İlkokul çocuklarında çevresel sigara dumanına maruziyetin idrar kotinin düzeyi ile değerlendirilmesi ETS exposure was prevalent and a combination of a

Transkript

1 İlkokul çocuklarında çevresel sigara dumanına maruziyetin idrar kotinin düzeyi ile değerlendirilmesi Haşim BOYACI 1, Can DUMAN 2, İlknur BAŞYİĞİT 1, Ahmet ILGAZLI 1, Füsun YILDIZ 1 1 Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, 2 Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Biyokimya Anabilim Dalı, İzmit. ÖZET Çevresel sigara dumanı maruziyetinin, en önemli halk sağlığı sorunlarından biri olduğu bildirilmektedir. Türkiye de çocukların yaklaşık %75 inin çevresel sigara dumanına maruz kaldığı tahmin edilmektedir. Bu çalışmada ilkokul çocuklarının ebeveynlerinin sigara içme alışkanlıkları bir anket ile belirlenmiştir. Daha sonra ebeveynlerin verdiği bilgiye göre çocukların çevresel sigara dumanına maruziyeti ile çocukların idrar kotinin düzeyleri arasındaki ilişki araştırılmıştır. Ebeveynlerin verdiği bilgiye göre çocuklardan %57.8 inin babasının, %23.3 ünün annesinin aktif sigara içicisi olduğu saptanmıştır. Çocukların %69.8 inin evinde en az bir sigara içicisi olduğu, %53.4 ünün ise evde sigara dumanına maruz kaldığı saptanmıştır. Evde sigara dumanına maruz kalan çocukların idrar kotinin düzeyleri, evinde sigara içicisi olmayan çocuklarınkinden istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. Bu sonuçlar çocukların çevresel sigara dumanına maruziyetinin yüksek oranlarda olduğunu ve bu maruziyetin saptanmasında ebeveynlerden alınan bilgilerin yanı sıra objektif bir belirleyici olan kotinin düzeyinin de çalışılması gerektiğini göstermiştir. Anahtar Kelimeler: Pasif sigara içimi, çevresel sigara dumanı, kotinin. SUMMARY Determination of environmental tobacco smoke in primary school children with urine cotinine measurements Boyaci H, Duman C, Basyigit I, Ilgazli A, Yildiz F Department of Chest Disease, Faculty of Medicine, Kocaeli University, Izmit, Turkey. Environmental tobacco smoke (ETS) has been regarded as one of the most important public health issues. It has been estimated that approximately 75% of Turkish children are exposed to ETS. In this study the parental smoking habits were determined. Then, the relationship between parent-reported estimates of children s exposure to ETS in the home and children s urinary cotinine levels was examined. According to the reports of parents, 57.8% of the fathers and 23.3% of the mothers were current smokers, 69.8% of the children came from homes with smokers, and 53.4% had daily exposure to ETS. Urinary cotinine levels were significantly higher in the exposed group than the nonexposed group. This data showed that Yazışma Adresi (Address for Correspondence): Dr. Haşim BOYACI, Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Derince, İZMİT - TURKEY haboyaci@yahoo.com 231 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2004; 52(3):

2 İlkokul çocuklarında çevresel sigara dumanına maruziyetin idrar kotinin düzeyi ile değerlendirilmesi ETS exposure was prevalent and a combination of a parent-report and a biological measures is suggested as the most informative estimate of ETS expossure in children. Key Words: Passive smoking, environmental tobacco smoke, cotinine. Sigara içmeyen kişilerin, başkalarının içtiği sigaranın dumanını solumaları, çevresel sigara dumanı maruziyeti veya pasif sigara içiciliği olarak adlandırılır (1). Pasif içicilerin soludukları duman; yanmakta olan sigaranın ucundan çıkan duman, aktif içicilerin eksale ettikleri duman ve bu dumana solunum