Nikotin bağımlılığı ve çevresel tütün dumanı maruziyeti

Transkript

1 Nikotin bağımlılığı ve çevresel tütün dumanı maruziyeti Sibel DORUK 1, Handan İNÖNÜ KÖSEOĞLU 1, Ünal ERKORKMAZ 2 1 Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Tokat, 2 Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi, Biyoistatistik Anabilim Dalı, Tokat. ÖZET Nikotin bağımlılığı ve çevresel tütün dumanı maruziyeti Bu çalışmada çevresel tütün dumanı (ÇTD) maruziyetine neden olan olguların özelliklerinin belirlenmesi amaçlanmıştır. Sigara bırakma polikliniğine başvuran 145 olgunun (53/92, K/E) genel demografik özellikleri, çalışma durumları, çocukluk çağındaki ÇTD maruziyetleri, kendilerinin ÇTD maruziyetine neden olup olmadıkları soruldu, hastane anksiyete depresyon testi (HADT) ve Fagernström nikotin bağımlılık testi (FNBT) uygulandı. Olguların yaş ortalaması 42.2 yıl idi. Olguların %71 inin çocukluk çağında ÇTD ye maruz kaldığı, %69 unun ÇTD maruziyetine neden olduğu belirlendi. Bir günde içilen sigara sayısı ve paket/yıl değerinin ÇTD maruziyetine neden olma üzerine etkisi saptanmadı. ÇTD maruziyetine neden olanlar sigara içme yasağı olan yerlerde daha fazla güçlük yaşıyorlardı (p= 0.045) ve FNBT skoru bu olgularda (ortalama= 5.9) diğerlerinden (ortalama= 4.8) yüksek bulundu (p= 0.009). ÇTD maruziyetine neden olan olguların %72 sinde olmayanların %53.3 ünde FNBT skoru 5 idi (p= 0.045). Yüz on yedi olguya HADT uygulandı, anksiyete ve depresyon ile ilişkili yakınmalar sırasıyla 45 ve 54 olguda saptandı. ÇTD kaynağı olanlarda anksiyete skoru ortalaması daha yüksekti (p= 0.025). ÇTD maruziyetine neden olan ve olmayan olgularda anksiyete ve depresyon ile ilişkili yakınmalar benzer oranlarda saptandı. ÇTD maruziyetine neden olma üzerine cinsiyet, eğitim, çalışma durumu, evde başka sigara içicisinin olması, çocukluk çağındaki ÇTD maruziyeti, pasif sigara içiciliğine ilişkin bilgi sahibi olmanın ve sosyoekonomik düzeyin etkisi saptanmadı. Sigara içmeye başlanarak gelişecek nikotin bağımlılığının engellenmesiyle sigara içenlerin sağlığı korunduğu gibi içmeyenlerin de özellikle ev içi ortam olmak üzere ÇTD maruziyetinin önlenmesi sağlanacaktır. Anahtar Kelimeler: Çevresel tütün dumanı, pasif içicilik, Fagernström nikotin bağımlılık testi. SUMMARY Nicotine addiction and environmental tobacco smoke exposure Sibel DORUK 1, Handan İNÖNÜ KÖSEOĞLU 1, Ünal ERKORKMAZ 2 1 Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Gaziosmanpasa University, Tokat, Turkey, 2 Department of Biostatistics, Faculty of Medicine, Gaziosmanpasa University, Tokat, Turkey, Yazışma Adresi (Address for Correspondence): Dr. Sibel DORUK, Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, TOKAT - TURKEY sibeldoruk@yahoo.com 362

