Akciğer Tüberkülozunda Ultrasonografi Eşliğinde Transtorasik İnce İğne Aspirasyon Biyopsisinin Tanı Değeri

Transkript

1 Akciğer Tüberkülozunda Ultrasonografi Eşliğinde Transtorasik İnce İğne Aspirasyon Biyopsisinin Tanı Değeri Selma FIRAT GÜVEN*, Levent GÜVEN**, Şeref ÖZKARA*, Sinan ÇOPUR*, Mine BERKOĞLU* * Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Merkezi Göğüs Hastalıkları Kliniği, ** Ankara Hastanesi Radyoloji Bölümü, ANKARA ÖZET Tüberkülozun kesin tanısı için Mycobacterium tuberculosis in izolasyonu gereklidir. Klinik ve radyolojik olarak akciğer tüberkülozu olduğu düşünülen, ancak inceleme için yeterli örnek alınamayan veya alınan materyalde aside dirençli basil (ARB) gösterilemeyen hastalarda, tanısal güçlük ortaya çıkmaktadır. Biz bu çalışmada, ultrasonografi (US) eşliğinde, akciğer parankim lezyonundan yapılan transtorasik ince iğne aspirasyon biyopsisi (TTİİAB) materyalinde, tüberküloz basilini izole ederek, bu hasta grubunda çabuk ve kesin tanıya ulaşmayı amaçladık. Akciğer tüberkülozu ön tanılı, 20 hastaya, toplam 22 kez US eşliğinde TTİİAB uygulandı. Alınan materyalin bir kısmı lama yayılarak Ziehl-Neelsen boyası ile boyanıp ışık mikroskobunda incelendi; bir kısmı sitopatolojk inceleme için ayrıldı; bir kısmı ise Löwenstein-Jensen besiyerine ekildi. Akciğer tüberkülozu tanısı konan 15 hastanın hiçbirinde, yapılan TTİİAB materyalinin direkt incelenmesinde ARB görülemediği gibi kültüründe de tüberküloz basilinin üretilmesi mümkün olamamıştır. Dört hastada, TTİİAB ile akciğer kanseri tanısı konulurken, bir hastada cerrahi ile plazma hücreli granüloma tanısı konulmuştur. Çalışmamızda, US eşliğinde TTİİAB, tüberkülozlu 15 hastanın tanısında yardımcı olamamıştır. Ancak yaptığımız literatür incelemesinde, bu yöntemin akciğer tüberkülozunun bakteriyolojik tanısında, başarılı olabildiği görülmüştür. Bu nedenle, diğer yöntemlerle tanı konulamayan, akciğer tüberkülozu düşünülen hastalarda, ARB nin gösterilmesi ve M. tuberculosis in kültürde üretilmesi amacıyla US eşliğinde TTİİAB nin alternatif bir yöntem olarak denenebileceği düşüncesindeyiz. ANAHTAR KELİMELER: Tüberküloz, akciğer, ultrasonografi, ince iğne aspirasyon biyopsisi SUMMARY DIAGNOSTIC VALUE OF ULTRASONOGRAPHY GUIDED TRANSTORACIC FINE NEEDLE ASPIRATION BIOPSY IN LUNG TUBERCULOSIS Acid-fast bacilli (AFB) must be shown for the diagnosis of lung tuberculosis. There is a diagnostic difficulty in the patients, who can t give enough sputum or in whose sputum bacilli can t be shown. Here in this study, we aimed to make a fast and certain diagnosis by ultrasound (US) guided transthoracic fine needle aspiration biopsy (TTFNAB) from the lung parenchymal lesions. We performed 22 US guided TTFNAB on 20 patients. Some of the material was observed by light microscope with Ziehl-Neelsen stain, some was sent for cytopathologic examination and some was spread in Löwenstein-Jensen culture. 197

