PEDİATRİK LENFADENOPATİLER

Transkript

1 Akan GE, Paksoy Y, Akan M, Gök M. Pediatrik Lenfadenopatiler 2014;1(5): PEDİATRİK LENFADENOPATİLER Gülhan Ertan Akan 1, Yahya Paksoy 1, Melih Akan 2, Mustafa Gök 3 1 Medipol Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, İstanbul 2 Özel Avrupa Hospital, Radyoloji Bölümü, İstanbul 3 Kafkas Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, Kars Yazışma Adresi Uzm. Dr. Gülhan Ertan Akan Medipol Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, İstanbul E-posta: ertangulhan@yahoo.com Özet Pediyatrik yaş grubunda lenfadenopati sık karşılaşılan bir sorun olup, doğru değerlendirilmesi oldukça önemlidir. Büyümüş lenf nodları, basit bir enfeksiyona bağlı gelişebileceği gibi, altta yatan ciddi bir hastalığın işareti olabilir. Bu nedenle patolojik olan ve olmayan nodları birbirinden ayırt etmek büyük önem taşır. Lenfadenopatilerde dikkatli fizik muayene ve anamnez ile birlikte, çocuklarda özellikle ultrasonografi (USG) ve Renkli Doppler USG yi kullanarak lenf nodlarının büyüklüğü, lokalizasyonu, şekli, sınırları, iç yapısı, hilus ekojenitesi, kalsifikasyon yada nekroz içeriği ve vaskülarizasyonunun değerlendirilmesi doğru tanıya ulaşmada oldukça yarar sağlayacaktır. ABSTRACT Anahtar Kelimeler Lenfadenopati, çocuk, ultrasonografi Lymphadenopathy is a common encountered problem in pediatric patients that warrants prompt and accurate diagnosis. Enlarged lymph nodes may point out a simple infection, or conversely a serious underlying disease. Hence, the differentiation of pathologic and non-pathologically enlarged lymph nodes bears critical importance. Ultrasound and when necessary Power Doppler ultrasound guided assessment of nodal size, location, shape, borders, internal architecture, hilum echogenicity, calcification, necrosis and vascularization pattern aids to achieve correct diagnosis besides careful physical examination and a detailed medical history. Key words: Lympadenopathy, children, ultrasonography GIRIŞ Pediyatrik yaş grubunda lenfadenopati (LAP) sık karşılaşılan bir problem olup doğru değerlendirilmesi oldukça önemlidir. Çocuklarda bazı lenf nodları normal olduğu halde palpabl olabilir. Büyümüş lenf nodları, basit bir enfeksiyona bağlı gelişebileceği gibi, altta yatan ciddi bir hastalığın işareti olabilir. Bu nedenle patolojik olan ve olmayan nodları birbirinden ayırtetmek büyük önem taşır. (1) Lenfadenopati Etiyolojisi İnsan vücudunda yaklaşık 600 tane lenf nodu bulunmaktadır. Baş - boyun ve periferik lenf nodları (Şekil 1) çocuklarda bölgesel veya yaygın olarak tutulabilir. Bir lenf bezi bölgesinde LAP saptanması bölgesel lenfadenopati, birbirine komşu olmayan, 2 veya daha fazla lenf bezi bölgesinde LAP saptanması yaygın lenfadenopati olarak tanımlanır. Yaygın Lenfadenopatilerin en sık sebebi çocuklarda enfeksiyonlar olup viral, bakteriyel veya mikobakteriyel nedenli olabilir. Akut bilateral servikal lenfadenit en sık viral üst solunum yolu enfeksiyonlarında, bölgesel akut lenfadenitler ise sıklıkla stafilokok ve Agrubu streptokoklar nedeniyledir. Diş çürükleri peridontal hastalıklarda anaerobik mikroorganizmalarda bu klinik tablolardan sorumlu olabilir. Günler- haftalar içinde büyüyen ağrısız yada hafif ağrılı, ısı artışı olmayan bazen fluktuasyon gösteren subakut-kronik lenfadenitlerde, mikobakteri enfeksiyonları (Tüberküloz ve atipik mikobakteriler) kedi tırmığı hastalı 463

