ERİŞKİN TEMEL YAŞAM DESTEĞİ VE AED ERC RESUSCİTATİON 2015 KILAVUZU

Transkript

1 ERİŞKİN TEMEL YAŞAM DESTEĞİ VE AED ERC RESUSCİTATİON 2015 KILAVUZU Bu yazımda 15 Ekim 2015 tarihinde European Resusscitation Council (ECR) ve American Heart Association (AHA) tarafından yayımlanan KPR kılavuzunun ECR kılavuzunun ikinci bölümü olan EriĢkin TYD ve AED konusun geniģ özetini sizlerle paylaģıp yeni olan veya öncelikleri değiģen önerileri tartıģacağız. Bildiğiniz gibi kılavuzun tamamının geniģ özeti Dr. Nurettin Özgür DOĞAN tarafından kılavuzun çıktığı gün sitemizde paylaģılmıģtı. Kılavuz, 2015 ILCOR bilim ve tedavi konsensüsüne dayandırılarak hazırlanmıģ. Acilci.net de paylaģacağımız tüm KPR kılavuz bölümleri ERC nin kılavuz özetidir. Temelde aynı olsalar da AHA ile ECR kılavuzları arasında bazı küçük (kimisi önemli olabilecek) farklılıklar olduğunu hatırlatmak isterim. Bildiğiniz gibi TYD, kardiyak arrest olan bir hastada ekipman desteği olmaksızın uygulanacak temel müdahaleleri içermektedir. Yine otomatik eksternal defibrilatör (AED) de TYD içerisinde kabul edildiğinden bu bölümde AED den de bahsedilecek. Yabancı cisim aspirasyonuna bağlı boğulma da bölüm sonunda tartıģılmıģtır. Öncelikle 2010 dan bu yana değiģen önerilerin paylaģıldığı DeğiĢikliklerin özeti bölümüyle baģlamak istiyorum. Tüm yazıyı okumak istemeyen okurlara ġekil 4 ve ġekil 5 e bakmalarını öneriyorum. TYD prosedürleri bu iki görselde detaylı Ģekilde özetlenmiģtir. Değişikliklerin özeti (2010 KPR kılavuzuna kıyasla) Öncelikle Ģunu belirtmek gerekiyor ki kılavuzda bu bölüme dair majör yenilikler söz konusu değildir. Çoğunlukla 2010 kılavuzunda zaten var olan bazı önerilerin ön plana çıkarılması, bazılarının ise geri plana itilmesi Ģeklinde minör yeniliklerden söz edebiliriz. Resim KKM görevlisi ile kurtarıcının iletiģimi ve AED nin erken kullanımı sağ kalımı artırmaktadır. Kılavuzda vurgulanan en önemli öneri, hastaya KPR uygulayacak hasta baģındaki kiģi ile 112 komuta kontrol merkezi (KKM) görevlisi (kılavuzda emergency medical dispatcher olarak tanımlanan görevli bu yazıda daha rahat anlaģılması için ülkemiz Ģartlarında karģılığı olan 112 KKM görevlisi olarak tanımlanmıģtır) arasındaki iliģkinin sağlıklı Ģekilde kurulmasıdır. Kılavuzda telefon KPR olarak tanımlanan, 112 görevlisinin yönlendirdiği KPR kavramı dikkat çekici. Eğitimli 112 KKM görevlisisin yönlendirmesiyle kurtarıcının daha baģarılı KPR uygulaması amaçlanmıģ. Bu görevli arrestin erken tanınmasında, KPR basamaklarının anlatılmasında ve varsa AED lokasyonu hakkında bilgi verip AED nin erken temininde hasta baģındaki kurtarıcıya önemli katkılar sunabilir.

