Herediter Hemorajik Telenjektazi (Osler-Weber-Rendu Hastalığı)

Transkript

1 Herediter Hemorajik Telenjektazi (Osler-Weber-Rendu Hastalığı) Sibel ALPAR, Mine ÖNAL, Aslıhan ÇAKALOĞLU, Suna TEBERİK, Şükran ATİKCAN, Mihriban ÖĞRETENSOY Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, ANKARA ÖZET Nadir görülen, otozomal dominant geçişli bir hastalıktır. Multipl, dermal, mukozal ve visseral telenjektaziler ve tekrarlayan kanamalarla seyreder. Pulmoner arteriyovenöz malformasyonlarla birlikteliği sıktır. Altmış iki yaşında kadın hasta, nefes darlığı, öksürük ve kanlı balgam yakınması ile kliniğimize kabul edildi. Öyküsünde; uzun yıllardır ara ara oluşan burun kanaması ve bir kez mide kanaması geçirdiği tespit edildi. Akciğer grafisinde, sağ kostadiyafragmatik sinüsü kapatan nonhomojen dansite artışı, toraks bilgisayarlı tomografisinde ise sağ inen pulmoner arterde anevrizma saptandı. Pulmoner anjiyografide, sağ akciğer alt lob bazal yerleşimli 6 x 4 cm boyutlarında pulmoner arteriyovenöz malformasyon ve karaciğer sol lob medial segmente arteriyovenöz malformasyon gözlendi. Hastaya pulmoner anjiyografi ile coil embolizasyon yapıldı. Herediter hemorajik telenjektazinin nadir gözlenmesi nedeniyle olgu literatür eşliğinde sunulmuştur. ANAHTAR KELİMELER: Pulmoner arteriyovenöz malformasyon, tanı, tedavi, Osler-Weber-Rendu hastalığı Geliş tarihi: 05 Kasım 2008 Düzeltme sonrası kabul tarihi: 16 Aralık 2008 SUMMARY HEREDITARY HEMORRHAGIC TELANGIECTASIA (OSLER-WEBER-RENDU DISEASE) Hereditary hemorrhagic telangiectasia (Osler-Weber-Rendu disease) is a relatively rare, inherited disease with autosomal dominant transmission. It is characterized by multiple arteriovenous malformations mostly situated in skin andmucous membranes. Accordingly, arteriovenous malformations is highlycharacteristic of the disease. A 62-year-old woman was hospitalized for dyspnea, cough, and hemoptysis. Examination revealed multiple telangiectasies of the tongue, lips and face. She had a history of frequent epistaxis and gastric bleeding. Chest X-ray showed right costadiaphragmatic sinus homogenous density. Computed tomography of thorax revealed an aneurysm of the right dessendan pulmonary artery. Pulmonary angiography revealed peripheral lesion (6 x 4 cm) which was interpreted as a pulmonary arteriovenous malformation in the right lower lobe and hepatic arteriovenous malformations (2 x 2 cm) in the left lobe of liver. Coil embolization was performed by pulmonary angiography. This case was discussed with the review of the literature due to its rarity. KEY WORDS: Pulmonary arteriovenous malformation, diagnosis, treatment, Osler-Weber-Rendu disease Received: November 05, 2008 Accepted after revision: December 16,

2 Herediter Hemorajik Telenjektazi (Osler-Weber-Rendu Hastalığı) GİRİŞ Herediter hemorajik telenjektazi (HHT), otozomal dominant geçiş gösteren sistemik fibromusküler bir displazidir. Yapılan prevalans çalışmalarında sıklığı 1-2/ olarak ve kadınlarda 2 kat daha fazla görüldüğü bildirilmektedir. HHT deride, submukozada ve visseral mukozalarda telenjektaziler ve bunun sonucu yineleyen burun ve gastrointestinal kanamalarla seyreder. Pulmoner arteriyovenöz malformasyonlar (AVM) birlikteliği %15-30 oranında olup, mikroskobik boyuttan 5 cm kadar değişebilen boyutlarda ve farklı sayılarda gözlenmektedir. HHT de arteriyovenöz şantlar sık olarak izlenmesine karşın arteriyoportal, portovenöz ve venovenöz gibi diğer şantlar nadir görülmektedir. HHT tüm organları tutabilmektedir. Karaciğer tutulumunda anjiyodisplaziler, fibroz, siroz, portosistemik ensefalopati görülebilmektedir (1-6). OLGU Altmış iki yaşında kadın hasta. Yaklaşık 20 yıldır giderek artan nefes darlığı, halsizlik ve burun kanaması yakınması bulunmaktadır. Son 15 gündür balgamında kan gelme yakınmasıyla başvurduğu merkezde akciğer grafisinde sağ hiler dolgunluk saptanması üzerine hastanemize sevk edilmiştir. Öz geçmişinde; yıllardır devam eden burun kanaması, 2 yıl önce mide kanaması ve bu nedenle yapılan özefagogastroduodenoskopide korpus ve atriyumda 5-6 adet telenjektazi izlenmiştir. Soy geçmişinde; ailesinde 7 kişide (babasında, iki erkek ve üç kız kardeşinde ve kızında) benzer dil ve yüz lezyonları ve burun kanaması öyküsü alındı. Hastanın fizik muayenesinde; vital bulguları stabildi. Anemik görünümlü olup dil ve dudak mukozasında ve yüzde peteşiyal lezyonlar, her iki tibia ön yüzde daha belirgin olmak üzere yaygın telenjektazileri saptandı (Resim 1). Bilateral alt zonlarda inspiratuar ralleri mevcuttu. Kalp sesleri ritmik ve taşikardikti. Resim 1. Herediter hemorajik telenjektazili olgunun dil ve dudakta gözlenen lezyonları. Laboratuvar bulgularında : Hb: 5.0 g/dl, beyaz küre: 3200/mm 3, Hct: %17.7, trombosit: / mm 3, sedimentasyon: 11 mm/saat olup, kanama zamanı: 46 saniye, pıhtılaşma zamanı: 2 dakika ve rutin biyokimya değerleri normal sınırlarda gözlendi. Ancak demir eksikliği anemisi ile uyumlu (Hb: 5.0 g/dl, Hct: %17.7, MCV: 72.3 fl, serum demiri: 15 µg/dl, ferritin: 2.8 ng/ml) laboratuvar değerleri saptandı. Yapılan arter kan gazı incelemesinde ph 7.41, PaO 2 : 54.0 mmhg, PaCO 2 : 35.1 mmhg, SaO 2 : %98.2 idi. Akciğer grafisinde; sağ hiler dolgunluk ve kardiyotorasik oranda artış gözlendi (Resim 2). Toraks bilgisayarlı tomografisi (BT) nde; sağ akciğer alt lobda 6 x 4 cm boyutlarında pulmoner AVM lehine değerlendirilen lezyon gözlendi (Resim 3). Yapılan transtorasik ekokardiyografi (EKO) de sağ boşluklarda genişleme ve pulmoner hipertansiyon (45 mmhg) saptandı. Kesin tanıya ulaşmak için hastaya pulmoner anjiyografi çekildi. Anjiyografik bulgular sağ akciğer alt lob yerleşimli genişlemiş besleyici arteri ve venöz drenajı olan yaklaşık 6 x 4 cm pulmoner AVM, sol akciğer alt lob laterobazal segmentte 7 mm çapında hiperdens (AVM?), karaciğer sol lob medial segmentte 2 cm çapında AVM olarak yorumlandı (Resim 4). Dermatoloji konsültasyonu cilt bulgularını HHT lehine yorumladı. Hastaya pulmoner anjiyografi ile sağ akciğer alt lobda gözlenen AVM ye coil embolizasyon yapıldı. Embolizasyon sonrası çekilen kontrol BT anjiyografisinde AVM lojunda aktif opak tutulumu izlenmedi. Sol alt zonda ve karaciğer sol medial segmentte gözlenen AVM ler için takip planlandı. Üç ay sonraki kontrolünde ise akciğer sol alt lobda ve karaciğer sol medial segmentte gözlenen AVM lere de transkateter coil embolizasyonu uygulandı. 105

3 Alpar S, Önal M, Çakaloğlu A, Teberik S, Atikcan Ş, Öğretensoy M. TARTIŞMA HHT en sık izlenen herediter vasküler hastalık olmasına rağmen sıklığı 1-2/ kadardır (1). Otozomal dominant geçiş gösteren sistemik fibromusküler bir displazidir. Çok sayıda dermal, mukozal ve visseral telenjektaziler ve tekrarlayan kanamalarla seyreder. Klinik triadı aile hikayesi, multipl telenjektaziler ve tekrarlayan kanama epizodları şeklindedir (1-6). Resim 2. Herediter hemorajik telenjektazili olgunun akciğer grafisi. Resim 3. Herediter hemorajik telenjektazili olgunun toraks BT görüntüsü. Resim 4. Herediter hemorajik telenjektazili olgunun pulmoner anjiyografisi. Yenidoğan ve çocukluk döneminde erkeklerde, dekatlarda kadınlarda sık saptanır. HHT li olgularda endoglin geni ve ALK1 geninde sırasıyla ENG ve ACVRL1 mutasyonları gösterilmiştir. Endoglin geni 9. kromozomda bulunmaktadır ve Transforming Growth Factor (TGF)-β yı bağlayan endoglin olarak adlandırılan membran proteinini kodlamakla