2 Doruk S, İnönü Köseoğlu H, Erkorkmaz Ü. In present study it was aimed to determine the general characteristics of cases who cause environmental tobacco smoke (ETS) exposure. One hundred and forty five cases (53/92, F/M) who admitted to smoking cessation clinic were asked about general demographic characteristics, the history of ETS exposure in childhood and whether they cause of ETS exposure or not. Also Fagernström test for nicotine dependence (FTND) and hospital anxiety depression test (HADT) were performed. The mean age of the cases was 42.2 years. It was determined that 71% of cases exposed ETS in childhood and 69% of cases cause ETS exposure. There was no effect of the number of cigarette smoked per day and the amount of packet/years on to cause ETS exposure. The cases who cause ETS exposure to be forced more than others in places that it is forbidden smoking (p= 0.045), FTND score was higher (mean= 5.9) than others (mean= 4.8) (p= 0.009). The FTND score was 5 in 72% of cases who cause ETS exposure and in 53.3% of others (p= 0.045). 117 of cases were performed HADT, syptoms related with anxiety and depresion were detected in 45 and 54 of cases respectively. The mean anxiety score was higher in cases who cause ETS exposure (p= 0.025). The sypmptoms related with anxiety and depression were determined similar in cases who cause ETS exposure or not. It was identified that there was no effect of gender, education, business status, another smoker at home, history of ETS exposure in childhood, socioeconomic status and to have knowledge about passive smoking on to cause ETS exposure. Prevention of nicotine addiction to be developed by starting smoking precludes the onset of the diseases related to smoking, and also enables inhibition of ETS exposure especially at home. Key Words: Environmental tobacco smoke, passive smoking, Fagernström test for nicotine dependence. Dünyada 1.3 milyar kişi sigara içmekte ve yılda 5 milyondan fazla insan sigara nedeniyle hayatını kaybetmektedir. Sigara tüketiminde Avrupa ülkeleri arasında üçüncü, dünya ülkeleri arasında yedinci sırada yer alan ülkemizde 15 yaş ve üzeri erişkinlerin %31 i sigara kullanmakta ve sigaranın yılda bin kişinin ölümüne neden olduğu tahmin edilmektedir (1-4). Çevresel tütün dumanı (ÇTD) maruziyeti, ikinci el ya da gönüllü olmayan içicilik olarak da tanımlanan pasif sigara içiciliği; sigara içmeyen çocuk ya da erişkinlerin başkalarının içtiği sigaranın dumanını solumasıdır (5). Sigara içimine bağlı gelişen birçok zararlı etkinin ÇTD maruziyetine bağlı olarak da ortaya çıkabileceği bilinmektedir ve ÇTD maruziyetinin güvenli bir düzeyi yoktur (4,6). ÇTD maruziyeti hem erişkinlerde hem de çocuklarda pek çok hastalığa neden olmaktadır (1,6-8). Amerikan Kalp Birliği ÇTD maruziyetine bağlı olarak yılda bin kişiye kalp hastalığı tanısı konulduğunu bildirmiştir (9). Dünya genelinde her yıl 600 bin kişi başkasının içtiği sigaranın dumanından etkilenerek hayatını kaybetmektedir, ülkemizde de yılda yaklaşık 9 bin kişinin bu nedenle öldüğü tahmin edilmektedir (4,10). Yeni yasal düzenlemelerle halka açık alanlarda sigara içilmesi ve ÇTD maruziyeti engellenmiş olacaktır (11). Ancak maruziyetin sıklıkla meydana geldiği ev ortamında sigara içmeyenlerin sağlığının korunmasını bu yasal düzenleme ile sağlamak mümkün değildir (12). Bu çalışmada ÇTD maruziyetine neden olan olguların genel özelliklerinin belirlenmesi, bu özelliklere dayanarak ÇTD maruziyetinin önlenebilmesi için yapılması gerekli uygulamaların saptanması ve sonuçların literatür eşliğinde tartışılması amaçlanmıştır. MATERYAL