Böbrek H astalığı. Dr. Kamil DİLEK U.Ü.T.F. Nefroloji Bilim Dalı

Transkript

1 ve Böbrek H astalığı Dr. Kamil DİLEK U.Ü.T.F. Nefroloji Bilim Dalı

2 Sunum Planı Obezite ve Böbrek Hastalığı: Epidemiyolojik Kanıtlar Vücut kitle indeksi Metabolik sendrom Bel/kalça oranı ve renal hasar Obezite ve Böbrek Hastalığı: Patogenez Hemodinamik anomaliler Adipokinler İnflamatuvar sitokinler Lipotoksisite Endotel disfonksiyonu

3 Türkiye de Obezite TOHTA*; BKİ >30 kg/m² kadınlar:%36 Erkekler: %21.5 Genel obezite insidansı: %25 TEKHARF**: obezite prevalansı; Erişkin kadınlarda %43 Erkeklerde %21.1** TEKHARF***: Bel çevresi > 102 cm olan erkekler %17, bel çevresi >88 cm kadınlar %56 TURDEP: BKİ>30 kg/m²:%22, BKİ :25-30 kg/m² %35 *Hatemi H ve ark. Endokrinolojide Yönelişler 2002; 11(1 eki):1-l5 **Onat A. ve ark. TEKHARF, Argos İletişim ***Satman I, and the TURDEP Group. TURDEP Study Diabetes Care 2002

4 Obezite İlişkili Glomerulopati İlk kez 1974 de tanımlanmıştır FSGS ile uyumlu histopatolojik bulgu Glomerulomegali 10 yıllık renal survi %51 İdiopatik FSGS ye göre yavaş progresyon Podosit hasarı daha az Kambham N. et al Kİ. 2001, 59:

5 Obezite İlişkili Glomerulopati ABD de 6818 renal biyopsi değerlendirildiğinde; %0.2 %2 İnsidans 10 kat artış göstermiştir %48 nefrotik proteinüri %52 subnefrotik proteinüri %44 renal yetmezlik Kambham N. et al Kİ. 2001, 59:

6 Obezite İlişkili Glomerulopati Obezite: IgA nefropatisi Allograft nefropatisi FSGS Ünilateral renal agenezis veya nefrektomi Gelişimi ve progresyonu için bağımsız risk faktörüdür Kambham N. et al Kİ. 2001, 59:

7 Kambham N. Kidney International. 2001

8 Bazal membran kalınlaşması Kapsül adezyonu skleroz 256 ± 24 µm

9 Çocukluk Çağında Obezite ve Renal Hasar 773 olgu Yaş: 6-14 BMI: BMI: BMI: BMI: BMI>30 Asemptomatik proteinüri prevalansı %8.5 %13.5 %11.8 %8.6 %21.2 Kazunari K. J. Pediatric, 2010; 156:

10 Son Dönem Böbrek Yetersizliği Risk Faktörleri RR Artışı

11 Vücut Kitle İndeksi ve GFR Azalması 2012 olgu 5 yıl takip Risk Factors for Progression in Patients with Early-stage Chronic Kidney Disease in the Japanese Population. Inter Med 47: , 2008

12 Obezite ve KBY Gelişim Riski Framinghan Heart Study 2676 olgu 18.5 yıldan daha uzun süre izlendiğinde KBY (Evre 3) riski CVH riski (Hipertansiyon, sigara, HDL kolesterol, diyabet) eşleştirildiğinde Aşırı kilo Obez Meredit C. Et al. Am. J. Kidney Dis :39-48

13 Vücut Kitle İndeksi ve Son Dönem Böbrek Yetmezliği Gelişimi Body mass index and the risk of development of end-stage renal disease in a screened cohort. Kidney International, Vol. 65 (2004), pp

14 Obezite ve Son Dönem Böbrek Yetmezliği Gelişim Riski olgu yıl takip edildiğinde SDBY gelişim Riski Normal kilolu 1 Obez 1.87 Klas I Obezite BMI: Klas II Obezite BMI: Klas III Obezite BMI: > Hsu CY. et al. Ann. İnt. Med. 2006; 144: 21-28

15 Mikroalbuminüri: Metabolik Sendrom ile İlişkisi %15 Normal popülasyon HTN %5-40 %15-40 DM OBS %15-20

16 Metabolik Sendrom Mikroalbuminüri İlişkisi Association of the insulin resistance syndrome and microalbuminuria among nondiabetic native Americans. The Inter-Tribal Heart Project. J Am Soc Nephrol Jun;13(6):

17 Santral Obezite-İnsülin Direnci Mikroalbuminüri İlişkisi Total olgu Santral obezite (-) İdrar Albumin/Kreatinin Oranı Santral obezite (+) Santral obezite + HT Association of Urinary Albumin Excretion with Insulin Resistance in Japanese Subjects: Impact of Gender Difference on Insulin Resistance. Inter Med 48: , 2009

