Üniversitesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Kayseri, Türkiye

Transkript

1 Journal of Neurological Sciences [Turkish] 23:(4)# 9; , Research Article Relationship Between Lower Extremity Muscle Strength and Balance in Multiple Sclerosis Ferhan SOYUER 1, Meral MİRZA 2 1 Erciyes Üniversitesi, Halil Bayraktar SHMYO, Nörolojik Rehabilitasyon, Kayseri, Türkiye 2 Erciyes Üniversitesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Kayseri, Türkiye Abstract Objective: The purpose of this study was to evaluate the correlation between lower extremity muscle strength and balance in Multiple Sclerosis (MS). Methods: Balance of 60 people with MS (expanded disability status scale <4.5) and 30 healthy subjects was assessed by clinical tests of standing balance (tandem stance, single leg stance, functional reach, step test). Lower extremity muscle strength for 10 muscle groups was measured with classical manual muscle test. Results: There was a weak correlation between lower extremity muscle strength and the Functional Reach Test: from r= 0.06 to r= 0.50, p<0.05 for the impaired lower extremity. The step test was correlated with muscle strength for the impaired lower extremity (r= 0.30 and r= 0.39, p<0.05). The correlation between lower extremity muscle strength and the tandem stance was from r= 0.20 to r= 0.47, p<0.05 for the impaired lower extremity. In the impaired lower extremity there was poor correlation between single leg stance and muscle strength (r=0.19 to r=0.40,p<0.5). Conclusion: The results of the study indicate that the loss of lower extremity muscle strength as a results of MS has a influence on balance. These results are relevant to assess rehabilitation modalities in MS. Keywords: Multiple Sclerosis, balance, muscle strength Özet Multipl Skleroz da Alt Ekstremite Kas Kuvveti ve Denge Arasındaki İlişki Amaç: Çalışmanın amacı, Multipl Skleroz da (MS) alt ekstremite kas kuvveti ve denge arasındaki ilişkiyi değerlendirmektir. Gereç ve Yöntem: MS li (genişletilmiş özürlülük durum ölçeği <4.5) 60 hasta ve 30 sağlıklı olgu, klinik denge testleri (tandem stance ayakta duruş, single leg stance-tek bacak üzerinde duruş, functional reach-uzanma, step test-basamak test) ile değerlendirilmişlerdir. 10 kas grubundaki alt ekstremite kas kuvveti, klasik manuel kas testi ile değerlendirilmiştir. Bulgular: Alt ekstremite kas kuvveti ile functional reach-uzanma test arasında zayıf bir ilişki bulunmuştur (r= r= 0.50, p<0.05; etkilenmiş alt ekstremite için). alt ekstremite kas kuvveti ve step-basamak test arasında pozitif bir ilişki bulunmuştur ((r= r= 0.39, p<0.05). Tandem stance-ayakta duruş ve alt ekstremite kas kuvveti arasındaki ilişki anlamlıdır (r= r= 0.47, p<0.05). alt ekstremitede, single leg stance-tek bacak üzerinde duruş ile kas kuvveti arasında zayıf bir ilişki bulunmuştur (r= ,p<0.5). Sonuç:Çalışma bulgularımız, MS nin bir sonucu olarak gelişen alt ekstremite kuvvet kaybının denge üzerine etkisi olduğunu göstermiştir. Bu bulgular, MS de rehabilitasyon modalitelerini değerlendirmekde yol gösterici olabilir. Anahtar Kelimeler: Multipl skleroz, denge, kas kuvveti 257