2 Fırat Güven S, Güven L, Özkara Ş, Çopur S, Berkoğlu M. In 15 patients with diagnosis of lung tuberculosis, we couldn t show AFB in any TTFNAB specimen, and couldn t isolate bacilli in culture. In 4 patients, lung cancer was diagnosed by TTFNAB and in 1 patient plasma cell granuloma was diagnosed by surgery. In our study, US guided TTFNAB wasn t helpful in diagnosis of 15 tuberculosis patients, but according to our literature search, this procedure may be successful in bacteriological diagnosis of tuberculosis. Therefore, we consider that US guided TTFNAB can be used as an alternative method in diagnosis of patients, who are not diagnosed by other methods, but are suspected of having tuberculosis. KEY WORDS: Tuberculosis, lung, ultrasound, fine needle aspiration biopsy GİRİŞ Tüberkülozun erken tanısı, hastalıkla savaşın kazanılmasında önemli bir adımdır ve bunun için öncelikle klinik olarak tüberkülozdan kuşkulanılması gereklidir. İyi bir anamnez ve fizik muayeneden sonra radyolojik incelemeler ve laboratuvar bulguları ile tanıya yardımcı olunsa bile, tanı için esas olan Mycobacterium tuberculosis in saptanmasıdır (1). Akciğer tüberkülozunda, bakteriyolojik inceleme için kullanılan materyaller balgam, açlık mide suyu, fiberoptik bronkoskopla (FOB) alınan bronş lavajı, bronkoalveoler lavaj veya transbronşiyal biyopsilerdir (2,3). Akciğer tüberkülozu tanısında bakteriyolojik inceleme için materyal alınmasının diğer bir yöntemi ise TTİİAB yöntemidir (4-9). TTİİAB, yüksek tanı doğruluğuna, uygulanım kolaylığına, düşük mortalite ve morbidite oranına sahip, güvenilir bir yöntemdir. Bu çalışmada, akciğer tüberkülozu ön tanısı ile izlediğimiz, diğer yöntemlerle elde edilen materyallerde M. tuberculosis i gösteremediğimiz hastalarda, kesin tanı için TTİİAB materyalinde basili göstermeyi amaçladık. GEREÇ ve YÖNTEM Ocak 1995 ve Haziran 1996 tarihleri arasında Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Merkezi ne akciğer tüberkülozu ön tanısı ile yatırılan ve diğer yöntemlerle tanı konulamayan 4 ü kadın, 16 sı erkek, toplam 20 hasta çalışmaya alındı. Yirmi olguya, toraks US eşliğinde, toplam 22 kez TTİİAB uygulandı. İki hastaya 2 kez biyopsi yapıldı. Çalışmaya alınan hastaların tümünün, şikayet ve hikayeleri, öz ve soygeçmişleri öğrenildi. Fizik muayeneleri yapıldı. Arka-ön ve yan akciğer grafileri ve rutin laboratuvar tetkikleri yanında, kanama diyatezi olup olmadığı araştırıldı. Balgam örneği 18 hastadan alınabildi. Her bir hastadan, ortalama 3.5 (1-10) balgam alındı. İki olgu balgam veremedi, bunlardan FOB ile materyal alındı. Onsekiz hasta, bilgisayarlı toraks tomografisi ile değerlendirildi. İşlemi kabul etmeyen 2 olgu dışında tüm olgulara FOB uygulandı ve tümünden bronş lavajı alındı. İşlem öncesi, yapılacak işlemin amacı, uygulama şekli ve doğabilecek komplikasyonlar hakkında hastalara bilgi verildi ve sözlü onayları alındı. Olguların tümüne Pie Medical Scanner 1100 ve 3.5 Mhz Sector Probe kullanılarak toraks US yapıldı. Lezyonun yapısı, solid ya da kistik oluşu, kavitasyon ya da nekrotik alanlar içerip içermediği, plevra ve komşu dokularla ilişkisi ultrasonografik olarak değerlendirildi. Lezyonun boyutları, derinliği, lezyonun istenilen bölgesine