89 YAŞINDA BİR HASTADA BiLATERAL MÜSİNÖZ KiSTOADENOCARCiNOM OLGUSU ÖZET

Transkript

1 89 YAŞINDA BİR HASTADA BiLATERAL MÜSİNÖZ KiSTOADENOCARCiNOM OLGUSU Op. Dr. Haluk GÜRE<'> Op. Dr. İrfan SERiN<"> As. Dr. Can TÜFEKçt<.. J ÖZET Beyoğlu Hastanesi Kadın Doğum Kliniğinde tanı ve operasyonu yapılan 90 yaşında bir hastada müsinöz kistoadenom vakası sunuldu ve ilgili literatür gözden geçirildi. Çoklukla 50 yaş civarında görülebilen bu tümörün, bu yaşta da olabileceği vurgulanmak istendi. Hastanın çok yaşlı olması, tespit edilen tümörün, büyüklüğü, ameliyat endikasyonunu koydururken etraflıca araştırmamıza neden oldu. Elde edilen verilerin olumlu olması, dahiliye ve anestezinin bizi desteklemesi, ileri derecede riskli olmasına rağmen, hastaya müdahale etmemize karar verdirdi. ZUSAMMENFASSUNG Wir haben in der Frauenklinik der Beyoglu Hospital einen Fall bei dem, die 90 jeahrige Patientin Mucineöz Cystoadenocarcinome hatte berictet und zu der nötigen Uteratur nachgeschaut. Wir mochten darauf hinweisen, dass Tumor, obwohl es bei jüngeren Patientennin (um 50 Jahre) gesehen wird, bei sehr alten patientinnen befunden konnte. Da die Patientin zu alt wan und der Tumor gros war, mussten wir bei der Ent~ schidung für die Operation viel untersuchen. Weil die Befunde der Patientin gut waren, und die Anestologen und Internisten uns helfen, haber wir die EQtscheidung für die Operation gemacht, obwohl es viel Risiken hatte. V AKA TA KDİMi Bn. F.A. 89 yaşında, dul, Rize'li, karında şişlik, ağrı, nefes almakta zorluk şikab ("') Beyoğlu Hastanesi Kadın Doğum Klinik Şefi ("') Be oğlu Hastanesi Kadın Doğum Kliniği Şef Muavini ( 0 ) Ze Kamil Hastanesi Kadın Doğum Asistanı. 753