2 INTRODUCTION Multipl skleroz (MS), merkezi sinir sisteminin bir çok bölgesini tutabilen, inflamasyon, demyelinizasyon ve glial skleroz ile karakterize olan bir hastalıktır. Bu hastalarda, merkezi sinir sisteminin tutulan bölgesine bağlı olarak motor, somatosensoriyal, görsel, kognitif ve psikiyatrik bozukluklar olmak üzere çok çeşitli ve değişik semptomlar görülebilmektedir (4,20). Denge; görsel, duyusal, vestibular sistemlerin ve motor cevapların bir integrasyonudur (1,17). MS hastalarında da demyelinasyona, aksonal hasara, serebral hemisferler, beyin sapı ve spinal korddaki sklerotik plakların formasyonuna bağlı olarak hareket, denge ve yürüyüş bozuklukları yaygın görülmektedir (7,11,14). Denge yeteneği komplekstir ve görme, duyu, spastisite, kas kuvveti gibi değişkenlerin ilişkili olduğu düşünülmektedir. MS hastalarında, denge üzerine bu faktörlerin etkisini değerlendiren bir çalışma bulunmamaktadır. Sadece, Thomie ve ark (19) nın, MS hastalarında yürüyüş hızı ile kas kuvvetini değerlendirdikleri bir araştırma bulunmaktadır. Kas kuvvetindeki azalmalar, performans ölçümlerindeki azalma ile ilişkilidir. Alt ekstremite kas kuvveti, mobiliteyi destekleyen sensorimotor fonksiyonun temel bir komponentidir ve denge üzerinde etkili olabilir. Bu nedenle, MS hastalarında denge ve alt ekstremite kas kuvveti arasındaki ilişkiyi değerlendirmek amacıyla çalışma planlanmıştır. METHODS Çalışma grubuna, Eylül Haziran 2005 tarihleri arasında Nöroloji Anabilim Dalı MS polikliniğine başvuran hastalar arasından Poser (16) ve McDonald s (15) kriterlerine göre MS tanısı konmuş, genişletilmiş özürlülük durum ölçeği (EDSS)<4.5 olan 60 olgu alınmıştır. MS hastalarının, herhangi diğer bir nörolojik hastalık hikayesi ve ortopedik bozukluğu bulunmuyordu ve bütün hastalar en az 15 metre (m) yi, en az 3 kez, yürüme yardımcısı olmadan bağımsız yürüyebiliyordu. Çalışma olguların remisyonda olduğu dönemde yapılmıştır. Kontrol grubu ise, demografik özellikleri, boy ve kilosu çalışma grubuna benzeyen, herhangi bir sistemik veya nörolojik hastalığı olmayan, hiçbir tıbbi tedavi almayan 30 sağlıklı gönüllüden oluşturulmuştur. MS olgularında yetersizlik, Kurtzke ye ait olan genişletilmiş özürlülük durum ölçeği (EDSS) (13) kullanılarak belirlenmiştir. Bu skala ile 8 fonksiyonel sistemdeki yetersizlik ölçülmekte ve fonksiyonel sistemdeki puanların çoğu 0-6 arasında değerlendirilmektedir. Bu skalada 0 normal nörolojik muayeneyi gösterirken, 10 MS ye bağlı ölümü temsil etmektedir. Alt ekstremite kas kuvveti, klasik manuel kas testi ile değerlendirilmiştir (5). Dr. Lovett tarafından geliştirilen testte, yerçekimi pozisyonuna ve uygulanan kuvvete göre kaslara 1-5 arasında değerler verilmektedir. Çalışmada, kalça fleksör, ekstansör, abdüktor, adduktör, diz flektör, ekstansör, ayak bileği plantar-dorsal fleksör, invertör ve evertör olmak üzere 10 kas grubu değerlendirilmiştir. Denge Ölçümleri: Ayakta duruş testleri; 1- tandem stance- ayakta duruş-bir ayağın topuğu diğer ayağın parmaklarının önünde temasta iken ayakta durur. 2-single leg stance- tek bacak üzerinde duruş-tek ayak üzerinde ayakta durur. Testler dijital bir kronometre kullanılarak saniye (sn) olarak değerlendirilmiştir. Bu testler gözler açık ve kapalı pozisyonda ve çıplak ayakla yapılmıştır. Maksimum test süresi 30 sn dir. Her iki test sağ ve sol ayaklar için ayrı ayrı değerlendirilmiştir (8,18). Self-generated perturbations: Olgular bu başlık altında iki testle değerlendirilmiştir. 258