yollarında karışmış partiküllerden oluşur (2). Pasif içicilerin maruz kaldığı bu dumanın en az aktif içicilerinki kadar zararlı olduğu bilinmektedir. Çevresel sigara dumanına maruziyetten en çok etkilenen gruplardan biri çocuklardır. Çünkü çocuklar yetişkinlere göre daha fazla ventilasyon yapmakta ve dolayısıyla daha fazla çevresel sigara dumanını inhale etmektedirler. Ayrıca çocuklar kendilerini sigara dumanından koruyamamaktadırlar (3). Pasif içiciliğin çocuklarda pek çok hastalıkla ilişkisi gösterilmiştir. Pasif içiciliğin çocuklarda en çok etkilediği sistem solunum sistemidir. Pek çok çalışmada pasif içiciliğin solunum yolu hastalıklarını arttırdığı, solunum fonksiyonlarını olumsuz yönde etkilediği, astım ve orta kulak hastalığına yol açtığı gösterilmiştir (4-8). Ayrıca pasif sigara içiminin çocuklardaki diş sağlığının bozulmasına, hiperaktivite ve dikkat bozukluğu gibi çeşitli nörodavranışsal bozuklukların ortaya çıkmasına, beyin tümörü, lösemi lenfoma ve nazal kanser gibi malignitelerin görülme sıklığında artışa neden olabileceği bildirilmiştir (9-13). Çalışmamızda, çocuklarda bu kadar çok zararlı etkisi olan pasif sigara içiciliğinin boyutlarını belirlemek amacıyla, bir ilkokulda çocuklara ve ailelerine bir anket uygulanmış ve pasif içiciliği daha objektif olarak saptamak amacıyla çocukların idrar örneklerinde kotinin düzeyi ölçülmüştür. MATERYAL ve METOD Çalışma Kocaeli nin merkez ilköğretim okullarından birinde gerçekleştirilmiştir. Çalışmaya birinci, ikinci ve üçüncü sınıflarda okuyan 30 öğrenci alınmıştır. İlk aşamada 124 çocuğun evine çalışma ile ilgili bir bilgilendirme ve onam formu ve beraberinde bir anket formu gönderilmiştir. Aile bireylerinin sigara alışkanlıklarının sorgulandığı bu anket formunda; aynı evi paylaşan kişi sayısı, bu kişilerin eğitim durumları, meslekleri, sigara içip içmedikleri, içiyorlarsa günde kaç adet içtikleri, çocuklar evde iken içip içmedikleri, çocuğun yanında içiyorlarsa çocuğun yanında içilen sigara sayısı gibi çeşitli konular ve sigara dumanının çevredeki kişilere ve özellikle çocuklara zarar verip vermediği konusundaki düşünceler sorgulanmıştır. İkinci aşamada ailesi çalışmaya katılmayı kabul edip anket formunu dolduran 116 çocuğa, ev ortamlarında sigara içilip içilmediğini sorgulayan bir anket uygulanmıştır. Bu ankette eğer evde sigara içiliyorsa, bunu kimlerin içtiği ve özellikle kendisinin yanında da içilip içilmediği sorgulanmıştır. Son olarak da 30 çocuk randomize edilerek, sabah okula geldikleri ilk derste idrar örnekleri alınmıştır. Örneklerin hepsi aynı gün alınarak yine aynı gün içinde kotinin düzeyi çalışılmıştır. İdrar kotinin düzeylerinin ölçümü DPC marka Immulite model cihaz ile, kemilüminesan yöntemi kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Kotinin düzeyleri ng/ml cinsinden hesaplanmıştır. Analizler Microsoft Excell programında hazırlanan bir veri tabanı aracılığı ile SPSS Versiyon 10.0 kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Analizlerde, Mann-Whitney U ve Ki-kare testleri kullanılmıştır. Sonuçların değerlendirilmesinde anlamlılık düzeyi p< 0.05 olarak kabul edilmiştir. BULGULAR Ailesi çalışmaya katılmayı kabul eden 116 çocuğun yaş ortalaması 8.1 ± 0.8 (aralık 7-10) yıl idi. Aileler tarafından doldurulan anketler değerlendirildiğinde bu çocukların 81 (%69.8) inin aile bireylerinden en az birinin sigara içtiği saptandı. Bu çocukların 42 (%51.9) sinin sadece babası, 7 (%8.6) sinin sadece annesi sigara içerken, 18 (%15.5) çocuğun hem annesi hem de babası sigara içicisi idi. Evinde en az iki sigara içicisi olan çocuk sayısı ise 27 (%30.9) idi (Şekil 1). Çocukların yanında sigara içme alışkanlığı değerlendirildiğinde ise, ailesinde en az bir kişinin Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2004; 52(3):