ulaşabilmek için biyopsi iğnesinin göğüs duvarından kaç santimetre içeri girmesi gerektiği, iğnenin en uygun giriş yeri ve gerekli giriş açısı hesaplandı. Biyopsi için en uygun bölge, antiseptik solüsyonla temizlendikten sonra, %2 lik 5-6 cc citanest ile cilt, cilt altı ve plevraya lokal anestezi uygulandı. Aspirasyon sırasında aspiratın ve buna karışan kanın iğne içinde pıhtılaşmasını önlemek amacı ile Gauge Chiba iğnesi içinden heparin geçirildi. Daha önce US ile saptanarak belirlenen lezyonun derinliğine göre iğnenin ilerleyebileceği mesafe belirlenerek Chiba iğnesinin dış kanülü üzerindeki ölçüm çizgileri sayesinde iğnenin tam istenilen derinliğe ulaşması sağlandı ve aspirasyon biyopsisi alındı. Aspirasyon materyalinin bir kısmı lamlar üzerine püskürtüldü. İğne ve enjektörde kalan aspirasyon materyali, Löwenstein-Jensen besiyerine püskürtüldü. Biyopsi sonrası, hastalar vital bulgularının takibi ve oluşabilecek komplikasyonlar açısından yakın takibe alınarak 24 saat gözlemde tutuldu. En sık gelişen komplikasyon olan pnömotoraksın erken tanısı için hastaların biyopsiden hemen sonra, 4 saat ve 24 saat sonra arka-ön akciğer grafileri çekildi. Lama yayılan biyopsi materyalinin bir kısmı, Ziehl- Neelsen boyası ile boyandıktan sonra ışık mikroskobu ile incelenerek ARB arandı. İğne ve enjektörde kalan aspirasyon materyali ise direkt olarak Löwenstein besiyerine püskürtüldü ve üreme için 8 hafta beklendikten sonra değerlendirmeye alındı. Lamların bir kısmı da sitolojik incelemeye alındı. 198

3 Akciğer Tüberkülozunda Ultrasonografi Eşliğinde Transtorasik İnce İğne Aspirasyon Biyopsisinin Tanı Değeri Çalışmanın sonucunda hastaların kesin tanıları ve bu tanıların konulma yöntemleri belirlendi; tanı koymada TTİİAB materyalinin direkt yayma ile kültürünün ve sitopatolojik incelemesinin değerleri tartışıldı. SONUÇLAR Klinik ve radyolojik olarak tüberküloz ön tanısı alıp balgam çıkaramayan ya da balgamda tüberküloz basili saptanamayan ve diğer tanı yöntemleri ile de tanı konulamayan 20 hastaya toplam 22 kez US eşliğinde TTİİAB uygulandı. Olguların 4 (%20) ü kadın, 16 (%80) sı erkekti. Yaşları 23 ile 78 arasında değişmekte olup ortalama 50 idi. Semptom süreleri ortalama 3 ay (1-10 ay) olan hastaların tümünde radyolojik olarak, nonhomojen infiltratif görünüm ve ikisinde de kavite içeren infiltratif görünüm mevcuttu. Tüm hastalara 2 hafta süreyle nonspesifik antibiyotik tedavisi verildi ve hiçbir olguda bu tedaviye yanıt alınamadı. Klinik ve radyolojik olarak tüberküloz düşünülen 20 olgunun 15 (%75) inde kesin akciğer tüberkülozu tanısı konuldu. Bu olguların 4 ünde, tanı balgam kültürü pozitifliği ile, bir olguda ise FOB lavaj sıvısı kültürünün pozitifliği ile konuldu. Sekiz hastada akciğer tüberkülozu tanısı tedavi yanıtı ile konuldu. İki olguda, US eşliğinde yapılan TTİİAB materyallerinin sitolojik incelenmesinde, granülomatöz reaksiyon saptanması üzerine pulmoner tüberküloz tanısı konuldu ve bu olguların takipte antitüberküloz kemoterapiden fayda gördükleri saptandı. Çalışmaya alınan hiçbir hastada, US eşliğinde yapılan TTİİAB materyalinde, direkt yöntemle ARB yi göstermek ya da kültürde M. tuberculosis i üretmek mümkün olmadı. Bir hastada, açık akciğer biyopsisi sonucunda plazma hücreli granüloma tanısı konuldu. Yapılan TTİ- İAB ile 3 hastada epidermoid karsinom, bir hastada ise adenokarsinom tanısı konuldu. Akciğer tüberkülozu tanısı alan 15 hastanın işlemi kabul etmeyen 2 si hariç tümüne FOB uygulandı, hiçbirinin lavaj sıvısında mikroskopik inceleme ile ARB gösterilemedi. Sadece bir olguda FOB lavaj sıvısının kültüründe M. tuberculosis üretilebildi. Akciğer kanseri tanısı alan 4 hastanın, yapılan FOB larında, endobronşiyal lezyon görülmedi ve alınan lavaj sıvısının sitopatolojik incelemelerinde malignite saptanmadı. İki olguya 2 kez TTİİAB uygulandı. Bir olguda ilk biyopsinin sitopatolojik incelenmesinde, malignite şüpheli lezyon sonucu elde edildiğinden, biyopsi tekrarlandı ve ikinci biyopside benign class II sonuç elde edildi. Diğer olguda biyopsinin tekrarlanma nedeni ise ilk biyopside alınan materyalin sitopatolojik tanı için yeterli olmayışı idi ve ikinci biyopside, bu olguda da benign class II sonuç elde edildi. Yapılan 22 TTİİAB nin sitopatolojik incelenmesinde, 2 sinin sonucunda normal hücreler, 15 inin sonucunda ise benign iltihabi olay saptandı. Bu 15 materyalin 2 sinde granülomatöz reaksiyon olduğu gözlendi. Bir biyopsi materyalinde malignite şüphesi class III sonucu elde edildi. Üç olguda, epidermoid karsinom, bir olguda ise adenokarsinom tanısı konuldu. Yapılan 22 TTİİAB den 3 ünde komplikasyon görüldü; bunlar 1 (%4.5) olguda tedavi ve göğüs tüpü gerektirmeyen pnömotoraks, 1 (%4.5) olguda göğüs tüpü gerektiren pnömotoraks ve 1 (%4.5) olguda ise minimal ve kendiliğinden kaybolan hemoptizi idi. TARTIŞMA Tüberküloz hastalığının kesin tanısı için, M. tuberculosis in izole edilmesi gereklidir. Basilin aranması için kullanılan materyaller, öncelikle, balgam ve açlık mide suyudur. Akciğer tüberkülozunda balgam ya da açlık mide suyundan yapılan bakteriyolojik inceleme ile yaymalarda bakterinin görülmesi oranı %40-60, Löwenstein-Jensen kültürlerinde üremesi ihtimali %62-90 dır (2,10,11). Bu yöntemlerle tanı konulamadığında FOB ile bronş lavajı, bronkoalveoler lavaj veya transbronşiyal biyopsiler alınarak bunlarda bakteriyolojik inceleme yapılabilir. FOB ile alınan materyallerin bakteriyolojik olarak incelenmesi yoluyla %94 e ulaşan oranlarda tanı konulduğu bildirilmiştir (2,3,12). Bizim çalışmamızda ise FOB yapılan akciğer tüberkülozlu 13 olgunun hiçbirinde lavaj sıvısının direkt mikroskopik incelemesinde ARB saptanamamakla beraber 1 olguda lavaj sıvısının kültüründe üreme saptanmıştır. Toraks US eşliğinde, akciğerde görülen infiltrasyon sahasından yapılan TTİİAB materyalinin direkt inceleme ve kültüründe tüberküloz basilinin aranması akciğer tüberkülozunun tanısına yardımcı bir yöntemdir (4-9). 199

4 Fırat Güven S, Güven L, Özkara Ş, Çopur S, Berkoğlu M yılında Yang ve arkadaşları, nedeni bilinmeyen akciğer konsolidasyonlarında, visseral plevraya uzanan, iki haftalık antibiyotik tedavisine yanıt vermeyen ve diğer yöntemlerle tanı konulamayan 30 hastaya, US eşliğinde TTİİAB ve ardından kesici iğne biyopsisi yapmışlardır. Tüberküloz tanısı alan 5 hastanın 3 (%60) ünde M. tuberculosis i kültürde üretmişlerdir. İki hastada ise kültürde üreme olmamasına rağmen sitopatolojik olarak akciğer tüberkülozu tanısı koymuşlardır (13). Palmer ve arkadaşları, nonspesifik antibiyotik tedavisine yanıt vermeyen, hayatı tehdit eden hastalığı olan ve noninvaziv diğer yöntemlerle tanı konulamayan, 39 pnömonili hastaya TTİİAB uygulamışlar ve 18 (%46) olguda ajan tayini yapabilmişlerdir. Biri torakoskopik biyopsi ve biri de postmortem çalışma sonucunda akciğer tüberkülozu olduğu saptanan 2 olguda transtorasik biyopsi materyalinin ne direkt yaymasında ne de kültüründe tüberküloz basili saptanamamış ve bu sonuç araştırıcılar tarafından aspirasyonla alınan örnek miktarının az olmasına bağlanmıştır (14). Yew ve arkadaşları son tanı olarak, akciğer tüberkülozu tanısı alan 31 hastaya, 19 gauge iğne ile toplam 35 kez TTİİAB yapmışlar ve bunların 20 (%57.1) sinde granüloma ve kazeöz lezyonla beraber ARB saptamışlardır. Bu da TTİİAB materyalinin, hem histolojik hem de bakteriyolojik olarak birlikte incelenmesinin tanı başarısının %57 olduğunu göstermektedir. Sadece 5 olguda balgam kültüründe tüberküloz basili üremesine rağmen, TTİİAB bakteriyolojik incelenmesi ile, ilave 15 olguda (toplam 20 olguda) tüberküloz tanısı konulabilmiştir. Bu çalışmanın sonucunda araştırmacılar; diğer TTİ- İAB materyallerine oranla daha yüksek oranda tüberküloz tanısı koyabilmelerini, biyopsi için daha kalın iğne (19 G) kullanmalarına bağlamışlar ve balgamında tüberküloz basili saptanamayan akciğer tüberkülozlu hastalarda hızlı tanı için bu yöntemin kullanılmasını önermişlerdir (7). Gomez ve arkadaşları, son tanı olarak akciğer tüberkülozu tanısı alan, balgam ve FOB lavaj sıvısı bakteriyolojik inceleme ve kültüründe tüberküloz basili saptanamayan 25 hastaya TTİİAB yapmışlardır. Sekiz olguda (%32) direkt yayma ve/veya kültürde tüberküloz basili müspetliği bulmuşlardır. On (%40) olguda granülomatöz iltihabi değişiklik ve 7 (%28) olguda nonspesifik inflamatuvar değişiklikler saptamışlardır (15). Ferreiros ve arkadaşları, diğer yöntemlerle tanı koyamadıkları, nonmalign opasiteli 587 hastaya TTİ- İAB uygulamışlar, 94 olguda malignite dışı hastalık tanısı koymuş, bunların 24 (%26) ünde mikobakteriyel neden saptamışlardır ve bu 24 olgunun 15 inde (sensitivite %62.5, spesifite %100) ARB göstermişlerdir (16). Das ve arkadaşları, benzer bir çalışmada pulmoner tüberküloz saptanan hastaların %45 inin TTİİAB materyallerinde M. tuberculosis i gösterebilmişlerdir (17). Ülkemizden yapılan bir çalışmada Mirici ve arkadaşları, akciğer tüberkülozu düşünülen 30 hastaya TTİİAB uygulamışlar ve tüberkülozla uyumlu granülomatöz iltihabi görünüm saptanan 29 olgunun %34 ünde direk boyama ile ARB yi göstermişler, bunların %60 ında ise kültürde M. tuberculosis i üretmişlerdir (18). Biz çalışmamızda, klinik ve radyolojik olarak akciğer tüberkülozu düşünülen 20 hastada, toplam 22 kez TTİİAB uyguladık. Onbeş olguda, son tanı akciğer tüberkülozu olmasına rağmen, alınan biyopsi materyallerinin hiçbirinde, Ziehl-Neelsen boyası ile direkt incelenmesinde ARB görülemediği gibi hiçbir materyalin Löwenstein-Jensen besiyerine ekiminde de M. tuberculosis in üretilmesi mümkün olmamıştır. Bunun üç temel nedeni olabilir. Birincisi; materyalin lezyon bölgesinde, basil olmayan yerden alınmış olması ve bu nedenle yanlış negatif sonuç elde edilmiş olması mümkündür. Zira, tüm infiltrasyon sahasının basille kaplı olması olasılığı zayıf bir olasılıktır. Yaptığımız biyopsilerde örnekler belki de bu basil olmayan bölgelerden alınmış olabilir (4). İkinci neden; alınan materyalin yetersiz oluşu olabilir; çalışmamızda örnekler Gauge ince iğnelerle tek seferde alınmıştır. Çok sayıda örneğin alınması, koaksiyal iğne sistemlerinin kullanılması ya da komplikasyon riskindeki artış göze alınarak, daha kalın çaplı iğnelerin veya kesici iğnelerin kullanılması ile daha fazla miktarda materyal alınması ve bu yolla mikobakterinin saptanması olasılığının arttırılması mümkündür (4,7,14). Bu sonucun diğer bir nedeni ise, biyopsi sırasında kullanılan lokal anestezik ajanın mikobakteriyel büyümeyi inhibe ediyor ve kültürde üremeyi engelliyor olması ve bu nedenle de yanlış negatif sonuca sebep olabilmesidir (3). Yapılan toplam 22 TTİİAB de komplikasyon toplam 3 (%13.6) olguda görülmüştür. Pnömotoraks 2 (%9) olguda görülmüş ve bunlardan 1 ine göğüs tüpü ile kapalı su altı drenajı uygulaması gerekmiş- 200

5 Akciğer Tüberkülozunda Ultrasonografi Eşliğinde Transtorasik İnce İğne Aspirasyon Biyopsisinin Tanı Değeri tir. TTİİAB sonrası pnömotoraks gelişimi oranının literatür incelendiğinde %5 ile %57 arasında değiştiği ve %2 ila %17 olguya göğüs tüpü takılması gerektiği görülmektedir. Çalışmamızda görülen diğer bir komplikasyon ise 1 (%4.5) olguda gelişen minör hemoptizidir. Literatür incelendiğinde hemoptizi riskinin %5-21 oranında bildirildiği görülmektedir (4,6,7,19-21). Bu seride, akciğer tüberkülozunun tanısında TTİİAB nin değeri araştırılmak üzere yola çıkıldı. Fakat FOB ile lezyon görülemeyen 20 hastadan 4 (%20) ünde akciğer kanseri bu yöntemle tanındı. Bu da, yayma negatif akciğer tüberkülozu tanısının, ayırıcı tanı olanakları olan bir merkezde kesinleştirilmesi önerisini doğrulamaktadır (22). Çalışmamızda, akciğer tüberkülozu tanısı alan 15 olgunun hiçbirinde, US eşliğinde TTİİAB ile alınan materyallerde bakteriyolojik olarak tanı koyamadık. Ancak literatür incelendiğinde, benzer çalışmalarda, diğer yöntemlerle tanı konulamayan akciğer tüberkülozlu hastaların bakteriyolojik tanısında, US eşliğinde TTİİAB nin başarılı olabildiği görülmüştür. Sonuç olarak, diğer yöntemlerle tanı konulamayan akciğer tüberkülozlu hastalarda, ARB nin direkt mikroskopik olarak gösterilmesi ve M. tuberculosis in kültürde üretilmesi için US eşliğinde TTİİAB nin alternatif bir yöntem olarak denenebileceği düşüncesindeyiz. KAYNAKLAR 1. Good RC, Mastro TD. The modern mycobacteriology laboratory. Clin Chest Med 1989;10: Gracia J, Curull V, Vidal R et al. Diagnostic value of bronkoalveolar lavage in suspected pulmonary tuberculosis. Chest 1988;93: Ip M, Chau PY, So SY, Lam WK. The value of routine bronchial aspirate culture at fiberoptic bronchoscopy for the diagnosis of tuberculosis. Tubercle 1989;70: Conces DJ, Clark SA, Tarver RD, Schwenk GR. Transthoracic aspiration needle biopsy: Value in the diagnosis of pulmonary infections. Am J Roentgenol 1989;152: Yang PC, Luh KT, Chang DB et al. Ultrasonographic evaluation of pulmonary consolidation. Am Rev Respir Dis 1992;146: Yang PC, Luh KT, Sheu JC et al. Peripheral pulmonary lesions: Ultrasonography and ultrasonically guided aspiration biopsy. Radiology 1985;155: Yew WW, Kwan SY, Wong PC, Fu KH. Percutaneous transthoracic needle biopsies in the rapid diagnosis of pulmonary tuberculosis. Lung 1991;169: Khan J, Akhtar M, von Sinner WN et al. CT-Guided fine needle aspiration biopsy in the diagnosis of mediastinal tuberculosis. Chest 1994;106: Sinner WN. Fine needle biopsy of tuberculomas. Chest 1984;85: Kim TCH, Blackman RS, Heatwole K et al. Acid-fast bacilli in sputum smears of patients with pulmonary tuberculosis. Am Rev Respir Dis 1984;129: Medical Research Council Tuberculosis and Chest Disease Unit. Treatment of pulmonary tuberculosis in patients notified in England and Wales in : Chemotherapy and hospital admission. Thorax 1985;40: Çildağ O, Özbek Ü, Tanrıöven N. Balgamda ARB (-) ve/veya balgam çıkaramayan akciğer tüberkülozu şüpheli hastalarda fleksibil fiberoptik bronkoskopinin tanı değeri. Tüberküloz ve Toraks 1991;39: Yang PC, Chang DB, Yu CJ et al. Ultrasound guided percutaneous cutting biopsy for the diagnosis of pulmonary consolidations of unknown aetiology. Thorax 1992;47: Palmer DL, Davidson M, Lusk R. Needle aspiration of the lung in complex pneumonia. Chest 1980;78: Gomez I, Trindade E, Vidal O. Diagnosis of sputum smear negative forms of pulmonary tuberculosis by transthoracic fine needle aspiration. Tubercle 1991;72: Ferreiros J, Bustos A, Merino S et al. Transthoracic needle aspiration biopsy: Value in the diagnosis of mycobacterial lung opacities. J Thorac Imaging 1999;14: Das DK, Pant CS, Pant JN, Sodhani P. Transthoracic (percutaneous) fine needle aspiration cytology diagnosis of pulmonary tuberculosis. Tuber Lung Dis 1995;76: Mirici AP, Saraç S, Yılmaz V ve ark. Akciğer tüberkülozunun tanısında transtorasik iğne aspirasyonunun yeri. Solunum 1994;17: Güven L. Akciğer kitlelerinde bilgisayarlı tomografi rehberliğinde transtorasik ince iğne aspirasyon biyopsisi uygulaması, sonuçları ve komplikasyonlarının değerlendirilmesi. SB Ankara Hastanesi. Radyoloji Bölümü. Uzmanlık Tezi Yang PC, Chang DB, Yu CJ et al. Ultrasound-guided core biopsy of thoracic tumors. Am Rev Respir Dis 1992; 146: Salazar AM, Westcott JL. The role of the transthoracic needle biopsy for the diagnosis and staging of lung cancer. Clin Chest Med 1993;14: Verem Savaş Daire Başkanlığı. Tüberküloz hastalarının tanı-tedavi ve izlenmesi. Ankara Yazışma Adresi Selma FIRAT GÜVEN Birlik Mah. 8. Cad. No:26/ , Çankaya/ANKARA 201