3 1-functional reach-uzanma 2-step test-basamak test Functional reach-uzanma test, olgu omuz yüksekliğinde, duvara yapıştırılmış bir mezuroya sağ kolu temas etmeyecek pozisyonda yan durur. Kolu 90 fleksiyonda iken, mezuraya paralel olarak kolunu öne uzanma yapmadan tutar. Omuz ile 3. parmak ucu arasındaki mesafe ölçülür (pozisyon 1). Daha sonra, kolunu öne horizontal olarak uzatabildiği maksimum mesafe ölçülür (pozisyon 2). İki pozisyon arasındaki fark cm olarak hesap edilir (9). Step-basamak test: Bu test için 15cm yüksekliğinde, 29cm genişliğinde ve 60cm uzunluğunda bir tahta basamak kullanılmaktadır. Olgular basamağın önünde ayaklar paralel olarak dururlar. Olgudan ayağını tam olarak basamağa yerleştirip-indirmesi istenir. 15sn de tamamlanmış adımların sayısı kaydedilir (7,18). 8 İstatistiksel Analiz Sürekli değişkenlerin analizi yapılırken normal dağılıma uygunluğu analiz edilerek normal dağılıma uyanlara parametrik istatistiksel analizlerden bağımsız gruplarda Student-t test yapılmıştır. Değişkenler arasındaki ilişkinin değerlendirilmesinde Pearson s korelasyon katsayısı hesaplanmıştır. Çalışmanın verileri SPSS-11.5 programı aracılığı ile değerlendirilmiştir. Değerlendirmelerde anlamlılık düzeyi olarak p<0.05 kabul edilmiştir. RESULTS Kontrol grubunda, sağ ve sol alt ekstremitelerin kas kuvvetleri arasında fark bulunmamıştır. Bu nedenle, sağ alt ekstremite ölçümleri referans olarak kabul edilmiştir. MS ve kontrol grupları arasında; yaş, cinsiyet, boy ve kilo açısından fark bulunmamıştır (p>0.05) (Tablo 1). Olguların 14 (%23.3) de yüzeyel duyu kaybı, 20 (%33.3) de derin duyu kaybı gözlenmiştir. Hasta ve kontrol grupları arasında, alt ekstremite kas kuvveti ve denge testleri açısından, istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmuştur (p<0.01) (Tablo 2-3). Denge testleri ve alt ekstremite kas kuvveti arasında, pozitif yönde anlamlı bir ilişki vardır (p<0.05) (tablo 4). Tablo 1. Hasta ve Kontrol Gruplarının Özellikleri MS (n=60) X±SD Range Kontrol(n=30) X±SD Range p Yaş (yıl) 35.69± ± >0.05 Cinsiyet (kadın) (n) 40 (%66.6) 20 (%66.6) >0.05 Hastalık süresi (yıl) 8.5± EDSS 3.12± Boy (cm) ± ± >0.05 Kilo (kg) 74.28± ± >

4 Tablo 2. Kas kuvveti testlerinin ortalama değerleri Alt ekstremite kas grupları MS X±SD Range Kontrol X±SD Range p Kalça fleksiyonu 3.0± ± <0.01 Kalça ekstansiyonu 2.5± ± <0.01 Kalça adduksiyonu 3.0± ± <0.01 Kalça abduksiyonu 2.2± ± <0.01 Diz fleksiyonu 3.2± ± <0.01 Diz ekstansiyonu 2.7± ± <0.01 Ayak bileği dorsal fleksiyonu 2.5± ± <0.01 Ayak bileği plantar fleksiyonu 3.0± ± <0.01 Ayak bileği inversiyonu 3.0± ± <0.01 Ayak bileği eversiyonu 3.0± ± <0.01 Tablo 3. Denge testlerinin ortalama değerleri Denge testleri MS X±SD Range Kontrol X±SD Range p Tandem Stance (sn) 22.05± ± <0.01 Single Leg Stance (sn) 17.43± ± <0.01 Functional Reach (cm) 25.07± ± <0.01 Step Test (tekrar/15sn) 9.03± ± <0.01 Alt ekstremite kas kuvveti ile functional reach uzanma test arasında zayıf bir ilişki bulunmuştur (r= r= 0.50, p<0.05; etkilenmiş alt ekstremite için). alt ekstremitede, single leg stance-tek bacak üzerinde duruş ile kas kuvveti arasında zayıf bir ilişki bulunmuştur (r= ,p<0.5). Tandem-ayakta duruş test ve etkilenmiş alt ekstremite kalça abduksiyonu arasında en yüksek ilişki, bulunmuştur (p<0.05, r=0.47). Step-basamak test bulguları ve etkilenmiş alt ekstremite arasındaki en yüksek ilişki diz ekstansiyonu içindir (p<0.05, r=0.39). 260

