına ultrason daha başarılı bulunmuştur.(4) Dombrowski ve arkadaşları da sağlıklı yenidoğanın Ballard muayenesini %0 oranında son adet tarihi ile uyumlu, fakat %85 oranında, prenatal ultrason ile uyumlu bulmuşlardır.(5) Bu nedenlerle menstrüel yaşın saptanmasında ultrasonun kullanılması, klinik obstetrik uygulamaları için kolayca kabul görmüştür. Gebelik Yaşının Belirlenmesinde Ultrasonografik Yöntemler Gebeliğin Birinci trimesteri. Ortalama Gebelik Kesesi Çapı: Yüksek çözünürlüklü real-time cihazlarla özellikle de vajinal transdüserle gestasyonel kese genellikle beşinci mentrüel haftada görüntülenebilir. Yalancı keseden, çift desudual görünüm ve yolk-sac varlığı ile ayırt edilir. Gebeliğin bu erken döneminde gestasyonel kesenin anteroposterior, transvers ve longitudinal çapının orta değeri olarak hesaplanan ortalama kese çapı, normal olarak gelişen gebelikte menstrüel yaş hakkında doyurucu tahmin sağlar. Gebelik ilerledikçe, ortalama kese 0

21 çapı giderek daha az güvenilir hale gelir ve birinci trimesterin ikinci yarısından sonra CRL menstrüel yaşın tahmini için yeğlenen ölçüm olur.().baş-popo Mesafesi (crown-rump length CRL) Normal gelişen gebeliklerde, altıncı menstrüel haftada genellikle embrional kutup ve kardiak aktivite gözlenebilir. Bununla birlikte erken embrionun daha iyi gözlenmesi. haftadan itibaren yapılabilir. CRL nin menstrüel yaşın tahmini için kullanımında, üç ölçümün en büyüğü alınır. Robinson un 93 te yayınladığı orijinal çalışmasından, bu yana birçok merkezin verilerinde genellikle ileri derece uygunluk vardır ve ölçümün transabdominal veya transvajinal yapılması önemli bir farklılık göstermemektedir.() Konsepsiyon tarihi bilinen gebelerde yapılan çalışmalarda da CRL değerleri, önceki çalışmalarla uyumlu bulunmuştur.(8,9) CRL ile ilgili yapılan çoğu çalışmada, menstrüel yaşın tahmin hatası ancak ±3-5 gün (SD) bulunmuştur. (30) Yüksek rezolüsyonlu vajinal transdüserler kullanılarak CRL ölçümleri ile menstrüel yaş tahmininde optimal zamanın. ila 9. haftalar arasında olduğu kabul edilmiştir. 0. haftadan itibaren vajinal transdüserlerle BPD,AC,FL ölçülebilir. Fakat menstrüel yaşın tahmininde, bu ölçümlerin doğruluğu ile ilgili değerlendirmeler bu ölçümlerin bu dönemde yaş tahmininde CRL den daha belirleyici olmadığını göstermiş ve CRL ile birlikte kullanımlarını gerektirecek kadar yeterli bilgi sağlanamamıştır. Özet olarak, menstrüel yaşın tahmininde, birinci trimester fetal ölçümlerin doğruluğu iyi belirlenmiş ve bu dönemde, fetal büyüklükteki gerçek biolojik variabilitenin çok az olmasına bağlanmıştır. Bundan dolayı, gebeliğin birinci trimesterinde menstrüel yaş CRL ölçümü ile belirlenmiş veya doğrulanmışsa gebelik yaşı kesinleşmiş sayılır. Gebeliğin İkinci ve Üçüncü Trimesteri Gebeliğin ikinci trimesterinde fetus ileri derecede anatomik ayrıntının gözlenebileceği yeterli büyüklüğe ulaşmıştır ve real-time ultrason kullanılarak fetal anomalilerin büyük kısmı saptanabilir. Bu dönemde menstrüel yaşın belirlenmesi için birçok yapının normogramı vardır; fakat genelde dört temel ölçüm kullanılır. Bunlar biparietal diameter (BPD), baş çevresi (HC), femur uzunluğu (FL) ve abdominal çevredir (AC)..Biparietal Çap(BPD)