2 ZEYNEP KAMiL TIP BÜLTENi yetleri ile 987/678 protokol ile kliniğimize başvurdu. Hikayesinde: Yaklaşık, 1 yıl ön~ ce, çevresindekilere karnım oynuyor, sanki hamileyim dermiş. Çevresindekiler pek aldırış etmemiş. Yaklaşık 7 ay önce soğuk algınlığı gerekçesiyle gittiği doktor, kendi~ sinde kist olduğunu, ameliyatın risk oluşturacağını söyleyerek, küçülmesi için birtakım ilaçlar vermiş. Fakat gittikçe büyümüş. Ve son zamanlarda ağrıları artmıı, ve nefes alması gittikçe güçleşmeye başlamış. Bu arada ~bızlığı gençliğinden beri varmış, birkaç günde bir aldığı ilaçlarla dışa~ '.!lt"' t:ıılt' -< " ej_ iwdil'm i. - Bir ay önce Rize' de gittikleri diğer bir doktor ise, riskli olmasına rağmen İstanbul veya Ankara'da yapılabileceğini söylemiş Kliniğimize başvuran hasta tetkik ve tedavi amacıyla yatırıldı. Öz geçmişinde 26 yıl önce kolporafi anterior posterior operasyonu geçirmiı. Soy geçmişinde bir özellik yok. Jinekolojik Anamnez: İlk adetini l S yaşında görmüş, adetlerini ayda bir düzenli görür, 3-4 gün sürer ve genellikle ağrılı olurmuş. 5 NSD, 5 abortus yapmış ve son adetini 30 yıl önce görmüş. Sistem Muayenelerinde: Şuur açık, koopere, ödem siyanoz, ikter yok, pupillalar izokorik, turgor, ton us normal. TA 140/80 mm Hg, Nb 80/dak ritmik. Mitral ve aort odaklarında daha şiddetli olmakla birlikte, tüm odaklarda sistolojik üfürüm alınmakta, EKG de koroner iskemi bulguları mevcut. Solunum seslerinde patoloji saptanmadı, ekspirium hafif uzamış, amfizematö. Batında muhtemel genital kaynaklı, göbeğe kadar uzanan, mobil, kistik kıvamlı, çift loblu kitle mevcut. Assit yok, Karaciğer, dalak nonpalpabl, Traube açık. Diğer sistem muayeneleri bir özellik göstermiyor. Jinekolojik Muayene: Vulva, vagen tabii, collum forıne, kapalı, Corpus ayrıca palpe edilemiyor. Göbeğe kadar uzanan, genital menseyli izlenimini veren, kistik kıvamlı, kısmen mobil kitle palpe ediliyor. Adneks ve parametriumlar ~yrıca ele gelmiyor. Rektal Tuşe de1 Rektum boş, sağda muhtemel corpus ile ilişkili, saplı, kistik, göbeğe kadar uzanan kitle palpe edilmekte. Hemoglobin /60, Eritrosit /mm 3 kanama zamanı I dak. Pıhtılaşma bi 5 dak Sedimentasyon: 2~4-1 O mm. tiş LABORATUAR BULGULARI AKŞ O/o 119 mg, Üre 0Jo43 mg, Ürik asit O/oS,4 mg, Kreatinin O/o 1,1 mg, Total protein %7.1 gr, Albumin %3.7, Olobulin %3.4 gr, SOOT 20 Ü, SOPT 15 Ü, Se., rum idrar dansitesi 1020 Albumin, Glucose, Biluribin yok, Orobilinojen normal, se~ dimentte 3-4 lökosit, epitel mevcut. Casoni ve Weinberg testleri negatif. 754

3 GÜRE SERiN TÜFEKÇi Şekil 1. Tümörün batın duvarına çıkarıldırı andaki görünümü Şekil il. Batın açıldıtı anda, tümörün görünümü 755