2 ğı, CMV, toksoplazma, HIV, sarkoidoz en sık nedenler olup daha az sıklıkla da neoplaziler akla gelmelidir. Klinikte en sık LAP yapan neoplastik hastalıklar lösemi, hodgkin hastalığı, non-hodgkin lenfoma, solid tümör metastazları, nöroblastom, nazofrenks karsinomu, rabdomiyosarkom ve tiroid kanserleri, histiositozlar (Langerhans hücreli Histiositosis-LHH), hemofagositik sendromlardır. Akut lenfoblastik lösemili hastaların %70 inde akut myeloblastik lösemi %30 unda yaygın LAP vardır. Neoplastik hastalıklar dışında kawasaki hastalığı, rosai-dorfman, anjiofoliküler lenfoid hiperplazi (castleman hastalığı, otoimmün hastalıklar (metabolik depo hastalıkları, bazı antikonvülzyon ilaç alımı çocuklarda bölgesel veya yaygın LAP yapabilen nedenlerdir (Tablo 1) (2, 3). Tablo 1. Yaygın Lenfadenopati Nedenleri -Enfeksiyonlar Viral (EBV, CMV, kızamıkçık, suçiçeği, HIV) Bakteriyel (septisemi, tifo, sifiliz, veba) Fungal (histoplazmozis, kriptokokkozis, koksidiomikozis) -Otoimmin hastalıklar -Malignite -Depo hastalıkları -İlaç reaksiyonları -Diğer nedenler Bölgesel Lenfadenopati: Servikal LAP Mediastinal LAP lar Supraklaviküler LAP Aksiller LAP İnguinal LAP Paraziter (toksoplazma) JRA, SLE, dermatomiyozit Lenfoma, lösemi, nöroblastom, histiositozis Gaucher, niemann- pick hastalığı Fenitoin, primetamin, fenilbutazon, allopurinol, izoniazid Castleman hastalığı, sarkoidoz, serum hastalığı Enfeksiyonlar, akut lösemi, lenfoma, nöroblastom, rabdomiyosarkom gibi). Lenfoma, ALL, nörojenik tümörler, tüberküloz Malignite, nöroblastom, tüberkülöz, histoplazmozis Lokal enfeksiyonlar, kedi tırmığı hastalığı, lenfoma Enfeksiyonlar Şekil 1: Santral ve periferik lenf nodları düşünülmelidir (akut lösemi, lenfoma, nöroblastom, ve rabdomiyosarkom gibi). Hodgkin hastalığında vakaların %80-90 ında servikal LAP vardır. Nöroblastom, rabdomyosarkomlarda tümörün primer lokalizasyonuna göre değişik yerlerde genellikle bölgesel daha nadirende yaygın metastatik lenf nodları olabilir. Nazofarenks kanserlerinde submandibuler lenf nodlarına metastaz görülebileceğinden adölesanlarda bu lokalizasyonda ki LAP larda nazofarenks muayenesi mutlaka yapılmalıdır. Bölgesel Lenfadenopatilerde ise diğer lenfatik bölgelere göre daha fazla tutulan servikal LAP etyolojisinde, enfeksiyonlar ön sırada olmakla birlikte, arka servikal zincir yerleşimli lenf nodlarında daha çok malignite Mediastinal LAP lar genellikle lenfoma, ALL, nörojenik tümörler, tuberküloz gibi enfeksiyöz durumları gösteren patolojik lenfadenopatilerdir. Supraklaviküler LAP tespiti acil olarak malignite tanısının yapılmasını gerektirir. Sol supraklaviküler LAP, nöroblastom gibi abdominal maligniteyi, sağ supraklaviküler LAP ise intratorasik hastalığı düşündürmelidir. Tüberkülöz, histoplazmosis gibi patolojilerde supraklavikular LAP etyolojisinde Selçuk Pediatri 2014;1(5): Pediatrik Lenfadenopatiler - Akan GE, Paksoy Y, Akan M, Gök M.