2 TYD önerileri önceki ile benzer Ģekilde muhtemel kardiyak arrest hastasını tanıyıp öncelikle 112 nin alert edilmesi ile baģlıyor. Önce hastanın yanıtsızlığı ve normal soluyup solumadığı değerlendirilmeli. Bu aģamada Ģu uyarı yapılıyor: Arrest olan hastalarda beyne kan gitmemesine sekonder olarak nöbet benzeri kasılmalar olabilir ve hastanın arrest olduğu anlaģılmayabilir. Bu nedenle hastaya yardım edebilecek kurtarıcıların epilepsi nöbeti gibi bir tabloda aslında hastanın epilepsi nöbeti değil arrest olabileceğini bilmesi ve bu hastaların normal soluyup solumadığını değerlendirmesi gerekiyor. Yine halktan olan kurtarıcılar için kardiyak arrest olan hastalarda kalp masajı uygulanması önerilirken KPR eğitimi almıģ uygulayıcıların masaja ek olarak kurtarıcı soluk vermesi de öneriliyor. Özellikle çocuk arrest vakaları ve asfiksiye bağlı vakalarda kurtarıcı soluk daha değerlidir. Her ne kadar eğitimsiz halktan kurtarıcılara yine soluk verme önerilmese ve sadece göğüs basısı önerilse de (hands only CPR) bu kılavuzda eskisine nazaran soluk verme uygulamasına daha çok önem verilmiģ. Solunumun normal olup olmadığının değerlendirmesinde bak, dinle, hisset yöntemi öneriliyor. Bildiğiniz gibi 2005 kılavuzunda olan bu öneriden 2010 kılavuzunda bahsedilmemekteydi kılavuzunda solunum normal mi diye değerlendir Ģeklinde bir öneri vardı ama yöntemi belirtilmiyordu. Bu kılavuzda da yüksek kaliteli KPR önemi vurgulanmıģ kılavuzu ile aynı göğüs kompresyon derinliği öneriliyor. 5 cm derinlik önerilirken 6 cm den daha fazla kompresyon olmaması uyarısı yapılmıģ. Göğüs masaj hızı /dk olarak belirlenmiģ. Her masaj sonrası göğüsün tam ekspanse olmasına izin verilmeli. Kompresyonlar arası kesinti olmamalı, zorunlu hallerde bu kesinti süresi 10 saniyeyi aģmamalı. Soluk verirken göğüs kafesinin yükseldiği görülecek Ģekilde olmalı ve yaklaģık 1 sn süresince soluk verilmeli. Göğüs masajı soluk oranı yine 30:2 olarak aynı kalmıģ. Ġlk 3-5 dk da defibrilasyon uygulanan olgularda sağ kalım oranı %50-70 gibi yüksektir. Bu baģarının artırılması AED kullanımının halka açık alanlarda yaygınlaģtırılması ile sağlanabilir. Çocuklarda eriģkinlere uygulanan TYD basamakları uygulanabilir. Ancak eğitimli KPR uygulayıcıları için bu uygulama modifiye edilebilir. ġöyle ki, kurtarıcı kiģi tek ise, 112 aramak ya da KPR ye baģlamaktan önce 5 kurtarıcı soluk verilebilir. Bu uygulama boğulma vakaları içinde yapılabilir. Çocuklarda göğüs kompresyon derinliği göğüs ön arka mesafesinin 1/3 ü kadar olmalı (yeni doğanda 4 cm, çocuklarda 5 cm). Yabancı cisim aspirasyonuna bağlı asfiksi olgularında hasta öksürebiliyorsa öksürmesi konusunda telkinde bulunulmalı. Tıkanıklık çok ciddi ise sırta vuru denenmeli, olmuyorsa abdominal manevralar denenmeli. Hasta yanıtsızlaģırsa normal KPR prosedürüne geçilmelidir. Kardiyak arrest Kardiyak arrest olgularının %25-50 sinde ilk ritim VF olarak tespit edilmiģ olup bu oranın son 20 yılda azaldığı dikkat çekmektedir. Muhtemelen daha çok hastada ilk ritim VF dir ancak bu hastaların ilk EKG lerinin çekildiği sırada hasta asistoli ritmine girmiģ olabilir. AED gibi daha hızlı EKG tespit edildiğinde bu oranın %76 ya çıktığı görülmekte. Amaç bu hastalara henüz VF ritmindeyken müdahale etmek, yoksa asistoli ritmine döndükten sonra KPR baģarısı belirgin Ģekilde azalmakta. VF arrestinde amaç erken KPR ve erken defibrilasyondur. Non-kardiyak arrest olan hastalarda arrest sebebi genellikle boğulma asfiksi olup bu hastalarda kurtarıcı soluk verme KPR baģarısını artırmakta. Yaşam zinciri