22 menstrüel yaşın ultrason ile tahmininde BPD en büyük ilgiyi çekmiştir. Bu, fetal başın obstetrik ultrasonografi tarihinde ilk görüntülenen ve ölçülebilen yapı olmasına bağlanabilir. BPD ile ilgili tüm bilgilerde, 0. haftadan önce menstrüel yaşın doğru bir belirleyicisi olduğu gösterilmiştir. Birçok çalışmada, 4. ve 0. menstrüel haftalar arsında ülçülen BPD nin, menstrüel öykünün belli olmasından daha iyi bir doğum günü belirleyicisi olduğu gösterilmiştir.(,3,3-33) Hemen tüm çalışmalar 0. haftadan terme kadar variabilitenin gittikçe arttığını göstermiştir. Çoğu çalışmalarda geç üçüncü trimesterde BPD deki varyabilitenin 3 ila 4 hafta arasında olduğu gösterilmiştir. BPD dolikosefali ve brakisefali gibi şekil bozukluklarında hatalı tahmine neden olabilir. Potansiyel baş şekil varyasyonları için alternatif yaklaşım Doubilet ve Greenes tarafından bildirilmiştir. Yazarlar, ideal sefalik indeks kabul ettikleri 0,8 (BPD/FOD) den yola çıkarak düzeltilmiş BPD için formül önermişlerdir. Düzeltilmiş BPD=BPDxFOD/,5(34).Baş Çevresi(HC) Baş çevresi neonatal baş gelişmesinin önemli bir ölçütüdür. BPD den daha çok şekilden bağımsız olduğu için inutero ultrason ölçümlerinde önem kazanmıştır. Ölçüm, BPD yi ölçmek için kullanılan aynı aksiyel kesitten yapılır. Baş çevresi BPD ve FOD kullanılarak formülle hesaplanabildiği gibi elektronik dijitizer ile çizilerek ölçülebilir. Birçok çalışmada menstrüel yaşın tahmininde en güvenilir parametrelerden birinin tek başına baş çevresi olduğu gösterilmiştir.(34-3) Diğer parametrelerde olduğu gibi baş çevresinde de menstrüel hafta arttıkça variabilite artmaktadır. Variabilite 0 haftanın altındaki gebeliklerde hafta iken, gebeliğin 3. trimesterinde 3-4 haftaya yükselmektedir. 3.Femur Uzunluğu(FL) Tüm uzun kemikler için nomogramlar yayınlanmıştır. Büyüklüğü ve ölçme kolaylığı nedeni ile FL, menstrüel yaş tahmininde diğer uzun kemiklere göre yeğlenir. Kemik gelişimi bozukluklarında yaş tahmini için kullanılmaz. Çalışmaların çoğu femur uzunluğunun erken ikinci trimesterde menstrüel yaşı doğru tahmin ettiğini bulmuştur. (SD= hafta)jeanty ve arkadaşları gebeliğin ikinci ve üçüncü trimesteri boyunca femur uzunluğuna dayalı tahmin variabilitesinin, hafta ile değişmez olduğunu rapor etmişler, femur uzunluğunun 40. haftada da 4. haftada olduğu kadar doğru olduğunu öne sürmüşlerdir.(38) Hill ve arkadaşları menstrüel yaş tahmininde tüm bireysel parametrelerden en geçerli olanın femur uzunluğu olduğunu bulmuşlardır.