18 Bel-Kalça Çevresi Oranı ve Mikroalbuminüri Mikroalbuminüri Microalbuminuria, central adiposity and hypertension in the non-diabetic urban population of the MONICA Augsburg survey 1994/95. Journal of Human Hypertension (2001) 15,

19 Bel-Kalça Çevresi Oranı ve Mikroalbuminüri Microalbuminuria, central adiposity and hypertension in the non-diabetic urban population of the MONICA Augsburg survey 1994/95. Journal of Human Hypertension (2001) 15,

20 Metabolik Sendrom ve KBY Gelişim Riski metabolik sendromu olmayan olgu 3670 metabolik sendromlu olgu 5.8 yıl takip edildiğinde MS (+) MS (-) Böbrek fonksiyon kaybı (GFR <60 ml/dk) %5 %2.4 Metabolic syndrome and risk of development of chronic kidney disease: the Niigata preventive medicine study. Diabetes Metab Res Rev 2010; 26:

21 Metabolik Sendrom ve KBY Gelişim Riski Metabolic syndrome and risk of development of chronic kidney disease: the Niigata preventive medicine study. Diabetes Metab Res Rev 2010; 26:

22 Metabolik Sendrom ve Proteinüri Gelişim Riski Metabolic syndrome and risk of development of chronic kidney disease: the Niigata preventive medicine study. Diabetes Metab Res Rev 2010; 26:

23 Metabolik Sendrom ve KBY Gelişim Riski 1440 olgu 5 yıl takip GFR<60 ml/dk Metabolic Syndrome and CKD in a General Japanese Population: The Hisayama Study. American Journal of Kidney Diseases, Vol 48, No 3 (September), 2006: pp

24 Metabolik Sendrom ve KBY Gelişim Riski 1440 olgu 5 yıl takip GFR<60 ml/dk Metabolic Syndrome and CKD in a General Japanese Population: The Hisayama Study. American Journal of Kidney Diseases, Vol 48, No 3 (September), 2006: pp

25 Kilo Kaybı ve Proteinüride Azalma 13 çalışmanın Meta-analizi 522 olgu Weight loss and proteinuria: systematic review of clinical trials and comparative cohorts. Nephrol Dial Transplant (2010) 25:

26 Kilo Kaybı ve Mikroalbuminüride Azalma 13 çalışmanın Meta-analizi 522 olgu Weight loss and proteinuria: systematic review of clinical trials and comparative cohorts. Nephrol Dial Transplant (2010) 25:

27

28

29

30

31

32

33

34 Diyabetes Mellitus Hipertansiyon Hemodinamik Faktörler Obezite/ Metabolik sendrom İnflamasyon İnsülin Direnci Lipotoksisite İhab M et al. J. Am. Soc. Nephrol 2007;2:550-62

35 Tübülüsler Na Reabs. Na ex. NaCl RAAS aktivasyonu Afferent art. dilatasyon Obezite İnsülin direnci Hiper insülinemi Bozulmuş glukoz toleransı Lipid peroksidasyon ürünleri Glikoksidasyon ürünleri Glomerul GFR Renal hücreler Mezengial hücre proliferasyonu Ekstrasellüler matriks proteini Diğer büyüme faktörlerinin ekspresyonu IGF-I, TGF- 1, CTGF Üriner albumin ex RAAS aktivasyonu Ang II Etkileri Proinflamatuar sitokinler Hipertansiyon SNS aktivitesi İntraglomeruler basınç Na retansiyonu Proteinüri Volüm ekspansiyonu Renal inflamatuar sitokinler Büyüme faktörleri Apopitozis Kan basıncı Sol ventrikül hipertrofisi IL-1 IL-6 TNF- CRP Leptin Rezistin NO Oksidatif stres Endotel bağımlı vazodilatasyonda bozulma Alessandro S. Horm Res Paediatr 2010;73:

36 Obezite-Böbrek Hastalığı-Patogenez Obezite Leptin FFA İnsülin direnci Adipoz dokuda RAS sentezi Renal parankimal kompresyon Nefron sayısı/ Vücut boyutu uygunsuzluğu Sempatik stimulasyon HT RAS Tübüler akımda yavaşlama proksimal >distal Na reabsorbsiyonu Efferent arteriyol Afferent arteriyol konstrüksiyonu dilatasyonu Hiperfiltrasyon Glomerulomegali Proteinüri Podosit hasarı Tubüler hasar İhab M et al. J. Am. Soc. Nephrol 2007;2: Glomeruloskleroz

37 Obezite-Böbrek Hastalığı-Patogenez Adiponektin IL-6, TNF- RAS, MCP-1, PAİ-1, Rezistin İnsülin direnci Mezangial Hücre VLDL R PPAR s SREPB s Leptin direnci TG çıkışı TG Kolesterol FFA Uptake FFA oxidasyonu İntraselüler TG ve kolesterol İntraselüler FFA LİPOTOKSİSİTE İhab M et al. J. Am. Soc. Nephrol 2007;2:550-62

