ROTATOR KILIF TAM KAT YIRTIKLARINDA MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME BULGULARI

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ RADYOLOJİ KLİNİĞİ ROTATOR KILIF TAM KAT YIRTIKLARINDA MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME BULGULARI TIPTA UZMANLIK TEZİ DR MEHMET ŞAHBEY İSTANBUL-2009

2 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ RADYOLOJİ KLİNİĞİ ROTATOR KILIF TAM KAT YIRTIKLARINDA MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME BULGULARI TIPTA UZMANLIK TEZİ DR MEHMET ŞAHBEY Danışman Klinik Şefi Dr. İHSAN KURU İSTANBUL-2009 i

3 İÇİNDEKİLER TEġEKKÜR... iii KISALTMALAR... iv TABLO LĠSTESĠ...v SEKĠL LĠSTESĠ... vi ÖZET... vii ABSTRACT... viii GĠRĠġ VE AMAÇ...1 GENEL BĠLGĠLER OMUZ EMBRĠYOLOJĠ, HĠSTOLOJĠ, ANATOMĠSĠ..4 - MANYETĠK REZONANS GÖRÜNTÜLEME 17 - OMUZ ĠMPĠNGEMENT SENDROMU ROTATORCUFF YIRTIKLARI..44 GEREÇ VE YÖNTEM...56 BULGULAR...58 TARTIġMA...65 SONUÇ...72 KAYNAKLAR...73 TEZ ONAY SAYFASI...80 ii

4 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim süresince mesleki bilgi ve deneyimleriyle bizlere her zaman yardımcı olan, değerli fikirleriyle bizleri yönlendiren hocam, Göztepe Eğitim ve AraĢtırma Hastanesi Radyodiagnostik Klinik ġefi Sn. Dr.Ġhsan KURU ya gösterdiği anlayıģ ve ilgiden dolayı teģekkürlerimi sunarım. Ġhtisasım süresince bilgi ve deneyimlerini bizlere aktaran yardım eden kliniğimiz Ģeflerinden Sn.Doç.Dr.Alper HAYIRLIOĞLU'na, kliniğimiz uzmanlarına, asistanlarına, tüm çalıģanlarına teģekkür ederim. iii

5 KISALTMALAR AKE AKROMĠOKLAVlKÜLER EKLEM BLK... BĠSEPS LABRAL KOMPLEKS BT... BĠSEPS TENDONU FOV... FIELD OF VIEW FSE... FAST SPIN ECHO GHE... GLENOHUMERAL EKLEM GL...GLENOĠD LABRUM ĠGL... ĠNFERĠOR GLENOĠD LABRUM MGL... MEDĠAL GLENOĠD LABRUM MRG... MANYETĠK REZONANS GÖRÜNTÜLEME NEX... NUMBER OF EXCITATION RKY... ROTATOR KILIF YIRTIĞI SBAB... SUBAKROMĠAL BURSA SBDB... SUBDELTOĠD BURSA SGL... SUPERĠOR GLENOĠD LABRUM SLAP... SUPERĠOR LABRUM ANTERĠOR-POSTERĠOR SST... SUPRASPĠNATUS TENDONU STIR... SHORT TIME INVERSION RECOVERY TE... TIME ECHO TR TIME REPETITION iv

6 TABLO LİSTESİ Sayfa no: Tablo 1: Rotator cuff tam kat yırtıklarında MRI 52 Tablo 2:Vaka tablosu 1 58 Tablo 3: Vaka tablosu 2 59 Tablo 4: Vaka tablosu 3 60 Tablo 5: Vaka tablosu 4 61 Tablo 6: Ġmpingement bulgularının vakalara göre dağılımları 62 Tablo 7: Ġmpingement bulgularının vakalara göre dağılım grafiği 63 Tablo 8: Akromion tipleri 63 Tablo 9: Tam kat yırtıklar 63 Tablo 10:Tam kat RKY'ı olan olgularda impingement kriterlerinin 64 korelasyon değerleri v

7 ŞEKİL-RESİM LİSTESİ Sayfa no: Resim 1:Humerus baģı glenoid uyumu, rotattor cuff dinamik stabilitesi 8 Resim 2: Akromiyoklaviküler eklem 8 Resim 3: Rotator cuff kasları 11 Resim 4: Eklem kapsülü 11 Resim 5: Omuz eklemi ligamanları 12 Resim 6: Omuz eklemi, bursalar 14 Resim 7: Omuz aksiyel MRG kesiti 22 Resim 8: Omuz koronal MRG kesiti 23 Resim 9: Omuz sagittal MRG kesiti 23 Resim 10: Akromion tipleri 26 Resim 11: AKE osteofit 36 Resim 12: Subakromial entezofit 36 Resim 13: AKE lateral down sloping 39 Resim 14: Normal ve down sloping akromion 39 Resim 15: Os akromiale 39 Resim 16: Os akromiale 39 Resim 17: Bursal ve artiküler yüz yırtığı 45 Resim 18: Tam kat rotator cuff yırtığı 48 vi

8 ÖZET Hastanemiz Ortopedi ve Fizik tedavi polikliniklerinden, impingement sendromu ön tanısı alarak hastanemiz MR ünitesine gönderilen hastalar incelemeye alındı. Olgulardan 72 tanesinde MR impingement sendromu tanısı ve buna eģlik eden rotator kılıf patolojileri saptandı. Bunlar içersinde de tam kat rotator kılıf yırtığı olan 35 olgu tesbit edilerek çalıģmaya dahil edildi. Olguların en genci 34, en yaģlısı 72 yaģında olup yaģ ortalaması 58 olarak saptandı. Olguların 13 tanesinde küçük, 10 tanesinde geniģ, 2 tanesinde masif tam kat, 10 tanesinde de komplet rotator kılıf rüptürü tesbit edildi. Ayrıca bir olguda rotator kılıf patolojisine ek olarak total biseps tendon rüptürü eģlik ediyordu. Olguların 14 tanesi sağlık durumları ve klinik bulguları nedeniyle fizik tedaviye veya ilaç tedavisine yönlendirildi. Diğer 21 olguda ise artoskopik ve açık cerrahi prosedürler uygulanarak MRG bulguları ile korele edildi. Omuz impingement sendromu ve tam kat yırtıklar ile ilgili bilgiler literatür eģliğinde incelendi. Tam kat yırtıklı olgulara eģlik eden olası lezyonlardan özellikle impingement bulguları tesbit edilmeye çalıģıldı. Bugüne kadar çalıģılmıģ kriterler içinden protokol oluģturuldu. Ġçlerinden peribursal yağlı plan obliterasyonu, çengel Ģeklinde akromion, subakromial spur, azalmıģ subakromial mesafe, subakromioklavikuiar indentasyon, akromioklavikular ligaman kontur ve kalınlaģması düzensizliği kriter olarak alınmıģtır. Bu protokolde yer alan kriterler tam kat yırtıklı hastalarda korele edildi. Sonuçta peribursal yağlı plan obliterasyonu,azalmıģ subakromial mesafe, subakromioklavikuiar indentasyon, subakromial spur tam kat RKY'ları anlamlı düzeyde birliktelik gösterdiği görüldü. Rotator kılıf lezyonlarında özellikle tam kat RKY'larının teģhisinde bu kriterlerin göz önünde bulundurulması radyologlara ve klinisyenlere yardımcı olacaktır. vii

9 MRI FINDINGS IN FULL-THICKNESS TEAR OF ROTATOR CUFF ABSTRACT Objective:MRI is able to demonstrate full-thickness rotator cuff (RC) tears readily. Differentiating partial-thickness tears from degenerative tendinosis can be more challenging. MRI was used to evaluate 35 full thickness tear and the findings. Methods:35 patients were chosen who had full thickness rotator cuff rupture from 72 patients with impingement syndrome. The age of patients were between 34 and 72 ( mean age 58). We diagnosed small in 13, large in 10, massive full thickness in 2 and total rotator cuff rupture in 10 of the patients. In additionally in one patient with rotator cuff pathology, we also determined biceps tendon rupture. 14 patient treated by medical and physical therapy according to their clinical signs. The other 21 patients were treated by arthroscopic and open surgery and the signs were correlated with MRI results. Results: Our results were studied with knowledge about shoulder impingement syndrome in the literature. The possible lesions which can accompany to full thickness rupture were determined. The criterias were obliteration of the peribursal fat, hook acromion, subacromial spur formation, decreased subacromial distance, subacromioclavicular indentation, acromioclavicular ligament thickening. Conclusions: As a result we found that obliteration of peribursal fat, decreased subacromial distance, subacromioclavicular indentation and subacromial spur formation criterias were accompanied to full thickness rotator cuff ruptures with a statistacally significant level. These criterias should be explored in the patients with full thickness rotator cuff rupture. Keywords:Rotator cuff, full thickness tear, shoulder MRI viii

10 GİRİŞ VE AMAÇ Omuz ekleminin çok sığ ve oldukça instabil olması nedeniyle eklem bütünlüğünün kas desteği ve labral yapılarla korunması, korakohumeral mesafe gibi çok dar bir aralıktan kas tendonlarının geçmesi ve vücutta abdüksiyon ve eksternal rotasyon hareketi ile akromion altında tendonların sıkıģtığı yegane eklem olması, bu eklemi vücuttaki diğer eklemlere göre oldukça farklı ve ilginç kılmaktadır. Bu derece nazik bir yapının dejenerasyona çok kolay uğraması, belli yaģ grubu üzerindeki insanlarda klinik olarak büyük çoğunluğunda ağrılı semptomlara yol açması olayı daha da ilgi çekici kılmaktadır. Bunun yanı sıra günlük hayat içerisinde yapılan aktivitelerde alt ekstermiteye göre devamlı kullanmak zorunda olmadığımız, sakınabileceğimiz bir eklem konumunda olduğu için, olgular dejenerasyonun oldukça ileri safhalarında doktora baģvurmaktadırlar. Bu da hem omuz patolojilerinin anlaģılmasını, hemde teģhis ve tedavisini zorlaģtırmaktadır. Rotator manģet patolojileri, omuz disfonksiyonu ve ağrısının sık görülen nedenlerindendir(1). Kadavralar üzerinde yapılan incelemelerde, artan yaģla birlikte yüksek oranda patolojik değiģim ve manģet yırtığı olduğu ortaya konmuģtur(2). Rotator manģet bozukluklarının önemli ve büyük bir kısmı, kol abdüksiyonu ve internal rotasyonu sırasında ağrı ile karakterize olan impingement (sıkıģma) sendromuna bağlanmaktadır. Ġmpingement ta biomekanik olarak, supraspinatus tendonu ve subakromial bursa, altta humerus baģı ile üstte akromionun ön bölümü, korakoakromial ligaman ya da akromioklaviküler eklem arasında sıkıģıp kalır(3). Neer ve arkadaģları(4,5), tendinitten 1

11 baģlayarak, tendon fibrozu ve parsiyel rotatör manģet yırtığına oradan da tam kalınlık yırtığa ilerleyen bir impingement evrelemesi tanımlamıģtır. Neer ın da dahil olduğu pek çok uzman, bu klinik durumların birbirini takip ettiklerine, bir süreklilik içerisinde olduklarına ve rotator manģet yırtıklarının hemen her zaman kronik impingement a sekonder olduklarına inanmaktadırlar. Neer, aynı zamanda, akromion Ģeklindeki anomalinin, impingement ve rotator manģet yırtığı oluģumunda majör etiyolojik faktör olduğunu öne sürmektedir. Akromion Ģeklinde üç ana varyasyon tanımlanmıģtır; düz (tip I), hafif kıvrımlı (tipii) ve kancalı (tip III)(6). Patolojik çalıģma bulguları, tip III akromion varlığıyla rotator manģet yırtıklarının oluģumu arasında bir bağlantı ortaya koymuģtur. Semptomatik hastaların skapula grafileri de, rotator manģet yırtığı olanlarda, patolojik çalıģma bulgularına benzer Ģekilde, artmıģ tip III akromion prevelansı göstermiģtir. Genel olarak kabul edilmektedir ki; kıvrımlı ya da kancalı akromion subakromial aralığı daraltır, bunun sonucu olarak da impingement a ve rotator manģet hasarına yol açar(1,7). Buna ek olarak akromionun anterior inferior kenarında kemik spur formasyonu oluşarak zaten kısıtlı olan alanı daha da daraltabilirler(1). Akromial morfolojinin, doğuştan gelen ve tüm yaşam süresince sabit kalan anatomik bir özellik mi, yoksa zaman içerisinde değişime uğrayabilen dinamik bir sürecin göstergesi mi olduğu açık değildir. Daha önceki çalışmalar akromion tipinin hasta yaşına göre dağılımında istatistiksel olarak anlamlı farklar ortaya koyamamışlardır(1,2,8). Bu da farklı akromion tiplerinin primer olarak anatomik özellikle ilgili oldukları inancını güçlendirmektedir. Buna ek olarak, önceki çalışmaların raporlarında, üç morfolojik tipin görülme oranları ile ilgili sonuçlar arasında da büyük tutarsızlıklar göze çarpmaktadır. Bugün omuz patolojilerinin etyolojisinde patolojik sürecin oluģumunda impingmentin ve rotator kılıf yırtıklarının yeri hala tartıģmalıdır. Çünkü iki sebeb ve sonuç birbiriyle içiçe girmiģ durumdadır. Kas ve tendon kompleksinde oluģan hasara bağlı eklem dejenerasyonu izlendiği gibi eklemdeki özellikle akromion baģta olmak üzere kemik yapının ilerleyici dejeneratif değiģikliklerine sekonder tendon hasarının geliģiyor olması araģtırmacıların dikkatini bu noktaya çekmiģtir. Konuya ıģık tutucağını düģünerek rotator kılıfın tam kat yırtıklarında, oluģan eklem dejenerasyonuna ait bulguları belli standartlar içerisinde inceleyerek daha 2

12 sağlıklı teģhis imkanları sağlamayı amaçladık. Bu çalıģmamızda kullanıcıya daha az bağımlı, daha objektif bilgilerin elde edilebileceği, omuz ekleminin anatomik yapısının tüm ayrıntılarını ortaya koyabilen yüksek tanı değeri olan ve Ģu an muskuloskeletal sistemde en geliģmiģ görüntüleme yöntemi olan manyetik rezonans görüntülemeyi kullanmayı tercih ettik. Elde ettiğimiz sonuçları artroskopik olarak olguların büyük çoğunluğunda teyit etme imkanı bulduk. Temel olarak, rotator kılıf lezyonları ve impingement sendromunu içeren literatürlerin ıģığı altında, supraspinatus tendonunda tam kat yırtığı olan olgularda impingement bulgularının ne derecede var olduğunu tesbit edip korelasyonlarını incelemeyi uygun bulduk. Amacımız bu çalıģmayla özellikle progresyon göstermiģ impingement olgularına baģta supraspinat tendon olmak üzere büyük olasılıkla ciddi düzeyde rotator kılıf patolojilerinin eģlik edebileceği konusuna dikkat çekmek ve bu konudaki yaklaģımlara katkıda bulunmaktır. 3

13 GENEL BİLGİLER OMUZ EMBRİYOLOJİSİ Ġlk kez 4.gestasyonel haftada kol tomucukları gövdenin ventrolateralinde görülür hale gelir(9). Bu evrede kol taslağı 3mm uzunluğunda, mezoderm ile dolu bir kesedir.mezenkimal hücreler osteoblastlara, fibroblastlara ve kondroblastlara farklılaģabilir. Kemikler blastema adı verilen longitudinal çekirdeği oluģturan, yoğun Ģekilde bir araya gelmiģ mezenkim hücrelerinden geliģir. GeliĢme ve büyümeyi sağlayacak indüktif etkiyi tomurcuğun en uçundaki apikal ektodermal çentik sağlar(10,11). Embriyolojik geliģimim 5.haftasında periferik sinirler brakial pleksustan geliģerek tomurcuk içerisinde mezenkim içine dağılırak kas geliģimini indükler. Kasları oluģturacakmiyoblastlar mezodermden farklılaģır. Bu dönemde humerus merkezinde kıkırdak oluģumu baģlar. Humerus ve skapula arasında omuz ekleminin öncüsü olan interzonal mezenkim bulunur(10). 6. haftada kas grupları dorsal ve ventral olmak üzere ikiye ayrılır. Omuz bölgesinde interzone iki kıkırdak tabaka arasında gevģek bir tabaka olmak üzere üç tabakalı bir görünüme sahiptir. 7.haftada ekstremiteler ventrale hareket eder, üst ekstremite uzun ekseni boyunca 90 derece laterale rotasyon yapar. Böylece dirsek posteriora, ekstansör kaslar posteriora ve laterale bakar. Omuz ekleminde kavitasyonun artmasıyla interzone orta tabakasının dansitesi giderek azalır. Korakobrakial bursa, infraspinatus, supraspinatus ve biseps tondonları görülebilir. 8.haftada kaslar belirgindir. Glenohumeral eklem eriģkindeki Ģeklini almıģtır. Ve glenohumeral ligamanlar kapsüldeki kalınlaģmalar olarak izlenebilir(10). GeliĢmekte olan kemiklerin arasındaki interzonal mezenkim periferde ligamanlara diferansiye olur, kapsül ve eklem yüzeyini kapladığı yerlerde ise sinovyal membranı oluģturur. 4

14 Orta bölümü kaybolurken ortaya çıkan boģluk eklem boģluğunu oluģturur. Zamanla eklem yüzeylerindeki mezenkimal hücreler kaybolur(10). OMUZ HİSTOLOJİSİ Kaslar: Çok çekirdekli hücreler olan kas liflerinden oluģur. DıĢ zarı sarkolemma adını alır. Hücre içinde çok sayıda periferik yerleģlimli çekirdek, mitokondria, golgi cisimcikleri ve az miktarda sitoplazma ile birlikte sarkoplazma denen sitoplazmik plazma içinde gömülü miyofibrillerin oluģturduğu kasılmayı sağlayan enine çizgili yapı mevcuttur(10). Tendonlar: Kasları kemiklere bağlayan beyaz fibröz bantlardır. Birbirine sıkıca bağlı paralel kollajen demetlerden oluģur. YapıĢma yerleri dıģında zayıf fibroelastik bağ dokusundan oluģan kılıfları vardır(10). Ligamanlar: Paralel ve yer yer birbiriyle bağlantılı kollajen liflerden oluģur. Elastik liforanı tüksektir(10). Sinovyal tendon kılıfları: Kapalı keselerdir. Bir tabaka tendonun içinden geçtiği tüneli,diğer tabaka tendon yüzeyini kaplar. Ġçerdikleri sıvı tendonun kolay kaymasını sağlar(10). Artiküler kapsül: Oynar eklemler için, dıģta kemiğin eklem içinde kalan ucunun çevresini ve tüm eklemi saran fibröz kapsül ve içte sinovyal boģluk denen bir kese oluģturacak Ģekilde fibröz kapsülün içini saran sinovyal membrandan oluģur. GevĢek bağ dokusundan oluģur. Serbest yüzeyi sinovyal sıvı salgılar(11). Sinovyal bursalar: Kas, tendon, ligamanlar ve kemikler arsındaki yumuģak doku boģluklarıdır. Bazan eklem boģluğu ile iliģkili olabilen kapalı keseler oluģturacak Ģekilde sinovyal doku ile kaplıdırlar(10). OMUZ FİZYOLOJİSİ Omuzun kompleks hareketlerinin tanımlayabilmek için baģlangıç konumunu temsil eden referans pozisyonunun belirlenmesi gerekir. 5

15 Abdüksiyon ve addüksiyon için referans pozisyonu : Kol gövdenin yanında vertikal olarak asılıdır. Humerus ve ekstremintenin vertikal eksenleri devamlılık gösterir. Bu pozisyonda kapsülün üst kısmı gerginken alt kısmı gevģektir. Rotasyon için referans pozisyonu : Ön kol sagittal planda olacak Ģekilde dirsek 90 derece fleksiyona getirilir. Böylece omuzun rotasyon kapasitesi ölçülürken rotasyon hareketinin ön kol pronasyon ve supinasyonu ile birleģmesi önlenebilir. Pratikte rotator kasların denge noktasına karģılık gelen 30 derece internal rotasyon baģlangıç pozisyonu olarak kullanıldı (1,2). ABDÜKSĠYON : Abdüksiyonu sağlayan kaslar ; I-Abdüksiyonu omuz ekleminde baģlatanlar: 1- Deltoid 2-Supraspinatus 3-Serratus II-Abdüksiyonu skapulotorasik eklemde baģlatanlar: 4- Trapezius 5- Subskapularis 6- lnfraspinatus III-Humerus baģını inferior ve mediale çekenler: 7- Teres minör 8- Biseps Abdüksiyonun en baģından itibaren aktif olan deltoid kas hareketinin tümünü tek baģına tamamlayabilir. Uzun süre supraspinatus kasının abdüksiyon baģlangıcında etkili olduğu düģünüldüyse de baģlangıçta bile gerekli olmadığı, deltoidin tek baģına hareketi baģlatıp bitirmeye muktedir olduğu gösterilmiģtir. Ancak kapasite olarak supraspinatus da deltoide eģit bir abdüksiyon sağlayabilir. Supraspinatus esas olarak rotator kasların eklem yüzlerini bir arada tutma görevini güçlendirir ve çabuk yorulan deltoid kasın yardımcısıdır (1, 2,3) Abdüksiyonun üç farzı vardır : 6

16 0-90 derece : Tuberkülum majus glenoid üst ucuna 90 derecede dokunur ve omuz kilitlenir. Humerusun lateral rotasyonu tuberkülum majusu geriye deplase ederek mekanik kilitlenmeyi geciktirir. 30 derece fleksiyonla kombine abdüksiyon gerçek fizyolojik abdüksiyon hareketidir derece : Omuz kilitlenmiģtir. Bu aģamada skapulanın rotasyonu ile glenoid kavite yukarıya bakar, sternoklaviküler ve akromioklaviküler eklemlerde de aksiyal rotasyon gerçekleģir derece : Elin vertikal pozisyona gelmesi için omurganın hareketi gerekir. Tek kol kaldırılıyorsa lordoz artması gerçekleģir.bu üç faz birbirini kesin sınırlarla takip etmekten çok iç içe geçmiģtir. Ve belirtilen açılar kiģiden kiģiye farklılık gösterebilir. FLEKSĠYON : 180 dereceye kadar gerçekleģebilir. Horizontal düzlemde üst sınırı 140 derecedir. ADDÜKSĠYON : Ekstansiyon veya fleksiyon ile birlikte olabilir (ekstansiyon ile hafif, fleksiyon ile dereceye kadar). EKSTANSĠYON : dereceye kadar gerçekleģebilir. ROTASYON : Medial rotasyon derece, lateral rotasyon üst sınırı 90 derecenin altıdır. Ancak günlük kullanımda en sık 0-30 derece lateral rotasyon kullanılır. OMUZ BÖLGESİNİN ANATOMİSİ Omuzun geniş hareket yeteneği üç gerçek, bir fizyolojik eklem katılımıyla mümkün olur. Hareketlerin bu eklemlere dağılımı ile kasların optimum gerginlikte çalışmaları sağlanır. Uyumlu ve birbirini takip eden eklem hareketleri ile glenohumeral rim yani humerus başının hareketine uyumlu olaracak şekilde glenoidin humerus altına girmesiyle gerçekleşir(11,12).(resim1) 7

17 Resim 1:Humerus başı glenoid uyumu,rotattor cuff dinamik stabilitesi Sternoklaviküler Eklem : Manibrium sterni üst yan tarafı ile klavikülanın üst yan ucu arasındadır. Eklem yüzleri arasında bir disk bulunur. Ligamanlar eklemin sağlamlığını sağlar.klaviküla bu eklem aracılığı ile öne, arkaya, aşağıya ve yukarıya hareket edebildiği gibi kendi ekseni etrafında da dönme hareketi yapabilir. Akromiyoklaviküler Eklem(AKE) : Klavikülanın dış yan ucu ile skapulanın akromiyon çıkıntısının iç kenarı arasındadır. Eklem, aradaki fibrokartilajinöz disk aracılığı ile ikiye bölünmüştür. Eklem kapsülü iki ligaman ile kuvvetlendirilmiştir(12,13),(resim 2). Resim 2:Akromiyoklaviküler eklem 8

18 1)Akromiyoklaviküler ligaman: Eklem kapsülünün üst bölümünde bulunur. Eklemin ön-arka yöndeki sağlamlığını sağlar. 2)Korakoklaviküler ligaman: Skapulanın korakoid çıkıntısı ile klaviküla arasında bulunan bu bağ, trapezoid ve konoid ligaman adını alan iki parçadan meydana gelmiştir. Eklemin yukarı aşağı yönündeki sağlamlığını sağlar. Resim 2 Omuz elevasyonunun ilk 20 derecesinde ve son 40 derecesinde klaviküla ve akromiyon arasında yukarı-aşağı yaklaşık 20 derecelik rotasyon hareketi oluşur. Akromiyon, humerus baģı ve rotator kılıf ile ilişkisi dolayısıyla impingement(sıkıģma) sendromunda önemli rol oynayan bir yapıdır. Skapula geniş yüzeyli bir kemiktir. Korakoid, akromiyon, spina ve glenoid olmak üzere dört çıkıntısı vardır. Akromiyon, skapulanın kollum skapulası arkasında dış yana doğru giden ve arkadan öne doğru basık olan uzantısına verilen addır. Subakromiyal sıkışmanın oluştuğu supraspinatus tendonunun çıkış bölgesinde akromiyon ile humerus başı arasındaki aralık frontal planda ortalama 9-10 mm dir(10,12). Skapulotorasik eklem: Fizyolojik bir eklemdir. Skapula ile anterior serratus kası, ve anterior serratus kası ile göğüs duvarı arasında iki bölümden oluşur. Skapulanın mediale hareketi ile glenoid kavite laterale, laterale hareketi ile glenoid kavite anteriora bakar. Abdüksiyon sırasında skapulotorasik eklemin harekete katılmasıyla glenoid kavite yükselip mediale yer değiştirir, böylece humerus tüberkulum majusu korakoakromiyal ligaman altından kayabilir(10,12). Glenohumeral eklem(ghe): Skapulanın küçük ve sığ glenoid kavitesiyle humerus başıarasındadır. Glenoid kavite geniş tarafı aşağıda, dar tarafı yukarıda olan bir çukurdur. Bu çukurun yüzeyi, humerus başının konveks eklem yüzeyine nazaran çok küçük olup yaklaşık üçte biri kadardır. Bu küçük çukurun eklem yüzeyini büyütebilmek için çukurun kenarına çepeçevre yapışmış fibrokartilaj yapıda olan glenoid labrum bulunur. Anteriorda glenoid labrum, tabanı glenoid çukur çevresinde, serbest kenarı ince ve keskin üçgen tarzındadır, posteriorda yuvarlaktır. Glenoid labrumlar kemik kenarları koruyucu görev yaparler, glenoid kaviteyi örten eklem kıkırdağından ince bir oluk ile ayrılmışlardır. Glenoid kavite yüzeyini kaplayan hiyalin kıkırdak orta bölümde ince kenarlarda dardır. Böylece konkavite artışını sağlar. Glenoid yüzeyini oluşturan kemik yüzeyler arasında temasın az olması 9

19 sağlamlığını azaltır, ancak hareket yeteneğini arttırır. Sağlamlık esas olarak eklem çevresindeki yumuşak dokuların dinamik ve statik fonksiyonları ile sağlanır. Omuz eklemi yapı olarak zayıftır, herhangi bir kuvvet karşısında eklemi çevreleyen kasların desteğine gereksinimi vardır. Eklemi destekleyici kuvvetli bir ligaman yada kemik yapı yoktur. Ancak üst kısımda korakoid çıkıntı, akromion ve ikisi arasındaki korakoakromial ligamandan oluşan bir ark bulunur. Korakoakromiyal ligaman klavipektoriyal fasyanın kalınlaşmasından oluşmuştur. Korakoakromiyal ligaman klavipektoriyal ligamandan oluşan bir ark bulunur. Korakoakromiyal ligaman geniş üçgen şeklinde olup, korakoid çıkıntı lateral bölümünden başlar, akromiyonun anteromedial ve anteroinferior yüzeylerinde sonlanır. Korakoakromiyal ligaman ile glenohumeral eklem arasındaki bölge subakromiyal boşluktur. Supraspinatus tendonunun tümü, subskapularis tendonunun üst bölümü ve arkada infraspinatus tendonu subakromiyal boşluktan geçip humerus tüberkulumlarına yapışırlar(10,12,13),(resim3). Eklem kapsülü: Kapsül, glenoid kavitenin çevresine glenoid lamrumları içine alacak şekilde çepeçevre tutunur. Yukarıda m.biseps tendonu uzun başının yapışma yerini içine alacak şekilde şekilde korakoid çıkıntının köküne tutunur. Kapsül, önde subskapularis bursası altında skapuler kortekse ve periostuna katılır. Kapsül, humerusta tüberkulum majus ve minus kapsül dışında kalmak üzere çepeçevre humerus anatomik boynuna tutunur. Eklem kapsülü oldukça gevşek bir yapıdadır, öyle ki kemikler birbirinden 2-3cm ayrılabilirler, böylece eklemde önemli bir hareket serbestisi sağlanmış olur. Eklem boşluğunda ortalama 10-15ml sıvı bulunur. Donuk omuz olgularında bu sıvı 5ml ye kadar düşebilir, sağlamlığın bozulduğu olgularda ise 30ml ye çıkabilir. Eklem kapsülü ligamanlar ile kuvvetlendirilmiştir(resim 4). 10

20 Resim 3 :Rotator cuff kasları Resim4:Eklem kapsülü 11

21 Resim 5:Omuz eklemi ligamanları Korakohumeral ligaman: Kapsül üst kısmını sağlamlaştıran ve eklem kapsülünün anterosüperiorunda yer alan kuvvetli, geniş bir banttır. İç tarafta korakoid çıkıntının lateral kenarına, dış tarafta humerusun tuberkülum majusuna tutunur(14). Arka ve alt kısmı eklem kapsülü ile birleşir. Korakohumeral ligaman humerusun eksternal rotasyonunu sınırlar ve supraspinatus kası ile birlikte humerus başını dengede tutar, biseps tendonu uzun başına destek verir, abdüksiyonda gevşer. Glenohumeral ligamanlar: Bu ligamanlar kapsül içinde oluşmuş kalın fibröz bantlardır. Birincil görevleri humerus başı eksternal rotasyonunu sınırlamaktır. Üç parçadan oluşurlar.(resim 5) a)superior glenohumeral ligaman(sgl): İç tarafta glenoid labrumun üst kısmına ve korakoid çıkıntıya, dış tarafta tuberkulüm minusun üst kısmında fovea kapitise tutunur. b)middle glenohumeral ligaman(mgl): İç tarafta glenoid labrumun ön kısmına, dış tarafta tuberkülum minusun hemen medialine subskapularis tendonu ile birleşerek tutunur. Bu ligaman popülasyonun %30 unda yoktur veya çok zor görülür. c)inferior glenohumeral ligaman(igl): İç tarafta glenoid labrumun ön alt kısmına, dıştarafta tuberkülum majusun alt kısmına kapsül ile birlikte tutunur. Anterior ve posterior komponentleri vardır. İnferior glenoid labrumla devamlılık gösterir. Bu ligaman abdüksiyonda önemli rol oynamaktadır. 12

22 Transvers humeral ligaman: Humerus tuberkülum majusundan tuberkülum minusuna uzanır. Bu ligaman intertuberküler sulkusu kanala çevirir. Bisepsin uzun başı için bir retinakulum görevi görür ve trndonu oluk içinde sağlamlaştırır. Eklem kapsülünün iç yüzünü sinovyal membran kaplar. Sinovyal membran humerus anatomik boynunu humerus başındaki kıkırdak sınırına kadar örter. Bisepsin uzun başı eklem içinden geçerek boşluğu terkettikten sonra bisipital olukta sinovyal membran kendisini eldiven parmağı şeklinde sarar ve distale doğru 3-5cm uzunlukta olan vajina sinovyalis intertüberkülaris adını alan bir uzantı verir. Eklem kapsülünün iki veya üç açıklığı bulunur: 1-Önde korakoid çıkıntının altında üst ve orta glenohumeral ligamanlar arasında,eklemmesafesiyle subskapular tendon altındaki subskapular bursayı birleştirir. 2-Humerus tuberkulumları arasında, bisipital olukta biseps tendonu uzun başı ve sinovyal kapsülüne geçiş sağlar(12) 3-Her zaman bulunmamakla birlikte arkada eklem mesafesiyle infraspinatus tendonu altındaki bursa arasındadır. BURSALAR Bursalar fasial aralıkların birleşmesiyle oluşmuş keselerdir. Fonksiyonel olarak normalde kaslar arasında yer alan ve eklem hareketlerini kolaylaştıran yapılardır. Normalde damarsızdırlar ve yüzeyleri kaygan olduğu için özellikle sert dokular arasında, örneğin; tendon-kemik, cilt kemik ve genellikle tendonların yapışma yerinde kas ile kemik arasında yer alırlar(10,11). Omuz eklemi komşuluğundaki bursalar: 1)Subakromial-Subdeltoid bursa(sdb): Deltoid kas ile kapsül arasında yer alır. Rotator kılıf ile korakoakromial ligaman-akromion arasında uzanan sinovyum ile döşeli bir kesedir (resim6). Lateral duvarı deltoid kasın altında genşek olarak aşağıya uzanır. Omuz eklemi hareketleri sırasında rotator manşet ve akromiyonakromiyoklaviküler eklem arasında kayganlığı arttırarak hareketi kolaylaştırır. 13

23 Bursanın dışı kısmında 1-2mm kalılığında yağ tabakası bulunur. GHE ile ilişkili değildir. Yapışıklık yada ödem yoksa kapasitesi 5-10ml dir(10,11),(resim6). 2)Subskapular bursa: Subsakupar kasın üst kısmı ile glenoidin boynu arasında yer alır.glenohumeral eklem ile ilişkilidir ve GHE nin bir girintisi olarak kabul edilir(10). 3)İnfraspinatus bursası: İnfraspinatus tendonu ile kapsül arasında yer alır, bazen ekleme açılabilir. 4)Subkutan akromial bursa: Akromion üst yüzünde yer alır. Resim 6:Omuz eklemi, bursalar OMUZ EKLEMİ KASLARI Omuz eklemi ile ilişkili kaslar üstte M.Supraspinatus, altta M.Triseps uzun başı, önde M.subskapularis, arkada M.İnfraspinatus ve M.Teres minör, eklem içinde M.Biseps in uzun başıdır. M.Deltoideus önde, arkada ve lateralde omuz eklemini sarar. Omuz eklemi hareketine katkıda bulunan diğer kaslar; trapezius, pektoralis major, latissumus dorsi, levator skapula, teres major, korakobrakialis ve serratus anteriordur(resim3 ve 6). 14

24 1)M.subskapularis: Skapulanın ön yüzünde bulunan subsakpular fossadan skapulanın ön kısmının 2/3 ünü kaplar ve humerusun tuberkulum minusuna yapışır, üçgen şeklindedir. Önden aksiller boşluk ve korakobrakial bursa ile sınırlandırılmıştır. Üstten korakoid çıkıntı ve subskapular bursaya bitişiktir. Orta glenohumeral ligaman subskapular tendonun hemen altındadır(resim3). Görevi omuzun internal rotasyonu ve addüksiyonudur. Anterior subluksasyonu önlemededestek görevi görür. Ön lifleri yolu ile humerus başının depresyonunu sağlar. Kolun abdüksiyonuna da yardım eder. Kanlanması subskapular arter, innervasyonu ise subskapuler sinir yoluyla olur(10,11,13). 2)M.Supraspinatus(SS): Skapulanın supraspinatus fossasından çıkar, akromiyonun ve korakoakromial arkın altından geçer, eklem kapsülüne yapışık olarak ilerler ve humerus tuberkülum majusunun üst kısmına tutunur. Supraspinatus tendonu(sst) kas lifleri içinde oluşur, çevresinde kas lifleri vardır. Bu santral tendon distale doğru antreriora kayar ve SST nun belirgin görülen ön komponentini oluşturur. Kasın inferior kısmının kaynaklandığı skapula glenoidin kenarı ve eklem kapsülü tarafından sınırlandırılmıştır. SS un inferior lifleri ile eklem kapsülü birbirinden ayrılamazlar. SS un tendinöz yapışma kısmı M.İnfraspinatus ile posteriordan, korakohumeral ligaman ile anteriordan komşudur. Tendonun superiorunda SDB ve akromion bulunur. SS ön bölümü ile M.Subskapularis üst kenarı arasındaki boşluk rotator interval kapsül tarafından köprüleşir(11,13,15),(resim3). SS kası omuz elevasyonu ile ilgili tüm hareketlerde aktif rol oynar. SST nun major rolü abdüksiyonu başlatmaktır. Kas lifleri maksimum kasılmayı 30 derece elvasyonda yaparlar. SS humerus başını superiordan sardığı ve kas lifleri direkt olarak glenoide yöneldiği için GHE sağlanmığında önemli rol oynar. Kanlanması suraskapular arter, innervasyonu ise suraskapuler sinir(c5-c6) yoluyla olur(10,11). 3)M.İnfraspinatus(İS): Skapulanın infraspinatus fossasından çıkar. GHE nin posteriosuperiorundan geçer ve humerusun tuberkülum majusu orta kısmına tutunur. Tuberkülum majusua yapışma yerinde anterosuperiorda M.Supraspinatus, inferiorda M.Teres minörun tendinöz kısımları ile karışmıştır. Üstte, deltoid kası üstündeki fasya ile komşudur. SST ile İS tendonu tuberkülum majusa yapışma yerlerinden hemen önce birleşir(resim3). 15