3 Boyacı H, Duman C, Başyiğit İ, Ilgazlı A, Yıldız F. Anne Diğer Şekil 1. Sigara içen aile bireylerinin sayısal dağılımı. sigara içicisi olduğu bildirilen 81 çocuktan 62 (%76.5) sinin yanında sigara içildiği saptandı. Diğer bir söyleyişle tüm çocukların %53.4 ü evlerinde sigara dumanına maruz kalıyordu. Yanında sigara içilen çocukların 41 (%66.1) i günde bir-on adet sigara dumanına maruz kalırken, %33.9 unun on adetten fazla sigara dumanına maruz kaldığı saptandı. Anne babaların eğitim durumu ile sigara içme alışkanlıkları değerlendirildiğinde, sekiz yıla kadar eğitim alan annelerdeki sigara içme oranı %18.3 iken, sekiz yıldan fazla eğitim almış annelerdeki sigara içme oranının %43.5 olduğu görüldü. Babalarda ise bu oranlar sırasıyla %72.9 ve %34.8 bulundu (Tablo 1). Ailelerin; sigara dumanına maruziyetin çocuklara zarar verip vermeyeceğine ilişkin soruya verdikleri yanıtlar değerlendirildiğinde, evde sigara dumanına maruz kalan çocukların ebeveynleri ile diğer çocukların ebeveynlerinin verdikleri yanıtlar arasında fark saptanmadı. Her iki gruptaki ebeveynlerin büyük bir bölümü çocukların yanında içilen sigaranın onlara zarar verebileceğini bilmekte idi Baba Çocukların verdiği bilgiler dikkate alındığında ise ailesinde en az bir sigara içicisi bulunan 81 çocuğun 73 (%90.1) ünün yanında sigara içildiği saptandı. Yani 11 çocuğun verdiği bilgi ile ailesinin verdiği bilgi çelişmekte idi. İdrar kotinin çalışmasına alınan 30 çocuğun 11 (%36.7) i evinde hiç sigara içilmeyen, 16 (%53.3) sı ise evinde ve yanında sigara içilen grupta idi. Üç (%10) çocuk ise evinde sigara içildiği halde yanında sigara içilmeyen grupta idi. Üçüncü gruptaki çocuk sayısı yeterli olmadığından, bu grup istatistiksel değerlendirmeye alınmadı. İlk iki grubun idrar kotinin seviyeleri değerlendirildiğinde; yanında sigara içilen çocukların idrar kotinin seviyelerinin, ailesinde sigara içicisi olmayan gruba göre istatistiksel olarak anlamlı ölçüde yüksek olduğu görüldü (p< 0.05). İstatistiksel çalışma yapılamamakla birlikte, üçüncü gruptaki (annesi veya babası sigara içtiği halde yanında sigara içilmediği bildirilen) çocukların idrar kotinin seviyelerinin de, ailesinde sigara içicisi olmayan gruba göre yüksek olduğu görüldü. Bu son gruptaki üç çocuktan ikisinin, aile ve çocuktan alınan bilgilerde çelişki izlenen grupta olduğu saptandı (Tablo 2). Maruz kalınan sigara sayısı ile kotinin seviyesi arasında bir ilişki olup olmadığı konusunda istatistiksel olarak bir karşılaştırma yapılamamakla birlikte, günde on adetten çok sigaraya maruz kalan iki çocuğun idrar kotinin seviyeleri sırasıyla 114 Tablo 2. Grupların idrar kotinin değerleri. Kotinin (ng/dl) Yanında içilen (n= 16) 58.0 ± 26.9 Hiç içilmeyen (n= 11) 25.1 ± 8.7 Yanında içilmeyen (n= 3) 42.2 ± 6.6 Tablo 1. Anne babaların eğitim düzeylerine göre sigara içme durumu. Anne Baba Eğitim İçen İçmeyen Toplam İçen İçmeyen Toplam 8 yıl 17 (%18.3) 76 (%81.7) (%72.9) 19 (%27.1) 70 > 8 yıl 10 (%43.5) 13 (%56.5) (%34.8) 30 (%65.2) 46 Toplam 27 (%23.3) 89 (%76.7) (%57.8) 49 (%42.2) Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2004; 52(3):