5 Tablo 4. Denge ve Kas Kuvveti Ölçümleri Arasındaki İlişkiler Kas grupları Tandem Stance Single Leg Stance Functional Reach Step Test Kalça fleksiyonu Kalça ekstansiyonu Kalça adduksiyonu Kalça abduksiyonu Diz fleksiyonu Diz ekstansiyonu Ayakbileği dorsal fleksi Ayakbileğiplantarfleksi Ayakbileği inversiyonu Ayakbileği eversiyonu *istatistiksel olarak önemli ( p<0.05) r=0.44* r=0.79* r=0.41* r=0.44* r=0.73* r=0.47* r=0.77* r=0.33 r=0.78* r=0.20 r=0.67* r=0.38* r=0.74* r=0.36* r=0.73* r=0.34 r=0.75* r=0.40* r=0.05 r=0.30* r=0.76* r=0.74* r=0.07 r=0.71* r=0.19* r=0.78* r=0.14 r=0.77* r=0.34* r=0.74* r=0.16 r=0.36 r=0.71* r=0.45* r=0.30 r=0.39* r=0.73* r=0.33* r=0.62* r=0.06 r=0.62* r=0.50* r=0.06 r=0.76* r=0.33* r=0.09 r=0.46* r=0.30* r=0.37* r=0.36* r=0.71* r=0.30 r=0.79* r=0.75* r=0.65* r=0.39* r=0.69* r=0.65* r=0.75* r=0.36* r=0.60* DISSCUSSION MS hastalarında, tandem-ayakta duruş test, single leg stance-tek bacak üzerinde duruş, functional reach-uzanma ve step-basamak testleri içeren denge testleri ve alt eksremite kas kuvveti arasında istatistiksel olarak bir ilişki bulunmuştur. Fakat bu ilişki zayıftır. Bununla birlikte, nörolojik yönden hasta olmayan, sağlıklı kişilerde bu ilişki kuvvetli bulunmuştur. MS hastalarında, denge ile etkilenmiş alt ekstremite arasındaki zayıf ilişkinin nedeninin, kişilerin sağlam ekstremiteleri yanısıra, etkilenmiş ekstremitelerindeki kas grupları arasında oluşturdukları kompansasyon mekanizmaları olabileceğini düşünüyoruz. Ayrıca, inme gibi diğer nörolojik hastalıklarda gösterilmiş olduğu gibi, dengeyi etkileyen görme, duyu ve psikososyal gibi bir çok faktörün olduğu bilinmektedir (3). Çalışmamızda sadece, denge ile kas kuvveti arasındaki ilişkiyi değerlendirdiğimiz için, zayıf korelasyon 261

6 değerlendirilmeyen diğer faktörlerin etkisi ile olabilir. Denge ile kas kuvveti arasındaki ilişkinin seviyesinin açıklanmasında, bir diğer etken de sinerjistik kas grupları yerine izole kas gruplarında çalışmamız da olabilir. Keenan ve ark (10), inme hastalarında, izole hareketlerin, fonksiyonel aktivitelerden daha az kuvvet oluşturduğunu göstermişlerdir. MS hastalarının dengesi, literatürde de gösterildiği gibi sağlıklı kontrollerden önemli oranda farklı bulunmuştur (7). Alt ekstremite kas kuvveti ölçümleri de kontrol grubundan farklıdır. Hareket esnasında, sağlıklı kişiler ve inme hastalarında, plantar fleksörlerin önemli bir etkisi olduğu bildirilmektedir (12). Çalışmamız bulguları da, plantar fleksörlerin, hem sağlıklı grupta hem de MS grubunda denge ile olan ilişkisini göstermiştir. Önceki çalışmalar, multipl skleroz ve parkinson gibi nörolojik hastalıklarda, sağlıklı kontrol grubu ile, hasta grubu arasındaki denge performansını göstermede, tandem stance ayakta duruş ve single leg stance-tek bacak üzerinde duruş testleri ayırıcı testler olarak tespit etmişlerdir (7,18). Çalışmamız bulguları da, bu çalışmalarla uyumludur. Ayrıca çalışmamız, sağlıklı gruptan, MS hasta grubunun denge performansını belirlemede functional reach-uzanma ve step-basamak testlerinin de ayırıcı testler olduğunu göstermiştir. Çalışmamızda kullandığımız, bir test olan functional reach-uzanma test, nörolojik hastalıklarda yaygın olarak kullanılan bir denge testidir (7,18). Bu testin bir avantajı, çalışmamızda olduğu gibi, yaş grubu için hassas bir test olmasıdır (6). Ayrıca,çalışmamızda kullanılan, bütün denge ve kas kuvveti değerlendirme testlerinin; ucuz olması, ölçümlerde fazla bir ekipman gerektirmemesi ve kolay uygulanabilmesi gibi avantajları da bulunmaktadır. Çalışmamızda kullanılan klinik denge testleri ile laboratuar denge testleri arasında bir ilişki olduğu da gösterilmiştir (2). Çalışmamız, denge ile alt ekstremite kas kuvveti arasında bir ilişkinin varlığını göstermiştir. Bu ilişkinin, hastaların klinik özellikleri ile de etkilenebileceği