23 (39) Hadlock, Benson ve Doubilet gibi araştırmacılar ise menstrüel yaş tahmininde doğruluk yönünden femur uzunluğunun geç üçüncü trimesterde yaklaşık 3,5 hafta ile pik variabiliteye ulaşarak, kabaca diğer parametrelere eşit olduğunu bulmuşlardır. (3,40) 4.Karın Çevresi(AC) Abdominal çevre ölçümü, karaciğerin fetal abdomenin transvers aksiyel görüntüsünden yapılır. Ölçüm, transvers ve anteroposterior çap ölçülüp (D+D) x,5 formülü ile veya elektronik dijitizer ile çizilerek yapılabilir. Abdominal çevre, dört temel ultrason ölçümünden genellikle rapor edilen en büyük variabiliteye sahiptir. Doubilet ve Benson, gebeliğin geç üçüncü trimesterinde 4,5 hafta variabilite rapor etmişlerdir.(3) İUGR veya makrozomi gibi gelişim patolojisi bulunan olgularda AC ile menstrüel hafta değerlendirmek hatalı sonuçlara neden olabilir. 5.Diğer biometrik parametreler 980 lerden günümüze birçok fetal yapının normogramı yayınlanmıştır. Bunlar arasında humerus, tibia, ulna, sacrum, maxilla ve mandibula gibi kemik yapılar, serebellum, serebral ventriküller, kalp, böbrek, mesane, karaciğer, ayak, kulak vs. sayılabilir. Fetusun ölçülebilen neredeyse tüm yapıları çalışılmış ve gebelik haftaları ile ilgili değerler ve variabilite yayınlanmıştır. Ancak bunlar daha çok, dört temel ölçümün elvermediği menstrüel yaş tahmininde kullanılmaktadır. Örneğin oksiput posterior pozisyonda BPD ölçülemiyorsa binoküler mesafenin tahmin için kullanılması veya İUGR den görece az etkilenen bir yapı olan serebellumun ölçülmesi gibi. Bu parametrelerin esas önemi, değişik anomalilerin ve sendromların tanısında yararlı olabilmeleri, ayrıca fetal dönemde değişik organ ve yapıların büyüme paternlerinin aydınlatılmasına yardımcı olabilmeleridir. Biometri, malformasyon sendromlarının prenatal tanısının temelidir. FETAL BİOMETRİ Ultrasonografik tanısal teknikler öncesi, fetusun yapısal özellikleri radyolojik teknikler kullanılarak değerlendirilmeye çalışılıyordu. Ancak ultrasonografinin rutin kullanıma girmesi ile fetusa ait yumuşak ve kemik dokuların değerlendirilip, ölçümü dolayısıyla bu ölçümlerin her gebelik haftası için standardizasyonu gündeme geldi. Fetal biometri, bu standardizasyonu sağlamak amacı ile yapılmaktadır. Fetal biometrinin temel amacı, kabaca her gestasyonel hafta için ortalama, alt, üst ve 3