4 İlkokul çocuklarında çevresel sigara dumanına maruziyetin idrar kotinin düzeyi ile değerlendirilmesi ng/ml ve 116 ng/ml idi. Bu değerler de sigaraya maruz kalan çocukların ortalama değerinden oldukça yüksek değerler idi. TARTIŞMA Dünyanın pek çok ülkesinde ve özellikle çocuklarda pasif içicilik oranının çok büyük boyutlarda olduğu bildirilmektedir. Bu nedenle, pasif içicilik çok önemli bir halk sağlığı problemidir. Amerika Birleşik Devletleri (ABD) nde iki ay ile beş yaş arası çocukların yaklaşık %38 inin evlerinde sigara dumanına maruz kaldıkları bildirilmektedir (14). İngiltere de bu oranın %50 ler seviyesinde olduğu bildirilmiştir (15). Kuzey ülkelerinde ise anne ve/veya babası sigara içen çocukların %57 sinin sigara dumanına maruz kaldığı gösterilmiştir (16). Yeterli epidemiyolojik çalışmalar olmamakla birlikte, ülkemizdeki çocukların yaklaşık %75 gibi oldukça yüksek bir oranının çevresel sigara dumanına maruz kaldığı düşünülmektedir (17). PİAR ın 1988 yılında Türkiye genelinde yaptığı çalışmada erkeklerdeki sigara içme oranı %62.8, kadınlarda ise %24.3 bulunmuştur (18). Karakoç ve arkadaşlarının İstanbul un Anadolu yakasındaki bir ilkokulda Aralık 1994-Şubat 1995 tarihleri arasında yaptıkları çalışmada ise babaların sigara içme oranı %67, annelerin sigara içme oranı ise %31.6 bulunmuştur (19). Bizim çalışmamıza katılan annelerin %23.3 ünün, babaların ise %57.8 inin sigara içicisi olduğu, %13.8 inin evinde ise, üçüncü bir kişinin sigara içicisi olduğu saptanmıştır. Çalışmamızda hem annelerin hem de babaların sigara içme oranları diğer sonuçlara göre daha düşük bulunmuştur (18,19). Daha önce yaptığımız bir çalışmada da, üniversite öğrencilerinin annelerinin %29.1 inin, babalarının ise %57.1 inin sigara içicisi olduğu saptanmıştır (20). Karakoç ve arkadaşlarının çalışmasında, çocukların %74 ünün evinde en az bir kişinin sigara içicisi olduğu, dolayısıyla bu çocukların sigara dumanına maruz kaldığı belirtilmiştir. Bizim çalışmamızda ise çocukların %69.8 inin evinde en az bir kişinin sigara içicisi olduğu belirlenmiştir. Ancak bu ailelerden bir kısmı çocuklarının yanında sigara içilmediğini bildirmişlerdir. Sonuç olarak çocukların %53.4 ünün, evlerinde anne babalarının veya evde yaşayan bir başka aile ferdinin sigara dumanına maruz kaldığı saptanmıştır. Anne babaların eğitim durumları ile sigara içme alışkanlıkları arasında bir ilişki olup olmadığı araştırıldığında, annelerde eğitim seviyesinin artışı ile sigara içme oranının arttığı, buna karşılık babalarda ise eğitim düzeyi artışı ile sigara içme oranının düştüğü saptanmıştır. Eğitim düzeyi ile sigara içme alışkanlığı arasındaki ilişkinin sorgulandığı çalışmalarda farklı ülkelerden farklı sonuçlar bildirilmiştir. Örneğin, ABD de yapılan bir çalışmada, eğitim düzeyi arttıkça sigara kullanımının azaldığı gösterilmiştir (21). Buna karşılık Fransa da yapılan bir çalışmada eğitim düzeyi arttıkça sigara içme oranının arttığı gösterilmiştir (22). Ülkemizde ise 1988 yılında yapılan PİAR araştırmasında ilkokul mezunlarında %46.7 olarak saptanan sigara içme oranı, eğitim düzeyi arttıkça artarak üniversite mezunlarında %58.7 bulunmuştur (18). Gelişmiş batı ülkelerinde öğrenciler arasında yapılan bazı çalışmalarda ise değişen sosyal rollere uyumlu olarak kızlarda sigara içme davranışının değiştiği ve kızlarda sigara içme oranının hızla yükseldiği vurgulanmaktadır (23-25). Ülkemizde de Göksel ve arkadaşlarının İzmir de lise öğrencileri arasında yaptıkları çalışmada, kız öğrencilerde sigara içme oranı erkek öğrencilerden daha yüksek bulunmuştur (26). Bu çalışmalar sosyoekonomik gelişmişlikle paralel olarak kadınlardaki sigara içme alışkanlığının da arttığını düşündürmektedir. Ailelerin büyük bir bölümünün, çevresel sigara dumanının çocuklara zararlı etkilerinin olabileceğini bilmelerine rağmen, çocuklarının yanında sigara içmeye devam etmeleri de oldukça düşündürücüdür. Yapılan çeşitli çalışmalarda, çocuklarında çeşitli solunum yolu hastalıkları saptanmış anne babaların, kendilerine verilen eğitime rağmen sigara içme alışkanlıklarında belirgin bir değişiklik saptanamamış olması da bu bulgumuzla örtüşmektedir (27-29). Aktif veya pasif sigara içiciliğini değerlendirmek için en sık kullanılan yöntem, bir nikotin metaboliti olan kotinin düzeyinin, serum, idrar veya tükürükte belirlenmesidir (30,31). Ayrıca gebelikteki maruziyetin bebeğe yansımalarını göstermek amacıyla, kord kanı, amnion sıvısı ve me- Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2004; 52(3):

5 Boyacı H, Duman C, Başyiğit İ, Ilgazlı A, Yıldız F. konyum gibi çeşitli materyallerde de kotinin düzeylerinin ölçümü yapılabilmektedir (32-34). Çevresel sigara dumanına maruziyetin objektif olarak gösterilmesi amacıyla yapılan bazı çalışmalarda da saç örnekleri kullanılmış ve pasif içicilerin saç örneklerinde, nikotin seviyesinin kotinine göre çok daha anlamlı düzeyde yüksek olduğu gösterilmiştir (35). Lokanta, bar ve diskotek gibi çeşitli işyerlerinde çalışan ve kendileri sigara içicisi olmayan personelin idrar kotinin düzeylerinin araştırıldığı çeşitli çalışmalarda; bu iş yerlerinin sigara yasağı uygulanmayan bölümünde çalışan personelin idrar kotinin düzeylerinin, sigara yasağı uygulanan bölümünde çalışanlara göre anlamlı ölçüde yüksek olduğu görülmüştür (36,37). Yapılan çeşitli çalışmalarda ebeveynlerin çocuklarının sigara dumanına maruziyeti konusunda verdikleri bilgilerin, çocukların idrarında ölçülen kotinin düzeyi ile korele olmadığı, bu nedenle bu bilgilerin tek başına yeterli olamayacağı bildirilmiştir (34,38). Bizim çalışmamızda da evinde sigara dumanına maruz kalan çocukların idrar kotinin seviyeleri sigara dumanına maruz kalmayanlarınkine göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. Ayrıca yanında sigara içilmediği bildirilen çocukların bir bölümünün, kendilerinin yanında sigara içildiğini bildirmeleri ve bu gruptaki çocuklardan alınan idrar örneklerinde kotinin düzeyinin yüksek bulunması da oldukça düşündürücüdür. Bu sonuçlar çocuklardan alınan bilginin aileden alınan bilgiye göre daha doğru olabileceğini ve bu nedenle çocuklardaki pasif içicilik oranları belirlenirken ailelerin verdiği bilgilerle birlikte çocukların bildiriminin de dikkate alınması gerektiğini ve bunlara ek olarak objektif bir kriter olan kotinin seviyesi çalışılmasının gerekliliğini ortaya koymaktadır. Karadağ ve arkadaşları da astım atağı ile başvuran çocukların anne babalarına uyguladıkları ankete verilen cevaplarla, çocukların idrarında ölçülen kotinin düzeyinin uyumlu olmadığını, dolayısıyla çocukların sigara maruziyeti konusunda ebeveynlerden alınan bilgilerin fazla güvenilir olmadığını vurgulamışlardır (39). Yetişkinlerde yapılan çeşitli çalışmalarda da sigara maruziyeti değerlendirilirken, sadece kişisel bildirimlerin kullanılmasının gerçek verileri elde etmede yeterli olamayacağı, kişisel bildirimlerle birlikte serum veya idrar kotinin değerlerinin de belirlenmesinin gerektiği vurgulanmıştır (40-43). Sonuç olarak, ülkemizde çocukların çevresel sigara dumanına maruziyet oranları oldukça yüksek oranlardadır ve yapılan çalışmalarda anne babalara verilen eğitimin bu oranları pek fazla etkilemediği söylense de, anne babalara kendileri için dünyanın en değerli varlığı olan çocuklarına verdikleri zarar ısrarla vurgulanmalı, eğitim çalışmalarına önem verilmelidir. Ancak sigaraya karşı savaşta kullanılan çeşitli yöntemler içinde