sorumludur. Yapılan çalışmalarda AVM lerde özellikle ENG mutasyonu saptanırken, daha az sıklıkla görülen pulmoner hipertansiyon olgularında ise ACVRL1 mutasyonu gözlenmiştir (5). Ailesel pulmoner AVM öyküsü olanlara tarama testi olarak göğüs radyografisi ve kontrastlı EKO önerilmektedir. Bu iki testin birlikte negatifliğinde AVM olasılığı %100 oranında ekarte edilebilir. Ancak bu testten herhangi biri pozitif ise toraks BT önerilmektedir. Toraks BT de pulmoner AVM saptanması durumunda coil embolizasyon endikasyonunu değerlendirmek için pulmoner anjiyografi uygulanmalıdır. Kontrastlı EKO bulguları pozitif buna karşın toraks BT pulmoner AVM yönünden negatif ise mikroskobik malformasyon akla gelmelidir. Mikroskobik AVM lerde coil embolizasyon önerilmemektedir. Bizim olgumuzun soy geçmiş incelemesinde 7 kişide epistaksis ve mukozal telenjektaziler olmak üzere benzer yakınmalar saptanarak tarama testi planlandı (7-9). HHT genellikle asemptomatik seyirlidir. Ancak klinikte tekrarlayan burun ve gastrointestinal sistem kanamaları, nefes darlığı, çarpıntı, öksürük ve göğüs ağrısı sık gözlenen semptomlar arasındadır. Fizik muayenede anemi, siyanoz, telenjektazi, çomak parmak ve göğüste sistolik üfürüm bulunabilir. Olgumuzun başvurusunda derin anemi saptandı ve hematoloji bölümünce demir eksikliği anemisi kabul edilerek tedavisine başlandı. HHT olgularında ortodeoksi ve platipne saptanabilir ve bu da pulmoner AVM nin alt loblara daha sık yerleşmesi ile 106

4 Herediter Hemorajik Telenjektazi (Osler-Weber-Rendu Hastalığı) açıklanmaktadır. Olgumuzda pulmoner AVM nin yerleşimi alt lobda olmasına karşın ortodeoksi ve platipne saptanmadı (10). Pulmoner AVM li hastalarda transisyonel iskemik atak, serebral tromboz, emboli ve serebral telenjektazilere bağlı nörolojik bulgular olabilir. Olguların yaklaşık %5-19 unda serebral apse bildirilmiştir. Tromboembolik olaylar ve serebral apselerden en çok tedavi edilmemiş pulmoner AVM sorumludur. HHT de akciğer dışı organlarda da AVM olması tromboemboli ve infeksiyon riskini artırır ve dolayısıyla prognoz izole anomalisi olanlara göre daha kötüdür (11,12). Olgumuzda pulmoner anjiyografide karaciğerde sol medial segmentte saptanan 2 cm boyutundaki AVM de de ayrıca coil embolizasyon uygulandı. Pulmoner anjiyografi HHT nin tanısında altın standart olarak kabul edilmektedir. Ancak diğer noninvaziv tanı yöntemleri ile tanı konulamayan ve coil embolizasyon düşünülen olgularda pulmoner anjiyografi tercih edilmelidir. Birçok çalışmada pulmoner AVM tanısında kontrastlı toraks BT nin çok duyarlı ve özgül olduğu ifade edilmektedir (1,5,7,8). Bizim olgumuzda toraks BT de gözlenen lezyonlar öncelikle AVM lehine değerlendirildi. Hem tanıyı kesinleştirmek hem de tedavi yöntemine karar verebilmek amacıyla pulmoner anjiyografi planlandı. Pulmoner AVM tanısında Digital Substraction Anjiyografi de yararlı bir tanı yöntemidir. Pulmoner sintigrafi, kontrastlı EKO, kalp kateterizasyonu, radyonüklid anjiyokardiyografi ve manyetik rezonans diğer tanı yöntemleri arasındadır (6,13). HHT de pulmoner AVM ye bağlı semptom veya komplikasyon geliştiği zaman invaziv tedavi önerilmektedir. Ancak damar çapı 3 cm den büyük asemptomatik olgularda, hastalığın mortalite ve morbiditesinin yüksek olmasından dolayı cerrahi önerilmektedir. Cerrahi yöntem olarak vasküler orijinli lezyonlar olmasından dolayı wedge rezeksiyon ve lobektomi uygulanmalıdır. Pulmoner AVM li olguların yaklaşık 1/3 ünde birden fazla fistül olmasından dolayı cerrahi öncesi mutlaka pulmoner anjiyografi yapılmalıdır. Transkateter embolizasyon birden fazla AVM olan hastalarda tercih edilebilir. Coil embolizasyonun, sağ-sol şantı azalttığı, arteryel hipoksemiyi düzelttiği ve çok sayıda veya büyük AVM olgularında egzersiz kapasitesini artırdığı bildirilmektedir. Pulmoner anjiyografik embolizasyon uygulamasında trombüsün veya balonun damarda obliterasyon oluşturamaması veya sistemik emboli coil embolizasyonun nadir ancak ölümcül olabilecek komplikasyonlarıdır. Cerrahi riski yüksek, yaşlı, çok sayıda AVM si olan veya cerrahi istemeyen hastalarda coil embolizasyon yapılabilir (14-16). Olgumuzun ileri yaşta olması ve ayrıca akciğerde farklı 2 lobda ve karaciğerde AVM olması nedeniyle pulmoner anjiyografi eşliğinde coil embolizasyon 2 aşamada uygulandı. Sonuç olarak; uzun süreli tekrarlayan burun kanamaları, dilde, dudakta ve ciltte telenjektazileri olan hastalarda HHT düşünülmelidir. Ayrıca, pulmoner AVM tanısı konulan tüm hastalarda HHT yönünde ayrıntılı olarak hem klinik hem de radyolojik olarak araştırılmalıdır. KAYNAKLAR 1. Shovlin CI, Guttmacher AF, Buscarini E, et al. Diagnostic criteria for hereditary hemorrhagic telangiectasia (Rendu-Osler-Weber syndrome). Am J Med Genet 2000;91: Plauchu H, de Chadarevian JP, Bideau A, et al. Age-related clinical profi le of hereditary hemorrhagic telangiectasia in an epidemiologically recruited population. Am J Med Genet 1989;32: Shovlin CI, Letarte M. Hereditary hemorrhagic telangiectasia and pulmonary arteriovenous malformations: Issues in clinical management and review of pathogenetic mechanisms. Thorax 1995;54: Swinburne AJ, Fedullo AJ, Gangemi R, et al. Hereditary hemorrhagic telangiectasia and multiple pulmonary arteriovenous malformation fistulas: Clinical deterioration during pregnancy. Chest 1986;89; Cottin V, Dupuis-Girod S, Lesca G, et al. Pulmonary vascular manifestations of hereditary hemorrhagic telangiectasia (Rendu-Osler disease). Respiration 2007;74: Uçar N, Dursun AB, Karakaya T ve ark. Herediter hemorajik telenjiektazi (Osler-Weber-Rendu hastalığı) ve pulmoner arteriyovenöz malformasyon. Toraks Dergisi 2007;8: Cottin V, Plauchu H, Bayle JY, et al. Pulmonary arteriovenous malformations in patients with hereditary hemorragic telangiectasia. AM J Respir Crit Care Med 2004; 169: Gossage JR. The role of echocardiography in screening for pulmonary arteriovenous malformations. Chest 2003;123: Nathakumar K, Graham AT, Robinson TI, et al. Contrast echocardiography for detection of pulmonary arteriovenous malformations. Am Heart J 2001;141:

5 Alpar S, Önal M, Çakaloğlu A, Teberik S, Atikcan Ş, Öğretensoy M. 10. Goodenberger DM. Pulmonary arteriovenous malformations. In: Fishman AP (ed). Pulmonary Disease and Disorders. 3 rd ed. New York: Mc Graw Hill, 1998; Lakadamyalı H, lakadamyalı H, Eldem OH ve ark. Pulmoner arteriyovenöz malformasyonlar: İzole anomali ve herediter hemorajik telenjektazi. Toraks Dergisi 2006;7: Thompson RI, Cattares SM, Boirnes J. Recurrent brain absecces. Chest 1977;72: Fraser RS, Müler NL, Colman N, Pare PD. Developmental anomalies aff ecting the pulmonary vessels. Fraser and Pare s Diagnosis of Diseases of the Chest. 4 th ed. Vol 1. Philadelphia: WB Saunders Company, 1999; Mann MJ, Kramer MJ, Hall TS, et al. Isolated pulmonary arteriovenous malformations requiring anatomic resection. J Thorac Cardio Surg 2004;127: White RI, Lynch-Nyhann A, Terry P, et al. Pulmonary arteriovenous malformations: Techniques and long-term outcome of embolotherapy. Radiology 1988;169: Gupta P, Mordin C, Curtis J, et al. Pulmonary arteriovenous malformations: Effect of embolization right-left shunt, hypoxemia, and exercise tolerance in 66 patients. AJR 2002;179: Yazışma Adresi Sibel ALPAR Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Hastalıkları Kliniği Keçiören/ANKARA sibel_alpar@hotmail.com 108