4 ZEYNEP KAMiL TIP BÜLTENi EKG de ritm bozukluğu yok, iskemi bulguları mevcut. Akciğer grafisinde, kalp toraks oranı normalden az büyük, akciğerlerin havalanması artmış, tabanlarda yer yer fibröz bantlar mevcut, toraks yapısı normal, herhangi bir metaztas bulgusuna ve pleurada effüzyonu rastlanmadı. IVP de böbreklerin süzmesi normal, ureterlere dıştan bası bulguları mevcut. Hormonal statüsü değerlendirmek amacıyla yapılan vaginal smearde, a tipi görülmedi veintermediar hücre hakimiyeti bulundu (40/60/0) Yapılan Batın ve Pelvik Ultrasonografi de karaciğer içi ekosu homojen içersinde yer işgal eden lezyon yok. Karaciğer içi safra yolları ve damarlar normal genişlikte, safra kesesi normal, içersinde taş yok, her iki böbrek, pankreas ve dalak normal görüntüde. Batın orta hattan başlayıp pelvise kadar inen, 24 cm çapında, multikistik kitle mevcut, kistin yapısı ve yer olarak sağ overden menşe alındığını düşündürmüştür. Bu verilerin ışığında, hasta sağ over tümörü ön tanısıyla operasyona alınmış, Per operatuar tuşede, Uterus normalden ufak, normal görünümde, sol over normalden az iri, sert, beyaz renkte, sol adneks normal görünümde, sağda ligamentum latumun yaprakları arasında, 30 x 30 cm çapında multiloküler, sarı yeşil renkte, çevreyle yapışıklıklar göstermeyen, mobil kistik tümoral kitle mevcut olup, sağ over ayrıca görülemedi. Sağ tuba kalınlaşmış, diğer pelvik oranlara (rektum, mesane) yayılma yok, periton normal görünümde, nodül yok, retroperitoneal nodül palpe edilemedi. Batına (ince barsak, omcntum) yapışıklık, yayılma yok, assit saptanamadı (Stage 1 B) Operasyon: Sağ ligamentum rotundum ve sağ ligamentum infundibulopelvikum tutulup, kesildi, bağlandı. Ligamentum rotundumun yaprakları açılarak, tümör kitlesi ligamentum ovari propriumdan keskin diseksionla ayrılarak eksize edild. Ardından, ' sol ligamentum rotundum, sol ligamenntum infundibulopelvikum her iki aa. uterinalar tutulup, kesilip bağlandı. Uterus sol over ve tuba ve sağ tuba ile beraber subtotal olarak çıkartıldı. Kollum separe sütürlerle kapatıldı. Batın katları anatomiye uygu.n, fasia ve cilde ipek sütürler konarak kapatıldı. bağlı 45 dak. süren operasyon esnasında hastaya genel anestezi verildi ve monitöre hastada per operatuar herhangi bir komplikasyon görülmedi. Operasyon piyesinin patolojik incelenmesinde, tubalarda özellik saptanmamış, kapsül intakt bulunmuş, ve overlerde bilateral papilar müsinöz kistoadenokarsinom saptanmıştır. GRADE il Postoperatif dönemde kalpte patoloji saptanması, her iki bacakta az da olsa varislerin bulunması, ve hastanın yaşı göz önüne alınarak 5 gün süreyle proflaktik minidoz heparin tedavisi uygulandı. Herhangi bir postoperatif komplikasyon göstermeyen ve proteinli diet uygulanan hastanın 7. gün sütürleri alınıp post. op. 1 O gün taburcu edilerek kemoterapi amacıyla 1. T. Çapa Tıp Fakültesi Onkoloji Servisine sevk edildi. Müsinöz kistoadenokarsinomlar, endometroid veya seröz kanserlerden daha az görülürler ve malign ov er tömürlerinin Olo3 ila OJo lo'unu oluştururlar 0 8 >. Bu lezvo- 756