24 arada yer alan değerlerden oluşan normal değerlerin saptanmasıdır ki, bunlar gestasyonel haftası kesin doğru olan popülasyonda yer alan olguların ölçümü ile elde edilir.(4) Bu çalışmalar kesitsel (cross-sectional) veya kohort (longitudinal) şeklinde yapılabilir. Kesitsel çalışma tipinde ölçümler, farklı gebelerde ancak aynı haftalarda bir kez yapılır. Kohort tipinde ise, daha az sayıda ancak aynı fetusa ait ardışık ölçümler söz konusudur. Biz çalışmamızda kesitsel çalışma yöntemini yeğledik. Kesitsel çalışmanın bazı önemli avantajları vardır.. Kısa süre gerektirir.. Gebelerde bir kez ultrason incelemesi yapıldığından verilerin toplanması daha kolaydır. 3. istatistiksel analizler daha basitir. Bu yöntemin dezavantajları ise;. bireysel büyümeyi değil popülasyon büyümesini irdeler.. kesitsel yöntemle elde edilen verilerin istatistiksel analizinin stabilliği, kohort yöntemle elde edilenlere göre daha azdır. 3. Anormal gelişme gösteren fetuslara ait verilerle, gebelik haftası hatalı olan olgulara ait verilerin çalışma grubu içine girme olasılığı daha yüksektir. 4. olgu sayısı fazla olduğundan yeni doğanların izleminden doğan sorunlar çalışmanın kalitesini olumsuz etkiler. 5. örnekleme hataları nedeni ile normal dışı verilerin elde edilen eğriyi olumsuz etkileme şansı artar. Kohort çalışmanın da bazı avantajları ve dezavantajları vardır. Gebelik yaşı daha az gebede tanımlanıp doğrulanmak durumundadır ve anormal büyüme gösteren fetuslar kolaylıkla tanınır. Ancak bu tipteki çalışma modeli, aynı fetusun gebelik boyunca ardışık ölçümlerini gerektirmektedir. Bu ise veri toplamak için gereken zamanı uzatmakta ve anne adayının sabır ve motivasyonunu gerektirmektedir. Fetal biometride cross-sectional bir çalışma için 00 den az olgu ender olarak polinomial regresyon hesaplamasına izin verir ve böylece en az ideal sayı 00 dür. Diğer yandan örnek sayısının 500 ün üzerinde olmasının ek bir yararı yoktur. Daha çok olgu toplanmasında standart sapma değerlerinde azalma gözlenmez. Veriler toplandıktan sonra istatistiksel analiz yapılır ve bu verilerin gebelik yaşı ile aralarındaki ilişki araştırılır. İki değişken arasındaki ilişkinin varlığı ve varsa bu ilişkinin yönünü ve gücünü saptamak için korelasyon analizi yapılmaktadır. Değişkenlerden birinin belirli bir birim değişikliğinde, diğerinin nasıl bir değişim gösterdiğini ortaya çıkarmak için ise regresyon analizi yapılmaktadır. 4

25 Bir değişkeni etkileyen değişkenlere bağımsız değişken denir. Sonuç ne olursa olsun, ortaya çıkan değerler bir tablo, grafik şeklinde ifade edilir. Ortaya çıkan grafiğe serpilme diagramı (scattergram) denir. İki değişken arasında belirgin bir ilişki olduğunda, bu ilişki dağılım grafiğinde görülen noktalar arasındaki uygun bir doğru ile ortaya çıkar. Bu doğruya regresyon doğrusu denir ve matematiksel olarak bir denklem ile tanımlanabilir. İki değişken arasındaki ilişkinin gücünü gösteren ölçü ise korelasyon katsayısıdır ve R ile gösterlir. Bu sayı - ile + arasında değişebilir ve her iki yönde sıfırdan bire yaklaştıkça ilişkinin kuvveti artar. Korelasyon katsayısının karesi tanımlayıcılık katsayısı olarak adlandırılır ve bağımlı değişkenlerdeki değişimin yüzde kaçının bağımsız değişken tarafından tanımlanabildiğini gösteren bir ölçüdür. Elde edilen veriler noktalar veya kırık çizgiler şeklinde grafikte işaretlenir, daha sonra bu noktalar birleştirilir. Bazen birçok düzensizlik gösteren bu grafikleri yumuşak bir eğri ile ifade etmek gerekir. Bu işlem için yine regresyon analizi yapılır. Regresyon analizi linear veya curvilinear olabilir. Veri fazla olduğunda curvilinear polinomial regresyon analizi kullanılır. Burada adı geçen denklemler yüksek dereceden denklemlerdir. Pratikte, bilgiyi en iyi biçimde ifade eden en alt dereceden denklem kullanılır. Ortalama bir değer saptandıktan sonra sorulması gereken soru değerlerin ortalama değer etrafındaki dağılımı nedir? olmalıdır. Bu dağılımı belirleyen istatistiksel parametreye standart sapma denir. Standart sapma ne kadar düşük olursa örnek kitlenin ortalama etrafındaki değişkenliği o kadar az olur. Standart sapma aynı zamanda normal değerlerin istatistiksel sınırlarını çizmek için kullanılır. Bu sınırlara güven aralığı denir. Güven aralığı genelde 5. ve 95. persantiller arasındadır. GEREÇ YÖNTEM 5