ve METOD Sigara bırakma polikliniğine Mayıs 2007-Mayıs 2009 tarihleri arasında başvuran 145 olguya tarafımızca hazırlanan anket uygulandı. Sigara içme özellikleri, çocukluk çağındaki ÇTD maruziyetleri, kendilerinin ÇTD kaynağı olup olmadıkları (sigara içmeyen çocukların ya da erişkinlerin yanında sigara içer misiniz?), evde başka sigara içen olup olmadığı ve pasif sigara içiciliği hakkında bildikleri soruldu. Çalışmaya alınan olguların sosyodemografik özellikleri ve çalışma durumları kaydedildi. Sosyoekonomik düzeyin belirlenmesinde eğitim durumu ile aylık gelir düzeyi değerlendirildi, lise/üniversite mezunu olup en az 1000 TL aylık geliri olan olgular yüksek sosyoekonomik düzeyde kabul edildi. Hazırlanan ankete ek olarak tüm olgulara Fagernström nikotin bağımlılık testi (FNBT) ile 117 olguya anksiyete ve depresyon ile ilişkili yakınmalarının değerlendirildiği hastane anksiyete depresyon testi (HADT) uygulandı. Anksiyete skorunun 10 olması anksiyete ve depresyon skorunun 7 olması depresyon ile ilişkili yakınmaların varlığı açısından anlamlı kabul edildi (13) (Ek 1). Elde edilen veriler SPSS 15.0 istatistik programına kaydedildi. Gruplar arası farklılıkların değerlendirilmesinde t-test ve ki-kare testi kullanıldı ve p < 0.05 olması anlamlı kabul edildi. BULGULAR Çalışmaya yaş ortalaması 42.2 ± 11.7 (18-70) yıl olan 145 olgu dahil edildi. Olguların genel özellikleri Tablo 1 de görülmektedir. Olguların %71 (n= 103) inin çocukluk çağında ÇTD ye maruz kaldığı, %69 (n= 100) unun ÇTD kaynağı olduğu belirlendi. ÇTD kaynağı olduğu belirlenen olguların 363

3 Nikotin bağımlılığı ve çevresel tütün dumanı maruziyeti Ek 1: HASTANE ANKSİYETE ve DEPRESYON ÖLÇEĞİ Hasta Adı Soyadı: Tarih: Bu anket sizi daha iyi anlamamıza yardımcı olacak. Her maddeyi okuyun ve son birkaç gününüzü göz önünde bulundurarak nasıl hissettiğinizi en iyi ifade eden yanıtın yanındaki kutuyu işaretleyin. Yanıtınız için çok düşünmeyin, aklınıza ilk gelen yanıt en doğrusu olacaktır. 1. Kendimi gergin, patlayacak gibi hissediyorum. 8. Kendimi sanki durgunlaşmış gibi hissediyorum. Çoğu zaman Hemen hemen her zaman Birçok zaman Çok sık Zaman zaman, bazen 2. Eskiden zevk aldığım şeylerden hala zevk alıyorum. 9. Sanki içim pır pır ediyormuş gibi bir tedirginliğe kapılıyorum. Aynı eskisi kadar Pek eskisi kadar değil Yalnızca biraz eskisi kadar Oldukça sık Neredeyse hiç eskisi kadar değil Çok sık 3. Sanki kötü bir şey olacakmış gibi bir korkuya kapılıyorum. 10. Dış görünüşüme ilgimi kaybettim. Kesinlikle öyle ve oldukça da şiddetli Kesinlikle Evet, ama çok da şiddetli değil Gerektiği kadar özen göstermiyorum Biraz, ama beni endişelendiriyor Pek o kadar özen göstermeyebiliyorum Hayır, hiç öyle değil Her zamanki kadar özen gösteriyorum 4. Gülebiliyorum ve olayların komik 11. Kendimi sanki hep birşey yapmak zorundaymışım tarafını görebiliyorum. gibi huzursuz hissediyorum. Her zaman olduğu kadar Gerçekten de çok fazla Şimdi pek o kadar değil Oldukça fazla Şimdi kesinlikle o kadar değil Çok fazla değil Artık hiç değil Hiç değil 5. Aklımdan endişe verici düşünceler geçiyor. 