3 yer alabilmektedir. Aksiller LAP lokal enfeksiyonlar, kedi tırmığı hastalığı durumları yansıtabileceği gibi lenfoma ile de ilişkili olabilir. İnguinal LAP genellikle enfeksiyon kaynaklıdır (1,4). Popliteal lenf nodu palpabl olduğunda daima patolojik kabul edilmedir. Lenf nodunun doğru değerlendirilmesinde bir çok değişken parametre olduğu akılda tutulmalıdır. Öykü Genel kural olarak, 2 haftadan kısa süreli ve 1 yıldan uzun süreli LAP varlığı benign olarak düşünülsede, düşük grade Hodgkin ve non-hodgkin lenfoma ve kronik lenfositik lösemilerde 1 yıldan uzun süreli LAP bulunabilir (5). Nitelik Lenfadenopatinin ağrılı olması, üzerinde kızarıklık, ısı artışı, endurasyon veya fluktasyon varlığı enfeksiyon ile ilişkilidir. Malign nodlarda nadiren bez içerisine kanama ve kapsül gerilmesine bağlı olarak ağrılı olabilir. Yumuşak, kolay sıkıştırılan, serbest ve hareketli lenf bezleri benigndir. Sert-fikse LAP malignite başta olmak üzere tüberküloz ve sarkoidozu akla getirir. (1) Yaş Lenf nodlarını değerlendirirken, nodların normal boyutlarının yaşa göre değişkenlik gösterdiği bilinmelidir. Yenidoğan döneminde, sağlıklı yenidoğanların %34 ünde, başta inguinal bölge olmak üzere palpabl lenf nodu saptanmıştır (6). 4-8 yaş arası çocuklarda palpabl lenf nodları en sık görülmekte, bu grubun neredeyse %90 nında boyunda ele gelen lenf nodu saptanabilinmektedir (7). Erken çocukluk döneminde servikal, aksiller ve inguinal lenf bezlerinin ele gelmesi normaldir (1). Genellikle benign bulgularda, viral enfeksiyon sonrası görülebilmektedir. Zamanla çevresel antijenlerle karşılaşmayla birlikte, lenf bezi dokusu hacmi artar, lenf bezleri 8-12 yaş civarında en büyük toplam lenf bezi kitlesine ulaşıp, yıllar içerisinde diğer lenfoid dokular ile birlikte atrofiye uğrar (8, 9). Çocuklarda ortaya çıkan neoplastik hastalıkların histopatolojileride yaşa göre değişir. 6 yaşın altında servikal LAP yapan tümörler öncelikle lösemi, nöroblastom, rabdomiyosarkom, langerhans hücreli histiositozlar, hemofagositik sendromlar ve non-hodgkin lenfoma iken 6 yaş üstünde hodgkin hastalığı, non-hodgkin lenfoma öncelikli olup diğer tümörlerde bunları takip eder (3). Boyut Normal lenf nodlarının boyutu yerleştikleri lokalizasyona ve yaşa göre değişiklik gösterir. Örneğin üst servikal zincir lenf nodları, oral kavitedeki enflamasyon nedeniyle gelişen reaktif hiperplazi sonucunda daha büyük olma eğilimindedir. Çocukluk döneminde sık sık antijenle karşılaşma, antikor ve immünite kazancı nedeni ile erişkin ve adölesan döneme göre bu limitler daha esnek olabilir. Küçük çocuklarda servikal bölgede 2 cm, retrofarengeal 8 mm, aksiller bölgede 1 cm ve inguinal bölgede 1.5 cm, epitroklear bölgelerde 0.5 cm, mezenterik 0.5 mm e kadar olan değerler normal kabul edilir. Submental ve parotid lenf nodlarında kısa aksın 5 mm den büyük olması anormaldir. Palpabl supraklavikülar, epitroklear, iliak ve popliteal lenf nodu anormal kabul edilir (10). Lenf nodu boyutu kesin kriter olarak kullanılamaz. Çünkü enflamatuar lenf nodlarıda malign nodlar kadar büyüyebilir. Yada tersine küçük nodlarda malignensi bulunabilir (11). Radyolojik Değerlendirme Ultrasonografi (USG) ve renkli doppler USG, lenfadenopatinin morfolojik ve vasküler karakteristiklerini tanımlamada noninvazif, oldukça güçlü bir araçtır. Bilgisayarlı Tomografi(BT) nin iyonize radyasyon içermesi, Manyetik Rezonans Görüntülemenin (MRG) ise çocuklarda sedasyon gerektirebilmesi nedeniyle çocuklarda kullanımı kısıtlıdır. MRG mükemmel yumuşak doku kontrastına sahip olmasına rağmen benign veya malign lenfadenopati ayrımını yapamamaktadır. Bunun sebebi tümör dokusu ve lenf nodlarının benzer T1-T2 relaksasyon zamanları ve proton dansiteleridir. Malign lenf nodlarının ayırımı için MRG de tek kriter boyuttur. Transvers çapı 10 mm nin üzerinde olan lenf nodları genellikle malign olarak sınıflanır. USG bu nedenlerle çocuklarda oldukça kabul edilebilir bir tekniktir (12). Şekil Lenf nodunun şekli, normal ve malign lenf nodunun ayırımında yararlı bir kriterdir. Lenf nodunun şek- Selçuk Pediatri 2014;1(5): Pediatrik Lenfadenopatiler - Akan GE, Paksoy Y, Akan M, Gök M.