26 Bu kesitsel çalışma SSK Bakırköy Doğumevi, Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim Hastanesi nde Mayıs 003 Ağustos 004 ayları arasında yürütüldü. Çalışmaya, antenatal izlem polikliniğine başvuran 4 gestasyonel haftalar arasındaki gebelerden aşağıdaki kriterlere uyanlar alındı. Son adet tarihinden emin olma ve düzenli adet görme öyküsü İlk trimesterde menstrüel yaşın ultrasonografik olarak doğrulanmış olması Gebeliğin tekiz olması, fetal büyümeyi etkileyebilecek (diabet, preeklamsi vs) maternal hastalık veya komplikasyon olmaması Varolan gebelikte ultrasonografik olarak fetal anomali saptanmaması Doğumların 38 4 haftalar arasında olması ve doğum sonrası bebekte anomali olmaması ULTRASONOGRAFİK YÖNTEMLER Ölçümler Siemens G50 ve Siemens Adara,8 5 MHz transabdominal transdüser kullanılarak yapıldı. Her gebe bir defa incelendi. Aynı kişi tarafından biparietal çap (BPD), frontooksipital çap (FOD), baş çevresi (HC), transserebellar çap (TCD), abdominal çevre (AC), femur uzunluğu (FL), humerus uzunluğu (HL), ulna uzunluğu (UL), radius uzunluğu (RL), tibia uzunluğu (TL), binoküler çap (BOD), inter orbital çap (İOD) ve amniotik fluid indeksi (AFİ) iki veya üçer defa ölçülerek ortalamaları kaydedildi. İstatiksel sonuçların geçerliliğini arttıran homojeniteyi sağlamak amacı ile 4 gebelik haftaları arasında her gebelik haftasından en az 4, en fazla 4 gebeliğe ait ölçümler kaydedildi ve toplam 30 grup elde edildi. Her grupta değişken sayıda gebe olmasının nedeni, bazı gebeliklerin erken sonlanması, bazılarında sonradan gebelikle ilgili maternal sorunların ortaya çıkması ve özellikle son haftalarda bazı ölçümlerin görüntüleme güçlüğü nedeni ile yapılamaması idi.

27 Fetal biyometrik paramerelerin ölçüm tekniği Fetal baş ile ilgili ölçümler yapılırken kavum septum pelluisidum ile, lateral ventriküllerin anterior ve posterior boynuzlarını içeren başın transvers aksial planı kullanıldı.(resim ) Bipariyetal çap ölçümü, talamus düzeyinde öndeki pariyetal kemiğin dış kenarından arkadaki pariyetal kemiğin iç kenarına yapıldı.(resim ) Frontooksipital çap ölçümü, BPD ölçümünün yapıldığı kesitten, frontal kemiğin dış tarafından oksipital kemiğin dış tarafına olacak şekilde yapıldı.(resim ) Baş çevresi yine BPD planı kullanılarak ölçüldü. Ölçüm yapılırken en uzun ön-arka planın kullanıldığından emin olunmalıdır. Bu ise kavum septum pelluisidum ve arka çukur tavanının aynı planda olmasına özen göstererek sağlanır. Baş çevresi elektronik belirteçler kullanılarak veya Baş çevresi = (BPD + FOD) x, formülü kullanılarak hesaplanılabilir. Transserebellar çap ölçülürken sisterna magna, serebellum, talamus ve üçüncü ventrikülün ön boynuzundan geçen, başın suboksipito-bregmatik düzlemi kullanıldı.(resim ) Abdominal çevre ölçümü, abdomenin midenin görüldüğü, portal venin sağ ve sol dallarına ayrıldığı transvers düzlemi kullanıldı.(resim 4) Femur ölçümü, diyafizin proksimal ucundan distal ucuna yapıldı.(resim 5) Ölçüm yapılırken femur başı ve distal epifiz ölçüme alınmaz. Aynı kesitte her iki femur aynı anda görüldüğünde ultrason probuna daha yakın olan ölçülür. Bir femurdan ya da diğer kemiklerden oluşan akustik gölgelenme alttaki femurun olduğundan ufak ölçülmesine neden olabilir. Diğer uzun kemik ölçümleri de femur ölçümü gibi yapıldı.(resim,,8) Ancak radius ve ulna ile tibia ve fibula ölçümü yapılırken ön kol ve bacağın süpinasyon ve pronasyon durumlarına dikkat edilmelidir. Humerus ile eklem yapan kemik ulna, el bile kemikleri ile eklem yapan kemik ise radiustur. Bu kemikler ön kolun pronasyon durumlarında birbirini çaprazlarlar ve ölçüm olduğundan daha uzun yapılabilir. Olanaklı ise, her iki kemik te aynı kesitte gösterilmelidir. Tibia ve fibula için de benzer özelliklere dikkat etmek gerekir. Tibia, diz eklemine daha yakındır. Fibula ise ayak bileğine daha yakındır. AFİ ölçümü, ultrason probu gebenin sagital düzlemine paralel, uterusa dik olacak şekilde uterusun dört kadranından yapıldı ve ölçülen tüm değerler toplandı. (resim 0) Binoküler çap bir orbitanın lateral sınırından karşı orbitanın lateral sınırına, interorbital çap bir orbitanın iç sınırından diğer orbitanın iç sınırına kadar ölçüldü. (resim 3)

28 İSTATİSTİKSEL YÖNTEMLER Elde edilen veriler SPSS bilgisayar istatistik paket programına girilerek analiz edildi. İlk olarak, çalışma grubuna alınan gebelerin yaş ve gebelik sayılarına göre dağılımı gözden geçirildi. İkinci adımda, ölçümlerle elde edilen verilerin descriptif (betimleyici) analizi yapıldı. Sonraki adımda ise incelenen parametreler arasındaki korelasyon katsayıları hesaplandı. Korelasyon katsayılarının sağladığı bilgilere dayanılarak, incelenen parametrelerin büyüme modellerini oluşturmak için gestasyonel yaş ve bu parametrelere karşılıklı olarak tek bağımsız değişkenli regresyon analizleri uygulandı. Araştırılan parametrelerdeki büyümeyi ve varyasyonu açıklayan en uygun eğri ve regresyon denklemi bulunduktan sonra, incelenen her bir parametrenin gestasyonel yaştan, gestasyonel yaşın da her bir parametreden tahmin edilmesini sağlayan normogramlar oluşturuldu. 8

29 Resim Biparietal çap, Frontooksipital çap ve Baş çevresi ölçümü HC BPD FOD Resim Transserebellar çapın ölçüldüğü kesit SE SEREBELLAR HEMİSFERLER Resim 3 Binoküler ve İnteroküler çapın ölçüldüğü kesit 9