12. Olacakları zevkle bekliyorum. Çoğu zaman Her zaman olduğu kadar Birçok zaman Her zamankinden biraz daha az Zaman zaman, ama çok sık değil Her zamankinden kesinlikle daha az Yalnızca bazen Hemen hemen hiç 6. Kendimi neşeli hissediyorum. 13. Aniden panik duygusuna kapılıyorum. Gerçekten de çok sık Sık değil Oldukça sık Çok sık değil Çoğu zaman 7. Rahat rahat oturabiliyorum ve 14. İyi bir kitap, televizyon ya da radyo programından kendimi gevşek hissediyorum. zevk alabiliyorum. Kesinlikle Sıklıkla Genellikle Sık değil Pek sık değil Çok seyrek 364

4 Doruk S, İnönü Köseoğlu H, Erkorkmaz Ü. Tablo 1. Olguların genel demografik özellikleri. Sayı % Cinsiyet Kadın Erkek Eğitim Lise-Üniversite Okuryazar-İlköğretim Medeni durum Bekar Evli Çalışma durumu Çalışıyor Çalışmıyor Gelir düzeyi (n= 140) < 1000 TL TL > 2000 TL tümü evde çocuklarının ya da sigara içmeyen eşlerinin yanında sigara içtiğini belirtti. ÇTD kaynağı olan (n= 100) ve olmayan olguların (n= 45) yaş ortalamaları (42.4 ± 12.0 yıl ve 41.8 ± 11.4 yıl) benzerdi (p= 0.786). ÇTD kaynağı olma üzerine etkisi olabileceği düşünülen çeşitli faktörler Tablo 2 ve 3 te görülmektedir. Evli olan olguların daha sık olarak ÇTD kaynağı olduğu belirlenirken (p= 0.018), cinsiyet, eğitim ve çalışma durumu, sosyoekonomik düzey, evde başka sigara içicisinin olması, çocukluk çağındaki ÇTD maruziyeti ve pasif sigara içiciliğine ilişkin bilgi sahibi olmanın etkisi saptanmadı (Tablo 2). Sigara içme özelliklerinden bir günde içilen sigara sayısı ve paket/yıl değeri ile erken yaşta ( 15 yaş) sigara içmeye başlamanın ÇTD kaynağı olma üzerine etkisi saptanmadı (p değerleri sırasıyla 0.107, ve 0.650). ÇTD kaynağı olan olgular olmayanlara göre sigara içme yasağına uymada daha fazla oranda güçlük yaşıyorlardı (p= 0.045). Tüm olguların ortalama FNBT skoru 5.6 ± 2.5 iken, ÇTD kaynağı olanlarda 5.9 ± 2.4, olmayanlarda 4.8 ± 2.5 idi ve aradaki farklılık anlamlı bulundu (p= 0.009). ÇTD kaynağı olan 100 olgunun 72 (%72) sinde FNBT skoru 5 iken, diğer 45 olgunun 24 (%53.3) ünde FNBT skoru 5 idi ve aradaki farklılık anlamlı idi (p= 0.045) (Tablo 2,3). HADT uygulanan 117 olguda anksiyete skoru ortalaması 8.1 ± 4.6 (0-19), depresyon skoru ortalaması 6.5 ± 4.5 (0-19) idi. ÇTD kaynağı olan olgularda olmayanlara göre anksiyete skoru ortalaması yüksek bulundu (p= 0.025) (Tablo 3). Kırk beş olguda anksiyete ve 54 olguda depresyon ile ilişkili yakınmaların olduğu saptandı. ÇTD kaynağı olma üzerine anksiyete ve depresyon ile ilişkili yakınmaların varlığının etkisi saptanmadı (sırasıyla p değerleri ve 0.722) (Tablo 2,3). Olguların sigara içme özelliklerine çocukluk dönemindeki ÇTD maruziyetinin etkisine ait sonuçlar Tablo 4 te görülmektedir. ÇTD maruziyeti öyküsü olan ve olmayan olgularda ortalama paket/yıl, günlük sigara sayısı, sigara içmeye başlama yaşı ve FNBT skoru benzerdi. TARTIŞMA ÇTD maruziyeti hem çocuklar hem de erişkinler için önemli bir sorundur. Amerika Birleşik Devletleri (ABD) nde 1997 yılında 2-11 yaş arası çocukların %43 ünün ÇTD ye maruz kaldığı ve İngiltere de 10 yaşından küçük çocukların yarısının en az bir sigara içen erişkinle yaşadığı bildirilmiştir (14,15). Ülkemizde yapılan çalışmalarda çocuklarda pasif sigara içiciliği sıklığını Karakoç