4 li kısa/uzun aks oranı ile değerlendirilir. Kısa / uzun aks oranı 0.5 in altında oval şekilli, 0.5 ya da üzerinde ise yuvarlak şekilden bahsedilir (13-17). Oval şekil normal lenf nodunu gösterir (Resim 1). Malign lenf nodları ise yuvarlak şekilli olmaya eğilimlidir (Resim 2). (13,15,16,18-20). Bununla beraber normal submandibular ve parotid lenf nodları genellikle yuvarlak şekilli olduğu akılda tutulmalıdır (14, 21). Metastatik, lenfamatoz (hodking yada non hodking) ve tuberküloz nodları sıklıkla yuvarlak olurken, normal yada reaktif nodlar oval yada düzdür (11) Pediyatrik hastalarda reaktif lenf nodları uzun ve oval şekilli olma eğilimindedir. Halbuki enfeksiyöz mononükleozis, bakteriyel lenfadenit, lenfoma, kedi tırmığı hastalığı ve kawazaki hastalığında yuvarlak olma eğilimindedir (22). lenfoma ve bakteriyel lenfadenitler dar- irregüler hilus içerirler ya da ekojenik hilusları yoktur (22). Ekzantrik kortikal hipertrofi malign nodu tespit etmede bir diğer yararlı bulgudur. Nod içinde fokal tümör infiltrasyonunu gösterebilir (18) (Resim 3). Nodal Sınır Genel kanı olarak malign nodlar keskin sınırlı, benign nodlar ise silik sınırlı olmaya eğilimlidir (23). Malign nodlarda, tumor hücrelerinin infiltrasyonu ve azalan yağ infiltrasyonu ile lenf nodları ve çevre dokular arasında akustik impedans farklılığının artışının neden olduğu düşünülür (23-24). Malign nodlarda, görülebilinen silik sınırın ise ekstrakapsüler yayılımın bir göstergesi olabileceği akılda tutulmalıdır. Tüberküloz nodları, çevre yumuşak dokudaki ödem ve aktif enflamasyon nedeniyle sıklıkla silik sınırlardadır (11). Pediyatrik hastalarda reaktif ve lenfomatoz lenf nodları ve enfeksiyon mononukleozus lenf nodları keskin sınırlı (sırasıyla % 100, %82, %100) halbuki bakteriyel, tüberküloz lenfadenit ve kedi tırmığı hastalığındaki lenf nodları silik sınırlıdır (%79, %60 ve %80 ) (25). Ekojenik Hilus Normal lenf nodlarının çoğunda izlenen santral ekojenik hilus benignite işareti olarak düşünülür (11) (Resim 1). Büyük nodlarda, küçük olanlara kıyasla daha sık görülür. Ekojenik hilus hiperekoik lineer yapı şeklindedir. Lenfatik sinus, inranodal arter- ven ve yağ infiltrasyonu içerir. Ultrasonografide komşu yağ doku ile devamlılık gösterir. Pediyatrik hastalarda reaktif lenf nodları ve enfeksiyöz monolükleuzus nodları ekojenik hilusa sahipken Resim 1: USG incelemede, oval şekilli, santralde hiler kanlanması olan normal lenf nodu izlenmektedir. Yapılan bir kaç çalışmada (18) metastatik lenf nodlarındada ekojenik hilus olabileceği gösterilmiştir. Erken dönemde henüz lenfatik sinüsler bozulmadığı için ekojenik hilus görülmesi mümkündür. Metastatik, lenfamatoz ve tbc nodlarında hilusu görmeyebiliriz (11). Lenf Nod Ekojenitesi Metastatik nodlar çevre kaslara kıyasla genellikle hipoekoiktir (11). Bununla beraber troid papiller CA metastazı, nod içinde üretilen tiroglobüline sekonder hiperekoik olma eğilimindedir. Bu yüzden sonografide hiperekoik nod görüldüğünde primer tümör açısından troide bakılmalıdır. Tuberküloz nodları ise intranodal kistik nekrozdan dolayı sıklıkla hipoekoiktir (11, 13). 466