3 ġekil 2. YaĢam zinciri Erken tanı ve yardım çağrısı (112) Arrest erken tanınmalı ki yaģam zinciri erken baģlatılsın. Nabız kontrolünün çoğu kurtarıcı tarafından sağlıklı Ģekilde yapılamadığı ve arresti tanımlamada iyi bir yöntem olmadığı gösterilmiģ. Agonal solunum genellikle yavaģ, derin ve çoğunlukla horlama sesinin eģlik ettiği bir solunumdur. Beynin oksijensiz kaldığı halde henüz yaģamsallığını sürdüren bazı beyin hücreleri sebebiyle olan birkaç dakika sürebilen solunum Ģeklidir. YanlıĢlıkla bu solunumu gören kurtarıcılar hastada arrest olmadığı yanılgısına düģmektedir. Hastaların %40 ında arrestin ilk dakikasında agonal solunum gözlenir. Oysa bu solunum paterninin arrest ile iliģkili olduğunun bilinmesi yaģam zincirinin erken aktive edilmesini sağlayarak sağ kalımı artırır. Kurtarıcının, eğer hasta yanıtsız ise ve normal solumuyorsa kardiyak arresti erken tanıması çok önemlidir. Burada anahtar ise yanıtsızlık ve hastanın normal solumaması. Miyokardiyal iskemi hastalarının 1/3 ünde ilk 1 saatte kardiyak arrest geliģir. Bu nedenle kurtarıcıların göğüs ağrısını tanımaları ve arrest olmadan 112 yi aramaları ayrıca önem taģır. Erken KPR Erken KPR, sağ kalımı 2-4 kat artırabilir. Eğer mümkünse ve kurtarıcı eğitimli ise, göğüs basısı ile beraber solunum desteği de verilmeli. Eğer kurtarıcı eğitimli değilse 112 KKM görevlisi ona sadece göğüs masajı yapması önerisinde bulunmalı. Erken defibrilasyon Ġlk 3-5 dk da uygulanan defibrilasyon ile beraber sağ kalım oranı %50-70 civarındadır. Gecikilen her 1 dk, sağ kalım-taburculuk oranını %10-12 oranında azaltır. Eğer iyi bir yaģam zinciri sağlanıp hasta baģında iyi bir KPR kurtarıcısı varsa bu oran her dk da %3-4 olarak daha az gerçekleģir. Erken ileri yaşam desteği ve standardize postresüsitasyon bakımı Ġleri havayolunun sağlanması ilgili ilaçlar ve majör patolojilerin düzeltilme çabaları ileri kardiyak yaģam desteğinin ana prensipleridir. Bu konu sonraki bölümlerde anlatılacak olup bu yazıda değinilmeyecektir.

4 Erişkin TYD ġekil 3. TYD algoritma basamakları Amaç erken ve doğru Ģekilde yanıtsızlığın değerlendirilip hastanın normal solumadığını anlayıp KPR basamaklarına geçmek. Eğitimsiz kurtarıcıların 112 telefon KPR uygulaması baģarıyı artıracaktır. ġekil 3 de TYD algoritması ana hatları ile verilmiģtir. Her basamakta neler yapılması gerektiği ise Ģekil 4 de detaylı Ģekilde verilmiģtir.

5

6 Havayolunun değerlendirilmesi: Eğitimli kiģiler solunumu sağlıklı Ģekilde değerlendirebilirler. BaĢ geri çene yukarı manevrası ile hava yolunu açıp solunum kontrol edilmeli. Jaw trust (çene öne) kurtarıcılar için önerilmeyen manevradır. ġekil 4 de anlatıldığı gibi solunumu değerlendirin. Agonal solunumu tanıyıp aslında hastanın arrest olduğunu anlamak hayati önem taģır. Acil sağlık merkezinin (112) alert edilmesi: Bu kılavuzda çok üzerinde durulan yenilik, KPR nin 112 görevlisi tarafından telefonda yönlendirilmesi konusundaki önerisi. 112 görevlisi hem arrestin tanınmasında hem de KPR tekniklerinin uygulanmasında kurtarıcıya bilgi vererek tüm süreci yönlendirebilir. 112 arandığında hastanın yanında kalıp yönlendirmeleri uygulayacak Ģekilde mümkünse telefonu eller serbest moduna almak öneriliyor. Göğüs kompresyonuna başlama: KPR ye soluk vermeden önce göğüs kompresyonu ile baģlanması öneriliyor ki 2010 kılavuzunda da aynı öneri mevcuttu. Her ne kadar eğitimsiz halktan kurtarıcılara yine soluk verme önerilmese ve sadece göğüs basısı önerilse de bu kılavuzda eskisine nazaran soluk verme uygulamasına daha çok önem verilmiģ. Göğüs basısı uygularken Ģunlara dikkat edilmeli: 1. Göğsün tam ortasına göğüs basısı uygulayın 2. Göğüsteki çökme 5 cm olmalıdır ancak 6 cm i geçmemelidir. 3. Göğüs basısını /dk hızında ve mümkün olan en az kesinti ile uygulayın. 1. ġok uygulamaları, soluk verme gibi manevralarda dahi göğüs basısına 10 sn den daha uzun süre ara verilmemeli. 4. Her bası sonrasında göğsün tamamen gevģemesine izin verin (let the chest recoil). Göğüs duvarına yaslanmayın. Ağızdan ağıza soluk verme eğitimli kurtarıcılara önerilen soluk verme yöntemidir. Ancak ağızda ciddi yaralanma varsa, ağız açılamıyorsa ağız-burun solunumu da alternatif olarak uygulanabilir. Çocuklarda TYD Birçok kurtarıcı ne yazık ki zarar veririm endiģe ile çocuk arrest vakalarına müdahaleden kaçınmaktadır. Kabaca söylenebilir ki eriģkin TYD uygulamaları çocuklara da uygulanabilir. ġu minör modifikasyonlar ile baģarı Ģansı çocuklarda artırılabilir:. Göğüs kompresyonuna baģlamadan önce 5 kurtarıcı soluk verin (EriĢkinde direk göğüs basısı ile baģlanıyordu).. Tek kurtarıcı varsa, yanıtsız ve normal solumayan çocuk hastada 112 yi aramadan önce 1 dk KPR uygulanması öneriliyor (EriĢkinde KPR ye baģlamadan 112 aranıyordu)

7 . Göğüs basısı sırasında göğüs ön arka çapının 1/3 ü kadar göğsün çökmesi öneriliyor. <1 yaģ infantlarda göğüs masajının 2 parmakla yapılması, >1 yaģ çocuklarda çocuğun büyüklüğüne göre tek ya da çift elle göğüs masajı yapılması öneriliyor. Çocuklarda önerilen 5 kurtarıcı soluk ve 112 aramadan önce 1 dk KPR modifikasyonu, suda boğulma vakaları için de geçerli önerilerdir. Yabancı cisim aspirasyonuna bağlı boğulma Yabancı cisim aspirasyonuna bağlı boğulma (YCAB) nadir görülse de mortal seyredebilecek bir durumdur. Genellikle kiģi yemek yerken ya da sıvı alırken gerçekleģir. ġekil 5 de YCAB algoritmi yer almaktadır. Öncelikle hastanın YCAB olup olmadığını tanımak önemlidir. Ġlk olarak hastaya boğuluyor musun diye sormak öneriliyor. KonuĢabilen, öksürebilen bir hasta orta derecede hava yolu tıkanıklığı ile karģı karģıyadır denebilir. KonuĢamayan, öksüremeyen, nefes alamayan giderek siyanoze olan hastada ise ciddi havayolu tıkanıklığından söz edilebilir. Hafif YCAB tedavisi: Öksürme faydalıdır, hastayı öksürme konusunda cesaretlendirmek öneriliyor. Agresif müdahaleler (sırta vuru, abdominal bası gibi) bu hastalarda zarar verebilir, tıkanıklığın derecesini artırabilir. Ancak hastada tıkanıklık ciddileģirse bu manevralar uygulanabilir. Ciddi YCAB tedavisi: Bilinci açık eriģkin ve >1 yaģ çocuklarda sırta vuru, abdominal bası ve göğüs basısı manevralarının faydalı olduğu çalıģmalarda gösterilmiģ. YCAB vakalarının %50 sinde tek teknik ile düzelme sağlanamadığı, bu üç uygulamanın kombine kullanılması halinde baģarı oranının arttığı gösterilmiģ. Yanıtsız hastada YCAB tedavisi: Bu hastalarda göğüs basısı önerilmektedir. 2 prospektif çalıģmada göğüs basısının, abdominal basıdan daha yüksek hava yolu basıncı sağladığı gösterilmiģ. Bu hastalar kardiyak arrest gibi tedavi edilmelidir. 30 göğüs basısı ve 2 kurtarıcı soluk uygulanmalı. Hasta normal soluyana kadar bu uygulamaya devam etmeli.

8 ġekil 5. Yabancı cisim aspirasyonuna bağlı boğulma algoritması