38 Obezite-Böbrek Hastalığı-Patogenez Adiponektin IL-6, TNF- RAS, MCP-1, PAİ-1, Rezistin İnsülin direnci Mezangial Hücre VLDL R PPAR s SREPB s Leptin direnci TG çıkışıı TG Kolesterol FFA Uptake FFA oxidasyonu Mezangial hücreler + Köpüksü hücreler İntraselüler TG ve kolesterol TGF-, PAİ-1, TNF-, IL-6 İntraselüler FFA ROS Keramide DAG Fatty acyl CoA Leptin Mezangial hücre hasarı mezengial matriks Endotel disfonksiyonu Ateroskleroz Podosit hasarı Renal hücre apopitozu Glomeruloskleroz Tubulointertisyel fibrozis İhab M et al. J. Am. Soc. Nephrol 2007;2:550-62

39 Adipokinler-İnsülin Rezistansı- İnflamasyon ve Ateroskleroz İlişkisi Obesity Inflammation Adipocyte hypertrophy Innate immune activation Hepatic steatosis Inflammation Oxidative stress Macrophages Inflammation Oxidative stress DECREASED: Adiponectin INCREASED: Resistin MCP-1 Obesity INCREASED: IL-6 TNF-a IL-1b INCREASED: PAI-1 RBP4 Artery Muscle Liver Atherosclerosis Insulin resistance (Lazar M. Nature Medicine 2006)

40 Adipokinler-İnsülin Rezistansı- İnflamasyon ve Ateroskleroz İlişkisi Adipocytes Preadipocytes Weight gain TNF- Weight gain Endothelial cells FFA IL-6 IL-1 TNF- MCP-1 MCP-1 Macrophage accumulation FFA Macrophage accumulation MCP-1 Wallen KE and Hotamisligil G: J. Clin. Invest. 112: , 2003

41 Adiponektinin Karaciğer ve Kas Hücrelerinde Etkisi WAT Secretion (Nature Medicine 8: , 2002) Full-length adiponectin Globular adiponectin Full-length adiponectin Skeletal muscle Liver AMPK PEPCK, G6Pase PPAR -oxidation Gluconeogenesis deceased TG content IRS-1/IRS-2 function increased insulin sensitivity Glucose AMP uptake PPAR GLUT4 AMPK translocation ACC -oxidation deceased TG content IRS-1/IRS-2 function increased insulin sensitivity

42 Obezite-Adiponektin ve İnsülin Rezistansı Decreased adiponectin level Obesity Oxidative stress Inflammation (Hypothesis) Hyperinsulinemia Decreased adiponectin receptor expression Adiponectin resistance Decreased adiponectin effects (J.Biol.Chem. 279: , 2004) Insulin resistance Vicious Cycle

43 AdipoR1-R2 Reseptörleri ve İnsülin Sensitivitesi Secretion Adiponectin WAT Liver AdipoR1 AdipoR2 PEPCK G6Pase gluconeogenesis fasting glucose AMPK SREBP1c fatty-acid oxidation TG content PPAR ACO, UCP2 energy expenditure Increased insulin sensitivity ( Yamauchi T., et al. Nature Medicine 13 : , 2007)

44 AdipoR2 Reseptörü ve İnflamasyon WAT Liver Secretion Adiponectin AdipoR1 AdipoR2 Oxidative stress SOD, Catalase Fatty-acid oxidation TG content PPAR ACO, UCP2 Energy expenditure TNFα, MCP1 Inflammation Increased insulin sensitivity

45 HTN İnsülin direnci Obezite Dislipidemi Endotelyal hücreler, podositler ve mezangial hücreler Lipid depolanması VSMC/Mezengial büyüme Lökosit adezyonu Vazokonstrüksiyon Tromboz inflamasyon ve oksidatif stress Endotel disfonksiyon ve aterogenez KVH Mikro albuminüri KBH

46 Obezite ve Böbrek Hastalıkları HTN PPAR Metabolik sendrom Obezite İnsülin direnci Hiperinsülinemi Dislipidemi Kilo kontrol sitokinleri (Leptin, TNF-, IL-6) DM2 Anormal fetal çevre Kronik Böbrek Hastalığı

47 Özet-1 Obezite çocukluk ve erişkin çağında renal hasar için bağımsız risk faktörüdür Vücut kitle indeksi arttıkça, metabolik sendrom komponenti sayısı arttıkça renal hasar riski de artmaktadır Renal hasarı belirlemede; santral obeziteyi gösteren bel çevresi, bel-kalça oranı vücut kitle indeksine göre daha değerli olabilir

48 Özet-2 Obezite ilişkili renal hasarda: Hiperfiltrasyon, İnsülin direnci İnflamatuvar sitokinler, Lipotoksisite Endotel disfonksiyonu Bazı adipokinler özellikle de adiponektin patogenezde rol alırlar