5 Resim 2: USG incelemede hipoekoik, yuvarlak yapıda, troid medüllar kanserine ait patolojik LAP izlenmektedir. İntranodal Nekroz İntranodal nekroz bulunan lenf nodları boyutundan bağımsız olarak patolojiktir (Resim 4). Non tüberküloz mikobakteriyel servikal lenfadenitli pediatrik hastalarda tutulan lenf nodları intranodal kistik nekroz gösterme eğilimindedirler. Kistik alanlar (kistik nekroz) yada ekojenik alanlar (koagulasyon nekrozu) şeklinde görülebilir. Kistik nekrozlar lenf nodları içinde ekolüsent alanlardır ve genellikle sküamöz hücreli karsinoma, tüberküloz nodları ve tiroidin papiller karsinomasının metastatik nodlarında bulunur. Lenf nodunun tümor ile invazyonunun geç bulgusudur. Koagülasyon nekrozu sık değildir ve lenf nodu içerisinde ekojenik fokuslar olarak görülür. Hem malign hemde inflamatuar nodlarda bulunabilir. Kalsifikasyon Lenf nodlarında kalsifikasyon sık değildir. Bununla birlikte pediatrik hastalarda intranodal kalsifikasyon atipik mikobakteriyel lenfadenitlerde enfeksiyonun geç döneminde bulunabilir. Aynen erişkin hastalardaki gibi papiller tiroid karsinomun metastatik nodlarında ve kemoterapi sonrasında da intranodal kalsifikasyon görülebilir. Resim 4: USG incelemede, asimetrik kortikal kalınlaşma ve intranodal nekroz izlenmektedir. Resim 3: USG incelemede, asimetrik kortikal kalınlaşma izlenmektedir. Eşlik Eden Bulgular Başlıca eşlik eden bulgular nodların konglomerasyonu ve komşu yumuşak doku ödemidir. Tüberküloz lenfadenitlerinde komşu yumuşak dokuda ödem oldukça sıktır. Bunun perinodal inflamatuar reaksiyon nedeniyle oluştuğu düşünülür (periadenitis). Metastatik ve granülamatöz lenf nodları hem tümör infitrasyonu, hemde çevre inflamatuar cevap nedeniyle çevre yumuşak dokularda ödeme yol açabilir fakat sık değildir. Radyasyon terapisi sonrasında yumuşak doku ödemi görülebilir. Pediyatrik hastalarda lenf nodunun kümeleşme yada konglemerasyonu Kawasaki hastalığı, enfeksiyoz mononukleoz, bakteriyel ve tüberküloz lenfadenitlerde görülür (11, 22) (Resim 5). 467

6 Resim 5: USG incelemede, kümeleşme gösteren tüberkü loz lenfadenopatileri izlenmektedir. Vasküler Patern Normal ve reaktif lenf nodları hiler vaskülarite gösterir ya da avaskülerdir. Metastatik nodlar periferal ya da miks vaskülarite (periferal ve hiler) gösterebilir (Resim 6). Miks vaskülarite lenfadenomatöz nodlarda oldukça sık, periferik vaskülarite ise nadirdir. Periferik vaskülaritenin varlığı hiler vaskülarite eşlik etsin ya da etmesin malignensiyi kuvvetle düşündürür. Malign nodlardaki vasküler değişiklikler tümör anjiogenezisi yada dezmoplastik reaksiyon ile ilişkilidir. Power renkli doppler USG ile lenf nodunun vasküler paterninin gösterilmesi metastatik ve reaktif nodların birbirinden ayrımında yüksek sensitif (% 83-89) ve spesifiktir (% 87-98) (11, 25-27). Tüberküloz nodlarının vasküler özellikleri ise benign ve malign özellikler gösterebilir. Periferik vaskülarite % 31 inde bulunabilir yada avasküler olarak izlenebilir (27). Bu tuberküloz nodlarındaki kan damarlarında bozulmayla birlikte geniş kistik nekroz nedeniyle olabilir. Tuberküloz nodlarındaki