özellikle çocuklara yönelik eğitim çalışmalarına çok daha fazla önem verilmeli ve insanların sigara içmeye başlamaları önlenmelidir. KAYNAKLAR 1. Samet JM. Workshop summary: Assessing exposure to environmental tobacco smoke in the workplace. Environ Health Perspect 1999; 107: Hanke W, Sobala W, US Environmental Protection Agency (EPA) Respiratory health effects of passive smoking: lung cancer and other disorders. EPA, Department of Health and Human Services, 1993: Ashley MJ, Ferrence R. Reducing children s exposure to environmental tobacco smoke in homes: issues and strategies. Tob Control 1998; 7: Cook DG, Strachan DP. Health effects of passive smoking: Summary of effects of paternal smoking on the respiratory health of children and implications for research. Thorax 1999; 54: Li YF, Gilliland FD, Berhane K, et al. Effects of in utero and environmental tobacco smoke exposure on lung function in boys and girls with and without asthma. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: Joad JP. Smoking and pediatric respiratory health. Clin Chest Med 2000; 21: Strachan DP, Cook DG. Health effects of passive smoking. 6. Parental smoking and childhood asthma: longitudinal and case-control studies. Thorax 1998; 53: Ilıcalı OC, Keleş N, Deer K, et al. Evaluation of the effect of passive smoking on otitis media in children by an objective method: urinary cotinine analysis. Laryngoscope 2001; 111: BMJ Publishing Group & Royal College of Pediatrics and Child Health. Passive smoking and children s teeth. Arch Dis Child 2003; 88: Garcia-Algar O, Vall O, Segura J, et al. Nicotine concentrations in deciduous teeth and cumulative exposure to tobacco smoke during childhood. JAMA 2003; 290: Weitzman M, Gortmaker S, Sobol A. Maternal smoking and behavior problems of children. 1992; 90: Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2004; 52(3):

6 İlkokul çocuklarında çevresel sigara dumanına maruziyetin idrar kotinin düzeyi ile değerlendirilmesi 12. Sasco AJ, Vainio H. From in utero and childhood exposure to parental smoking to childhood cancer: a possible link and the need for action. Hum Exp Toxicol 1999; 18: Benninger MS. The impact of cigarette smoking and environmental tobacco smoke on nasal and sinus disease: A review of the literature. Am J Rhinol 1999; 13: Gergen PJ, Fowler JA, Maurer KR, et al. The burden of environmental tobacco smoke exposure on the respiratory health of children 2 months through 5 years of age in the United States: Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988 to Pediatrics 1998; 101: Javis MJ, Goddard E, Higgins V, et al. Children's exposure to passive smoking in England since the 1980: Cotinine evidence from population surveys. BMJ 2000; 321: Lund KE, Skrondal A, Vertio H, et al. To what extent do parents strive to protect their children from environmental tobacco smoke in the Nordic countries? A populationbased study. Tob Control 1998; 7: Dağlı E, Başaran M, Hayran O, et al. Prevalance of asthma in two district around in Istanbul with different levels of air pollution. European Respiratory Society Meeting Florance Europ J 1993; 6: PİAR, Sigara Alışkanlıkları ve Sigara ile Mücadele Kampanyası Kamuoyu Araştırması. İstanbul, 1988: Karakoç F, Dağlı E, Kut A ve ark. Çocuklarda pasif sigaraya maruziyetin serum kotinin düzeyi ile değerlendirilmesi. T Klin Pediatri 1998; 7: Boyacı H, Çorapçıoğlu A, Ilgazlı A, et al. Kocaeli Üniversitesi öğrencilerinin sigara içme alışkanlıklarının değerlendirilmesi. Solunum Hastalıkları 2003; 14: Floyd LR, Rimer KB, Gioviono GA, et al. A reviev of smoking in pregnancy: Effects on pregnancy outcomes and cessation efforts. Annu Rev Publ Health 1993; 14: Kauffmann F, Tager IB, Munoz A, et al. Familial factors related to lung function in children aged 6-10 years. Am J Epidemiol 1989; 129: Coogan PF, Adams M, Geller AC, et al. Factors associated with smoking among children and adolescents in Connecticut. Am J Prev Med 1998; 15: Gaeta G, Del Castello E, Cusmo S, et al. Familial and friends who smoke: influence on adolescents. G Ital Cardiol 1998; 28: Nelson DE, Giovino GA, Shopland DR, et al. Trends in cigarette smoking among US adolescents, 1974 throught Am J Public Health 1995; 85: Göksel T, Cirit M, Bayındır Ü. İzmir ili lise öğrencilerinin sigara alışkanlığını etkileyen faktörler. Toraks Dergisi 2001; 2: Irvine L, Crombie IK, Clark RA, et al. Advising parents of asthmatic children on passive smoking: randomised controlled trial. BMJ 1999; 318: McIntosh NA, Claark NM, Howatt WF. Reducing tobacco smoke in the environment of the child with asthma: a cotinine-assisted, minimal contact intervention. J Asthma 1994; 31: Eriksen W, Sorum K, Bruusgaard D. Effects of information on smoking behaviour in families with preschool children. Acta Paediatr 1996; 85: Benowitz NL. Cotinine as a biomarker of environmental tobacco smoke exposure. Epidemiol Rev 1996; 18: Etzel RA. A review of the use of saliva cotinine as a marker of tobacco smoke exposure. Prev Med 1990; 19: Pichini S, Basagana X, Pacifici R, et al. Cord serum cotinine as a biomarker of fetal exposure to cigarette smoke at the end of pregnancy. Envir Health Perspectives 2000; 108: Jauniaux E, Gulbis B, Acharya G, et al. Maternal tobacco exposure and cotinine levels in fetal fluids in the first half of pregnancy. Obstet Gynecol 1999; 93: Derauf C, Katz AR, Easa D. Agreement between maternal self-reported ethanol intake and tobacco use during pregnancy and meconium assays for fatty acid ethyl esters and cotinine. Am J Epidemiol 2003; 158: Woodruff SI, Conway TL, Edwards CC, et al. Acceptability and validity of hair collection from Latino children to asses exposure to environmental tobacco smoke. Nicotine Tob Res 2003; 5: Akbar-Khanzadeh F. Exposure to environmental tobacco smoke in restaurants without separate ventilation systems for smoking and nonsmoking dining areas. Arch Environ Health 2003; 58: Johnsson T, Tuomi T, Hyvarinen M, et al. Occupational exposure of non-smoking restaurant personnel to environmental tobacco smoke in Finland. Am J Ind Med 2003; 43: Cornelius MD, Goldschmidt L, Dempsey DA. Environmental tobacco smoke exposure in low-income 6-yearolds: parent report and urine cotinine measures. Nicotine Tob Res 2003; 5: Wong GC, Berman BA, Hoang T, et al. Children s exposure to environmental tobacco smoke in the home: comparison of urine cotinine and parental reports. Arch Environ Health 2002; 57: Karadag B, Karakoc F, Ceran O, et al. Does passive smoke exposure trigger acute asthma attack in children? Allergol Immunopathol 2003; 31: Chen R, Tavendale R, Tunstall-Pedoe H. Measurement of passive smoking in adults: self-reported questionnaire or serum cotinine? J Cancer Epidemiol Prev 2002; 7: Burling AS, Burling TA. A comparison of self-report measures of nicotine dependence among male drug/alcohol-dependent cigarette smokers. Nicotine Tob Res 2003; 5: Lewis SJ, Cherry NM, McL Niven R, et al. Cotinine levels and self-reported smoking status in patients attending a bronchoscopy clinic. Biomarkers 2003; 8: Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2004; 52(3):