ve arkadaşları %74, Boyacı ve arkadaşları %75, Ersu ve arkadaşları %81, Keskinoğlu ve arkadaşları %84.7, Şahbaz ve arkadaşları %94.7 olarak bildirmişlerdir (16-20). Bu çalışmada katılımcıların %70.4 ünde çocukluk çağında ÇTD maruziyeti olduğu saptanmıştır. Çalışma sonuçları değerlendirildiğinde ülkemizde ÇTD maruziyeti açısından yıllar içinde belirgin bir değişiklik olmadığı görülmektedir. ABD de ÇTD maruziyeti yıllarına göre yılları arasında azalmıştır, ancak bu azalma çocukluk çağında daha düşüktür. Bu sonuç iş yeri ve kamu alanlarında uygulanan sigara içme yasakları ile ilişkili olabilir (21). Ülkemizde de uygulamaya geçen Tütün Mamullerinin Zararlarının Önlenmesine Dair Kanun ile ev dışı ortamlarda hem erişkin hem de çocukların ÇTD maruziyetinin azalması beklenmektedir. Ancak ÇTD maruziyetinin sıklıkla meydana geldiği ev ortamında sigara içmeyenlerin korunması bu yasal düzenleme ile mümkün değildir (12). Çalışmaya alınan olguların çocukluklarında ÇTD ye maruz kalmalarına rağmen benzer oranlarda evlerinde çocuklarını ve sigara içmeyen eşlerini tütün dumanına maruz bıraktıkları belirlenmiştir. Çocukluğunda ÇTD maruziyeti olan ve olmayan olguların benzer oranlarda ÇTD kaynağı oldukları saptanmıştır. Beklenildiği gibi evli olan olguların daha yüksek oranda ÇTD maruziyetine neden olduğu belirlenmiştir. Bu sonuçlar önümüzdeki yıllarda sigara içmeyen erişkinlerde ve çocuklarda gelişecek sigara ile ilişkili hastalık riskini öngörür niteliktedir. Anne ve babanın düşük eğitim durumu ve işsiz olmasının çocukların evde ÇTD ye maruz kalma riskini artır- 365

5 Nikotin bağımlılığı ve çevresel tütün dumanı maruziyeti Tablo 2. Çevresel tütün dumanı kaynağı olan olguların özellikleri. ÇTD kaynağı Evet Hayır Sayı % Sayı % p Cinsiyet Kadın (n= 53) Erkek (n= 92) Eğitim Lise-Üniversite (n= 86) Okuryazar-İlköğretim (n= 59) Çalışma durumu Çalışan (n= 75) Çalışmayan (n= 70) Medeni durum Bekar (n= 27) Evli (n= 118) Sosyoekonomik düzey Yüksek (n= 52) Düşük (n= 88) Evde başka sigara içicisi olması (n= 58) Çocukluktaki ÇTD maruziyeti (n= 103) Pasif içiciliğe ilişkin bilgi sahibi olma (n= 89) Paket/yıl 25 (n= 73) Sigara içme yasağına uymada güçlük (n= 93) FNBT skoru 5 (n= 95) Anksiyete skoru* 7 (n= 45) Depresyon skoru* 10 (n= 63) * Hastane anksiyete depresyon testi 117 olguya uygulanmıştır. ÇTD: Çevresel tütün dumanı, FNBT: Fagernström nikotin bağımlılık testi. Tablo 3. Sigara içme özellikleri ve HADT sonuçlarının ÇTD kaynağı olma üzerine etkisi. ÇTD kaynağı Evet Hayır p Paket/yıl (ortalama ± SS) 32.7 ± ± Sigara-adet/gün (ortalama ± SS) 25.2 ± ± FNBT skoru (ortalama ± SS) 5.9 ± ± Anksiyete skoru* (ortalama ± SS) 8.7 ± ± Depresyon skoru* (ortalama ± SS) 6.5 ± ± * HADT 117 olguya uygulanmıştır. ÇTD: Çevresel tütün dumanı, FNBT: Fagerström nikotin bağımlılık testi, HADT: Hastane anksiyete ve depresyon testi, SS: Standart sapma. 366