25 İS humerusun en önemli eksternal rotatorlarından biridir. Eksternal rotasyonun %60 ı bu kas tarafından sağlanır. Ayrıca humerus başı depresörü olarak görev yapar. İnternal rotasyonda posterior subluksasyonu, abdüksiyon ve eksternal rotasyonda anterior subluksasyonu önler. Kanlanması suraskapular arterin iki dalı ile sağlanır. İnnervasyonu ise supraskapular sinir yoluyla olur(10,11,15). 4)M.Teres Minör: Skapula lateral kenarından çıkar, humerusun tuberkülum majusunun alt kısmına tutunur. M.Teres Minörün altında posterior kapsül, üst yüzünde ise deltoid kas yer alır,(resim6 ve 7). M.Teres Minör humerusun eksternal rotatoru ve abduktorudur. GHE nin anterior yöndeki sağlamlığında etkendir. Kanlanması posterior humeral sirkumfleks arteri ile sağlanır. İnnervasyonu aksiller sinirin posterior dalı(c5-c6) iledir(10,11,15). Yukarıdaki 4 kasın tendonu eklem kapsülü ile birllikte yer yer birleşerek rotator manşeti oluştururlar.(resim3,4) 5)M.Biceps brachii: Fonksiyonel olarak rotator kılıfın parçası sayılır. Asıl fonksiyonu omuz ekleminden çok dirsek eklemindedir. Ġki uçludur, bisepsinuzun baģı skapulanın supraglenoid tüberkülünden ve posterior labrumdan, kısa baģı ise korakoid çıkıntının lateralinden kaynaklanır. Distalde kas lateraldetüberositas radii, medialde aponevrotik olarak ön kol kasları fasiasına yapıģır. Bisepsin uzun baģı eklem boģluğundan çıktıktan sonra eklem kapsülünden, tüberkülüm majus ve minus arasındaki bisipital oluktan geçer. Bisipital olukta bisepsin uzun baģını transvers humeral ligamanı sağlamlaģtırır. Biseps uzun baģı tendonu sinoviyum içerisine girerek sinoviyum tararından çevrelenir ve böylece tendon intraartiküler seyri boyunca ekstrasinoviyaldir. Bisepsin uzun baģı rotator kılıf seviyesinde suprasipinatus ve subskapularis tendonları arasındaki rotator interval denilen aralıktan, korakohumeral ligamanın altından geçerek skapulanın supraglenoid tüberkülüne tutunur. Korakohumeral ligaman rotator intervali daraltarak bisipital oluğun her iki kenarına tutunur ve bisepsin olukta sağlamlığında rol oynar. Bisepsin uzun baģı supraglenoid tüberküle yapıģır ve subskapular ve supraspinat tendonları arasındaki hiatustaki bisipital oluktan geçerek eklemi oluģturur. Ağır bir yük taģımak için kasıldığında kısa kolu humerusun skapulaya göre yukarıda olmasını 16

26 sağlar ve aģağıya dislokasyonunu önler. Aynı zamanda uzun kol özellikle abdüksiyonda humerusu glenoid kaviteye doğru bastırır. Rüptüründe abdüksiyon kuvvetinde %20'ye kadar düģüģ olur. Biseps baģlangıç gerginliği horizontal intraartiküler bölümünün uzunluğu ile ilgilidir.bu da lateral rotasyonda maksimum, medial rotasyonda minimumdur. Bisipital oluk seviyesindebükülü olan biseps, Ģiddetli mekanik strese maruzdur.stres ancak kasın sağlığı iyi olduğunda tolere edilebilir.yaģla kollajen liflerin dejenerasyonu, bütünlüğün bozulması ile sonuçlanır. 6)M.Deltoideus: Kalın ve üçgen şeklindeki bu kas omuz kabarıklığını yapar. Proksimaldeön deltoid, klavikulanın 1/3 dış kısmının ön kenarına, orta deltoid akromiona ve arka deltoid spina skapulaya tutunarak çıkar. Distal ucu humerusun dış yüzünde bulunan deltoid tüberküle tutunur. Deltoid kas humerusun asıl abdüktörüdür. Abduksiyonun 90 derecesine kadar SS kasıdeltoide yardımcı olur.orta deltoid, humerusun tüm yönlerdeki hareketlerinde etkendir. Öne fleksiyonda ön ve orta deltoid, horizontal abdüksiyonda ise arka ve orta deltoid rol oynar. Kanlanma posterior humeral firkumfleks arterden sağlanır. İnnervasyonu ise aksiller sinir yoluyla olur(10,11,15). MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME Teknikteki iyileşmeler ve artan deneyimle MRG nin rotator manşet yırtıklarını ve diğer impegement bulgularını saptamada oldukça etkin bir yöntem olduğu ortaya konuldu. Ayrıca GHE ve kapsülolabral kompleks bütünlüğünde bozulma yada artritik proçesinde de başarılı bir yöntem olduğu saptandı(22). MRG travmatik olmaması, iyonize radyasyon kullanılmaması, yumuşak dokuların ve kemiklerin birçok düzlemde görüntülenmesini sağlaması gibi özellikleri nedeniyle diğer radyolojik yöntemlere üstündür. Ancak dirtekt radyogram, US ve artrografiden daha pahalıdır(22). 17

27 TEKNİK Bir yüzey koilinin (sargı) kullanılması zorunludur. Koillerin farklı tipleri vardır. Bunlar ya omuz incelemesi için özel yapılmış ya da bu amaç için kullanılabilir koillerdir. Hasta supin pozisyonda ve kol nötral pozisyonda olmalıdır. Kolun nötral pozisyonda olduğu durumdasupraspinatus omuzun anatomik koronal planına paralel bir oryantasyonda olmasından dolayıtercih edilir. Yine bu pozisyonda glenoid labrumun posterior ve anterior komponentleri, humerusun internal ve eksternal rotasyon esnasında meydana gelen kapsüler incelmeden olumsuz etkilenmez. Hastanın mümkün olduğu kadar rahat olması önemlidir. Süngerler ve spesifik tutucu cihazlarla kollarda ve dizlerde destek sağlanması faydalıdır. Hasta masa kenarından uzakta konumlanmalıdır. Omuz mümkün olduğu kadar magnet santraline yakın olmalıdır. Hasta hafifçe soluk alıp vermelidir ve gerekiyorsa sedasyon kullanılabilir(22,23). Omuz MRG de kullanılan puls sekansları şunlardır: Konvansiyonel spin eko sekans : Rotator manşet lezyonlarının tanısı için geliştirilmiş majör kriterler konvansiyonel puls sekanslara dayanır. T1 Ağırlıklı, proton dansite ve T2 Ağırlıklı sekansların kombinasyonu omuz MRG de en sık kullanılan tekniklerdir. T1-A kesitlerin çekim zamanları kısadır. Osseöz yapıların ve yumuşak dokuların anatomik detayları T1-A kesitlerde daha iyi gösterilir. Periartiküler yağlı planların ve kemik iliğinin değerlendirilmesinde T1-A kesitler özellikle kullanılışlıdır. Görüntüleme parametreleri TR (500 msec), TE (12-30 msec) ve eksitasyon 2-4 dür. Proton dansite ağırlıklı incelemelerde uzun TR (2000 msec), kısa TE (20 msec) kullanılır.bu incelemede sinyal intensitesi T1 veya T2 relaksasyonlarından minimal etkilendiğinden sinyal /gürültü oranı yüksektir. Bu oranın yüksek olması anatomik detayların görüntülenmesinde, rotator kılıf ve kapsülolabral yapıların intrensek sinyal değişimlerini görüntülemede sensitiviteyi arttırır. T2-A incelemede uzun TR (2000msec) ve uzun TE(80-100msec) ile yapılır. T2-A kesitler karakteristik olarak düşük sinyal /gürültü oranı gösterirler (TE nin uzun olmasına bağlı olarak).proton dansiteleri ve T2-A incelemelerdeki uzun TR, inceleme zamanını uzatır, hastanın istemsizhareketlerinin artmasına ve hareket artefaktları oluşmasına neden olabilirler. Ancak T2-A kesitler, yumuşak doku ödemi ve sıvı kolleksiyonlarının yüksek sinyal intensitesi göstermesinden dolayı rotator manşet ve 18

28 kapsülolabral kompleks içindeki ve çevresindeki sinyal değişimlerinin gösterilmesinde kullanılışlıdır. Konvansiyonel spin eko T2-A sekansı rotator manşet yırtıklarında en güvenilir sekans kabul edilmiştir. Spino eko T1-A kesitlerde subkutanöz ve intrmuskuler yağlı planlar ve kemik iliğindeki yağ yüksek sinyal intensitesi gösterir. Kas ve hyalin kıkırdak T1-A kesitlerde orta intensitedegörülürler. T2-A kesitlerde yağ içeren yapılar sinyal kaybına uğrar. Su içeren yapılar ise (hyalin kıkırdak, bursal sıvı kolleksiyonu v.b.) yüksek sinyal intensitesi gösterirler. Glenoid labrum, rotator manşet tendonları, eklem kapsülü, kortikal kemik gibi fibröz yapılar hareketli protonlardan yoksun olduklarından T1-A ve T2-A kesitlerde sinyalsiz yani siyah görülürler. Konvansiyonel spin eko sekansta kullanılan diğer parametreler: kesit kalınlığı 3-4 mm.matriks x ve FOV (field of view) cm.dir. Gradient eko görüntüleme : Gradient eko görüntülemede spin ekodaki 180 derece refocusing puls yerine gradientler tersine çevrilir ve düşük flip açısı kullanılarak TR zamanıkısaltılmış olur. Görüntüleme zamanı spin eko sekanslara göre daha kısadır. Gradient eko kesitlerde doku kontrastı spin eko kesitlerden farklıdır. Genelde kasların sinyal intensitesi yüksek, kemik iliğinin intensitesi düşüktür(22-24). Rotator manşetin görüntülenmesinde gradient eko sekans uygulaması hakkında bilgiler yetersizdir. Ancak yumuşak dokuların yüksek intensite göstermesi nedeniyle yalancı (+) sonuçlar verebilir. Gradient eko sekanslarda eklem kıkırdağının yüksek sinyal intensitesi göstermesi nedeniyle artrografik bir etki oluşur ve glenoid labrumlar iyi görülür. Fast spin eko(fse) görüntüleme: Başlangıç 90 derece pulsunu 180 derecelik puls serileri izler. Her bir 180 derecelik puls ayrı bir faz kodlu spin eko görüntü oluşturur.görüntüleme zamanı eko sırasının uzunluğuyla orantılı olarak azalır. Doku kontrastı konvansiyonel spin eko kontrastına benzerdir, fakat yağ dokusu T2-A FSE görüntülerde daha intenstir. Bu nedenle yağı sıvı sinyal paterninden ayırmak bazan zor olabilir. Anatomik yapıların bunalıklaşması başka bir problemdir. Bu özellik kısa TE sekanslarda daha belirgindir. FSE tekniğinin etkinliğini saptama ile ilgili karşılaştırmalı çalışmalar devam etmektedir. Kemik iliği daha parlak olduğundan kemik iliği ödemi atlanabilir ve yırtık içindeki sıvıyı yada efüzyonları saptamak daha güç olabilir. Eğer yağ satürasyon teknikleri eklenecek olursa bu sekanslar rutin olarak 19

29 kullanılabilir. Bu durumda rotator manşet defektleri içindeki sıvı ve bursal enflamasyona bağlı az miktardaki sıvı daha iyi değerlendirilir(22). Yağ baskılama teknikleri: Yağ baskılaması anormal yapının daha iyi görüntülenmesini sağlar. Bu etki T2-A sekanslarda daha belirgindir. Kontrast madde verilmesinden sonra anormal kontrast tutulumunun saptanmadı. Yağ baskılaması kullanılan T1-A görüntülerde daha iyi görülür. TE ve TR de doku kontrast kaybı olmaksızın T2-A spin eko ve FSE'de azalabilir. Ayrıca yağ baskılama tekniği fazkodlamayı ve kimyasal şift artefaktını azaltır. Yağ süperpozisyonunun sık kullanılan iki tipi vardır(22,24). 1) Short-tau invertion recovery(stir) 2) Yağ saturasyonu STIR ve yağ saturasyonu gibi yöntemler rotator manşet ve hiyalin kartilaj lezyonlarını saptamada, kemik iliğine ait patolojileri, inflamatuar ve posttravmatik proçesleri ve de labral yırtıkları değerlendirmede faydalıdır. Omuz MRG Protokolleri: Eksiksiz bir inceleme için üç düzlemde görüntü elde edilmelidir: aksiyal, oblik koronal ve oblik sagital. Aksiyal ve oblik koronal düzlemlerde ihtiyaç duyulan bilginin büyük kısmı elde olunabilir. Oblik sagital görüntüler rotator manşet ve korakoakromial ark hakkında tamamlayıcı bilgiler sağlar(22,23,25). Aksiyal Düzlem: Aksiyal kesitler GHE i betimleyen düz inceleme ('plan-scan') koronal görüntülerden yararlanılarak elde edilir. Akromiondan inferior glenoid kavite alt kenarına kadar 3-4mm'lik kesitler alınır. Bir T1-Ağırlıklı (T1-A) yada intermediate (uzun TR /kısa TE) spin eko sekans glenoid labrum(gl) ve GHE hakkında uygun bilgiler sağlar. Omuz bütünlüğünde bozulma şüphesi olan ve labral yırtıklı olgularda intermediate sekans yada bir gradient recalled eko sekansı kullanılır. T2-A sekansı şüpheli insitabilite olgularında labral yırtıkların saptanması amacıyla kullanılmaktadır. Ancak bu sekans sadece sıvı olduğu zaman daha fazla bilgi vericidir. Oblik Koronal Düzlem: Bu görüntüleme düzlemi supraspinatusun oryantasyonuna dayandırılır. Anatomik olarak bu düzlem skapular düzlemi gösterir ve kol nötral 20

30 rotasyonda olduğunda glenoid fossaya diktir. Kesitlerin elde olunmasında aksiyel görüntülerden faydalanılır. Bu düzlemde ve diğer görüntüleme düzlemlerinde rotator manşetin normal anatomisi en iyi T1-A sekanslar kullanılarak değerlendirilir. Ancak bu sekans masif rotator manşetyırtıklarının saptanmasında uygun olmasına rağmen, diğer yırtık tiplerinin tanımlanmasında ve bu lezyonların tendinitten ayırımında T2-A sekans gereklidir. T1-A sekans bazı araştırmacılar tarafından subakromial peribursal yağın bütünlüğünü belirlemede proton dansite(pd) ve T2-A sekansına ek olarak önerilmiştir. Ancak PD ve T2-A sekanslarının kombinasyonu bu amaç için uygundur ve T2-A sekans genellikle gerekmez. İnce kesit alınmalıdır (3-5mm). Zaman faktörü bu sekans için seçilen parametrelerde önemli bir etkendir. Görüntü kalitesi bozulmadan ve bilgi kaybı olmadan minimalde tutulmalıdır. Diğer yandan hareket artefaktları görüntülerde bozulmaya sebep olur. Oblik Sagital Düzlem: Oblik sagital düzleme ait görüntüler aksiyal görüntülerin oryantasyonundan elde edilir. Glenoid fossaya paralel, supraspinatusun uzun eksenine diktir. T1-A sekansı uygulanabilir olmasına rağmen küçük yada parsiyel yırtıkların saptanmasında T2-A tercih edilir. Ayrıca komplet yırtığın antero-posterior çapı optimal olarak gösterilebilir. OMUZUN DÜZLEMSEL MRG ANATOMİSİ Aksiyal Düzlem: SS kası ve tendonu eklemin superior yüzünde izlenir. İS spina skapulanın arkasında yer alır. Tendonu SS tendonu ile birleşir. Bu düzeyin altında biseps tendonunun uzun başının humerus başının önündeki süperior glenoid kenarından intertüberküler oluğa uzanır. Oluk içinde tendonun yatay kesiti izlenir. Gençlerde glenoid labrum kompüterize artrografide görülene benzer bir kontura sahip olup sinyalsiz(signal void) alan şeklinde görülür. Düşük sinyalli artiküler kapsül rotator manşetin orta sinyalli kaslarına rağmen izlenebilirve skapuler korteksle birleşmesi görülebilir. Diğer yandan kapsül rotator manşet ile de birleşir.glenohumeral ligamentler kapsüler yüzeyde düşük sinyalli bantlar şeklinde saptanır ve eklemde sıvı olduğunda daha iyi görülür. Korakoid proçes altında 21

31 nondistandü subkapsüler bursa, bu bölgedeki yağlı konnektif dokunun yüksek sinyal intensitesinden dolayı görülür. Kapsülolabral arayüz ya küçük miktardaki eklem sıvısı yada(seeger ve arkadaşlarının ileri sürdüğü gibi) sinovyal villıslara bağlı olarak betimlenir. Anterior manşet tendonu(subkapsülaris), GHE ve humerus başını önden kateden kalın, geniş ve sinyalsiz bir bant şeklinde görülür ve tüberkulumminusa yapışır(22,26), (Resim7). Resim 7:Omuz aksiyel MRG kesiti Oblik Koronal Düzlem: Anteromedial görüntülerde subskapularis(kas ve tendon), AKE, korakoklaviküler ligaman, korakohumeral ligaman, biseps tendonu uzun başının intra ve ekstraartiküler segmentleri izlenir. SS un anterior lifleri daha belirgindir. Arkada kas lifleri daha perifere uzanarak İS ile birleşir ve akromiyonun periferal kenarı yakınında humerus başı merkezinin hemen üstünde muskülotendinöz bileşkeyi oluşturur. Midsüperior kesitlerde ; akromion, SS kası ve tendonu, ve kranyokaudal oryantasyonda GHE görülür. Daha posterior kesitlerde; İS kas ve tendonu görülür. Medialden laterale (anteriordan posteriora) doğru bir görüntülemede SS, spina skapula ve İS un kas ve tendonu görülür. Spina skapulanın ilerisinde bu iki kas konnektif doku içeren yüksek yağ sinyali ile birbirinden ayrılır. İS tedricen yaklaşarak SS tendonu ile birleşir. Bazan bu bileşkede orta derecede sinyal çentiği görülebilir. Nadir olmayarak, örtüşen tendonlar ince bir ara sinyal doku planı ile ayrılmış olarak görülür. SS tendonunun tüberkulum majusa yapışması anatomik boyun komşuluğundan başlar ve tüberkülün periferine uzanır. SDB normalde görülmez. Fakat peribursal yağ bursal 22

32 bölgede saptanır ve manşet tendonlarını akromiyon üzerindeki deltoid kastan ayırır. Bu yağ planı trapezius ve deltoid fasiası ile bitişiktir. Oblik koronal planda, GHE, inferior glenoid labrum ve aksiller poş da görüntülenebilir. Ancak eklem kapsülü ve inferior glenohumeral ligaman bitişikliğine bağlı olarak inferior glenoid labrum açıkça görülemez(resim 8). Resim 8:Omuz koronal MRG kesiti Resim 9:Omuz sagittal MRG kesiti 23

33 Oblik Sagital Düzlem: Bu düzlemde rotator manşet tendonları, korakoakromiyal ark ve subakromial alan medialden laterale doğru değerlendirilir. Özellikle korakoakromiyal arkı ve akromial proçesin oryantasyonunu göstermede faydalıdır. Ancak korakoakromiyal ligaman genellikle belirgin değildir ve iyice izlenemeyebilir. Diğer yandan biseps tendonu uzun başının intraartiküler segmenti SST nun hemen altında humerus başının önünde düz yapı şeklinde görülür. SS un değişken kalınlığı bu incelemede iyi değerlendirilir(anterio-posteriororyantasyonda daha kalın olabilir). (22,25),(Resim 9). OMUZ İMPİNGEMENT SENDROMU PATOGENEZ Ġmpingement sendromu, supraspinat tendonun insersiyon alanında, tüberkülüm majusa rotator kılıfın tutunduğu tendinöz fibrillerde geliģen dejeneratif değiģiklikler sonucu ortaya çıkar. Bu tendon, anatomik olarak kemik yapıların inferior ve süperior yüzleri arasında gerilip kompresyona uğramaktadır. Bu durum kronik yıpranma ve akut yaralanma açısından risk oluģturur. Kompresyonun oluģturduğu bursal enflamasyon ve tendinitis, ağrıya neden olmakta ve subakromial boģlukta supraspinat ve infraspinat tendonlarda atrofiye öncülük etmektedir. Çengel Ģeklindeki Tip-3 akromion kasların omuz eklemi üzerindeki santralize güçlerinin kaybma neden olur ve artmıģ kompresyon da negatif bir faktör oluģturur. Kronik kompresyon ve irritasyona neden olan güçler korakoakromial ligamanda değiģikliklere ve akromion anteroinferiorunda oluģan spur nedeniyle subakromial boģlukta impingement geliģimine yardımcı olur. RKY patogenezinde akut travma veya kronik impingement yada her ikisi birlikte yer alır (4,18). Kronik mekanik impingementin mi, komplet rotator kılıf lezyonlarımn geliģimine yol açtığı yoksa rotator kılıf dejenerasyonlarıyla oluģan yırtıkların mı kronik impingement sendromuna neden olduğu konusu tartıģmalıdır. Rotator kılıf, bisepsin uzun baģı, subakromial bursa, AKE, akromion, humerus baģı impingement sendromu ile sıkı iliģki gösteren anatomik yapılardır (4,20). 24

34 Ġmpingement görüldüğü en sık lokalizasyon akromionun anterior 1/3 ile akromion altmdan geçen tendonlarm olduğu alandır. Ağrılı impingement sendromu en sık olarak rotator kılıf lezyonlarında görülür. Akromionun lateral kenarının önemi minimaldir. Akromionun posterior parçasının impingement sendromuna katkısının artık etkisi olmadığı düģünülmektedir. Anatomik veya patolojik değiģikliklere sekonder olarak subakromial mesafedeki azalma, proksimal humerusun migrasyonuna izin veren rotator kılıfın, omuz eklemini santralize edebilme yeteneğinin mümkün olmadığı büyük yırtıklarda olmaktadır. ETYOLOJĠ Supraspinatus tendonunundaki hipovaskülarite, mekanik hasarlarıma, akut travma veya el ve kol kaslarının zorlandığı sporlarda, özellikle fırlatma hareketi yapan atletlerde olduğu gibi çok kullanıma bağlı tekrarlayıcı mikrotravma, ağrılı omuz, impingement sendromunun etyoloj isinde önemli rol oynarlar. Supraspinat tendonun kemik yapıģma yerinden çıkıģındaki yetersizlik, akromial spur, akromion Ģekli, eğimi (slope) ve AKE morfolojisi patolojinin oluģumuna yardım eden faktörlerdir. Daha az sıklıkla impingemente yol açan mekanizmalar arasmda tüberkülüm majörün çıkıntıları, humerus baģı depressörlerinin kaybı, biseps tendon rüptürü, ligamentöz gevģeme ve artiküler yüzdeki harabiyetten dolayı glenohumoral eklemin destek noktalarında fonksiyon kaybı, trapezius paralizisine bağlı olarak azalmıģ skapular rotasyon, nonunion, malunion Ģeklinde kaynamamıģ akromial epifîz (apofiz) ve subakromial bursitis (kronik bursitis, kalsifik tendinitin izlendiği rotator kılıf kalınlaģması) sayılabilir. Sagittal oblik MR görüntülerinde veya direkt outletgrafılerinde gayet ayrmtılı olarak değerlendirilebilen akromion Ģekli de (morfolojisi), impingement sendromunun etyolojik bir faktörü olarak sayılabilir. Bigliani ve arkadaģları akromion morfolojisini üç tipte tanımlamıģlardır (17): -Tip-1 akromionun düz bir alt yüzü vardır. -Tip-2 akromionun inferior yüzünde hafif bir eğim izlenir. -Tip-3 akromionda ise anteriorda bir çengel yada gaga bulunur. 25

35 Resim 10:Akromion tipleri Tip-3 akromion RCY'de önemli predispozan faktörü oluģturur. Özellikle supraspinat tendonun tüberkülüm maj ustaki insersiyosunun proksimalindeki avasküler kritik zonun tutulduğu durumlarda önemli rol oynar. Morrison ve Bigliani'nin klinik serilerinde RCY olan hastaların %80'inde tip-3 akromion mevcuttur (70). Fukuda bursal yüzdeki parsiyel cuffyırtıklarında, anteroinferior akromial impingement ve bununla iliģkili dejeneratif histolojik değiģikliklerin olduğunu göstermiģtir (21). Bu bulgular Neer'ın hipotezi olan ve RCY çoğunluğunu oluģturan ve mekanik impingement oluģumuna yol açan tam kat cuff yırtıkları, bursal yüzeydeki patolojiler (parsiyel yırtık), fibrozis, tendinitisi desteklemektedir (62,69,72) Neer üç basamaklı bir sınıflama geliģtirmiģtir (20). Bu sistemde RCY yırtıklarının %95' ne neden olan progresif hasarın mekanik oluģumu olarak subakromial impingement gösterilmiģtir (5,20,28,58,60). Supraspinat kasın inceldiğive dejenere olduğu tam kat yıtıklarında bisepsin uzun baģı ve infraspinat kasta da patolojiye katılabilir. Neer'ın kalsifîkasyonuna göre: -Evre-1: Tendonda ödem ve hemoraji görülür. -Evre-2: Tendinitis ve fibrozis ile karakterizedir. Evre-1 ve-2'de direk radiografi bulgusu izlenmez. 26

36 -Evre-3: Parsiyel yada komplet yırtık mevcut olup sıklıkla anterior akromial spur ile birlikte görülür. Radiografik olarak tüberkülüm majusta sklerozis ve hipertrofik kemik formasyonu izlenir. Bunlara eģlik eden bursal kalınlaģma, fibrozis ve yüzeyel rotator kılıfin parsiyel yırtıkları da görülebilir. Cerrahi olarak rotator kılıf tendonu incelendiğinde tendonun gri renkte, mat, frajil ve ödemli olduğu görülmektedir (4). Histolojik inceleme ile birlikte değerlendirildiğinde inflamatuar hücre olmaksızın angiofibroblastik hiperplazi mevcuttur. Çünkü rotator kılıfta lökosit infiltrasyonu enderdir. Neer'ın sınıflamasmda bu konuyla ilgili yeterli bilgi verilmemiģtir (5,20,28). Artiküler ve bursal yüzeylerden artroskopik yaklaģım hastalığın geliģimi ile ilgili yeni bakıģ açısı sağlamıģtır.glenohumoral eklemdeki artiküler yaralanmalarda, labral yırtıklarda, rotator kılıfin artiküler yüzdeki yırtıklarında, serbest fragmalarda komplet artroskopik diagnostik değerlendirme avantajı mevcuttur. Subakromial boģluktaki rotator kılıf ve korakoakromial ligamentin ezildiği erozif lezyonlarının değerlendirilmesinde de yararlıdır. Bursal bakıģ tam kat RKY'da daha geniģ değerlendirme imkanı sağlar. Bu nedenle impingementin geliģim safhaları tanımlandığında: Tip-1: Yüzeyde görülen yırtığın izlenmediği tendinozis veya rotator kılıf dejenerasyonu, Tip-2: Bursal yada artiküler yüzeylerde parsiyel yırtık ile birlikte tendinozis veya rotator cuff dejenerasyonu, Tip-3: DeğiĢik boyutlarda komplet tam kat rotator kılıf yırtığı ve fonksiyonel yetmezlik.ġmpingemente sekonder yırtıklar tarif edildikçe, RKY'larının çoğunun bursal yüzden baģlamadığı görülmüģtür. Parsiyel rotator kılıf yırtıkları, rotator kılıfın artiküler yüzünün tendon insersiyonuna komģu olduğu lokalizasyonununda oluģmaktadır. Artiküler yüz kılıf lezyonları aģırı kullanıma bağlı olarak, kastaki boy uzamasının yetersizliği sonucu oluģmaktadır. Bursal yüzdeki lezyonlar ise daha çok impingement ile birliktelik göstermektedir. Çünkü, Ģüpheli impingement sendromu bulunan hastalarda, impingementin sıklıkla direkt mekanik sebebi bulunmayabilir. Rotator kılıf yırtıklarının çoğunun geliģiminde, intrinsik tendon dejenerasyonu (dejeneratif tendinopati) ve mekanik olmayan impingement primer patolojiyi 27

37 oluģturabilir (22). Rotator kılıf tendonlarına tekrarlayıcı eksantrik gerilmeye yol açan aģın yüklenme, rotator kılıf tendinitine yol açabilir. Nirschl, rotator kılıf tendinitisi nedeniyle cenahi tedaviye alman hastaların %10'nunda akromial spur tespit etmiģtir (25). Anteroinferior akromial spur yokluğunda da rotator kılıf dejenerasyonu gözlenmiģtir (24). Ozaki ve arkadaģları (7) bursal yüz yerleģimli tam kat RKY'leri ile inferior akromionun anterior 1/3'ünde ve korakoakromial ligamandaki dejeneratif değiģiklikler arasmda iliģkiyi ortaya koymuģlardır. Bununla birlikte artiküler yüzdeki parsiyel yırtıklarda akromial morfoloji ve histoloji normaldir. RKYĠerinin çoğunluğu ilerlemiģ yaģa ve akromial değiģikliklere sekonder olarak ortaya çıkmaktadır. Atletlerde, hem dejeneratif tendinit hem de primer mekanik impingement Ģeklinde oluģurlar.supraspinatın distal lcm'lik segmenti olan kritik zonundaki hipovasküler alan, tendon dejenerasyonu ve mekanik impingementin oluģturduğu Ģiddetli değiģikliklerle birliktelik gösterir (32). Avasküler alanın perfîizyonu kolun durumuna göre değiģmektedir. Kol abdüksiyona geldiğinde azalmakta, addüksiyona getirildiğinde normale dönmektedir (16). Parsiyel ve komplet RKY'de ve buna bağlı sekonder değiģikliklerde, tendinopatiye neden olan tendon dejenerasyonu geliģimlerinde, Neer'ın ımpıngementi iyi tanımlayan klasifiksayonu ( spur formasyonunun oluģturduğu ödem, kemoraji, tendinitis ) daha doğru gözükmektedir. SUBAKROMİAL -SUBDELTOİD BURSİTİS Subakromial bursadaki değiģiklikler genel olarak impingementin bir parçası olan tendon dejenerasyonu veya tendinopatiye sekonder oluģmaktadır (28,29,33). Normalde subakromial-subdeltoid bursa küçük, düz inflamasyon içermeyen synovial bir uzanımdır (30). Bu yapının özellikleri ve peribursal yağlı planın signal intensitesi MR imajlarında subakromial bursitisin tanımlanmasında kullamlır (31,38). Bursal inflamasyon, Tl ağırlıklı incelemelerde azalmıģsinyal intensitesi ve yağlı planlarda kayıp Ģeklinde izlenir. Konvansiyonel veya yağ baskılamak fast spin-eko T2 ağırlıklı incelemelerde sıvı, inflamasyon ve bursal proliferatif hastalık nedeniyle artmıģ sinyal intensitesi izlenir. 28

38 Subakromial bursal inflamasyonda görülen değiģiklikler genellikle tendinitis veya RKYile birliktelik gösterir. Subakromial bursada az miktardaki sıvı varlığı, anormal tendon morfolojisi veya sinyal intensite değiģiklikleri olmaksızın görülebilir. Subakromial bursada kalınlaģma ile birlikte Tl ve T2 ağırlıklı imajlarda düģük sinyal intensitesi kronik burs itteki proliferatif olayı gösterir. Hatta RKY ile birlikteliği olabilir. Subakromial bursa kalınlaģması Neer'ın klasifikasyonunda evre-2'ye uyar. Ancak subakromial bursa, kronik impingementin skara ait cerrahi bulgularım göstermeyebilir (20,34). Stoller'a göre subakromial yağlı planın varlığı veya yokluğu impingementin çeģitli safhalarında, ve asemptomatik volenterlerde farklılık göstermektedir. Koronal yada aksiyal planlarda küçük miktardaki subakromial bursal sıvıyı göstermede, yağ baskılamak T2 ağırlıklı fast spin-eko imajlar, konvansiyonel ve yağ baskılamasız T2 ağırlıklı imajlara göre daha duyarlıdır. Komplet ve parsiyel RKY'da sıvı nedeniyle subakromial bursada geniģleme meydana gelebilir. Normal bir rotator kılıfta bursanın sıvı ile dolu olması az rastlanır bir durumdur. ROTATOR KILIF DEJENERASYONU VE DEĞERLENDİRMEDE DÜŞÜLEN HATALAR Normal rotator kılıf Tl, konvensiyonel T2, T2 ağırlıklı ve yağ baskılamak T2 ağırlıklı fast spin-eko, STIR, T2*, gradient-eko sekanslarda hipointens izlenir. Tl ve proton ağırlıklı imajlarda özellikle supraspinat tendonun distal kesimi hem kadavra hem de volenter rotator kılıflarında intermediate sinyal intesitesi veya sinyal inhomojenitesi gösterirler (34,35). Bu görünümler, supraspinat kasm ve tendonun belirgin komponentlerinin parsiyel volüm ortalamasma "magic angle phenomenon" yada eozinofîlik, fîbriller ve mukoid içerikli histolojik dejenerasyona bağlı olarak izlenebilir (36). Magic angel fenomeninde, tendonun orientasyonu magnet vektörüne 55 derece açılanma yapması halinde supraspinat tendonda kısa TR-TE sekanslarda sinyal artıģı meydana gelir (37). Bu sinyal görünümleri gradient eko ve yağ baskılamak imajlarda da izlenebilir. T2-ağırlıklı göriintülerin rutin kullanımları rotator kılıfın etkilenmiģ 29

39 segmentlerinin değerlendirilmesinde yanlıģları minimuma mdirmiģtir. HerĢeye rağmen "magic-angle" etkisi ile erken dönemli rotator kılıf dejenerasyonlarının ayrımı zordur. Nötral veya eksternal rotasyondaki omuzda, kısa TR/TE ağırlıklı görüntelerde, asemptomatik rotator kılıfta, intermediate sinyal içeren alanların bulunması yağ, konnektif doku, kas, tendonun parsiyel völüm ortalaması ile açıklanamaz. Persistant tendon sinyal mtensitesinin, supraspinat kasm ve tendonunun uzun aksisi boyunca farklı imaj oryantasyonlarından bağımsız olarak izlendiği gösterilmelidir (38). Psödogap, asemptomatik vakalarda supraspinat tendonun yapıģma yerine komģu, sinyali artmıģ zondur. Psödogap supraspinat kasm distal kesiminde anterior fusiform band Ģeklinde posterior kesimine uzanır. Tendonun aksı, kas kitlesinden 10 derece farklılık gösterir. Psödogap sinyali yağ varlığına bağlı olmayıp doku relaksasyon parametrelerine bağlı oluģan fokal farktan meydana gelmektedir.(45,46) Rotator kılıf dejenerasyonunda, semptomatik ve asemptomatik hastalarda Tl ve proton ağırlıklı imajlarda intermediate sinyal intensitede alanlar izlenir.bualanlar T2*, yağ baskılamak fast spin-eko T2, ve STIR sekanslarında ise intermediate intensiteden yüksek sinyal intensitesine değiģiklik gösterebilirler. ROTATOR KILIFIN IMPİNGEMENT LEZYONLARI Dejenerasyon ve parsiyel yırtıklarda MR bulguları kısmen biribkinin aynı gibidir. Tendon patolojisi bursal, intrasubstans ve artiküler yüzey zernininde Tl, proton, T2 ve T2-ağırlıklı fast spin-eko sekanslarındaki sinyal değiģiklikleriyle değerlendirilmelidir. En iyi değerlendirme koronal oblik ve sagittal oblik planlarda yapılır. Aksiyal planda inceleme sekonder olarak anormal sinyal intensitesinin görüldüğü lokalizasyonlar ve spesifik görünümler için yapılır. Rotator kılıf dejenerasyonlarında, Tl veya proton dansite ağırlıklı imajlarda intermediate sinyal alınırken, T2 veya T2 ağırlıklı fast spin-eko sinyal intensitesinde değiģiklik görülmez. Yağ baskılamak T2 ağırlıklı fast spin-eko (TE: 40-50msec) sekansı dejeneratif değiģikliklere duyarlı olup parsiyel veya komplet yırtık olmaksızın hiperintens bölge ve alanları gösterebilir. T2* gradient eko rotator kılıf 30

40 değerlendirmede koronal ve sagittal oblik planlarda rutin olarak kullanılmaz. Çünkü bu imajlar sinyal intesitesi oluģturduğu için, parsiyel yırtık ve dejenerasyonlardan ayırmak zor olabilir. Normal asemptomatik volanterlerde ve yaģlı hastalarda, yaģlanmaya bağlı oluģan tendon dejenerasyon değiģiklikleri izlenir. Daha ciddi değiģikliklerde, kısa TE veya Tl ve proton ağırlıklı imajlarda, orta dereceden yüksek sinyal intensitesine doğru artıģ izlenirken, T2 ağırlıklı imajlarda persist Ģekilde sinyal artıģı saptanmaz. Tendonlar uzun TE sekanslarmda gri olarak izlenir. Parsiyel yırtık ile ciddi tendiniti ayırmada uzun ve kısa TE imajlarda artmıģ sinyal intensitesinin izlenmesi kadar kılıfin bursal ve artiküler yüzlerinin devamlılığının incelenmesi de özenli bir dikkat gerektirir. Supraspinat kasm atrofisi ve muskülotendinöz retraksiyonu, sekonder bulgular olarak komplet kılıf yırtığı ile birlikte görülür. Tendon kalıntıları, skar dokusu ile tıkanmıģ yırtık, ciddi dejenerasyon alanları Tl ve T2 ağırlıklı imajlarda düģük sinyal intensitesinde görülür (41).Dejenerasyon sonucu oluģan sinyal intensite farklılıkları, makromoleküler kollajen değiģiklikleri sonucu oluģmaktadır (43). Normal tendonda, kollajen makromoleküllerine sıkıca bağlı suyun belirgin bir moleküler hareketi yoktur. Kollajen fibrillerinde oluģan hasar su absorbsiyonunda artıģa neden olur. Kısa TE imajlarında su moleküllerine bağlı hiperintensite sonucu olarak artmıģ su absorbsiyonuna bağlı T2 relaksasyon zamanı uzar. Ciddi dejenerasyon ve yırtıklarda, tendon defektleri içinde büyük miktarda biriken sıvı serbest su nedeniyle uzun TE, T2 ağırlıklı spin-eko imajlarda yüksek sinyal intensitesi izlenir. T2 ağırlıklı imajlarda artmıģ sinyal intensitesi, ciddi tendon dejenerasyonlarında ve yırtıklarda görüldüğü gibi büyük derecede makromoleküler bozulmayı yansıtmaktadır. Seeger ve arkadaģları impingement lezyonlarının klasifikasyonunda bu görüntüleme karakteristiklerini kullanmıģlardır. Lezyonları, koroner MR planlama dayandırarak birkaç grup altında toplamıģlardır (48,53,54). - Tip-1 impingement: Subakromial bursit olup, supraspinatın sinyal intensitesi normal görünümdedir. MR görüntülemede izole subakromial bursit ender olarak görülmekte olup genellikle tendinit ile birliktedir. Cerrahi literatürde postmortem ve histolojik çalıģmalar ile doğrulanmıģtır (33,52,56) 31

41 - Tip-2 impingement: Tl ağırlıklı imajlarda supraspinat tendon sinyal artıģı gösterir. T2 ağırlıklı imajlarda artmıģ sinyal intensitesi tip-2b değiģikliği ile uyumludur ve parsiyel yırtığı gösterebilir(44). - Tip-3 impingement: Supraspinat kasta retraksiyon varlığmda veya retraksiyon olmaksızın komplet rotator kılıf yırtığı ile karakterizedir. Komplet yırtık sadece tip-3 impingementte izlenir ve bu klasifikasyona göre konvansiyonel T2 ağırlıklı imajlarda supraspinat tendonda yüksek sinyal intensitesi yırtık için patognomiktir(45,46,53). Zlatkin'nin gradeleme sistemi: Evre-1: Tendonun normal morfolojisini korurken oluģan tendinit, Evre-2: Tendonda morfolojik değiģikliklerin oluģtuğu tendinitistir. Ġmpingementin daha akut dönemlerinde görülen tendinöz geniģlemelenin eģlik ettiği normal morfoloji tartıģmalıdır. Hem evre-1 hemde evre-2'de Tl ve proton dansite ağırlıklı incelemelerde, T2- ağırlıklı incelemelerde sinyal artıģ olmaksızın, sinyal artıģı izlenmektedir. Evre-3: Hem tendonda morfolojik değiģikliklerin (tendinöz defekt ) hem de sinyal intensitesinde (T2-ağırlıkli görüntülerde) artıģın gözlendiği izlenmektedir. Bu sinyal artıģı Tl ve Proton dansite incelemelere bağlıdır ve tendon defektinde sıvıdan parlak intensitede izlenir. Evre-3, rotator cuffta yırtğı gösterir. Zlatkin dejenerasyonu tanımlarken tendonun yüzey morfolojisindeki değiģiklikleri kullanmıģtır. Histolojik bulgulardan ayırmıģtır. Anormal morfolojiye sahip evre-2 tendon,yüzeyel tendon dejenerasyonu veya parsial RCY'ı yırtığı olarak ortaya çıkmaktadır. Bunedenle RCY'ı anormal morfolojide izlenebilir, fakat T2 ağırlıklı incelemelerde artmıģ sinyali göstermeyebilir. Ek olarak dejenerasyon ve yırtıkları birbirinden ayırmak için subakromial bursada minimal sıvı artıģı veya subakromial-subdeltoid yağlı planın Tl ağırlıklı incelemelerde silinmesi inandırıcı sekonder bulgular değildir.tendon sinyali, uzamıģ Tl ve T2 ağırlıklı değerlere veya artmıģ proton dansiteye sekonder olabilir. T2* gradient-eko imajlarda tendon sinyalinde artıģın kontrol edilmesinde kullanılabilir. Bursal ve artiküler yüzeylerin dikkatli değerlendirilmesi, parsiyei bir yırtığın muhtemel ilerleyiģi açısmdan incelenmesi gerekmektedir.histolojik olarak tendondan alınan biyopsi örneğinde izlenen mukoid dejenarasyon ve imtamasyon, Tl ve proton ağırlıklı imajlarda artmıģ sinyal intensitesi ile birlikte düģünülmelidir (27). Raffi, Kjellin ve arkadaģları, proton 32

42 dansite ağırlıklı imajlarda supraspinat tendonda artmıģ sinyal intensitesi gösteren alanları ortaya koymuģlardır. Bu alanlar, aktive inflamasyonun olmadığı (eozinofilik, fibriller ve mukoid) skarı ve dejenerasyon dokusunu içermektedir. Rotator kılıf tendonunda lökosit infiltrasyonu gerçeği tesbit edilmekle birlikte nadir bir olaydır. Bu çalıģmaları, asemptomatik hastalarda supraspinat tendonda kısa TE/TR, proton ve T2* ağırlıklı imajlardaki artmıģ sinyal intensitesi desteklemektedir (35,47).Raffi ve arkadaģları tendiniti olan semptomatik hastalarda tendinöz geniģleme ile birlikte olan homojen ve nonhomojen artmıģ sinyal intensitesinin daha spesifik bir bulgu olduğunu varsaymıģlardır (51). Dejenere tendondaki artmıģ sinyal intensitesi ve geniģleme, interstisyel bir yırtığın iyileģme ve tamir prosesini karakterize etmektedir.histolojik olarak konfirme edilmeksizin aktif inflamasyonun oluģtuğu duruma tendinitis terimi sık kullanılmakta gibi gözülmektedir. Bu tendonda sinyal intensite değiģikleri ile karekterize olmaktadır. Kjellin ve arkadaģları bu tür vakalarda tendinopati ve tendinozis deyimini kullanmaktalar. MR imajları ve bulguları artroskopi ile korele edildiğinde bursal ve artiküler yüzde dejeneratif tendon hasarı tanımlanmıģtır. Yırtıkların hepsi impingement sonucu bursal yüzde baģlamamaktadır. Yırtıkların çoğu rotator kılıf artiküler yüzünde, tuberkulum majusdaki tendon insersiosunun komģuluğundan baģlamaktadır. Erken impigementte (pre-tear tendinitis), artiküler bursal tendon yüzeyi göreceli olarak korunmuģtur. Buna ek olarak impigementte artroskopik değerlendirmesinde tendon hasarı izlenir, aktif inflamasyon saptanmaz. Tendinosis terimi yaygm olarak kabul görmediğinden, tendon dejenerasyonu tanımlaması, T2 ağırlıklı imajlarda sinyal intensitesinde artıģ olmaksızın, intermediate ağırlıklı imajlarda artmıģ sinyal intensitesi gösteren alanlar olarak karakterize edilmiģlerdir. Ġmpingement klinik bir teģhis olup radyolojik veya MR'a ait bir teģhis değildir (48). Ġmpingement sendromunda izlenen tendon bulguları ve osseöz değiģiklikler MR imajlarında tarif edilebilirve tanımlanabilir. MR'da elde edilen bulguların, çalıģmaya refere edilen hastaların klinik prezentasyonlan ile birleģtirildiğinde impigement sendromundan söz edilir. MR bulgularının yorumlanmasında kaçınılması gereken bazı hatalar vardır. Örnek olarak Ġmpigementin erken dönemlerinde Tl ağırlıklı imajlarda genellikle subakromiyal peribursal yağlı plan korunmuģtur ancak rotator kılıfta yırtık olmadığı hallerde bursal yüzey inflamasyonu tararından subakromial peribursal yağlı plan silinebilir (48). BaĢka bir hata da, impigement tedavisi ve teģriisinde kullanılan uzun 33

43 etkili steroidler ve lokal anestezikler tararından, (uzun TR/TE) T2 ağırlıklı sekanslarda yüksek sinyal intensleri içeren alanların ortaya çıkması sonucu oluģabilir. YanlıĢ pozitif teģhisleri azaltmak için bu tekniğin eski kullanımı tartıģmaya açılmalıdır (51). Bursal ve artiküler tendon dejenerasyonlarına ek olarak intrasubstans dejenerasyon, intrasubstans parsiyel yırtıklarla birliktelik gösterebilir. Ġntrasubstans cuff patolojisi MR imajlarında tanımlanabilir ancak artroskopik yüzey değerlendirmelerinde bu değiģiklikler teyid edilemez. Konvansiyonel ve Gd-DTPA-kontrastlı MR incelemesinde de intrasubstans dejenerasyon ve yırtık negatif olarak değerlendirilebilir. İMPİNGEMENTİN ARTROSKOPİK KLASlFİKASYONU Artroskopik klasifikasyon, klinisyenler arasında daha doğru ve daha ayrıntılı tanımlamalar sağladığı için kabul görmektedir. Bu tedaviye yaklaģımın geliģtirilmesinde yardımcı olabilir. Tıp-l impingement: Artroskopik olarak izlenen tendon kılıfindaki hasarlara ait bulguları veya artiküler yapılardaki zayıflama veya düzensizliği ile karakteristiktir. Tip-la (artiküler) ve tip-lb (bursal) olarak Tip-1 impingement ikiye ayrılmaktadır. Buna ek olarak tip-lc kabul edilen intrasubstans dejenerasyon tanımlanmaktadır.artroskopik yüzeylerin değerlendirilmesinde bu tür intrasubstans dejenerasyonlar tesbit edilemez yada teyit edilemez. Konvansiyonel ve gadolinium-mr incelemesi tip-1 impingementte negatiftir. Tip-2 impingement: Lezyona ek olarak tendonda hasar yada dejenerasyon bulunmakta olup parsiyel yırtıklar ile karakterizedir. MR imajlarda, parsiyel artiküler yüz yırtığı (tip-2a), parsiyel bursal yüz yırtığı (tip-2b) olarak değerlendirlir. Yüzeyel yırtıkların gösterilmesinde intrasubstans yada dejenerasyona sekonder intrasubstansiyel değiģikliklerin sınıflanması zor olabilir. Kadavralardaki histopatolojik çalıģmalar, parsiyel yırtıklarm inflamasyon göstermeyen dejeneratif tendon bölgelerinden köken alabileceğini göstermiģtir. Koronal oblik MR göriinümlerinde sinyal intensitesindeki artıģ supraspinat tendonun distal kesiminde, Tl ağırlıklı imajlarda intermediate, T2, T2* ve T2 fast spineko görüntülerde izlenir. Bursa içindeki sıvı yada rotator kılıfın artiküler yüzünde 34

44 artmıģ sinyal intensitesi, lezyon için karakteristiktir. Tam kat yırtık ve komplet yırtık yokluğunda, tip-2b bursal yüzdeki lezyonlarda subakromial bursada bir miktar sıvı birikimi görülebilir. Parsiyel yırtıklara ek olarak tip-2 impingementlerde tendonlarda incelme ve frajilite görülebilir. Ġntrasubstansiyal yırtıklar iyi sınırlı, lineer uzanımlı olup, T2-ağırlıklı incelemelerde yüksek sinyal intesitesi bursal yada artiküler yüzde yayılım göstermez. Morfolojik olarak tendonda düzensizlik ve incelme tanıyı desteklemeye yardımcı olabilir. Artroskopik olarak tip-3 impingement, tam kat yırtıklar ile karakterizedir. Rotator kılıfta retraksiyon olmadığı takdirde tip-3a, retraksiyonun izlendiği form tip-3b olarak sınıflanır. Kas retraksiyonu veya supraspinat tendona uzanım gösteren subakromialsubdeltoid bursal sıvı artıģı olmadan tanımlanmıģ rotator kılıf defektlerinde, komplet yırtık tam doğrulukla teģhis edilemez. T2-ağırlıklı imajlarda tendonda artmıģ sinyal intesitesi izlenirken, normal tendon morfolojisirıin mevcudiyetinde RKY'ı teģhisi konamaz. Bu nedenle subakromial-subdeltoid bursadaki az miktardaki sıvı artıģının varlığı RCT yırtığının primer iģareti olarak kullanılamaz. Ancak subakromialsubdeltoid bursaya glenohumoral eklemden direkt olarak bağlantı gösteren sıvının izlenmesi primer RCT iģareti olarak değerlendirilir. İMPİNGEMENTİN KEMİK BULGULARI Akromion: Anterior akromial spur MR imajlarmda tanımlanabilir ve slope ile birlikte anterior akromial impingement için potansiyel risk faktörleri olarak tesbit edilebilir. Medial ve inferior doğrultularda akromionun anteroinferior yüzünden enthesophyte veya anterior akromial spur oluģmasıyla geniģleme izlenir. Bu spurlar direkt A-P grafıde izlenir. Spurlar korakoakromial ligamentin akromiona yapıģtığı yada komģu olduğu lokalizasyonlardan geliģebilir. Akromial spurlar Tl ağırlıklı incelemelerde kemik iliğindeki yağa ait yüksek sinyal içerirler. Bununla beraber spur ile komģu akromion korteksi T*2 ağırlıklı imajlarda sinyal karakteristkleri uyuģacağından spurun tanımlanması güçleģir. Anterior akromial spur konvansiyonel T2, T2 ağırlıklı fast-spin eko sekanslarda orta derecede sinyal intensitesinde izlenir. 35

45 Spurun anterior ve inferior lokalizasyonlu yerleģimi en iyi sagittal oblik imajlarda izlenir. Büyük spurlar koranal oblik imajlarda da izlenebilir. Spurlar primer kortikal kemik strüktürü nedeniyle tüm sekanslarda düģük sinyal intensitesi gösterirler. Lateral deltoid kasın ve korakoakromial ligamanın, normal inferior akromial lokalizasyona yapıģması yanlıģlıkla akromial spur olarak değerlendirilmemesi önemlidir. Resim11:AKE osteofit Resim12Subakromial entezofit 36

46 Anterior akromial spur, konvansiyonel T2 ve fast-spin eko T2 intermediate sinyal intensitesi oluģturur. Spurlar primer kortikal kemik yapısında olup tüm sekanslarda düģük sinyal intesitesi gösterirler. Korakoakromial ligamanm normal inferior akromial yapıģma yerini ve lateral deltoid ligamanm yapıģma yerini spur olarak yanlıģ değerlendirmemek önemlidir. Koronal oblik incelemelerde, inferior oblik yüzde Ģüpheli kortikal kalınlaģma izlenen alanın sagittal oblik planda tekrar değerlendirmek gerekir. Bigliani akromion Ģeklini kendi klasiflkasyonundaki üç tipini MR görüntülemedeki karakterizasyonlarını orijinal radyografik tanımlardan adapte etmiģtir: -Tip-1: Akromion tümüyle yada alt yüzü tamamıyle düzdür. -Tip-2: Akromion sagittal oblik planda humerus baģının süperioru ile parlellik oluģturan yumuģak bir eğrilik gösterir. -Tip-3: Akromion anteroinferior kesiminde çengel mevcuttur. Akromiohumeral mesafede çengelin olduğu akromial düzeyde göreceli bir daralma söz konusudur. Tip-1 ve 2 akromion, tip-3 akromiondan daha sık görülür. Tip-3 akromion RKY'e önemli derecede predispozisyon oluģturur (supraspinat tendonun tüberkülüm majustaki insersiyosunun proksimalindeki kritik zonu tutan yırtıklarda). Gerçek çengel insidansı ender olup preakromial epifızin bir varyantıdır. Akromionun yapıģtığı yerdeki eğim çengelin geliģimi ile bağlantılıdır. Vanarthos ve Mono (49) yalan zamanda tip-4 akromionutanımlamıģlardır. Buna göre tip-4, akromionun distal ucuna doğru alt yüzde konveksite göstermesini içermektedir. MR görüntülemede otuz hasta ile yapılan çalıģmada tip-4 ün populasyonun %7 de bulunduğu gösterilmiģtir. Sagittal oblik incelemeler, akromial ark Ģeklinin MR görüntülemesinde duyarlıdır (50). Akromial eğim (slope) sagtital oblik imajlarda değerlendirilir. Akromialyüzeyeçekilentanjansiyel doğru ile akromial açıdaki düzleģme veya azalma belirlenerek supraspinat (outlet) çıkıģ darlığı tahmin edilir (51). Taban açısı, kadavralardaki RKY'larında yüksek impingement insidansı ile birliktelik göstermektedir. 37