avaskülarite, intranodal damarlarda obliterasyon ve kompresyona yol açan fibrozis ve hiyelizasyonun olduğu geç evreleri gösterir. Tüberküloz lenf nodlarında intranodal vasküler yapıların deplasmanı görülebilir. Deplase vaskülarite normal nodlarda bulunmaz, diğer patolojik nodlarda pek sık değildir. Bu nedenle tespit edildiğinde öncelikle tüberküloz nodları düşündürmelidir (11). Vasküler Rezistans Vasküler rezistans parametlerinin benign ve malign nod ayrımındaki rolü tartışmalıdır. Reaktif lenf nodlarının rezistiv indeks (RI) ve pulsatil indeks (PI) değerleri metastatik lenf nodlarına göre düşüktür. Bununla birlikte bazı çalışmalarda benign ve malign nodların RI ve PI değerleri arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır. Doppler USG de artmış vasküler rezistans yüksek RI ve PI değerleri (RI >0.8, PI >1.5) lenf nodu damarlarının neoplastik hücreler ile masif infiltasyonundan dolayıdır. Malign lenfomada ise malign ve benign nodlar arasında vaskülarite gösterir (28, 29). Biyopsi Lenfadenopati 2 hafta içerisinde hızla büyüyor, 4-6 hafta içerisinde küçülmüyor, 8-12 hafta içerisinde tamamen gerilemiyor ise biyopsi planlanmalıdır. İnce iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB ) lenfadenitlerde yararlı olmakla beraber alınan doku minimal olduğu için lenfoma tanısını koyabilmede yetersizdir. Ayrıca atipik mikobakterilere bağlı lenfadenopatilerde İİAB ile fistülizasyon riskinin artacağı unutulmamalıdır. (1) Resim 6: USG incelemede, troid medüllar kanser lenfadenopatisinin hiler ve periferik vaskülarizasyonu izlenmektedir. Sonuç Lenfadenopatilerde dikkatli fizik muayene ve anamnez ile birlikte, çocuklarda özellikle USG ve Renkli Doppler USG yi kullanarak lenf nodlarının büyüklüğü, lokalizasyonu, şekli, sınırları, iç yapısının ve vaskülarizasyonunun değerlendirilmesi doğru tanıya ulaşmada oldukça yarar sağlayacaktır. 468

7 Kaynaklar 1. Çeçen E, Çocukluk çağı periferik Lenfadenopatileri. Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2009; 10: Mohseni S, Shojaiefard A, Khorgami Z, Alinejad S, Ghorbani A, Ghafouri A. Peripheral lymphadenopathy: approach and diagnostic tools. Iran J Med Sci 2014 ; 39: Akyüz C. Lenfadenopatili Çocuğa Yaklaşım, Herkes İçin Çocuk Kanserlerinde Tanı Sempozyum Dizisi No: 49 Mayıs 2006; s Ayata A. Çocukluk çağında lenfadenopatiler. SDÜ Tıp Fakültesi Dergisi 2004;11: Lukić S, Marjanović G, Živanović J. Palpable Lymphadenopathy in Primary Care Scientific Journal of the Faculty of Medicine in Niš 2011;28: Bamji M, Stone RK, Kaul A, Usmani G, Schachter FF, Wasserman E. Palpable lymph nodes in healthy newborns and infants. Pediatrics 1986;78: Park YW. Evaluation of neck masses in children. Am Fam Physician 1995; 51: Perkins SL, Segal GH, Kjeldsberg CR. Work-up of lymphadenopathy in children. Semin Diagn Pathol 1995; 2: Twist CJ, Link MP. Assessment of lymphadenopathy in children. Pediatr Clin North Am 2002;49: Ataş E, Kesik V, Fidancı MK, Kısmet E, Köseoğlu V. Lenfadenopatili çocukların değerlendirilmesi, Turk Arch Ped 2014; 49: Ahuja A, Ying M. Sonography of Neck Lymph Nodes. Part II: Abnormal Lymph Nodes Clinical Radiology 2003; 58: Ying M, Ahuja A. Sonography of Neck Lymph Nodes. Part I: Normal Lymph Nodes Clinical Radiology 2003;58: Ahuja A, Ying M, King W, Metreweli C. A practical approach to ultrasound of cervical lymph nodes. J Laryngol Otol 1997;111: Ying M, Ahuja A, Brook F, Brown B, Metreweli C. Sonographic appearance and distribution of normal cervical lymph nodes in a Chinese population. J Ultrasound Med 1996; 15: Solbiati L, Cioffi V, Ballarati E. Ultrasonography of the neck. Radiol Clin North Am 1992; 30: Tohnosu N, Onoda S, Isono K. Ultrasonographic evaluation of cervical lymph node metastases in esophageal cancer with special reference to the relationship between the short to long axis ratio (S/L) and the cancer content. J Clin Ultrasound 1989; 17: Sakai F, Kiyono K, Sone S. et al. Ultrasonic evaluation of cervical metastatic lymphadenopathy. J Ultrasound Med 1988; 7: Vassallo P, Wernecke K, Roos N, and Peters P.E. Differentiation of benign from malignant superficial lymphadenopathy: the role of high-resolution US. Radiology. 1992; 183: Vassallo P, Edel G, Roos N, Naguib A, Peters P.E. In-vitro high-resolution ultrasonography of benign and malignant lymph nodes. A sonographic pathologic correlation. Invest Radiol 1993; 28: Ahuja A, Ying M. Grey-scale sonography in assessment of cervical lymphadenopathy: review of sonographic appearances and features that may help a beginner. Br J Oral Maxillofac Surg 2000; 38: Ying M, Ahuja A, Metreweli C. Diagnostic accuracy of sonographic criteria for evaluation of cervical lymphadenopathy. J Ultrasound Med. 1998;17: Ying M, Lee YYP, Wong KT, VYF Leung VYF, Ahuja AT Ultrasonography of Neck Lymph Nodes in Children HK J Paediatr (New Series) 2009; 14:

8 23. Shozushima M, Suzuki M, Nakasima T, Yanagisawa Y, Sakamaki K, Takeda Y. Ultrasound diagnosis of lymph node metastasis in head and neck cancer. Dentomaxillofac Radiol 1990;19: Ishii J, Amagasa T, Tachibana T, Shinozuka K and Shioda S. Ultrasonic evaluation of cervical lymph node metastasis of squamous cell carcinoma in oral cavity. Bull Tokyo Med Dent Univ 1989; 36: Papakonstantinou O, Bakantaki A, Paspalaki P, Charoulakis N, Gourtsoyiannis N. High-resolution and color Doppler ultrasonography of cervical lymphadenopathy in children. Acta Radiol 2001; 42: Ahuja A, Ying M, Yuen Y.H, and Metreweli, C. Power Doppler sonography to differentiate tuberculous cervical lymphadenopathy from nasopharyngeal carcinoma. AJNR Am J Neuroradiol 2001; 22: Ioachim H.L. Metastatic nasopharyngeal carcinoma. Lymph Node Pathology. Second edn. J.B. Lippincott Company, Philadelphia; ) Na DG, Lim HK, Byun HS, Kim HD, Ko YH, Beak JH. Differential diagnosis of cervical lympadenopathy:usefulness of color Doppler sonography American Journal of Roentgenology 1997; 168: ) Shirakawa T, Miyamoto Y, Yamagishi J, Fukuda K and Tada S., Color / power Doppler sonografik differential diagnosis of superficial lympadenopathy: metastasis, malignant lymphoma and beningn process. JUM 2001;20: Selçuk Pediatri 2014;1(5): Pediatrik Lenfadenopatiler - Akan GE, Paksoy Y, Akan M, Gök M.