30 Resim 4 Abdominal çevrenin ölçüldüğü kesit VENA KAVA MİDE CEBİ 30

31 Resim 5 Femur Uzunluğu ölçümü FEMUR Resim Humerus uzunluğu ölçümü HUMERUS Resim Ulna ve Radius uzunluğu ölçümü 3

32 ULNA RADİUS Resim 8 Tibia uzunluğu ölçümü TİBİA Resim 9 baş-popo uzunluğu (CRL) ölçümü 3

33 Resim 0 Amniotik fluid indeks (AFİ) ölçümü 33

34 BULGULAR Çalışmamıza toplam 584 gebe alındı. Bunların 54 sinin doğum bilgilerine ulaşıldı. Bebeklerin 3 tanesi kız, 4 tanesi erkekti. Doğumların 40 (%3,5) tanesi vaginal yol ile, 0 (%,5) tanesi sectio ile gerçekleşmişti. Çalışma grubundaki gebelerin yaşa ve pariteye göre dağılımları şekil ve şekil de gösterilmiştir. Parametrelerin descriptif dökümü tablo de görülmektedir. Parametreler arasındaki korelasyon katsayıları tablo de gösterilmiştir. Tüm parametreler arsındaki korelasyon katsayıları yüksekti ve pozitifti. parametrelerin beraber ve aynı yönde değiştiğini gösterdi. Bu da Parametrelerin gestasyonel yaşla korelasyon sıralamasının FL(0,985), AC(0,984), TL(0,980), BPD (0,99), TCD(0,98), HC(0,9), HL(0,95), UL(0,95), RL(0,9), FOD(0,90), BOD(0,958), İOD(0,9) şeklinde olduğu bulundu. Ölçülen tüm parametrelerin, regresyon analizleri kullanılarak gestasyonel hafta ile ilişkisi araştırıldı. SPSS istatistik programındaki regresyon analiz eğri modelleri kullanılarak her parametre için 0,5.;,5.; 5.; 50.; 95.; 9,5.; 99,5. persantiller belirlendi. Son olarak ta başka çalışmacılar tarafından yapılmış bir çalışmanın biparietal çap, abdominal çevre ve femur uzunluğu için hazırlanmış 5 ve 95. persantil eğrileri, çalışmamız ile karşılaştırıldı (%99 güvenlik aralığı),5. 9,5. (%95 güvenlik aralığı) (%90 güvenlik aralığı) 50. Gözlenen ortalama değerler 34

35 eğrileri hazırlanırken yukarıda gösterilen renkli çizgilerden ve şekilden yararlanıldı. Biparietal Çap(BPD): Gözlenen biparietal çap değerlerinin gebelik haftalarına göre dağılımı ve descriptif analizi Şekil 3 ve Tablo 3 te gösterilmiştir. Biparietal çapın gestasyonel hafta ile korelasyon katsayısı 0,99 olarak bulundu. Bağımsız değişken olarak gestasyonel hafta (GHF) alındığında, biparietal çap değerlerindeki değişimi en iyi yansıtan eğri SPSS deki Model S den elde edildi. [ln (BPD) = 5,9 (,4 / GHF), R = 0,99, standart hata = 0,0] Cubic ve Quadratic modellerin R değerleri Model S den daha yüksek olmasına karşın (sırasıyla 0,98 ve 0,980) standart hataları Model S e göre yüksek olduğundan (sırasıyla,98 ve 3,) tahmini değerlerin hesaplanmasında Model S kullanıldı. Model S den elde edilen R değeri BPD deki değişimin %98 inin gestasyonel hafta tarafından açıklanabildiğini gösterdi. Model S in formülü kullanılarak gestasyonel haftalara göre tahmini BPD değerleri ve %90 ( persantil), %95 (,5.- 9,,5 persantil), %99,5 ( persantil) güvenlik sınırları elde edildi. Tahmini değerler Şekil 4 ve Tablo 4 te gösterilmiştir. Grafikteki eğri büyümenin lineer olmadığını gebelik ilerledikçe büyümenin yavaşladığını yansıtmaktadır. Gestasyonel haftadan biparietal çapın tahmini için oluşturulan eğri modelinde %95 güvenlik aralığı (,5 9,5 persantil) ele alınırsa variabilite % olarak bulundu. Bağımsız değişken yani tahmin edici değer olarak Biparietal çapın kullanıldığı regresyon modellerinde gestasyonel hafta değişimi en iyi yansıtan eğri, en yüksek R değeri ile exponential modelden elde edildi. [ ln (GHF) =,4 + (0,0 x BPD), R = 0,9, standart hata = 0,05 ] Modelden elde edilen eğri ve tahmin edilen gestasyonel yaş değerleri %90, % 95, %99 güvenlik sınırları ile beraber Şekil 5 ve Tablo 5 te gösterilmiştir. Biparietal çaptan gestasyonel haftanın tahmini için oluşturulan eğri modelinde %95 güvenlik aralığı ele alınırsa variabilitenin %0 olduğu görüldü. Bu da BPD den gestasyonel haftanın tahmininde. haftada, hafta olan variabilitenin, 40. hafta civarında 4 haftaya çıktığını gösterdi. Frontooksipital Çap(FOD): 35