47 Sagittal oblik planda akromionda posterior kortekse göre anterior inferior korteks göreceli olarak daha aģağı yerleģimli olduğunda anteriora (dovvn-sloping) eğimli akromiondan bahsedilir. Normal akromionun lateral uçlan horizontale yakm bir doğru üzerinde izlenir. AzalmıĢ akromial açı veya tarif edilen taban Ģekli itibariyle anterior eğilimli akromion, anterior akromial impingement için artmıģ bir risk olacağı düģünülmektedir (51). Akromiohumoral mesafeyi daraltan lateral angulasyon, akromionun koronal oblik imajlarında değerlendirilebilir. Akromioklavikular eklemin komģuluğundaki akromion medial kesiminin inferior yüzü ile bağlantılı olarak distal akromionun inferior yüzü daha inferiora veya kaudule lokalizedir. Lateral eğilimli akromion, tüberkülüm majusta yapıģma yerine yakm supraspinat tendonun impingementi ile birliktelik gösterir. Akromion, normal akromial slope gösterse dahi klavikula distaline göre daha inferior yerleģimli (off-set) izlenebilir. Akromionun anterior 1/3 alt yüzünde, impingementin oluģan kronik osseöz değiģiklikleri, akromial erozyon ve eburnasyondur. Akromionun alt yüzündeki bu düzensizlik hem koronal bu düzensizlik hem koronal hemde sagittal oblik imajlarda tanımlanır ve rotator cuff hastalığının daha da ilerlemesine yardım eder. Rotator cuff yırtıkları ve impingement geliģimi akromial kemik ile de iliģkilidir (20). Dört tip akromial kemik tanımlanmıģtır (preakromial, mezo-akromial, metaakromial, basiakromial). Akromionun hareket edebilen kaynamamıģ segmenti impingemente neden olabilir. Os akromialenin en büyük parçasının artroskopik eksizyonu dahi elvasyonda zayıflık veya deltoid defekt yaratmaz. Os akromiale tüm görüntüleme planlarında izlenir ve AKE ile karıģtırılmamalıdır. Os akromialenin kaynamamıģ segmentinin boyut ve morfolojisi en iyi aksiyal planlarda görülür. Akromial açıklığın kenarlarındaki osteofitik dudaklaģmalar rotator cuffın direkt impingement sebebi olabilir. Deltoid adelenin Ģekli, tutunma yeri gibi yapısal özellikler de os akromialeyi aģağı çekerek impingement oluģumuna katkıda bulunabilir. Ġnstabil akromiale, AKE dejenerasyonu ile birlikte görülür(81). STIR ve yağ baskılmalı T2 ağırlıklı fast spin-eko sekanslarda fuzyon defektinin olduğu akromial iliğe komģu segmentlerde, artmıģ sinyal intensitesi izlenir. Bu hiperintensite semptomatik hastalarda instabilite ve dejeneratif değiģiklerle ilintilidir. 38

48 Resim13:AKE lateral down sloping Resim 14:Normal ve down sloping akromion Resim15,16:Os akromiale Os-akromiale tek baģına impigementi oluģturabilecek kadar önemli bir etken değildir, çünkü artroskopik dekompresyon yapılan vakalarda operasyonu takiben impigemente ait tekrarlayıcı semptomlar ortaya çıkmıģtır (81). Os akromiale de dahil olmak üzere impingement sendromunun tüm nedenleri, hastanın semptomları ile korele edilerek preoperatif olarak dikkatlice değerlendirilmelidir. 39

49 AKROMİYAL EKLEM HASTALIĞI VE İMPİGEMENT Kallus ve osteofitlerde dahil olmak üzere AKE artrozu impigement oluģumuna yardımcı olabilir. AKE, supraspinat kasın muskülotendinoz bileģkesinin bursal yüzünde ekstrinsik bir etki oluģturarak supraspinat çıkıģta (outlet) kapanmaya yol açabilir. Korakoakromial ark altındaki yumuģak dokularm gösterilmesinde, AKE geniģlemesinin derecesi ile morfolojisinin ortaya konmasında, MR inceleme konvansiyonel radyografiden daha değerlidir. Akromionun anteroinferior lokalizasyonunda patolojik impigement tarafından daha sıklıkla etkilenen supraspinat kasm kritik zonunda olduğu gibi rotator cuffin inferior kesimi, AKE'mi keskin bir Ģekilde sınırlandırmaz. Hatta, AKE tarafından supraspinat kasın kontum ve tendonu, deformasyona uğratıldığında dahi hasta asemptomatik olabilir. AKE marjinal osteofıtleri, anterior akromial erozyonun baģlıca önde gelen bulgusudur. AKE'in dejeneratif değiģiklerinin MR karekteristikleri her üç planda da değerlendirilebilir. Koronal oblik ve sagittal oblik planlar, bursal cuff yüzeyini ve subakromial boģluğa uzanan osteofit ve kallus iliģkilerini göstermede daha yararlıdırlar. DüĢük sinyal intensitesindeki sklerozis, erozyon, subkondral kistler ve kemik iliği hiperemisi (T2, STIR ve yağ baskılamak T2 ağırlıklı fast spin -eko sekanslarda parlak sinyali olan) karekteristiktir. HUMERUS BAŞI DEĞİŞİKLİKLERİ Omuz impingementinde MR görüntülemede tuberkülum majusun sklerozisi ve dejeneratif değiģiklikleri izlenir. Koronal ve sagittal oblik imajlarda tuberkülum majustaki sklerozis ve köģelenme en iyi izlenir. Rotator cuff yırtıkları ve glenohumeral eklem dejenerasyonu, impingementin spektrumunda terminal dönemde ortaya çıkar (5,21,71). Ġmpingementin geç dönemlerinde akromiohumeral mesafenin kaybı da bir bulgudur. Tuberkülum majusdaki yuvarlaklaģma ilerlemiģ impingementte oluģur ve genellikle inferior akromial yüzeydeki kemik erozyonu ve sklerozisine ait değiģikliklerden sorumludur.(75,79) 40

50 KORAKOAKROMİAL LİGAMAN Korakoakromial ligaman tropozoid Ģekilli olup akromionun alt yüzüne geniģ bir tabanla yapıģır. Kalınlığı 2 ile 5.6 mm arasmda değiģir (55). Korakoid insersiyonu daha dar olup helikal bir oryantasyon gösterip inferiora doğru dönüģ yapar. Artroskopik olarak korakoakromial ligaman yukardan bakıldığında supraspinat kasın anterior yüzüne dik bir planda izlenir. Korakoakromial ligamanın boyutundaki değiģiklikler, ligaman hipertrofisirıin MR'daki görünümünü açıklar. Akromion inferiorunda, ligamentin geniģ parçasımn değiģken boyut ve kalınlığı supraspinat çıkıģ (outlet) darlığına yardımcı olur. Ġmpingementin artroskopik bulguları, korakoakromial ligamanın akromial yapıģma yerindeki erozif değiģiklikleri de kapsar. Edelson ve Luchs kadavralarda korakoakromial ligamanın akromial kemiğe yapıģma yerindeki entezopatik transformasyonu göstermiģlerdir (56). Bu çeģitli entezopatik kemik değiģiklikleri akromionun inferior yüzeyinde spur ve çengel Ģeklinde değiģik konfıgürasyonlara neden olmaktadır. Bununla beraber, korakoakromial ligaman yapıģmasını anterior deltoid kas üzerinden geçerek yapabilir ve lateral akromion boyunca deltoid kasın fasyası ile birlikte birleģerek medial deltoid liflerin anteriorüne kadar uzanır. KORAKOİD İMPİNGEMENT Korakohumeral impingementin, humerus baģı ve korokoid proses arasındaki daralmaya sekonder oluģtuğu düģünülmektedir. Darlık internal rotasyon pozisyonunda en iyi Ģekilde izlenir. Bonutti ve arkadaģları (57) aksiyel imajlarda internal rotasyonda tuberkülum minus ile korakoid proses arasındaki mesafenin normal geniģliğinin llmm'den büyük olduğunu rapor etmiģlerdir. Subkorakoid bursadaki sıvı artıģı ve kalınlaģma kadar sinyal inhomojenitesi izlenmesi de impingementin MR bulguları arasındadır (57). Bu tip impingement, outlet impingemente neden olmadan ve supraspinat tendon tutulumu yapmadan, subskapularis üzerinde basıya neden olmaktadır (36). 41

51 POSTERİOR SUPERİOR GLENOİD İMPİNGEMENT Posterior superior glenoid impingement, firlatma hareketi yapan atletlerde rotator kılıfın inferior yüzeyindeki tekrarlayıcı impingementin neden olduğu yaralanma mekanizması olarak son yıllarda tanımlanmıģtır (58). Jobe bu yaralanma mekanizmasında, omuzdaki beģ yapının, birden fazlasının hasar gördüğünü bulmuģtur. Bu yapılar superior Iabrum, rotator kılıf tendonu, tuberkülüm majus, labrum veya ĠGL ve süperior kemik glenoid olup omuzun eksternal rotasyon ve abdüksiyon (ABER) pozisyonunda posteriore veya posterosüperior açılanmaya bağlı olarak yaralanması ile meydana gelmektedir. Sonuç olarak superior glenoid labrumda, rotator kılıf artiküler yüzünde, superior kemik glenoidde ve tuberkülum majusta kompresyon stresi oluģur. Glenohumeral eklemin eksternal rotasyondaki abdüksiyonunu sınırladığı için, ĠGL'a gerim yüklenir. Posterior superior glenoid impingementtaki labral ve rotator kılıfa ait patolojilerin ortaya konmasında, tercih edilen modalite ABER yapılan MR artrografidir. İMPİNGEMENT TEDAVİSİ Ġmpingement tedavisi hastanın aktivite derecesine ve yaģına göre çeģitlilik gösterir (52,65). Hastaların çoğu cerrahi giriģim yapılmadan önce 6 ay konservatif tedaviye alınır. Akut fazda buz uygulaması, nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAĠ) ve steroidler tedavinin en etkili Ģeklidir. Subakut dönemde konservatif tedavi fizik tedavi, ABER pozisyonunda gerim egzsersizleri skapularis için internal rotasyon egzersizleri içerir.çeģitli steroidler içeren ilaçlar, subakromiyal bursal infeksiyonlara etkilidir. Etki sıklıkla kısa süreli ve geçici olup, steroidler post-injeksiyon alevlenmelere neden olur. Bu alevlenmeler 48 saat kadar uzun sürer ve ciddi stres oluģturur. Tekrar edilen injeksiyonlar rotator kılıf tendonlarında tahrip edici etki gösterebilir. Genelde 12 aylık bir periotta üçden fazla enjeksiyon yapılmaz. Oral NSAĠ ilaçların, omuz aktivitleri azalmıģ olanlarda etkili olduğu gösterilmiģtir. Altı aydan fazla süren ağrılı, aktivitede anlamlı azalması olan, uykuda ağrı hisseden vakalarda, spesifik tedaviye bakılmaksızın artroskopik yaklaģım önerilir. 42

52 AKROMİOPLASTİ Artroskopik subakromial dekompresyon (ASD) tedavide seçilecek yeni yöntemdir. Deltoid kas ve onun üzerinde yer alan deltatrapezoidal fasya kesilmeden yapıldığı için hızla açık akromioplastinin yerini almaktadır (52,65). Akromionun anterior inferior yüzünde impingemente sekonder oluģan ağrının ortadan kaldırılması açısmdan ASD'nin bir parçası olan artroskopik anterior akromioplasti endikedir. ASD'de korakoakromial ligaman anterior inferior akromial yüzden ayinin -. Ġnflame ve hasarlı doku debride edilir.erken dönemli impingementi olan hastada, rotator kılıfın artiküler bursal yüzünde gösterilen düzensizlik ve dejenerasyon, sadece ASD ile tedavi edilir. Artroskopik bulgular sadece artiküler veya bursal yüzdeki frajilite gösteren hasarlarıma değildir, akromionun anterior ve inferiorunda lateral ve anterior kenarlarına değdikçe korakoakromial ligamanın da hasarlı hale geldiği anlaģılır. Korakoakromial Ilgamanda oluģan düzensizlik ve hasarın tam tersi kılıfın bursal yüzünde oluģan düzensizlik (kissing) öpüģen lezyondur.subakromial dekompresyon prosedürleri minimun iki yıl için %85 mükemmel sonuç vermektedirler. Parsiyel yırtık, artiküler veya bursal yüzeyi tutan hastalarda da subakromial dekompresyon ve parsiyel yırtığın debritmanı yapılarak tedavi edilir. Rotator kılıfın tam kat yırtıklarının tedavisi çok daha zordur. Genel olarak tam kat yırtıklar açık cerrahi tedavi gerektirir. Bununla beraber sadece artroskopik tedavi de mümkündür. Standart tedavi Ģekli ASD yapılmasını takiben deltoidi akromial kenardan çok fazla ayırmadan yırtığa deltoid kesi ile yaklaģımdır. MR görüntüleme ile bilgi edinilmesi preoperatif planlama için faydalıdır. Eğer MR görüntüleri minimal retraksiyonun eģlik ettiği küçük bir yırtığı gösteriyorsa daha az invazif olan artroskopik yaklaģım kullanılır. Eğer MR görüntüleri glenoidin süperior polü düzeyinde tendonda ciddi bir retraksiyon gösteriyorsa daha geniģ bir yaklaģım gerektirir(81). 43

53 ROTATOR KILIF YIRTIKLARI Tedavi portokolleri ve değerlendirilmeleri birbirine benzeyen iki rotator kılıf yırtığı yoktur. Parsiyel yırtıklar, artiküler ve bursal yüzlerde tendonda derinliği, geniģliği çeģitli derecelerde tutulumlar Ģeklinde izlenir. Ġntratendinöz lezyonlar bursal ve artiküler yüzlerle birleģme göstermez. Rotator kılıfın kalınlığı boyunca yayılan komplet RKY'lan subakromial bursa ve glenohumeral eklem arasında direkt bağlantıya neden olurlar. Masif rotator kılıf yırtıklarında en az iki tendon tutulur. Koronal ve sagittal oblik planlardaki MR imajlarında kısmende olsa artroskopik olarak gözden kaçabilecek parsiyel yırtıkları gösterebilir. Orta yaģlı ve yaģlı hastalarda, tek bir atak ile ortaya çıkan, akut dislokasyonla birliktelik gösteren travmatik yırtıklar daha sık rastlanmaktadır. PARSİYEL YIRTIKLAR Parsiyel RCY'ları, parsiyel bursal ve artiküler yüzey lezyonları olarak klasifıye edilirler. Kadavrik histopatolojik çalıģmalar parsiyel yırtıkların tendon dejenerasyon bölgelerinden kaynaklandığını göstermektedir. Parsiyel artiküler yüzey yırtıkları, bıırsal yüzey ve intrasubstans yırtıklarından daha sık olarak meydana gelir (4,20). Parsiyel veya imkomplet yırtıklar, rotator cuffın komplet veya full thickness yırtıklarından iki kez daha sık olduğu düģünülmektedir. Koronal oblik MR imajlarda, parsiyel yırtıklar Tl ağırlıklı imajlarda düģükten orta dereceye, proton dansitede ortadan yükseğe, konvansiyonel T2, T2 ağırlıklı fast spineko ve yağ baskılamalı fast spin-eko sekanslarda parlak sinyal intensitesi gösterirler. T2* ağırlıklı imajlarda, ciddi dejenerasyonlarda ve parsiyel yırtıklarda benzer artmıģ sinyal intensitesi gösterirler, ancak rotator cuff hastalığının tetkikinde rutin olarak gradient eko sekansların kullanımı önerilmemektedir. Rotator kılıfin artiküler ve bursal yüzeyindeki sıvının takibini sağlayan artmıģ sinyal intensitesi, T2 spin-eko veya T2 ağırlıklı fast spin-eko sekanslarda parsiyel yırtığın karakteristiğidir. Yağ baskılama, yırtık tarafında ve subakromial bursadaki sıvının belirginliğini artırır, bu nedenle T2-ağırlıklı yağ baskılamalı fast spin-eko 44

54 Resim 17: (A)Koronal T2 FSE imajda subakromial-subdeltoid bursa ile iliģkili parsiyal bursal yüzey yırtığı(ok). (B)Koronal oblik yağ baskılamalı T2 FSE imajda parsiyal artiküler yüzey yırtığı(ok). sekansı faydalı olabilir. T2*-ağırlıklı görüntüleme, sıvıyı birlikte görüldüğü dejenerasyondan daha parlak gösterebilir. Bu görüntülerde tanımlanan artiküler ve bursal yüzdeki defektler tendon morfolojisinin değerlendirilmesi açısmdan dikkat gerektirirler. Özellikle bursal yüzdeki lezyonlarda, komplet veya tam kat yırtık olmaksızın küçük miktardaki sıvı, subakromial bursada izlenebilir. Parsiyel yırtıklara ek olarak tendonda incelme ve frajilite görülebilir. T2 spin-eko veya T2 ağırlıklı fast spin-eko imajlarda artiküler ve bursal yüzeye yayılmayan, iyi sınırlı linear yüksek sinyal intensitesi, intrasubstans parsiyel yırtıkları temsil edebilir. Parsiyel yırtıklar, tendonun uzun aksisine dik olan koronal oblik veya sagittal oblik T2 spin-eko, fast spin-eko imajlarda, bursal yada artiküler yüzlere uzanan artmıģ sinyal intensitesi ile karakterizedirler. Farklı olarak, bazen parsiyel yırtıklar infraspinat ve supraspinat tendonun uzun aksma paralel bir Ģekilde intrasubstans yırtık veya dejenerasyon alanları ile linear tarzda birliktelik gösterebilirler. Bazı parsiyel yırtıklarda, tendon sinyalindeki çeģitli değiģikliklerle beraber zayıflamıģ veya kalınlaģmıģ kılıf izlenebilir. Tendon konturlarının daha iyi görülmesi için intraartiküler serum fizyolojik yada paramagnetik MR kontrast madde gerekir aksi takdirde bu yırtıkların değerlendirilmesi zordur. Küçük parsiyel yırtıklardaki sıvı sinyal 45

55 intensitelerine, T2-ağırlıklı fast spin-eko ve STIR telmiklerinin yağ baskılama tekniği ile birleģtirilmesiyle konvansiyonel spin-eko T2-ağırlıklı sekanstan daha duyardı hale gelir. Gadoliniumun Tl kısaltma etksi nedeniyle, artiküler yüzü tutan küçük, parsiyel yırtıklarda intraartiküler Gd-DTPA uygulamasıyla yapılan MRartrografi dahafaydalıdır.konvansiyonal artrogramlarda izlenmeyen parsiyel artiküler yüzey yırtıkları,özellikle kronik yırtıklardaki granülasyon dokusu alanlarında mr artrografi kullanılmasıtanımlayıcı olabilir.yırtıklar T1 ağırlıklı postenjeksiyon imajlarda parlar(62).yağ baskılama tekniğinin eklenmesi,yağdan alınan parlak sinyalin baskılanmasıyla,sıvıya ait hiperintens sinyalin görülmesini sağlar(63)bu teknik,parsiyel yırtık içine uzanan gadolinimun kontrastın,özellikle çizgi Ģeklindeki yağlı alanlar olarak yanlıģ değerlendirilmesini önler.parsiyel artiküler yüzey yırtıklarının incelenmesinde kolun pozisyonu abdüksiyon ve eksternal rotasyonda (aber)olacak Ģekildeyapılan MR artrografi daha iyi bir tetkik olacaktır.(64) Sadece tendon dejenerasyonu veya tendinozisi olan hastalarda,postenjeksiyon imajlarda kontrast ekstansiyon göstermez ve supraspinat tendon intakt olarak izlenir.ek olarak,intraartiküler kontrast uygulaması, parsiyel bursal yırtıkları tanımlamada yardımcı olamaz ve intrasubstans yırtıklarda parlama izlenmez.baģlangıç olarak T2 ağırlıklı spin-eko ve T2- ağırlıklı fast-spin eko sekansları ile bu alanlar değerlendirilebilir.mr kontrast maddesinin intravenöz kullanımı,parsiyel bursal yırtıklardaki sinovyumun ve granülasyon dokusunun parlaklaģmasına yardımcı olduğu ispatlanabilir. Rotator kılıfın komplike olmayan değerlendirmelerinde, MR artrografinin rutin olarak kullanımının bırakılmasından beri, parsiyel yırtıkların incelenmesi,konvansiyonel veya fast spin_eko T2 ağırlıklı sekanslarla yağ baskılama tekniğinin birleģtirilmesiyle optimum olarak yapılmaktadır. 46

56 ROTATOR KILIFIN TAM KAT YIRTIKLARI Rotator kılıfın komplet tanı kat(full-thickness) yırtıkları, proksimal retraksiyon varlığında veya olmaksızın MR görüntüleriyle açıkça ortaya konmaktadır (63,65,70). Primer Bulgular: Tam kat RKY'larının primer bulgularından biri tendon defektinin izlenmesidir. Bu tendinözaçıklık yada defekt, normalde olduğu gibi düģük sinyal intensitesinde izlenen tendonun devamlılığınm kaybolması veya yanda kesilmesi Ģeklinde izlenir. Rotator kılıfin yırtık yüzündeki granülasyon dokusu veya eklem sıvısı, proton dansite ve Tl-ağırlıklı imajlarda, orta dereceden yükseğe doğru değiģen sinyal intensitesi içeren alanlar Ģeklinde izlenir. T2 spin-eko, T2-ağırlıklı fast spin-eko, yağ baskılamak T2-ağırlıkh fast spin-eko sekanslarda, bu alanlar dikkat çekici derecede artmıģ sinyal intensitesi gösterirler. TĠ ve proton dansite ağırlıklı imajlar kılıf tendonlanndaki sinyal intensitesindeki değiģikliklere duyarlıdırlar. Ancak T2 ağırlıklı imajlarla karģılaģtınldıkiarmda, bu sekanslar küçük yada parsiyel yırtıkları göstermede kısmen sınırlıdırlar. Bununla beraber, Tl ağırlıklı görüntüler, supraspinat kastaki yağlı atrofîyi, AKE'deki osteofitik değiģiklikleri ve subkondral sklerozu göstermede yararlıdır. Subakromial bursada eklem hattında, volijmünde geniģleme ve glenohumoral eklem arasında direkt iliģki veya kesin bir tendon defekti görüntüsü yoksa komplet yırtık tam doğrulukla teģhis edilemez. T2 spin-eko veya T2 fast spineko sagittal oblik görüntüler, anteroposterior doğrultuda yırtığın boyutunu, lokalizasyonunu ve bursal, artiküler yüzlerdeki ekstansiyonunu belirgin biçimde göstererek patoloji hakkında ek bilgi edinilmesini sağlar. Preoperatif MR görüntüleme çalıģmaları rotator kılıf yırtığının boyutu, proksimal yada medial retraksiyonun derecesi ve ilgili kasın kalitesi hakkında önemli bilgi sağlar.majör tendinöz devamlılığın kesilmesi, tendondaki komplet riiptürünün, direkt göstergesidir. Akromionun alt yüzü ile direkt iliģkide bulunantendon proksimalinde rotator cuff atropatisi tipiktir. Infraspinatus ve subskapularis tendonlannın tutulumu masif RCY'da görülebilir. Preoperatif MR görüntüleme, kronik yırtıklardaki ilgili kas atrofilerini de tanımlayabilir. Kas atrofisi, tendon retraksiyonu, cuff artropatisi ile birlikte olan komplet yırtık hastalan, cerrahi tamir için seçilmeyebilir(59). Supraspinat ve infraspinat tendonlann retraksiyonu, en iyi cuff yırtığının medial ve lateral ekstansiyonunun gösterildiği koronal oblik görüntülerde izleyebiliriz. 47

57 Retrakte cuff tendonu, kemik glenoid rime kadar mediale çekilmiģ olarak izlenir. Daha kronik yırtıklarda zayıflamıģ, incelmiģ veya iyileģmeye cevapta retrakte cuff kenarları kalınlaģmıģ olarak izlenebilir. Yırtık yüzüne komģu tendonun tutulmamıģ alanları, parsiyel yırtık veya dejeneratif değiģiklikler gösterebilir. Daha az sıklıkla, geri kalan tendon segmenti normal morfoloji ve sinyal intensitesi gösterir. T2-ağırlıklı sagittal oblik görüntüler cuff yırtığının anteroposterior geniģliğini tanımlamada kullanırlar. Subskapular ve infraspinatus tendon yırtıkları hem sagittal hemde aksiyal plan görüntülerde değerlendirilirler. GeniĢ supraspinat tendon yırtıklarında izlenen tendinöz açıklık ve yüksek sinyal artıģı, glenohumoral eklemin superiorundan geçen aksiyal görüntülerde gösterilebilir. Resim 18:Tam kat rotator cuff yırtığı Sekonder Bulgular: RCY'nın sekonder bulguları, cuff yırtıklarının teģhisinde, morfoloji ve tendon sinyal intensitesindeki değiģiklikler gibi primer bulguların değerlendirilmesiyle birleģtirilerek kullanılır. Subakromial-subdeltoid bursal sıvı, komplet yırtıklarla birlikte olan artiküler ve bursal alanlardaki büyük miktardaki sıvı varlığında hemen rahatlıkla tanınabilir. Bununla birlikte, subakromial bursadaki sıvı, glenohumeral eklem ile bağlantısı olmayan parsiyel bursal yüz yırtıklarında veya impingementta da ortaya çıkabilir. 48

58 Subakromial-subdeltoid bursal sıvı izole bursitlerde ve asemptomatik kiģilerde de görülebilir.supraspinat muskulotendinöz bileģkedeki retraksiyon, fiili thickness cuff yırtıklarında görülen baģka bir sekonder bulgudur. Bu belirti küçük cuff yırtıklarında gözlenmez. Supraspinat muskulotendinöz bileģkenin normal lokalizasyonu, humeral baģın merkezinin süperiorunda yaklaģık olarak saat 12 yönündedir.muskülotendinöz bileģkenin lokalizasyonu, eksternal ve internal rotasyondaki kolun pozisyonuna göre değiģir. Bu bulguya rağmen, kesin bir cuff defekti yokluğunda, artmıģ yırtık ihtimalini destekler, bu hala hazırda ikincil bir bulgudur.hipertrofîk synovium veya granülasyon dokusu olan yırtıklar, T2-ağırlıklı görüntülerde (spin-eko, fast spin-eko), parlak sinyal intesitesi göstermezler. Bununla beraber, düģük sinyal intensitesi gösteren bu yırtıklar, tendon konturlarındaki anormalik ve rotator cuff hastalığının sekonder belirtilerinin birlikteliğinde dikkatli bir incelemeyle tanınabilirler. Komplet subakut ve kronik yırtıklarda, glenohumeral eklem effüzyonu yokluğunda, sinyal intensitesi T2*-ağırlıklı görüntülerde parlaktır. RCY'lannı teģhisinde, T2*-ağırlıklı görüntülerin yeterliliği, kabul görmemiģtir ve bu sekansın kullanılması, RCY'lanmn yüksek oranda yanlıģ pozitif değerlendirilmesi ile sonuçlanabilir.konvansiyonel T2-ağırlıklı,yağ baskılamak fast spin-eko sekansları yırtık morfolojisinin karakterizasyonunu daha iyi görülebilir hale getirmektedir. Yağ baskılamalı T2 fast spin-eko sekansların rutin protokolde tek baģlarına kullanımı, hiperintens dejenere alanların parsiyel yırtıklar lehine yorumlanabileceği için, yanlıģ pozitif sonuçlar meydana getirebilir. Bu nedenle yağ baskılaman T2-ağırlıklı fast spin-eko sekansı, konvansiyonel T2-ağırlıklı spin-eko veya yağ baskılamaksızın fast spin-eko sekansları ile birlikte kullanılmlıdır. Subakromial ve subdeltoid peribursal yağlı planlardaki değiģiklikler rotator kılıf patolojilerinin sekonder belirtileri olarak kabul edilir. Sıklıkla tendonun yırtık yüzünde sınırlı kalan, düģük sinyal intensiteli granülasyon dokusu ve skar veya parlak sinyal intensiteli sıvı, peribursal yağlı planın yerini alır. Bu belirtiler, tendon yırtığı izlenmediği zaman, sekonderden tersiyere kadar izlenen anormallikler olarak kullanılır. Rotator kılıf kaslarının yağlı atrofîsi daha çok kronik komplike yırtıklarda görülür.yağlı atrofi, supraspinat kasın uzun aksına paralel olarak uzanan çizgiler Ģeklinde, yağ ile aynı intensitede en iyi Tl ağırlıklı imajlarda gösterilir. Supraspinatkastaki atrofik değiģiklikler, gradient-eko, yağ baskılamalı fastspin-eko T2 ağırlıklı ve STIR sekanslarında açık bir Ģekilde izlenir. 49

59 Tendinöz bileģkedeki ve peribursal yağlı planlardaki değiģiklikler, komplet yırtıkların %92' sinde görülür. Yağ baskılamalı tekniklerinin kullanımıyla, subakromial-subdeltoid bursadaki sıvı ve yağlı planlardaki silinmeyi kapsayan RKY'Iarının teģhisinde, Mirowitz'in gösterdiği ve kabul edilen birçok sekonder iterler, rutin olarak normal populasyonda izlenmektedir (24). Neer'ın klasifîkasyonuna göre, out-let impingementin neden olduğu ingement yırtıkları, tüm rotator kılıf yırtıklarının %95'ni oluģturur.travmatik ve rotator interval yırtıkları, hepsi birden tüm yırtıkların %5"ni luģturur. Majör tüberkülumun anterior yapıģma yerini tutan supraspinat yırtıkların çoğuna ait gross anatomik bulguları MR görüntüleme teyit eder. Kritik zon yırtıklarında (supraspinat tendonun insersiyosunun hemen proksimalindeki yırtıklarda), tendonun küçük bir artığı hala tüberkülum majorayapıģık olabilir. RCYTarı kırk yaģından büyük hastalarda, sıklıkla akut glenohumoral dislokasyonla birliktedir. Pek sık olmamakla beraber, gençlerde tüberkülüm majörün bir segmenti avulsiyona uğrayabilir.rcy'larının boyutları uzun akslarının santimetrik olarak ölçülerek değerlendirilir: - Küçük RCT'ları lcm den küçüktür. - Orta RCT'ları 1-3 cm arasıdır. -Büyük RCT'ları 3-5 cm arasıdır. -Masif yırtıklar 5 cm den geniģtir. Bununla beraber, tutulan tendon sayısı ve retraksiyon seviyeleri, boyuttan daha çok klinik önem taģır. ROTATOR İNTERVAL(ARALIK) YIRTIKLARI Rotator interval, subskapular tendonun üst kenan ile supraspinat tendonun alt kenan arasındaki boģluktur. Rotator interval, lokalizasyonunda tendon olmadığından, dejeneratif hasarlanmalar ve impingement için, bir yer teģkil etmez. Rotator interval ince, elastik membranöz dokudan oluģmuģtur. Bu doku korakohumeral ligaman, SGL ve kapsül ile desteklenmektedir. Longitudinal interval yırtıkları, özellikle kırk yaģından büyük hastalarda, subskapular tendondaki ekstansiyonun varlığında veya 50

60 yokluğunda, sıklıkla akut glenohumeral dislokasyonla birlikte izlenir. Ġnterval yırtık, otuzbeģ yaģından genç hastalarda, tekrarlayıcı travmalara sekonder olarak anterior ve çok yönlü laksisiteler ile birlikte bulunabilir. T2-ağırlıklı sagittal oblik görüntülerde, rotator kılıf intervaline uzanan sıvının anteriora ekstansiyonunu gösterir. Bu bulgu MR artrografide daha kolaylıkla gösterilebilir. Eğer önceden bu ince intervale uzanan yapıģıklık veya atroskopik cerrahi ile oluģturulan defekt var ise interval yırtıkların teģhisi zorlaģır. SUBSKAPULAR TENDON YIRTIKLARI Subsakpular tendon yırtıklarının çok büyük bir çoğunluğu, supraspinat ve infraspinat tendonlannın yırtıkları ile birliktedir. Bununla beraber, ender olarak izole yaralanma Ģeklindedirler (61,67). Koronal ve sagittal oblik T2-ağırlıklı imajlarda, artmıģ sinyal intensitesi göstermelerine rağmen, subskapular tendon kırktıklarını değerlendirmek için en önemli ve spesifik imaj, aksiyal plandır. Parsiyel yırtıklar, fibrillerin devamlılığının izlenmediği subskapular tendonun birleģme yerindeki kalınlaģma ile birliktedir. Tüberkülum minordan tamamıyle ayrıldığında, retrakte tendonun anterior kesimine kadar uzanan sıvı sinyal intensitesi mevcuttur. EĢlikli olarak, mediale uzanım gösteren dislokasyonlarıda içeren, biseps tendon anormallikleri ile birlikte izlenebilir. TERES MİNÖR TENDON YIRTIKLARI Teres minör tendon yırtıkları, hem masif tendon yırtıklarına eģlilikli olarak ve hem de izole olarak nadir görülür. Quadrilateral boģluktaki axiller sinirin denervasyonuna (quadrilateral boģluk sendromu)(68,72) veya impingemente bağlı teres minörde atrofi ve ödem oluģabilir. Süperior yerleģimli infraspinatus kasına göre daha aģağı yerleģimli olan teres minör kasındaki bu değiģiklikler en iyi sagittal oblik imajlarda ortaya konur. 51

61 MANYETİK REZONANSIN GÖRÜNTÜLEME DOĞRULUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ Zlatkin ve arkadaģlarına göre parsiyel ve tam kat yırtıklarda MR'ın sensivitesi %91 ve spesifitesi %88, yeterliliği %89 olarak rapor edilmiģtir. RKY'nın preoperatif olarak boyut değerlendirilmesi, vakaların %95'inde cerrahi bulgularla karģılaģtırılmıģtır. Komplet kılıf yırtıklarının, cerrahi ve artroskopik olarak korele edildiği 91 vakalık bir baģka çalıģmada, MR görüntülemenin sensivitesi % 100 ve spesifitesi %95 olarak bulunmuģtur (73).Burk ve arkadaģları RKY'larını teģhisinde artrografi ve MR görüntüleme bulgularım karģılaģtırmıģlar ve sensivitesini %92 olarak tesbit etmiģlerdir. Raffi ve arkadaģları, çalıģmalarında 37 vakalık tam kat yırtıklara ait çalıģmada, sensivite %97, spesifite %94 tür. Parsiyel yırtığı olan 16 hastadan 14 de MR görüntüleme yeterli teģhisi sağlamıģtır (41). ROTATOR CUFF TAM KAT YIRTIK YIRTIKLARINDA MRI Otör/Tarih Sensitivite Spesivite Sonin % 94% Quinn % 99% Nelson % 93% Rafii % 94% Evancho % 94% Tablo 1:Rotator cuff tam kat yırtıklarında MRI Hem parsiyel hemde komplet yırtıkların tetkiklerinde konvasiyonel spin-eko tekniklerle karģılaģtırıldığında, yağ baskılma teknikleri daha üstündür (66). RKY'nın tetkikinde, yağ baskılamalı T2-ağırlıklı fast spin-eko dahil olmak özere yağ baskılmalı 52

62 MR görüntülemenin kombine yeterliliği %93 olup sensivite %84, spesivite %97 olarak saptanmıģtır (65). Parsiyel ve tam kat yırtıkların tanımlanmasında, MR artrografi sensivitesi %75 ve spesifitesi %90 iken yağ baskılama tekniklerinin eklenmesiyle her iki oranda %100'e ulaģmaktadır (63). Yağ baskılamalı teknikler, tendonun frajil hal alan, yıpranan ve ĢiĢen bölgelerinde kontrast maddenin intartendinöz inhibisyonuna duyarlıdır. ASEMPTOMATİK OMUZLARDA MRG BULGULARI Sher ve arkadaģları 96 asemptomatik Ģahısta yaptıkları çalıģmada, %34 'ünde RKY bulmuģlardır (74). AltmıĢ yaģ üzerindeki asemptomatik Ģahıslarda yaģla birlikte parsiyel veya tam kat yırtıkların sıklığı artmakta olup yaklaģık %54'ünde RKY mevcuttur. Daha genç (40-60 yaģ arası) Ģahıslarda, parsiyel yırtıklar (%24), tam kat yırtıklardan (%4) daha sık görülür. YaĢı arasında olan grupta, parsiyel yırtık (%4) izlenmekle birlikte, tam kat yırtıklar izlenmez. Miniaci ve arkadaģları yaģ arasında ortalama 29 olan 20 asemptomatik volanter ile yaptıkları çalıģmada hiç fiıll-thickness yırtık rapor etmemiģlerdir. Gayet açıktırki, rotator kılıfin MR bulguları, hastanın klinik açıdan genel durumu göz önüne alınarak değerlendirilmeli ve asla operasyon giriģimi için sadece MR buğuları direkt olarak baz alınmamalıdır (22,35). Rotator kılıf yırtıkları için pozitif MR bulguları hastaların semptomları ile uyumluluk göstermeyebilir. POSTOPERATlF ROTATOR KILIF RKY'lannın postoperatif değerlendirilmesinde MR görüntüleme kullanılır. Tamir yerleri tetkiklerde net olarak izlenemez, çünkü gradient-eko sekanslarda sıklıkla artmıģ magnetik duyarlılık (susceptibilty) artefaktı gözlenir. Konvansiyonel Tl ve T2-spineko, fast spin-eko sekanslar, düģük sinyal intensite artefaktlanm minimuma indirir ve rotator kılıf defektlerindeki yüksek sinyal mtensitelerinin görülmesine izin verir. 53

63 Postoperatif MR artrografi, yağ baskılamak kısatr/te Tl-ağırlıklı sekansların kullanılması da cerrahi artefaklan minimuma indirir. Kroakoakromial ligamanın aynģma yerinin ve klavikulanın distal ucunun rezeksiyonu ve akromioplastinin neden olduğu değiģiklikler MR görüntülerinde de ortaya konur. Postoperatif impingement bulguları tendon dejenerasyonunu, tekrarlayan yırtığı, parsiyel yırtığı, akromionun alt yüzünde kabalaģmayı veya residüel AKE'de kallus yada osteofiti kapsar. Deltoid kasm tendonunun tutunma yerinde instabilite ve sinir hasarı, dirençli bulgular olarak ortaya çıkabilir. Supraspinat ve subskapular tendon arasındaki rotator kılıf interval cerrahi esnasında hasara uğramıģ olabilir ve kontrastın subdeltoid ve subakromial bursaya ulaģmasına izin verir, rotator kılıf intakt kalır. Subakromial-subdeltoid sıvının izole bir bulgu olması rotator kılıfin tamir edildiğini yada tamirin yetersiz olduğunun teģhisi için yeterli bir bulgu değildir. Bazı tekrarlayıcı yırtıklar, yapıģıklık ve granülasyon dokusu ile birlikte olabilir. Bunlar subakromial-subdeltoid bursadaki veya yırtık yüzündeki sıvıya ait parlak sinyal olmaksızın, T2-ağırlıklı incelemelerde düģük sinyal intensitesi olarak izlenirler. Rotator kılıfta net olarak seçilen bir defekt veya ayrılmanın eģlik ettiği sıvı ekstansiyonu, T2-ağırlıklı veya yağ baskılamalı T2-ağırlıklı fast spin-eko sekanslar, tamir edilmiģ tendon için tam koydurucudur. Rotator kılıfta retrakte veya izlenmeyen segmentler de tam kat yırtıkları göstermektedir. Postoperatif dönemde, rotator kılıfın konturlan düzensiz olduğundan tamir edilmiģ intakt yüz ile parsiyel yırtığı birbirinden ayırmak zor olabilir. Owen ve arkadaģları postoperatif omuzda, tam kat yırtıkların değerlendirilmesinde yeterliliğin %90 olduğunu bildirmiģlerdir (70). Supraspinat tendonun anterior kesimini değerlendirmede sagittal T2-ağırlıklı görüntüler bir dereceye kadar yararlıdır. Bu görüntüler anterior yerleģimli subakromial-subdeltoid sıvının parsiyel volüm efektini minimuma indirirler. Koronal oblik imajlarda, kesitlerde mikrometalik ve sütür artefaktlan nedeniyle ayırt etmenin zor olduğu rotator kılıf segmentlerini gösterirler. 54

64 CERRAHİ TEDAVİ Kronik impingement komplet rotator kılıf yırtıklarına öncülük eder. Supraspinat tendon en sık olarak tüberkülüm majordaki insersio bölgesinden yırtılır. Bu nedenle primer tamir, sütür ile yada kemiğe açılan deliklerle direkt olarak kemiğe tutturularak yapılır. AKE'de dejenerasyonda Mumferd prosedürü uygulanır. Rotator kılıf tamiri, avulse tendonun sıyrılarak uygun hale getirilmiģ kemik yatağa, absorbe olmayan sütur materyali ile tutturulması ile yapılır. Deltoidi ayırarak yapılan yaklaģımda akromiondaki delikler gerekli değildir. Deltoidin akromionadaki subperiostal uzanımı, ağız ağıza yaklaģmalaya izin verir. Akromiondan deltoidin geniģ diseksiyonu gerekli ise, drill delikleri deltoidin tamiri için gereklidir. Bu yaklaģım yüksek morbitide oranı taģır, postoperatif deltoid defekt sıktır. Yırtıkların büyük bir çoğunluğunda daha sınırlı bir yaklaģımla baģarılı olunabilir(59). 55

65 GEREÇ VE YÖNTEM Hastanemiz Ortopedi ve Fizik tedavi polikliniklerinden, impingement sendromu ön tanısı alarak hastanemiz MR ünitesine gönderilen hastalar incelemeye alındı. Olgulardan 72 tanesinde MRG impingement sendromu tamsı ve buna eģlik eden rotator kılıf patolojileri saptandı. Bunlar içersinde de full thickness rotator kılıf yırtığı olan 35 olgu tesbit edilerek çalıģmaya dahil edildi. Olguların en genci 34, en yaģlısı 72 yaģmda olup yaģ ortalaması 58 olarak saptandı. Olguların 13 tanesinde küçük (small), 10 tanesinde geniģ (large), 2 tanesinde masif tam kat, 10 tanesinde de komplet rotator kılıf rüptürü tesbit edildi. Ayrıca bir olguda rotator kılıf patolojisine ek olarak total biseps tendon rüptürü eģlik ediyordu. Olguların 14 tanesi sağlık durumları ve klinik bulguları nedeniyle fizik tedaviye veya ilaç tedavisine yönlendirildi. Diğer 21 olguda ise artoskopik ve açık cerrahi prosedürler uygulanarak MRG bulguları ile korele edildi. Ġncelemeler General Electric, Echospeed, HD, 1,5 Tesla süperkondiktif MR cihazı ile yapıldı. Olgular supin pozisyonunda yatırılarak, kol addüksiyonda nötral konumda ve ön kol pronda olarak masaya yatırıldı. Dual array 5 inç (inch) sirküler yüzeyel koil kullanıldı. MR inceleme protokolü: Omuz incelemesine lokalizasyon yapabilmak için, aksiyel planda ( TR:180, TE:7, flip angle:60, FOV:24*24, kesit kalınlığı:8mm, kesit aralığı:l,5mm, NEX:G.75, matriks:256*128),t1 ağırlıklı gradient eko sekansında görüntüler alınarak baģlandı. Elde olunan aksiyel görüntüler üzerinden anterior ve posterior glenoid labrumların 56

66 uçlarını birleģtiren bir doğru varsayılarak referans alındı. Bu doğruya parelel olarak sagittal oblik planda, bu doğruya tam dik olarakta yerleştirilen planda da koronal oblik incelemeler yapıldı. Rutin olarak sagittal oblik ve koronal olarak spin-eko Tl ağırlıklı(tr:500, TE:14, FOV:16*16, kesit kalınlığı:4mm, kesit aralığı:0,4mm, NEX:4, matriks:256*160), yağ baskılamak fast spin-eko T2 ağırlıklı(tr:3000, TE:90/eff, FOV:16*16, kesit kalınlığı:4mm, kesit aralığı:0,4mm, NEX:4, matriks:256*160) görüntüler alındı. Yine rutin omuz incelemesinde kullandığımız glenohumeral ve labral yapılara yönelik aksiyel planda gradient-eko (TR:400, TE:8, flip angle:20, FOV:16*16, kesit kalınlığı:4mm, kesit aralığı:0,4mm, NEX:3, matriks:256*192) sekansı uygulandı. İnceleme süreleri Tl ağırlıklı sekanslarda 2,48 dakika, T2 ağılıklı sekanslar için 3,12 dakika ve aksiyel gradient-eko için 2,37 dakika olarak gerçekleşti. 57

67 BULGULAR CİNSİYET YAŞ PERİBURSAL YAĞLI PLAN SUBAKROMİAl MESAFE AKROMİON ŞEKLİ SUBAKROMİAL SPUR KORAKO AKROMİAL LİGAMAN SUBAKROMİAl İNDENTASYON ROTATOR CUFF PATOLOJİLERİNE AİT DİĞER BULGULAR 49,Bayan SilinmiĢ 2 mm Tip-3 (+) KalınlaĢmıĢ (+) Rotator cuff ta atrofi ve rüptür, SST da komplet rüptür, SBAK bursada ve eklem kapsülü içerisinde belirgin efüzyon, AKE hipertrofisi 63, Erkek SilinmiĢ 7 mm Tıp-3 (+) Minimal KalınlaĢmıĢ 50,Erkek SilinmiĢ 6 mm Tip-2 (-) Normal (-) 54,Bayan SilinmiĢ 5 mm Tip-1 (-) Minimal KalınlaĢmıĢ (+) SST anteriorda insersioda masif tam kat yırtık, T. majusta dejenerasyon subkondral kistler, SBD, SBAK bursa, BT çevresinde ve intrakapsüler efüzyon SST anetriorda büyük tam kat yırtık, infraspinat tendon çevresinde ve subkorokoid bursada efüzyon, AKE hipertrofısi ve basısı (+) Rotator cuff rüptürü, SST komplet, infraspinat küçük tam kat yırtık BT, SBST, SBAK, SBD bursada ve eklem kapsülünde belirgin efüzyon 55,Bayan SilinmiĢ 5 mm Tip-3 (+) Normal (+) SST büyük tam kat yırtık, BT, SBD, SBAK bursal efüzyon, AKE hipertrofisi 59,Bayan SilinmiĢ 9 mm Tip-2 65,Bayan SilinmiĢ 5 mm Tip-2 Laterale Angulasyon 72,Bayan SilinmiĢ 5 mm 51,Erkek SilinmiĢ 6 mm Tip-3 Lateral Angulasyon Tip-2 Laterale Angulasyon Minimal (-) (+) Normal (+) Normal KalınlaĢmıĢ ve düzensiz SST anteriorda küçük tam kat yırtık SBAK, SBD bursal efüzyon, AKE hipertrofi ve basısı (+) SST anteriorda büyük tam kat yırtık, insersioda T. majorda dejenerasyon ve subkondral kistler, BT, SBAK bursal, ve intrakapsüler efüzyon, AKE hipertrofisi, (+) (+) KalınlaĢmıĢ (+) SST anteriorda küçük tam kat yırtık AKE hipertrofi ve basısı, BT çevresinde ve SBAK bursal efüzyon SST insersio anteriorda büyük tam kat yırtık, T. majusta kistik dejenerasyon, korakoid impingement, AKE hipertrofisi, BT efüzyon 61,Erkek Minimal silinmiģ 1 1mm Tip-3 Lateral Angulasyon (+) KalınlaĢmıĢ ve düzensiz (+) SST insersio anteriorda küçük tam kat yırtık, BTçevresinde subskapular ve SBD, SBAK bursal efüzyon Tablo 2:Vaka tablosu 1 58

68 CİNSİYET YAŞ PERİBURSAl YAĞLI PLAN SUBAKROMİAL MESAFE 73,Erkek SilinmiĢ 4 mm 47,Erkek SilinmiĢ 8 mm 52,Bayan AKROMİON ŞEKLİ Tip-3 Laterale angulasyo n Tip-2 Laterale angulasyon SilinmiĢ 4 mm Tip-2 (-) 47,Erkek SilinmiĢ 8 mm 52,Bayan Minimal silinmiģ Tip-2 Laterale angulasyon 6 mm Tip-3 Laterale Angulasyon SUBAKROMİAL SPUR (+) KORAKO AKROMİAL LİGAMAN Düzensiz ve kalın SUBAKROMİAL İNDENTASYON (+) (-) KalınlaĢmıĢ (+) Minimal Düzensiz ve kalın Düzensiz ve kalın 50,Erkek SilinmiĢ 3 mm Tip-2 (+) Normal (+) 60,Bayan Minimal silinmiģ (+) (+) ROTATOR CUIT PATOLOJİLERİNE AİT BULGULAR SST' da komplet rüptür, AKE hipertrofisi BT çevresinde, axiller posta belirgin olmak üzere intrakapsüller, SBD SBAK bursal efüzyon SST' da anteriorda küçük tam kat vertikal yırtık ve inscrsioda ve AKE hipertrofisi, subkorokoidal, SBD SBAK efüzyon, T. majusta subkondral kist SST insersioda tam kat yırtık AKE hipertrofisi, BT çevresinde efüzyon Rotator cuff ta rüptür, SST'da ve infraspinat tendonda komplet rüptür ve kontraksiyon, SBAK bursal efüzyon (+) KalınlaĢmıĢ (+) T. majusta avulsiyon ve intrasubstans yırtığın eģlik ettiği SST komplet rüptürü, BT çevresinde ve intrakapsüller mesafede belirgin efüzyon Rotator cuff ta rüptür ve atrofi, SST'da komplet rüptür ve kontraksiyon, humerus baģında elevasyon,, AKE hipertrofi, infraspinatta parsiyel rüptür 7 mm Tip-1 (-) KalınlaĢmıĢ (-) SST anteriorda,küçük tam kat ve posteriorda artiküler yüzde parsiyel yırtık intrakapsüller, SBD; SBAK bursal efüzyon, AKE hipertrofisi ve basısı 55,Bayan SilinmiĢ 5 mm Tip-2 (+) KalınlaĢmıĢ (-) 42,Bayan SilinmiĢ 7 mm 49,Erkek SilinmiĢ 6 mm Tip-2 Laterale Angulasyon Tip-2 Laterale angulasyon (+) KalınlaĢmıĢ (+) (-) KalınlaĢmıĢ (+) SST anteriorda büyük tam kat yırtık, SBAK bursa ve BT çevresinde efüzyon, AKE hipertrofisi, T.majusta düzensizlik ve subkondral kistler SST'da komplet rüptür, infraspinatta parsiyel rüptür, subkorokoid, aksiller posta ve SBD, SBAK bursal efüzyon. SST insersiosunda büyük tam kat yırtık, rotator cuff ta atrofi, AKE hipertrofisi, eklem kapsülü mesafesinde ve SBD, SBAK bursalarda efüzyon Tablo 3:Vaka tablosu 2 59

69 CİNSİYET YAŞ PERİBURSA L YAĞLI PLAN SUBAKROMİAL MESAFE AKROMİON ŞEKLİ SUBAKROMİAL SPUR KORAKO AKROMİAL LİGAMAN SUBAKROMİAL İNDENTASYON 48,Bayan Silinmiş 5 mm Tip-2 (-) Kalınlaşmış (+) 52, Bayan Silinmiş 6 mm Tip-2 Laterale angulasyon 63, Bayan Silinmiş 8 mm Tip-1 (-) Normal (-) 56,Bayan Silinmiş 9 mm Tip-1 (-) ROTATOR CUFF PATOLOJİLERİNE AİT BULGULAR SST'da geniş tam kat yırtık, SBAK, SBD bursalarda ve BT çevresinde efüzyon (-) Normal (+) SST anteriorda geniş tam kat yırtık, BT çevresinde, SBAK, SBD bursal ve subkoroidal belirgin effüzyon, SST anteriorda vertical küçük tam kat yırtık, SBAK bursal, efüzyon,t.majusta subkondral kist Kalınlaşmış ve düzensiz 60,Erkek Silinmiş 7 mm Tip-3 (+) Kalınlaşmış (+) 68,Bayan Silinmiş 5 mm Tip-3 (+) Kalınlaşmış Minimal 48,Bayan Silinmiş 8 mm Tip-2 Minimal Normal Minimal 65,Bayan Silinmiş 7 mm Tip-3 (+) Kalınlaşmış (+) 72,Bayan Silinmiş 7 mm Tip-3 Laterale angulasyon (+) (+) Normal (+) 72,Erkek Silinmiş 8 mm Tip-2 (-) Normal (+) SST anteriorda küçük tam kat, SBAK, SBD bursal effiüzyon, AKE hipertrofisi SST orta kesiminde vertikal küçük tam kat ve posteriorda intrasubstans yırtık, AKE hipertrofi ve basısı T. majusta subkondral kist SST'da komplike rüptür, SBAK effüzyon, AKE hipertrofisi, subskapular, infraspinat tendinit Supraspinat ve infraspinat komplet riiptür,ake hipertrofi,sbak ve SBD bursal efüzyon SST'da geniş tam kat rüptür, subskapular tendinit, subkoroidal, SBAK ve SBD bursal efüzyon, AKE hipertrofisi STT'da küçük tam kat, infraspinatııs parsiyel rüptür, AKE hipertrofi ve bası, SBAC bursal efüzyon SST'da komplet rüptür, retraksiyon infraspinat parsiyel rüptür, SBAK, SBD efüzyon ve AKE hipertrofi ve basısı ve T. majusta subkondral kist Tablo 4:Vaka tablosu 3 60

70 CİNSİYET YAS P'ERİBURSAL YAĞLİ PLAN SUBAKROMİAL MESAFE AKROMİON ŞEKLİ SUBAKROMİAL SPUR KORAKO AKROMİAL LİGAMAN SUBAKROMİAL İNDENTASYON ROTATOR CUFF PATOLOJİLERİNE AİT BULGULAR 44,Bayan SilinmiĢ 7 mm Tip-1 (-) KalınlaĢmıĢ ve düzensiz 69,Bayan SilinmiĢ 6 mm Tip-3 (+) Normal Minimal 45,Erkek SilinmiĢ 8 mm Tip-2 (-) Normal (+) 68,Erkek SilinmiĢ 8 mm Tip-2 (-) KalınlaĢmıĢ 51,Bayan SilinmiĢ 7 mm Tip-2 (-) Normal (-) (-) SST'da anteriorda küçük tam kat yırtık, S BAK ve SBD bursal efüzyon, AKE hipertrofi ve basısı SST anterior insersioda küçük tam kat yırtık, SBAK ve SBD bursal efüzyon, AKE hipertroilsi SST insersioda geniģ tam kat yırtık, T. majusta subkonddral kist, BT rotator intervalde parsiyel yırtık, AKE hipertrofi ve basısı SST anteriorda geniģ tam kat yırtık, Infraspinat tendonda küçük tam kat yırtık. SBAK vc SBD bursal efüzyon SST insersioda küçük tam kat yırtık, T. mjusta düzensizlik ve subkondral kistler. SBAK bursal efüzyon. Tablo 5:Vaka tablosu 4 61

71 ÇalıĢmada yer alan değiģik derecelerde tam kat rotator kılıf yırtığı olan vakaların impingement bulgularının yüzde oranları tablodaki gibi gerçekleģmiģtir. Subakromial bursal sıvı (efüzyon) artıģı çalıģma kriterlerinden olmadığı halde konu ile yakın iliģkisi bulunması ve tam kat yırtıklarda sık görülen bir bulgu olması nedeniyle tabloya dahiledilmiģtir. Subakromial effiizyon olgularda önemli oranda intrartiküler mesafe ile direk iliģki göstermektedir. Bulgular Yüzde(%) Peribursal Yağlı Plan 91% Subakromial Mesafe 97% Akromion ġekli(tip 3) 17% Subakromial Spur 31% Korakoakromial Ligaman 22% Subakromial Indentasyon 25% Subakromial Bursal Efizyon 85% Tablo 6: Ġmpingement bulgularının vakalara göre dağılımları 62

72 Tablo 7: Ġmpingement bulgularının vakalara göre dağılım grafiği Tablo 8:Akromion tipleri Tablo 9:Tam kat yırtıklar 63