6 Doruk S, İnönü Köseoğlu H, Erkorkmaz Ü. Tablo 4. Geçmiş ÇTD maruziyetinin sigara içme özelliklerine etkisi. Geçmiş ÇTD maruziyeti Evet (n= 103) Hayır (n= 42) p Paket/yıl (ortalama ± SS) 32.7 ± ± Sigara-adet/gün (ortalama ± SS) 24.4 ± ± FNBT skoru (ortalama ± SS) 5.7 ± ± Sigara içmeye başlama yaşı (ortalama ± SS) 19.5 ± ± ÇTD: Çevresel tütün dumanı, FNBT: Fagernström nikotin bağımlılık testi, SS: Standart sapma. dığını bildiren çalışmalar olsa da, çalışmamızda ÇTD kaynağı olma üzerine eğitim ve çalışma durumunun etkisi saptanmamıştır (22-25). Bildirilmemiştir. ÇIKAR ÇATIŞMASI Nikotin bağımlılığının ölçülmesi amacıyla 1978 yılında Fagerström tolerans testi önerilmiş ve 1992 yılından sonra FNBT kullanılmaya başlanmıştır. Nikotin bağımlılık testi nikotin bağımlılığını belirlemede yaygın olarak kullanılan, geçerli ve güvenilir bir ölçektir (26,27). Çalışmamızda ÇTD kaynağı olma üzerine FNBT skorunun anlamlı etkisi saptanmış, FNBT skoru ÇTD kaynağı olan olgularda olmayanlara göre yüksek bulunmuştur. FNBT içinde yer alan ve ÇTD kaynağı olma riskini arttırabileceği düşünülen sigara içme yasağı olan yerlerde sıkıntı yaşıyor musunuz? sorusuna verilen yanıtlar değerlendirildiğinde de ÇTD kaynağı olan kişilerden daha fazla oranda evet yanıtı alınmıştır. Bu sonuç da yüksek nikotin bağımlılık skorunun ÇTD maruziyetine neden olma riskini artırdığını desteklemektedir. Başka bir çalışmada da FNBT skorunun içmeyenlerin sağlığının korunmasında dikkate alınması gereken önemli bir belirteç olduğu gösterilmiş, hizmet sektörü çalışanlarının kapalı alanlarda sigara içiminin engellenmesine dair yasanın uygulanabilirliği ve gerekliliğine olan inancı FNBT skoru yüksek (5 ve üzerinde) olan olgularda daha düşük saptanmıştır (28). Bu çalışmada nikotin bağımlılık skoru yüksek olan olguların daha yüksek oranda ÇTD kaynağı olmaları sigara ile ilişkili hastalıkların önlenmesinde en etkin ve geçerli yöntemin sigara içmeye başlanmasının engellenmesi olduğu fikrini güçlendirmektedir. ÇTD kaynağı olan olguların özelliklerini belirlemeyi amaçladığımız bu çalışmada pek çok sosyodemografik özelliğin ÇTD kaynağı olma üzerine etkisi saptanmazken, FNBT sonuçlarına göre ÇTD kaynağı olan olgularda daha yüksek düzeyde bağımlılık saptanmıştır. Sigara içmeye başlanarak gelişecek nikotin bağımlılığının engellenmesiyle sigara içenlerin sağlığı korunduğu gibi içmeyen kişilerin de özellikle ev içi ortamda ÇTD maruziyeti ve buna bağlı gelişecek hastalıkların önlenmesi sağlanacaktır. KAYNAKLAR 1. WHO Report on The Global Tobacco Epidemic, 2008: The MPOWER Package. Geneva, Switzerland. tobacco/mpower/en/ (alıntı tarihi: ). 2. Bilir N. Türkiye Tütün Kontrolünde Dünyanın Neresinde? Türk Toraks Dergisi 2009; 10: T.C. Sağlık Bakanlığı. Ulusal tütün kontrol programı ve eylem planı Ankara _eng_full.pdf 5. California Environmental Protection Acency. Health effects of exposure to environmental tobacco smoke. Final Report. California Environmental Protection Agency Office Of Environmental Health Hazard Assessment, Physicians for a Smoke-Free Canada (PSC). Health effects of second hand smoke. pdf/ Q&A-healtheffects.pdf; 2006 (alıntı tarihi: ). 7. Gallo V, Neasham D, Airoldi L, Ferrari P, Jenab M, Boffetta P, et al. Second-hand smoke, cotinine levels, and risk of circulatory mortality in a large cohort study of never-smokers. Epidemiology 2010; 21: Asomaning K, Miller DP, Liu G, Wain JC, Lynch TJ, Su L, et al. Second hand smoke, age of exposure and lung cancer risk. Lung Cancer 2008; 61: US Department of Health and Human Services. The Health Consequences of Smoking: A Report of the Surgeon General. Atlanta, GA: US, Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health Karlıkaya C, Öztuna F, Solak ZA, Özkan M, Örsel O. Tütün Kontrolü. Toraks Dergisi 2006; 7: Tütün Mamullerinin Zararlarının Önlenmesine Dair Kanunda Değişiklik Yapılması Hakkında Kanun. Yayımlandığı Resmi Gazete: Tarih: 28/01/2008 Sayı:

7 Nikotin bağımlılığı ve çevresel tütün dumanı maruziyeti 12. Gehrman CA, Hovell MF. Protecting children from environmental tobacco smoke (ETS) exposure: a critical review. Nicotine Tob Res 2003; 5: Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand 1983; 67: American Academy of Pediatrics. Environmental tobacco smoke: a hazard to children. Pediatrics 1997; 99: Couriel JM. Passive smoking and the health of children. Thorax 1994; 49: Karakoç F, Dağlı E, Kut A, Pamukçu A. Çocuklarda pasif sigaraya maruziyetin serum kotinin düzeyi ile belirlenmesi. Türkiye Klinikleri Dergisi 1998; 7: Boyaci H, Duman C, Başyiğit I, Ilgazli A, Yıldız F. Determination of environmental tobacco smoke in primary school children with urine cotinine measurements. Tuberk Toraks 2004; 52: Ersu R, Arman AR, Save D, Karadag B, Karakoc F, Berkem M, et al. Prevalence of snoring and symptoms of sleep-disordered breathing in primary school children in istanbul. Chest 2004; 126: Keskinoglu P, Cimrin D, Aksakoglu G. The impact of passive smoking on the development of lower respiratory tract infections in children. J Trop Ped 2007; 53: Sahbaz S, Kilinc O, Gunay T, Ceylan E. The effects of environmental tobacco smoke exposure before starting to smoke on cigarette quitting therapies. Tuberk Toraks 2008; 56: Bolte G, Fromme H; GME Study Group. Socioeconomic determinants of children s environmental tobacco smoke exposure and family s home smoking policy. Eur J Public Health 2009; 19: Pellegrini M, Rotolo MC, La Grutta S, Cibella F, Garcia-Algar O, Bacosi A, et al. Assessment of exposure to environmental tobacco smoke in young adolescents following implementation of smoke-free policy in Italy. Forensic Sci Int 2010; 196: DiFranza JR, Aligne CA, Weitzman M. Prenatal and postnatal environmental tobacco smoke exposure and children s health. Pediatrics 2004; 113: Eliopoulos C, Klein J, Chitayat D, Greenwald M, Koren, G. Nicotine and cotinine in maternal and neonatal hair as markers of gestational smoking. Clin Invest Med 1996; 19: Pomerleau CS, Carton SM, Lutzke ML, Flessland KA, Pomerleau OF. Reliability of the Fagerstrom Tolerance Questionnaire and the Fagerstrom Test for Nicotine Dependence. Addict Behav 1994; 19: Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC, Fagerström KO. The Fagerström test for nicotine dependence: a revision of the Fagerström Tolerance Questionnaire. Br J Addict 1991; 86: Doruk S, Celik D, Etikan I, Inönü H, Yılmaz A, Seyfikli Z. Evaluation of the knowledge and manner of workers of workplaces in Tokat about the ban on restriction of indoor smoking. Tuberk Toraks 2010; 58: Disparities in secondhand smoke exposure-united States, and MMWR 2008; 57: