PKG UYGULANMIŞ HASTALAR

Transkript

1 1 4 Akut Koroner Sendrom, Koroner ByPass, Perkütan koroner Girişimler sonrası Kalp Yetersizliğinde Kardiyak Rehabilitasyon Nasıl Olmalı? Prof. Dr. Nurcan Arat Kapsamlı Kardiyak Rehabilitasyon Programı Hasta eğitimi Düzenli egzersiz alışkanlığını geliştirmek Risk faktörlerini izlemek Yaşam tarzı değişikliği İstanbul Bilim Üniversitesi, Tıp Fakültesi Kardiyoloji Ana Bilim Dalı 2 5 Akut koroner sendrom, KABG ve perkütan koroner girişimler sonrası kardiyak rehabilitasyon önerileri TÜRKİYE EUROASPIRE III Bütün uygun hastalar taburculuk öncesi veya ilk ziyaret sırasında derhal bir ayaktan kapsamlı KR programına sevk edilmelidir. (Sınıf 1, Kanıt düzeyi B)* Önceki yıllarda AKS, KAH, kronik AP, KABG veya PKG ve / veya PAH tanısı almış olan tüm uygun ayaktan hastalar kapsamlı bir ayaktan KR programına sevk edilmelidir. Hastaların görüşme sırasında hali hazırda herhangi bir hekim tarafından izlenmeme oranı diğer ülkelere kıyasla Türkiye de oldukça yüksek bulunmuştur (%12 ve %2.2-Türkiye hariç). Türkiye de indeks olay sonrası KR programına alınan (%7.3 vs %44.9) ve KR programına katılan (%2.1 ve %33.9) hasta oranları çok düşük 10 *J A C C V o l. 6 4, N o. 2 4, Akut koroner sendrom, KABG ve perkütan koroner girişimler sonrası kardiyak rehabilitasyon önerileri Düşük riskli hastalar için ev tabanlı KR programı, denetimli merkezi tabanlı programın yerine ikame edilebilir. PKG uygulanmış olan özellikle orta-yüksek riskli hastalarda tıbbi yönlendirmeli egzersiz programı uygulanması önerilir. PKG UYGULANMIŞ HASTALAR Yaşam tarzı değişiklikleri az gerçekleşiyor Psikolojik zorluklar /rehabilitasyona ihtiyacı inkar etme eğilimi Çalışma yaşamına geri dönüş beklenenden geç (25 gün- 4 ay) Restenoz, tekrarlayan girişim uygulamaları, sık anjina ve daha fazla ilaç kullanımı ve psikolojik etkileri nedeniyle daha etkili bir takip ihtiyacı gösterirler. İşe dönüşü gecikmemesi için, egzersiz testinin kısa sürede yapılması tavsiye edilir. 1

2 PKG yapılmış hastalarda İkincil önleme programı 7 Akut koroner sendrom ve primer veya elektif perkütan koroner girişimler sonrası yapılması gerekenler 10 Gelecekteki önemli kardiyak olay riskini azaltmak için gerekli davranış değişiklikleri teşvik edilmeli KR devam oranlarını artırmak için alternatif bir yaklaşım ve davranış değişikliğini hedefleyen ayrı programlar gerekli Özellikle eğitim ve davranış değişikliğini teşvik eden davranışsal müdahalelere odaklanmalı Diyet / Beslenme Danışmanlığı : Diyet önerileri: Tüm hastalara Akdeniz diyeti önerilir ((doymuş yağ oranı toplam kalorinin % <7 ve <200 mg / gün kolesterol) Takviyeler: stanol / sterol (günde 2 g) ve / veya viskoz lif (günde> 10 g) Risk azaltmak için omega-3 yağ asitleri tüketimi (balık ya da kapsül formu şeklinde (günde 1 g), teşvik edilmelidir. KR katılımı sürdürebilmek için çalışma saatleri dışında da kullanılabilmeli 8 11 Akut koroner sendrom ve primer veya elektif perkütan koroner girişimler sonrası yapılması gerekenler 1. Hasta değerlendirmesi 2. Klinik öykü: Akut koroner sendromun klinik seyri değerlendirilmeli ve yorumlanmalıdır. 3. Fizik muayene: Perkütan girişim bölgesindeki ponksiyon yerini incelenmeli ve arteriyel nabızların muayenesi yapılmalıdır. Kilo kontrolü yönetimi Beden kitle indeksi (BKİ) ve bel çevresi düzenli olarak ölçülmelidir. BKİ ni kg/m 2 değerinde tutmak ve kilo alımını önlemek için kalori alımı enerji harcaması (fiziksel aktivite) ile dengelenmelidir. Bel çevresi kadınlarda 89 cm ve erkeklerde 103 cm ise, bu yaşam tarzı değişikliklerini başlatmak ve metabolik sendrom için tedavi stratejilerini düşünmek faydalıdır. Kilo kaybı tedavisinin ilk hedefi kademeli olarak başlangıçta yaklaşık % 10 vücut ağırlığı azaltmak olmalıdır, takiben daha fazla kilo kaybı için teşebbüs edilebilir Akut koroner sendrom ve primer veya elektif perkütan koroner girişimler sonrası yapılması gerekenler 4. Risk sınıflaması için incelemeler 5. Diyet / Beslenme Danışmanlığı 6. Kilo kontrolü yönetimi 7. Lipid yönetimi 8. Kan Basıncı kontrolü 9. Kan Şekeri kontrolü 10. Sigara bırakma Lipid yönetimi: Kolesterol düzeyi ve doymuş yağ oranı düşük Akdeniz diyeti, Omega-3 yağ asitleri açısından zengin gıdalar tercih edilmelidir. Tüm hastalarda tercihen bir akut olay sonrası 24 saat içinde, açlık lipid profili değerlendirilmelidir. En kısa sürede kılavuzlarda önerildiği şekilde lipid düşürücü ilaçlar başlanmalıdır. Kontrendikasyonu olmayan tüm hastalar için statin başlanmalıdır. Eğer trigliserid düzeyi 150mg/dl veya HDL-C <40 ise kilo yönetimi ve fiziksel aktivite, alkol ve sigaranın bırakılması öncelikle vurgulanmalıdır. Trigliserid düzeyi mg / dl ise fibrat ve niasin eklenmesi düşünülebilir. Trigliserid düzeyi 500 mg / dl ise Omega-3 yağ asitlerinin eklenmesi düşünülebilir. 11. Psikososyal yönetim 2

3 13 16 Kan basıncı kontrolü Hastaneden Çıkış Öncesi Egzersiz Testi Hedef kan basıncı <130/80 mmhg olmalıdır. Hastalarda yaşam tarzı değişikliklerini başlatmak ve / veya korumak gerekir; Kilo kontrolü; fiziksel aktivitenin artırılması; alkol tüketiminin aşırıya kaçmaması, sınırlı tuz alımı; taze meyve ve sebzeden zengin diyet ve düşük yağlı süt ürünlerini kullanması önerilmelidir. KAH olan hipertansif hastalar için, hedef KB elde etmek amacıyla gerekli diğer ilaçların eklenmesi (başlangıçta, BB / veya ACE inhibitörleri) yararlıdır. AMİ sonrası erken dönemde (3 gün- 3 hafta) düşük-seviyeli egzersiz testinin yapılmasının güvenli olduğu gösterilmiştir. Mİ sonrası egzersiz testinin egzersiz kapasitesi ve yanıtını göstermede ve egzersiz reçetesi belirlenmesinde faydalarıdır. Prognostik değere sahiptir İyileşme üzerinde olumlu psikolojik bir etkisi vardır Rehabilitasyonun etkili bir parçasıdır Hastaneden Çıkış Sonrası Aktivite Önerileri : Kan Şekeri kontrolü: 138 Başvuru sırasında diyabet tanısı konulmuş veya kardiyak rehabilitasyon sırasında kontrolsüz diyabet olgularında (HbA (1c) % 8) veya tekrarlanan / şiddetli hipoglisemi mevcut ise taburcu olduktan sonra bir endokrinoloji uzmanına sevki önerilir. Sigara bırakma: Sigaranın bırakılması, ev ve iş yerinde çevresel tütün dumanına maruz kalmaktan kaçınılması önerilir. 135 Psikososyal yönetim : 134 Uyku bozuklukları, anksiyete, depresyon, yaşam kalitesinde bozulma Cinsel aktivite için, sürüş, çalışma, ve / veya işe dönüşü içeren etkinlikler, fizyolojik değerlendirmeler yerine daha çok klinik yargılara dayalı olarak onaylanır. Bu kararlar yaşanan koroner olayın (iskemi veya KY veya aritmiler) ve faaliyetlerinin niteliği (ağır işler/masa başı işler, hafif kısa yol sürüşü/ uzun otoyol sürücüsü ve cinsel ilişkileri /partnerleri) dikkate alınarak yapılmalıdır Akut koroner sendrom ve primer veya elektif perkütan koroner girişimler sonrası yapılması gerekenler Egzersiz kapasitesi ve iskemik eşiğin değerlendirilmesi: Akut olay sonrasında 4 hafta içinde bisiklet ergometri veya koşu bandı ile submaksimal egzersiz stres testi (uygulanabiliyorsa kardiyopulmoner egzersiz testi) veya 4-7. haftada maksimal stres testi kullanılabilir. 135 STEMI ve NSTEMI da günlük yürüyüş hemen teşvik edilirken, araba sürmeye yerel kanunlar izin veriyorsa komplikasyonsuz Mİ den 1 hafta sonra başlanabilir. Başarılı revaskülarizasyon yapılmış hastalar iyi gidiş içindeyseler fiziksel aktiviteye birkaç gün içinde dönebilirler. 3

4 19 22 Riskli Olmayan Bireyler Hastaların çoğunun yararlanacağı düşünüldüğünden tüm hastalar en azından düşük- orta şiddette egzersiz için teşvik edilmelidir. Ancak, klinik olarak stabil olmayan kardiyak hastalığı veya yandaş sınırlayıcı hastalığı olan hastalar egzersiz eğitimi dışında tutulmalıdır. Görünüşte sağlıklı bireyleri temsil eder. Normal egzersiz stres testi Testle ilgili aritmi öyküsü veya bulgusu yok Kalp yetersizliği bulgusu yok Orta şiddette egzersiz ile sistolik KB normal artış > 20 mm Hg Normal EF ve görüntülemede LV duvar hareketleri normal 20 Düşük Riskli Hastalar 23 Kardiyak hastalarda egzersiz eğitimi için risk sınıflaması yapılması tavsiye edilir. Yeni AKS geçiren hastalar düşük risk, orta risk veya yüksek riskli grubu olarak kategorize edilebilir. Ateroskleroz risk faktörleri KAH öyküsü veya ateroskleroz var, ancak hiçbir geçerli iskemi yok veya önceki kardiyak olayın EKG, EKO, KAG kanıtı yok Normal egzersiz stres testi Hiçbir hemodinamik etki olmadan sürekli olmayan hızı kontrollü SVA Unifokal, seyrek VPS İlaçlarla kontrol altında olan eski KY öyküsü İstirahatte asemptomatik, ancak orta-yüksek yoğunluklu egzersizle hafif semptomlar Hafif LV disfonksiyonu, EF > % 50 Orta şiddette egzersiz ile sistolik KB normal veya künt artış (5-20 mm Hg) Hastaların Riskinin Belirlenmesi AKS/PKG hastalarında riski belirlemek için kullanılan yöntemler Klinik bulgular Göğüs röntgeni Elektrokardiyografi Ekokardiyografi Radyonüklid kardiyak testler Egzersiz testleri Kardiyak biyomarkerler Kardiyak kateterizasyon 21 Düşük riskli hastalarda Fiziksel aktivite konusunda danışmanlık: En az üç seans egzersiz stres testinden sonra maksimum iş yükü (MET) belirlenir. Bu belirlenen MET veya aerobik egzersiz semptomların başladığı kalp hızının % ine ulaşıncaya kadar sürdürülecek şekilde haftada dk süreyle aeorobik egzersiz yapılmalıdır. Düşük riskli hastalar tarafından haftada 1500 kcal harcanmalıdır. 24 4

5 25 28 Düşük riskli hastalarda Fiziksel aktivite konusunda danışmanlık: Düşük riskli hastalar güvenli bir şekilde yapılandırılmış egzersiz programına alınabilir, ancak doğrudan tıbbi gözlem gerekmez. Hastanın algılanan efor yöntemi veya kalp hızı oranı ile kendi egzersiz yoğunluğunu takip yeteneğine sahip olması durumunda ise ön değerlendirme ve talimatlar ile evde eğitim yapılabilir. Yüksek Riskli Hastalar Optimal ilaç tedavisine rağmen egzersiz stres testinde düşük yoğunluklu egzersiz düzeylerinde (<5 MET) iskemi veya angina Müdahale veya revaskülarizasyon için uygun olmayan kompleks koroner anatomi Hemodinamik bozulma yapan herhangi bir aritmi Yakın tarihte defibrilatör kullanılmış olsun ya da olmasın VT, VF veya asistoli Dinlenme sırasında ya da hafif yoğunluklu egzersiz ile KY Yakın geçmişte egzersiz sırasında veya sonrasında sistolik KB düşme Ciddi sol LVEF < % Orta Riskli Hastalar: Egzersiz stres testinde orta- yüksek egzersiz yoğunluğunda (> 7 MET) iskemi veya angina mevcut, ilaçlar ile düşük yoğunluklu egzersiz seviyelerinde kontrol altında Bir iskemik olay, KABG veya anjiyografik müdahale sonrası stabil hasta Hızlı SVT (hemodinamik bozulma olmaksızın) Multifokal VES, couplet, triplet veya süreksiz VT öyküsü Pil ritimleri Aktif KY (ilaçlarla kontrol altında) Hafif-orta yoğunluklu egzersiz ile semptom varlığı Hafif-orta şiddette egzersiz ile sistolik KB künt cevap (0-5 mm Hg) veya hiç artış yok Orta derecede sol LVEF % 40 - % 50 Orta-Yüksek Riskli Hastalarda Fiziksel Aktivite Konusunda Danışmanlık Orta-yüksek riskli hastalarda (C sınıfı) gerekli tüm personel ve donanıma sahip bir tıbbi gözetim programı kullanılmalıdır. Personel ileri kardiyak yaşam desteği ve defibrilasyon sağlamak için eğitilmiş olmalıdır. 111 Orta yüksek riskli hastalara yaklaşım 27 MI Sonrası Fiziksel Aktivite Konusunda Danışmanlık 30 Düşük risk grubuna benzer ancak, başlangıçta maksimum iş yükünün (MET) % 50'sinden daha düşük değerler hedeflenecek şekilde egzersiz planlanır. Egzersiz eğitimi 2 ila 4 hafta içinde başlatılır. Büyük bir Mİ sonrası egzersiz 4 ila 6 hafta geciktirilir ve daha düşük bir egzersiz yoğunluk seviyesi ve sık klinik ve Eko ile izlenmelidir. Egzersiz sıklığı, şiddeti, süresi ve egzersiz modu, kılavuzlar önderliğinde her bir hastaya özel düzenlenmelidir. 5

6 31 34 MI Sonrası Fiziksel Aktivite Konusunda Danışmanlık MI Sonrası Fiziksel Aktivite Konusunda Danışmanlık Egzersize bağlı iskemi varlığında hedeflenen maksimal KH; egzersiz sırasındaki 1 mm ST-depresyonu ile ilişkili KH nın en az 10 atım/dk daha altında bir hız olmalıdır. Nispeten düşük iskemik eşiği olan hastalar için iskemik eşik değerin üzerinde egzersiz çalışması tartışmalı bir konudur ve tıbbi gözetim gerektirir. Yaşlı hastalarda veya komplike hastalıkları olanlarda hastanın kardiyak olay öncesi kendi koruduğu aktivite düzeyini değerlendirmek ve dikkate almak gereklidir. Bir hastanın olay öncesinde, fiziksel aktivitesi sınırlı ise, o zaman progresif ambulasyon için planın değiştirilmesi gerekir. Akut faz iyileşme döneminde uzun süreli egzersizden kaçınmak gerekir. Muhtemelen en güvenli tavsiye hastaların kendilerinin yormadığı düzeyde egzersiz yapması ve zorlanma algılandığında egzersiz süresini sınırlamasını söylemektir Orta-yüksek riske sahip AKS de (primer PKG yapılsa bile) risk faktörlerinin değerlendirmesi ve yönetimi ile birlikte KR uygulanması hasta prognozu için çok önemlidir. 144 Aerobik egzersiz eğitimi PCI veya KABG sonrası taburcu olduktan 1-2 hafta sonra başlayabilir Hafif-orta direnç eğitimi ve 2-4 hafta aerobik eğitiminden sonra başlayabilir. Komplike olmayan prosedürler sonrasında; RF yönetimi ve fiziksel aktivite konusunda danışmanlık ertesi gün başlanabilir birkaç gün içinde oda etrafında düz yürüyebilir ve merdiven çıkabilir. Eğiticisiz egzersiz, bazal stres testinde belirlenen yaşa göre Maks. KH nın % 75% 60 ne ulaşmayı hedefleyebilir. Denetimli egzersiz eğitiminde daha yüksek bir KH hedefleyebilir. (Maks.KH nın % i) Büyük ve / veya komplike miyokard hasarı sonrası; KR klinik stabilizasyon sağlandıktan sonra başlamalı Fiziksel aktivite yavaş yavaş ve semptomlara göre artırılmalıdır. Rezidüel iskemi olan durumlarda ek kısıtlamalar uygulanır. Hastaların çoğu taburculuk sonrası erkenden günlük yürüyüş için teşvik edilebilir Kardiyovasküler hastalarda egzersiz reçeteleri mevcuttur (Circulation 2003;107: , Circulation 2005;112: ) Orta-yüksek riske sahip AKS de KR Egzersiz stres testinde semptomsuz egzersiz kapasitesi ; >5 MET ise, hasta rutin fiziksel aktivitesine devam edilebilir. <5 MET ise hastaların maksimal egzersiz kapasitesinin% 50'si oranında fiziksel aktiviteyle devam gerekir ve kademeli olarak artırılır. Egzersiz eğitimi tıbbi reçetesi denetimli aerobik ve direnç egzersizi programlarını içermelidir. Fiziksel aktivite, orta şiddette aerobik aktivitenin yavaş yavaş ve ilerleyici artışıyla uygulanır. Yürüyüş, merdiven çıkma, bisiklet sürme gibi, bir günlük yavaş artış ile desteklenmiş ev faaliyetleri (örneğin bahçe veya ev işleri gibi) uygulanabilir. Dirençli fiziksel aktiviteler haftanın 2 günü Kombine direnç ve aerobik eğitimi olumsuz sonuçları olmadan, aerobik ve yalnız aerobik antrenman daha fazla kas gücünü artırır. Egzersiz güvenliğini etkileyen diğer durumlar Diyabet İnsülin bağımlı diyabeti olanlarda en sık olarak egzersizin tamamlanmasından birkaç saat sonra ortaya çıkan hipoglisemi görülebilir. Diyabeti olan hastalarda egzersiz öncesi kan şekeri <100 mg/dl ise egzersizden önce hafif karbonhidrat içerene atıştırmalar verilmelidir. Kan şekeri >350 ise glukoz yıkımı sağlanana kadar egzersiz ertelenmelidir. Antikoagülasyon Aspirin ya da klopidogrel alan hastalar normal olarak egzersizini sürdürebilir. Warfarin kullanan hastalarda INR>5 iken hemartroz ve kas içi hematom riski olması nedeniyle egzersize izin verilmez. Görsel ve Bilişsel Bozukluklar Görsel ve kognitif bozukluk egzersiz için mutlak kontrendikasyon değildir, ancak aerobik egzersiz makinelerinin kullanımı ile yakın gözetim gereklidir. Yara ve Cilt Bütünlüğü Doku bütünlüğü tam olmayan hastada iyileşme tamamlanana veya stabil olana kadar orta yoğunlukta bir egzersize izin verilmemelidir. Romatolojik, nörolojik, ortopedik ya da denge bozuklukları Hava Kirliliği 6

7 37 40 KY Hastalarında Egzersiz Eğitimi KALP YETERSİZLİĞİNDE KARDİYAK REHABİLİTASYON BİLEŞENLERİ KY olan tüm hastalarda kalp nakli öncesi ve sonrası da dahil olmak üzere kapsamlı rehabilitasyonun bir parçası olmak üzere sıkı, düzenli fiziksel aktivite ve yapılandırılmış egzersiz eğitimi önerilir. (Sınıf 1, ESC KY kılavuzu, 2008) Egzersiz kapasitesi ve yaşam kalitesini artırır LV yeniden şekilllenmesini olumsuz etkilemez, Hafif-orta derecede kronik KY hastalarında mortalite ve hastanede yatışları azaltabilir KALP YETERSİZLİĞİNDE KARDİYAK REHABİLİTASYON 1.Bazal klinik değerlendirme ve risk sınıflaması 2.KY yapan nedenlerin tedavisi (HT, KAH, AF, kapak hastalıkları) ve tetikleyici faktörlerin düzeltilmesi 3.Optimal farmakolojik tedavi 4.KY ile ilişkili hastalıkların tedavisi ve komorbiditelerin yönetimi 5.Devamlı bir fizik aktivite ve egzersiz eğitimi programına katılımın sağlanması 6.Danışmanlık ve eğitim: Yaşam biçimi, diyet önerileri, cinsel güçlükler, ilaç tedavisi, kendi kendini takip etme, prognoz belirleme 7.Psikolojik destek 8.Devamlı bakımın hastane ve toplum arasında etkili ve süregen bir organizasyonla sağlanmasının planlanması EGZERSİZ EĞİTİMİ Uygun hasta seçimi Eğitim protokolü belirlenmesi Egzersizin yoğunluk ve ilerlemesini izlemek KALP YETERSİZLİĞİNDE KARDİYAK REHABİLİTASYON Egzersiz eğitimi Tüm stabil kronik KY hastalarında egzersiz eğitiminin reçete edilmesi tavsiye edilir Klinik, fonksiyonel değerlendirme ve risk sınıflamasını takiben kanıta dayalı tıbbi tedavi sonrasında, egzersiz eğitim programları her hasta için bireyselleştirilmelidir. Daha düşkün hastalar için egzersiz, başlangıçta daha düşük bir yoğunlukta ve daha kısa sürelerde planlanabilir. Eğer imkanlar mevcutsa, direnç çalışması da genel bir egzersiz programının parçası olarak programa dahil olabilir. 39 Egzersiz Eğitimi Hasta Seçimi Stabil sınıf II - III KY olan olan ve egzersize diğer sınırlamalara sahip olmayan ve ciddi aritmileri olmayan hastalara önerilmelidir. Düzenli egzersize başlatmadan önce semptomla sınırlı egzersiz testi yapmadan önce klinik stabilite, erken mobilizasyon, işlevsel kendi kendine yeterliliği ve güveni sağlanmalıdır 42 7

8 43 46 Eğitim protokolünün belirlenmesi ve Egzersizin yoğunluk ve ilerlemesini izlenmesi Egzersiz Test Ve Egzersiz Eğitiminin Kontrendikasyonları Kademeli beden-solunum eğitimi, ve küçük kas gücü egzersizi tek başına veya kombine olarak düşünülmelidir. Zamansal ve yöntem gelişimi açısından esnek olmalıdır. Egzersiz yönteminin seçiminde, hastanın yaşı, eşlik eden hastalıklar, eğlence ve çalışma alışkanlıkları, tercihleri ve yetenekleri, lojistik sınırlamalar ve egzersiz çalışmasının tesis ve ekipman durumu dikkate alınmalıdır. Akut koroner sendrom sonrası erken faz (2 gün) Tedavi edilmemiş hayatı tehdit eden kardiyak aritmiler Akut kalp yetersizliği (başlangıç döneminde hemodinamik istikrarsızlık) Kontrolsüz hipertansiyon Gelişmiş atrioventriküler blok Akut miyokardit ve perikardit Semptomatik aort darlığı Şiddetli hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati Akut sistemik hastalık İntrakardiyak trombüs KR Egzersiz Eğitim Önerileri Egzersiz çalışmasının kontrendikasyonları Egzersiz eğitimi başlamadan önce egzersiz tavsiyesi ve reçetesi için semptom sınırlı kardiyopulmoner egzersiz stres testi yapılması zorunludur. HF-ACTION çalışmasına göre, egzersiz yoğunluğu kalp rezervinin yüzde 70'i olacak şekilde, 6-8 hafta boyunca 3 kez/ hafta şeklinde program önerilebilir. Egzersiz yapmak için isteksiz olan yatan hastalarda, elektriksel kas stimülasyonu muhtemel kas hasarı olmadan benzer faydalar sağlayan bir alternatif sağlayabilir. Egzersiz toleransı veya istirahatte dispne ilerleyici kötüleşme Önceki 3-5 gün içinde düşük yoğunluklu egzersiz sırasında önemli iskemi (2 MET, 50 W) Kontrolsüz diyabet Yeni emboli Tromboflebit Yeni başlangıçlı atriyal fibrilasyon / atriyal flutter KR Egzersiz Eğitim Önerileri Egzersiz çalışmasında riskin arttığı durumlar Faydalı etkiler her seviyede egzersiz çalışmasından 3 hafta sonra fark edilebilmektedir. Sınıf IV - KY olan hastalar için KR tavsiye etmek için yeterli veri bulunmamaktadır. Dinamik egzersiz, yürüyüş ve kolları kullanma gibi günlük yaşam aktiviteleri, yanı sıra kas gücünü artırmak için rezistif eğitim kas gücünü korumak için tavsiye edilir. Egzersiz programı yavaş ilerleyici olmalıdır ve hastalığın herhangi bir aşamasında veya hastanede başlayabilir. KY hastalarının çoğu faaliyetleri anaerobik eşiğin altında meydana gelir. Önceki 1-3 gün içinde >1.8 kg vücut kitlesi artışı Eş zamanlı, sürekli veya aralıklı dobutamin tedavisi Egzersiz ile sistolik kan basıncında azalma NYHA fonksiyonel sınıf IV Dinlenme veya eforla görünen kompleks ventriküler aritmi Sırtüstü istirahat kalp hızı >100 /dk Önceden var olan egzersiz toleransını sınırlayan komorbiditeler 8

9 49 52 Intrakardiyak Defibrilatör Implantasyonu Uygulanmış Hastalar (ICD) ICD hastalarına tıbbi gözetim altında egzersiz başlanmalıdır ve KH izlenmelidir. ICD şoku durumunda daha az zarar verebilecek egzersiz yöntemleri seçilmelidir. (örneğin yorucu yüzme veya tırmanmadan kaçınmak ). TEŞEKKÜR EDERİM Aşırı omuz veya kol hareketleri ICD kesesinde yoğun bir mekanik gerilime yol açarak ICD şoklarını tetikleyebilir. Egzersiz seviyesi, ve / veya ICD programlaması, maksimal kalp hızını ICD müdahale diliminin 20 atım altında tutacak şekilde düzenlenmelidir. Intrakardiyak Defibrilatör Implantasyonu Uygulanmış Hastalar (ICD) 50 Olayların riskini azaltmak için: ICD implantasyonu nedeni Altta yatan kalp hastalığı Aritmiyi tetikleyen durumlar (iskemi ve spesifik kalp hızı), Aritmik substrat ICD müdahale kalp hızı Aritmi tedavisi hakkında bilgi sahibi olunmalıdır Intrakardiyak Defibrilatör Implantasyonu Uygulanmış Hastalar (ICD) Cihazın herhangi bir müdahalesi durumunda, bunun sebepleri değerlendirilir ve cihaz programlama, ilaçlar, ya da egzersiz programında herhangi bir değişiklik düşünülmelidir. 51 Cihaz değerlendirildikten sonra gelecekteki faaliyetler üzerinde psikolojik bir engel oluşturmadan egzersiz gecikmeden tekrar başlanmalıdır. 96 9