5 w0re SERiN TÜFEKÇi na sahip hastaların, çoğu 40 ile 75 yaş arasındadır. Ortalama yaı 53'dür. Hart ve Norris bu tümörün ortalama görülme yaşını 35 olarak bulmuşlardırc 2 >. Ayrıca bu tümör nadir olarak çocuklarda da görülebilir. Benign ve borderline lezyonlarında olduğu gibi, müsinöz kiste~adenokarsinomlar, kistik, multiloküler ve büyük boyutlara erişebilen tömürlerdirc 6 >. Malign seröz tümörlerdeki gibi solit v~ papiller uzantılar gösterebilir. Müsinöz karsinomlar, selim müsinöz kistomlara benzeme derecesine bağlı, iyi, orta veya zayıf differansiye olarak sınıflandırılırlar. İyi differansiye tömürler uzun tek katlı epitelle tek katlı silendrik epitelle döşeli yer yer goblet ve argentaffin hücreler gösteren, glanda benzer yapılardan oluşmuşturl7l. Orta diferansiye töinürlerde mucin damlaları zor saptanabilir. Mucin için özel boyalar veya elektron mikroskop teşhiste gerekebilir. Teşhis sitolojik özellikler ve stromal invazyona dayanarak konulur. Müsinöz kistoadenomalı hastaların 5 yıl - yaşam şansı %63.9 ila O/o40 arasında değişir'9>. Bu oranın seröz tömürlere göre daha iyi olduğu düşünülmüştü. Fakat burada unutulmaması gereken, sadece iyi ddifferansiye tömürler müsinöz kistoadenokarsinom olarak teşhis edilebilirler, çünkü m Ocin sadece bu tümörlerce salgılanırlarm. Mücinöz kistoadenokarsinomlar sıklıkla, overin diğer epitelial tömürleriyle birliktedir. Overin diğer epitelial tümörlerine kıyasla, müsinöz tümörler genelde selimdir. Diğer kistomalara oranla müısiııö:t tünıörlerdeki belirgin düşük malignite oranı selim tümör~ }erdeki epitelin, endocervical tipte oluşuna bağlıdır. Bu tip epitelin malignite oranı düşüktür. Benign müsinöz tümörlerin sadece küçük bir kısmı, adenamatöz intestinal epitele sahiptir. Bu dokunun malignleşme potansiyeli yüksektir. Tüm malign müsinöz over tümörleri, histolojik, ultrastrüktüral, ve antijenik olarak kolon kanserlerine benzerler<3>. Bu benzerlik, teşhis ve etkili kemoterapi de uygunluk da göz önüne alındığında, kilinikte önem kazanmıştır. KistoadenokarsinomaJarın tüm tiplerinde ve granulosa hücreli tümörlerde ortalama görülme yaşı 56'dır. Genelde granulosa hücreli tümörler ve müsinöz kistoadenokarsinomalar sıklıkla daha genç yaşta, zayıf diffransiye adenokarsinomalar ise, daha yaşlılarda ortaya çıkar< 4 > yaş arasında over kanserlerinin daha sık gözükmesi, bu kanserlerin patogenezinde hormonal faktörlerin etkisini doğrulamıştır. Menapozla östrojende azalma ve hipofizer gonadotropinlerin artması, ve gonadotropinlerin experimental over karsinogeni olduğunun doğrulanması bu hormonların etkisine dikkat çekmiştir''>. Over kanserlerinin 0Jo60'ı yaş arasında, 60 yaştan sonra ise 0Jo20'si görülür. Over, meme ve endometrium kanserleri benzer apidomiyolojik profiller gösterir (geç evlenme, geç doğum, relatif infertilite gibi). Carsinoembriyojenik antijen, (CEA) mücinöz kistoadenokarsinomaların serum veya kist sıvısında artmış. CEA bir çok malign ve selim durumlarda (akciğer, meme, böbrek, mesane kanseri, siroz, kronik akciğer hastalarında, çok fazla sigara içenlerde) arttığından mücinöz, over kanserinin teşhisinde önemli rolü yoktur. Fakat tedaviden önce yüksek CEA ya sahip hastalarda yapılan CEA ölçümleri gözden kaçırılmış metastazların değerlendirilmesi açısından önemlidir. 757

6 ZEYNEP KAMiL TIP BÜLTENi LiTERATÜR 1) Scully R.E.: Recent Progress in ovadan cancer. Hum. Pathol 1:73, ) Hart, W.R., Norris, Borderline and malignant mucinous tumors of the ovary: Histologic criteria and clinical behavior. Cancer 31:1031, ) Fenoglia CM-Richard, R.M.: Mucinos tumors of the ovary. Can. temp. Ob/Gyn 9:64, ) Beng, J.W. Baylor, S.M.: The epiduologie pathology of ovarian cancer. Hurn. Pathol. 4:537, S) Fathalla, M.F.: Factors in the causation and incidence of ovarian cancer Obstet Oynecol 123:772, ) Czernobilsky, B.: Primary epithelial tumors of the ovary. in Blaustein: Patholozy of the Female Oenital Trackt. New York Springer Verlag, 1977, ) Ong. H.C., Chan W.F.: Mucinous cystadenoma, serous cystadenoma and benign cystic teratoma of the ovary: Clinico pathologic differences Cancer 41:1538, ) Somers, S.C., Long, M.E.: Ovarian carcinoma: Pathology, stazing, grading and prognosis. Reprinted from Bull NY Acad Med 49:858, ) Sciara, J.J., Gyn and Obst, Common Epitelial Tummors Vol. 4 Chap. 30,