bilinerek, ilerideki çalışmalarda, MS hastalarında denge üzerine etkili olabilecek diğer faktörlerin de araştırılması gerektiğini vurgulamak istiyoruz. İletişim: Ferhan Soyuer Gönderilme Tarihi: Haziran Revizyon Tarihi: Eylül Kabul Tarihi: Ekim The Online Journal of Neurological Sciences (Turkish) This e-journal is run by Ege University Faculty of Medicine, Dept. of Neurological Surgery, Bornova, Izmir-35100TR as part of the Ege Neurological Surgery World Wide Web service. Comments and feedback: URL: Journal of Neurological Sciences (Turkish) ISSNe REFERENCES 1. Anacker SL, Di Fabio RP. Influence of sensory inputs on standing balance in communitydwelling elders with a recent history of falling. Phys Ther 1992; 72: Berg KO, Maki BE, Williams JI, Holiday PM. Clinical and laboratory measures of postural balance in an elderly population. Arch Phys Med Rehab 1992; 73: Bloem BR, Allum JHJ, Carpenter MG, Honegger F. Effects of proprioceptive loss on postural control. Gait Posture 1998; 8: Bradley W, Daroff R, Fenichel G, Marsden C. Neurology in clinical practive. The neurological disorders.3 rd ed. Marsden DC. Boston:Butterwotth-Heinemann, 2000, Daniels L, Worthingham C. Muscle testing techniques of manual examination. 3th ed, WB. Saunders Co, Philadelphia, London,

7 6. Duncan PW, Weiner DK, Chandler J, Studenski S. Functional reach: a new clinical measure of balance. J Gerontol 1990; 45: M Frzovic D, Morris ME, Vowes L. Clinical tests of standing balance: performance of person with multiple sclerosis. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81: Goldie PA, Matyas TA, Spencer KI, McGinley RB. Postural control in standing following stroke: test-retest reliability of some quantitative clinical tests. Phys Ther 1990; 70: Hill KD, Bernhardt J, McGann AM, et al. A new test of dynamic standing balance for stroke patients: reliability, validity and comparison with healthy elderly. Physiother Can 1996; (fall): Keenan MA, Perry J, Jordan C. Factors affecting balance and ambulation following stroke. Clin Orthop 1984; 182: Kidd D, Barkhof F, McConnel R et al. Cortical lesions in multiple sclerosis. Brain 1999; 122: Kligyte I, Lundy-Ekman L, Medeiros JM. Relationship between lower extremity muscle strength and dynamic balance in people poststroke. Medicina 2003; 39: Kurtzke JF. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expanded disability status scale (EDSS). Neurology 1983; 33: Lassmann H. The pathology of multiple sclerosis and its evolution. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 1999; 354: Mc Donald WI, Compston A, Edan G, et al. Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: quidelines from the international panel on the dignosis of multiple sclerosis. Ann Neurol 2001; 50: Poser CM, Paty DW, Scheinberg LC, et al. New diagnostic criteria for multiple sclerosis: quidelines for research protocols. Ann Neurol 1983; 13: Shumway- Cook A, Woollcott H. Motor control: theory and practical application. Baltimore: Williams&Williams; Smithson F, Morris ME, Iansek R. Performance on clinical tests of balance in Parkinson s disease. Phys Ther 1998; 78: Thoumie P,Mevellec E. Relation between walking speed and muscle strength is affected by somatosensory loss in multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psyc 2002; 73: Zembilci N. Merkezi sinir sisteminin demiyelinizan hastalıkları, sinir sistemi hastalıkları. 3.Baskı, İstanbul: İstanbul Üniversitesi Basımevi ve Film Merkezi, 1995: