ÇOCUKLARDA İDRAR YOLU ENFEKSİYONU İLE KABIZLIK ARASINDAKİ İLİŞKİ

Transkript

1 Kucur M, Çiftci İ. 2015;3(1):20-26 ÇOCUKLARDA İDRAR YOLU ENFEKSİYONU İLE KABIZLIK ARASINDAKİ İLİŞKİ Mustafa Kucur 1, İlhan Çiftci 2 1 Batman Devlet Hastanesi Üroloji Kliniği, Batman 2 Selçuk Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı, Konya Yazışma Adresi Özet İlhan Çiftci Selçuk Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı, Alaeddin Keykubat Yerleşkesi, Selçuklu, Konya, Türkiye E-posta: driciftci@yahoo.com Tel : (+90) Fax : (+90) Anahtar Kelimeler Çocukluk çağı; idrar yolu enfeksiyonu; kabızlık; mesane- bağırsak disfonksiyonu, Giriş Mesane ve rektum ortak embriyolojik orijinden kaynaklanmaktadır. Her 2 organında motor sinirleri S2- S4 medulla spinalis segmentlerinden köken alır. Aynı durum pudental sinir tarafından inerve edilen eksternal anal sfinkter ve eksternal üretral sfinkter içinde geçerlidir. Sağlıklı kişilerde mesane ve rektum belirli bir ahenk içinde çalışmaktadır. Ancak birbirlerine yakın olan bu organlardan birinin çalışmasındaki bozukluğun diğerini de etkileyebileceği düşünülmektedir. Nitekim çocuklarda kabızlık ve alt üriner sistem semptomları (AÜSS) birbirlerine eşlik edebilmektedirler(1). İdrar kesesi ve gastrointestinal sistemin distal kısmı arasındaki otonomik refleks etkileşim, hayvan modellerinde ve insanlarda araştırılmıştır. Anal stimulasyonun, hakim olan detrusor kontraksiyonunu ortadan kaldırdığı, diğer taraftan mesanedeki gerilmenin internal anal sfinkter basıncını artırdığı gösterilmiştir(2). Birçok çalışma alt gastrointestinal sistem hastalığı olan kabızlığın; idrar yolu enfeksiyonu, idrar kaçırma, aşırı aktif Alt üriner sistem ve gastrointestinal sistemin distal kısmı ortak embriyolojik orijinden köken aldığı için birinin çalışmasındaki bozukluk diğerini de etkilemektedir. Sağlıklı kişilerde iki sistem birbirleriyle etkileşim halinde ahenkle çalışmaktadır. İdrar yolu enfeksiyonu (İYE) 2 yaş altı çocuklarda en sık bakteriyel enfeksiyondur. Vezikoüreteral reflü, işeme disfonksiyonu gibi altta yatan üriner sistem anomalileri ve kabızlık olduğu zaman İYE riski artmaktadır. Kabızlık, çocukluk çağında sık görülen bir hastalıktır. Tüm dünyada çocukluk çağında prevelansı ortalama %12 olarak belirtilmiştir. Çocuk üroloji polikliniğine alt üriner sistem semptomları nedeniyle başvuran çocukların %47 si aynı zamanda fonksiyonel konstipasyon tanısı almıştır. Günümüzde; aşırı aktif mesane, yetersiz detrussor aktivitesi, azalmış veya artmış işeme sıklığını içeren mesane bozuklukları ve kabızlık başta olmak üzere bağırsak sistemi bozukluklarının kombinasyonu ile başvuran çocukların tanısı için mesane-bağırsak disfonksiyonu veya disfonksiyonel eliminasyon sendromu terimi kullanılmaktadır. Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu geçiren çocuklarda kabızlık normal popülasyona göre daha sık görülmektedir. Kabızlığın tedavisi, rekürrensi engellemek için ilk ve en önemli adımdır. En başarılı tedavi seçeneği 4 aşamadan oluşan; tuvalet eğitimi, rektumdaki feçesin manuel temizliği, yeniden birikimin engellenmesi ve takiptir. Kabızlık, üriner sistem bozuklukları için çoğu zaman fark edilemeyen bir etyolojik faktör olarak düşünülmelidir. İdrar yolu enfeksiyonu, enürezis, vezikoüreteral reflü, gibi üriner sistem bozuklukları olan çocuklar, eşlik eden konstipasyon yönünden mutlaka değerlendirilmelidirler. mesane, işeme disfonksiyonu, enurezis ve vezikoüreteral reflü gibi alt üriner sistemi ilgilendiren hastalıklarla birlikte bulunabileceğini söylemektedir. İdrar Yolu Enfeksiyonu (İYE): İdrar yolu enfeksiyonu 2 yaş altı çocuklarda en sık görülen bakteriyel enfeksiyondur. İnsidansı yaş ve cinsiyete bağlı olarak farklılık göstermektedir. Bir metaanalizin sonuçlarına göre yaşamın ilk 3 ayında ateş nedeniyle hastaneye başvuran kızlarda, sünnetli erkeklerde ve sünnetsiz erkeklerde sırasıyla % 7.5, % 2.4 ve % 20.1 idrar yolu enfeksiyonu tespit edilmiştir. Bir yaş altınnda İYE erkek bebeklerde daha sık görülürken, daha sonraki aylarda üstünlüğü kız çocukları ele geçirmektedir. Okul öncesi ve okul yaşlarına gelindiğinde cinsiyete göre bakteriürinin sıklığı tersine dönmekte ve bu yaşlarda erkek/ kız oranı semptomatik enfeksiyonlarda 1/4, asemptomatik enfeksiyonlarda da 1/25 olmaktadır(3). Üriner sistem enfeksiyonu tanısında standart yöntem alınan idrar örneği kültüründe üreme olmasıdır. Escherichia coli çocuklarda 20

2 idrar yolu enfeksiyonuna yol açan en sık patojendir. Diğer sık görülen patojenler; klebsiella, proteus, enterobakter ve enterokoklardır. Daha nadir görülen mikroorganizmalar; pseudomonas, streptokok ve stafilokoklardır ve genellikle böbrek taşı, üriner sistemde anatomik defekt olması, üriner sistem cerrahisi, mesane kateterizasyonu gibi girişimlerin yapıldığı ve tekrarlayan antibiyotik tedavisi almış hastalarda görülmektedir. İdrar yolu enfeksiyonu riski; vezikoüreteral reflü, işeme disfonksiyonu gibi altta yatan üriner sistem anomalileri ve kabızlık olduğu zaman artmaktadır. Akut piyelonefrit geçiren kişilerde hipertansiyon, proteinüri, ve hatta son dönem böbrek yetmezliğine yol açabilecek renal skar gelişme riski vardır(4). İlk idrar yolu enfeksiyonundan sonraki aylar içerisinde tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu geçirme riski %12-30 arasındadır(5,6). Mesane ve bağırsak sistemi disfonksiyonu, vezikoüreteral reflü tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu için predispozan faktörler olarak belirtilmiştir. Bununla birlikte idrar yolu enfeksiyonu sıklığı, vezikoüreteral reflünün grade i, mesane ve bağırsak sistemi disfonksiyonu bulunması renal parankimal hasar gelişmesinde özgün birer risk faktörüdürler(7). İlk tespit edilen idrar yolu enfeksiyonundan sonra akut fazda çekilen dimerkaptosüksinik asit (DMSA) renal sintigrafide çocukların %57 sinde akut piyelonefritle uyumlu bulgular tespit edilmiştir. Daha sonraki takiplerinde çocukların %15 inde renal parankimal hasar meydana geldiği gösterilmiştir(8). İdrar yolu enfeksiyonunun uzun dönem komplikasyonları; renal parankimal hasar oluşmasıyla ilgili olarak hipertansiyon, proteinüri, gebelik toksemisi ve kronik böbrek yetmezliğidir. Uzun dönem takip kayıtları yetersiz olsa da bir isveç çalışmasında 27 yıllık takip sonrasında; çocukluk çağında piyelonefrit nedeniyle renal skar gelişen hastaların %23 ünde hipertansiyon ve %10 unda da son dönem böbrek yetmezliği geliştiği belirtilmiştir(9). İdrar yolu enfeksiyonunda klinik bulgular: İdrar yolu enfeksiyonlarındaki belirti ve bulgular hastanın yaşına bağlı olarak farklılık göstermektedir. Tablo 1 de bu bulgular ve belirtiler gösterilmektedir (10). İşeme Fizyolojisi İdrar böbreklerde oluştuktan sonra mesanede depolanır ve işeme otonom sinir sistemi (sempatik ve parasempatik) ve somatik sinir sistemi (pudendal sinir ) arasındaki karmaşık ilişki ile gerçekleşir. İşeme fonksiyonunun nörolojik kontrolünde 3 ana basamak vardır; spinal kord refleksi, pons işeme merkezi, kortikal ve subkortikal merkezler. Mesanenin dolum fazında; idrar toplanmaya başladığında afferent sinirlerin uyarılmasıyla birlikte hipogastrik ve pelvik sinir sempatik uyarı verir. Mesane boynunda kasılma, mesane kaslarında (detrusor) gevşeme oluşur. Pudendal sinir ve pons işeme merkezi uyarılarak eksternal üretral sfinkter kasılır. Mesane yeterli doluluğa ulaştığında, duvar gerginliğinde artış olur, mekano-kemoreseptörler uyarılır. Alınan bu uyarılar sonrası hipogastrik ve pelvik sinirler aracılığıyla spinotalamik yol ile pons işeme merkezine uyarılar gelir. Bu uyarı sonucunda pudental sinir inhibisyonu ile ekternal üretral sfinkter gevşer. Sempatik inhibisyon ile mesane boynunda gevşeme, parasempatik aktivasyon ile detrusorde kasılma olur ve işeme gerçekleşir. Genel olarak idrar depolama spinal kord refleksi tarafından kontrol edilirken, işeme fazı santral sinir sistemi tarafından kontrol edilmektedir. Ancak hem işeme fazı hem de dolum fazında aynı üst merkez (pons işeme merkezi) tarafından uyarılar kontrol edilmektedir(11). Mesane ve bağırsak disfonksiyonu; İYE geçiren ve takibe alınan her çocuk için birer risk faktörüdür. İdrar yolu enfeksiyonu rekürrensini azaltmak için işeme bozuklukları ve mesane aşırı aktivitesinin normalleştirilmesi gerekmektedir. İYE tedavi edildikten sonra mesane ve bağırsak disfonksiyonu belirtileri varsa mutlaka ileri inceleme yapılmalı ve etkili bir tedavi uygulanmalıdır. Kabızlığın tedavi edilmesi idrar yolu enfeksiyonu rekürrensinde azalma sağlamaktadır(12). Kabızlık Kabızlık, çocukluk çağında sık görülen bir hastalıktır. Pediatri polikliniğine başvuruların % 3 ü ve pediatrik gastroenteroloji polikliniği konsültasyonlarının da %25-30 u kabızlık nedeniyle olmaktadır(13).kabızlığın epidemiyolojisini araştıran bir derlemede tüm dünyada çocukluk çağında prevelans %0,7-29,6 (ortalama %12) olarak belirtilmiştir. Prevelans Amerika birleşik devletleri ve İngiltere de %10-20, Avusturalya, Güney Afrika ve Çin de %20-30 aralığındadır(14). Çocuklarda normal bağırsak fonksiyonlarındaki farklılıklar, kabızlığın tanımlanmasını da zorlaştırmaktadır. Kabızlık terimi spesifik bir hastalıktan çok, bir semptomlar birlikteliğini tarif etmektedir. Uzun yıllardır var 21

3 olan kabızlık terimini; aileler, hastalar ve doktorlar farklı şekilde tanımlamışlardır. Kesin tanı koymak ve araştırmacıların çalışma sonuçlarını karşılaştırabilmeleri için birliktelik oluşturulması gerekmektedir. Bu nedenle ilk olarak 1999 yılında Rome II kriterleri oluşturuldu, daha sonra araştırmacılar bu kriterlerin yetersiz olduğunu düşünerek 2006 da Rome III kriterlerini oluşturdular. Uluslar arası çocuk kontinans derneği (ICCS) fonksiyonel defekasyon rahatsızlıkları için Rome III kriterlerinin kullanılmasını önermektedir. Tablo 2 de Rome III kriterlerine göre çocuklarda kabızlık tanı kriterleri belirtilmektedir(15). Çocuklardaki kabızlığın patofizyolojisi multifaktoriyeldir ve hala tam olarak anlaşılamamıştır. Hastaların çok az bir kısmında kabızlık; anorektal malformasyonlar, Hirschprung hastalığı, nörolojik, metabolik veya endokrin hastalıklar gibi organik bir bozukluk nedeniyle oluşmaktadır. Kabızlık nedeniyle başvuran çocukların %90 dan fazlasında organik bir neden bulunamamakta ve bu çocuklara fonksiyonel kabızlık tanısı koyulmaktadır(16). En sık etyoloji zor ve ağrılı defekasyon nedeniyle tuvalete gitmeyi geciktirme ve devamında daha sert dışkı oluşmasıdır. Dışkının bekletilmesiyle birlikte rektal mukoza dışkıdan sıvı absorbsiyonu yapmakta ve rektumda giderek daha sert ve atılması zor bir dışkı kitlesi oluşmaktadır. Böylece; rektum distansiyonu, taşma fekal inkontinans, rektum duyulanmasının kaybı ve en sonunda defekasyon hissinin kaybı ile sonuçlanan dışkı retansiyonu kısır döngüsü oluşmaktadır(17). Kabızlık ve Alt Üriner Sistem Fonksiyonları Arasındaki İlişki Fonksiyonel konstipasyon (FK) ve alt üriner sistem semptomları (AÜSS) çocuklarda sık görülen problemlerdir. Çocuk üroloji polikliniğine AÜSS nedeniyle başvuran çocukların %47 si aynı zamanda fonksiyonel konstipasyon tanısı almıştır(18). FK ve AÜSS çocuğun ve ailenin fiziksel ve ruhsal sağlık durumunu etkilemektedir ve yaşam kalitesinde önemli bir yere sahiptir(19). Uzun yıllar önce kabızlık başta olmak üzere bağırsak sistemi disfonksiyonunun; alt üriner sistem disfonksiyonu, üriner sistem enfeksiyonu ve vezikoüreteral reflü ile ilişkisinin olabileceği anlaşılmıştı. Ancak Koff ve arkadaşları 1998 yılında bu ilişkiye dikkat çekti ve disfonksiyonel eleminasyon sendromu (DES) terimini bu durum için kullandı(20). Günümüzde; aşırı aktif mesane, yetersiz detrussor aktivitesi, azalmış veya artmış işeme sıklığını içeren mesane bozuklukları ve kabızlık başta olmak üzere bağırsak sistemi bozukluklarının kombinasyonu ile başvuran çocukların tanısı için mesane-bağırsak disfonksiyonu terimi kullanılmaktadır. Uluslar arası çocuk kontinans derneği (ICCS) standardizasyon komitesi alt üriner sistem semptomlarıyla başvuran çocukların bağırsak sisteminin de değerlendirilmesinin önemini vurgulamıştır ve 2013 yılında üriner semptomlarla birlikte fonksiyel konstipasyonu olan çocukların tedavisi için bir kılavuz yayınlamıştır(21). Mesane, üretra ve rektumun anatomik yakınlıkları nedeniyle birini ilgilendiren bir hastalığın diğer sistemi de etkilemesi muhtemeldir. Normal işeme ve defekasyon için pelvik taban kaslarının ve sfinkterlerin gevşemesi gerekmektedir. Mesane - bağırsak disfonksiyonu patofizyolojisini açıklamak için farklı teoriler geliştirilmiştir. Bunlardan bir tanesi; rektal distansiyonun mesane posterior duvarına direk baskı ile trigon irritasyonu yaparak mesane aşırı aktivitesine neden olmasıdır. Bu aynı zamanda üretraya ve mesane çıkışına direkt bası ile mekanik tıkanıklığa da neden olabilmektedir(22,23). İkinci teori; mesane, bağırsak ve proksimal üretranın nörolojik kontrolunun ortak olması ve birbirinden etkileniyor olmalarıdır. Üçüncü teori ise rektumda büyük ve sert dışkı varlığında uzun süren anal sfinkter kasılması ve pelvik taban kaslarının gevşeyememesi sonucunda, işeme esnasında da üretral sfinkter yeterince gevşeyememekte ve işeme disfonksiyonu ile sonuçlanmaktadır. Detrusor-sfinkter uyumsuzluğu; aşırı aktif mesane, idrar kaçırma, idrar yolu enfeksiyonu ve vezikoüreteral reflü gelişmesine neden olabilmektedir(23,24). Kabızlık ile alt üriner sistem disfonksiyonu ve idrar yolu enfeksiyonu arasındaki ilişkiyi değerlendiren çeşitli çalışmalar yayınlamıştır. Loenin-Baucke kabızlık olan çocuklarda üriner inkontinans ve üriner sistem enfeksiyonu sıklığını ve kabızlık tedavisi sonrasında üriner sistem şikâyetlerinde düzelmeyi değerlendirmiştir. Kronik konstipasyonu olan toplam 234 çocuğun % 29 unda gündüz idrar kaçırma, %34 ünde gece idrar kaçırma ve %11 inde tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu mevcuttu. Hastalar tedaviye başlamadan önce ve tedaviden 12 ay sonra değerlendirilmiş ve hastaların %52 sinde kabızlık başarıyla tedavi edilmiştir. Kabızlık tedavi edildikten sonra gündüz idrar kaçırması olan hastaların %89 unun, gece 22

4 idrar kaçırma şikâyeti olan hastaların %63 ünün şikayetlerinin geçtiği görülmüştür. Üriner sistem anomalisi olmayıp tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu olan hastaların hiçbirinde kabızlık tedavi edildikten sonraki 12 ay içerisinde idrar yolu enfeksiyonu gelişmemiştir(25). Vezikoüreteral reflü olan çocuklarda DES prevalansını ve tedaviye etkisini değerlendirmek için yapılan başka bir çalışmada primer VUR nedeniyle tedavi edilen 143 çocuğun 66 (%82) sında DES tespit edilmiştir. Tedavi başarısızlığı olarak değerlendirilen reflünün devam etmesi, tekrarlaması veya kontralateral reflü oluşumu sadece DES olan çocuklarda görülmüştür. Reflü tedavisinin başarılı olmasına rağmen olguların 18 inde idrar yolu enfeksiyonu gelişmiştir. İdrar yolu enfeksiyonu gelişen çocukların 14(%78) ünde DES olduğu düşünülmüş ve tedavi ile bir yıllık takipte enfeksiyonsuzluk sağlanmıştır. Bu nedenle VUR nedeniyle takip ve tedavi edilen her hasta DES açısından da değerlendirilmeli ve tedavi edilmelidir(20). Alt üriner sistem bozuklukları ile kabızlık ve gaita inkontinansı arasındaki ilişkiyi değerlendirmek için Combs ve arkadaşları tarafından yapılan 368 hastanın değerlendirildiği bir çalışma 2013 yılında yayınlanmıştır. Çeşitli alt üriner sistem bozuklukları olan 368 hastanın 99(%39) unda kabızlık tespit edilmiştir. Fekal inkontinans ile birlikte veya ayrı kabızlık olan hastalarda idrar yolu enfeksiyonu insidansı sırasıyla %42 ve %48 olarak belirtilmiştir. Bu çalışmaya göre kabızlık ve fekal inkontinans, alt üriner sistem disfonksiyonuyla belirgin bir ilişki içindedir ve ayrı bir rahatsızlık olarak değerlendirilmemelidir. Fonksiyonel konstipasyon; disfonksiyonel işeme başta olmak üzere alt üriner sistem bozukluklarıyla en yakın ilişki gösteren bağırsak disfonksiyonudur. İdrar yolu enfeksiyonu, kabızlık olan hastalarda normal popülasyona göre belirgin olarak daha sık görülmektedir ancak sadece fekal inkontinans ile bir bağlantısı bulunmamaktadır(26). Alt üriner sistem disfonksiyonu olan çocuklarda idrar yolu enfeksiyonu insidansının normal popülâsyona göre çok daha fazla olduğu bilinmektedir. Kabızlık ve idrar yolu enfeksiyonu arasındaki ilişkiyi değerlendirmek amacıyla dizayn edilen bir çalışmada herhangi bir nedenle düz karın grafisi çekilen 133 hasta değerlendirilmiş ve bunlardan 100 ü daha önce idrar yolu enfeksiyonu (İYE) geçirmiş, 33 ü hiç İYE geçirmemiş ve kontrol grubu olarak belirlenmiştir. İki grup kabızlık semptomları açısından karşılaştırıldığında idrar yolu enfeksiyonu geçiren çocuklarda kabızlık semptomlarının anlamlı olarak daha fazla bulunduğu tespit edilmiştir(27). Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu nedeniyle hospitalize edilen 180 hasta değerlendirilmiş ve kabızlığın tedavi edilmesiyle birlikte piyüri, bakteriüri ve enürezisde azalma olduğu görülmüştür. Tekrarlayan İYE geçiren çocuklarda kabızlığın tedavisinin, rekürrensi engellemek için belki de en önemli yaklaşım olabileceği söylenmektedir(28). Kronik fonksiyonel konstipasyonu olan 120 çocuğun değerlendirildiği bir çalışmada; 31(%25.8) hastada idrar kaçırma, 10(%8.3) hastada pyüri, ve 7(%5.8) hastada idrar kültüründe üreme tespit edilmiştir. Fonksiyonel konstipasyonu olan çocuklarda idrar kaçırma sıklığının anlamlı olarak fazla olduğu ancak diğer çalışmalardan farklı olarak FK olan çocuklarda İYE için tarama yapılmasının gereksiz olduğu söylenmiştir(29). Disfonksiyonel işemeye bağlı rekürren İYE ve oral laksatif tedaviye dirençli kronik fonksiyonel kabızlığı olan 50 hasta 6 ay boyunca; lavman tedavisi, antibiyotik profilaksisi ve mesane eğitimi tedavisi aldıktan sonra tekrar değerlendirilmiştir. Hastaların 30(%60) unda kabızlık ve AÜSS nda tam düzelme sağlanmış ve takibinde hiçbirinde İYE gelişmemiştir. Tam düzelme sağlanamayan 20 hastanın 8 inde 1 kere İYE gelişmiştir. Bu hasta grubunda kabızlığın tedavisinin idrar yolu enfeksiyonu rekürrensini azalttığı görülmektedir(30). Fonksiyonel konstipasyonu olan 31 çocuğun üriner ultrasonografi bulguları ışığında 29 sağlıklı kontrol grubu ile karşılaştırıldığı çalışmada; işeme sonrası rezidü idrar ve üst üriner sistem dilatasyonu FK olan çocuklarda daha sık tespit edilmiş ve etkin bir tedavi ile iyileşme göstermiştir(31). Diğer bir radyolojik çalışmada rekürren idrar yolu enfeksiyonu olan 61 çocuk düz karın grafisinde bağırsakların doluluğu değerlendirilerek 33 sağlıklı kontrol grubu ile karşılaştırılmıştır. Bağırsakların doluluk oranı, yani kabızlık; İYE nin tekrarlama sayısı ile korelasyon göstermektedir(32). Fonksiyonel konstipasyonu olan 29 çocuğun sağlıklı kontrol grubu ile karşılaştırıldığı çalışmada; işeme sonrası rezidü ve pelvikaliksiyel ektazi konstipasyonlu çocuklarda istatisktiksel anlamlı olarak daha fazla bulunmuştur. Kabızlık tedavi edildikten sonra; renal pelvis çapı 7 mm ve üzerinde olan 11 çocuğun 7 tanesi normal değerlere gelmiştir(33). Konstipasyon ile asırı aktif mesane (AAM) arasındaki ilişkiyi değerlendirmek için Veiga ve arkadaşları 51 AAM olan hastayı, AÜSS olmayan çocuklarla karşılaştırmışlardır ve istatistiksel anlamlı olarak konstipas- 23

5 yon AAM olan çocuklarda daha yüksek oranda görülmüştür(34). Başka bir çalışmada AAM olan 40 çocuğun 25 inde konstipasyon tespit edilmiştir ve kabızlık tedavisi ile AAM semptomlarında iyileşme olduğu görülmüştür(35). Mesane ve bağırsak disfonksiyonu birincil tedavi konstipasyon üzerine olmalıdır. En başarılı tedavi seçeneği genellikle 3-6 ay kadar devam edip, 4 aşamadan oluşan; tuvalet eğitimi, rektumdaki fecesin manuel temizliği, yeniden birikimin engellenmesi, ve takiptir. Çeşitli çalışmalar kabızlığın başarılı tedavisi sonrasında İYE oluşumunda azalma, idrar kaçırma sıklığında azalma, işeme disfonksiyonunda düzelme ve detrussor aşırı aktivitesinde iyileşme olduğunu göstermektedir. Rektum ve kolonun boşaltılması ile mesane üzerindeki baskı azalmakta ve pelvik bölgeye olan düzenli sinir uyarımı yeniden sağlanmaktadır(21). Kabızlık, üriner sistem bozuklukları için çoğu zaman fark edilemeyen bir etyolojik faktör olarak düşünülmelidir. İdrar yolu enfeksiyonu, enürezis, vezikoüreteral reflü, gibi üriner sistem bozuklukları olan çocuklar eşlik eden konstipasyon yönünden mutlaka değerlendirilmelidirler(29). Tablo 1. İdrar yolu enfeksiyonu klinik bulguları. Yaş 0-1 ay 1-5 ay 5 yaş ve üzeri Belirti ve bulgular Klinik bulgular Yenidoğan ateş, morarma, uzamış sarılık, emmeme, bilinç değişikliği, uykuya eğilim, dokunmaya duyarlılık, beslenme sorunları, karında gerginlik,kusma, ishal, kilo alamama Ateş, solukluk, tekrarlayan karın ağrıları, pişik, havale Beslenme sorunları, kabızlık, kilo alamama, kusma, ishal, gelişme geriliği İdrarda kanama, kötü kokulu idrar, sık idrar yapma, ağrılı idrar yapma Büyük Çocuk Ateş, titreme, halsizlik, baş ağrısı, yan ağrısı, Ağrılı idrar yapma, istem dışı idrar kaçırma, Sık idrar yapma, aciliyet, damla damla idrar kaçırma, İdrarda kanama, lökositüri, vajinal akıntı Tablo 2. Rome III kriterlerine göre kabızlık tanı kriterleri Dört yaş üzerinde ve irritabl bağırsak sendromu tanısı icin yeterli kanıt bulunmayan çocuklarda son 2 ayda aşağıdaki kriterlerden en az ikisinin haftada en az 1 kez varlığı tanıyı koydurur 1. Haftada 2 veya daha az dışkılama, 2. Dışkılama alışkanlığı edindikten sonraki dönemde haftada en az 1 kez dışkı tutamama, 3. İstemli olarak dışkı tutma veya bunu gösteren duruş, 4. Ağrılı ve sert dışkılama, 5. Rektumda dışkı kitlesi saptanması, 6. Anal kanalı tıkayabilecek kadar büyük dışkı kitlesi, 24

6 REFERANSLAR 1. Averbeck MA, Madersbacher H. Constipation and LUTS how do they affect each other? Int Braz J Urol Jan-Feb;37(1): Buntzen S, Nordgren S, Delbro D, Hultén L: Anal and rectal motility responses to distension of the urinary blad der in man. Int J Colorectal Dis. 1995; 10: Shaikh N, Morone NE, Bost JE, Farrell MH. Prevalence of urinary tract infection in childhood: a meta-analysis. Pediatr Infect Dis J Apr;27(4): Saadeh SA, Mattoo TK. Managing urinary tract infections. Pediatr Nephrol Nov;26(11): Conway PH, Cnaan A, Zaoutis T, Henry BV, Grundmeier RW, Keren R Recurrent urinary tract infections in children: risk factors and association with prophylactic antimicrobials. JAMA : Dai B, Liu Y, Jia J, Mei C Long-term antibiotics for the prevention of recurrent urinary tract infection in children: a systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child : Peters CA, Skoog SJ, Arant BS Jr, Copp HL, Elder JS, Hudson RG, Khoury AE, Lorenzo AJ, Pohl HG, Shapiro E, Snodgrass WT, Diaz M Summary of the AUA guideline on management of primary vesicoureteral reflux in children. J Urol : Shaikh N, Ewing AL, Bhatnagar S, Hoberman A Risk of renal scarring in children with a first urinary tract infection: a systematic review. Pediatrics : Jacobson SH, Eklöf O, Eriksson CG, Lins LE, Tidgren B, Winberg J. Development of hypertension and uraemia after pyelonephritis in childhood: 27 year follow up. BMJ. 1989;299(6701): Taskesen M, Bayazıt AK. [Urinary Tract Infections in Children]. Archives Medical Review Journal. 2009; 18(2): Yoshimura N, Chancellor MB. Physiology and Pharmacology of the Bladder and Urethra In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA, Champbell- Walsh urology 10th Ed. Philadelphia, Saunders, 2012; Tekgül S, Riedmiller H, Dogan HS, Hoebeke P, Kocvara R, Nijman R, Radmayr Chr, Stein R; members of the European Association of Urology (EAU) Guidelines Office. Guidelines on Pediatric Urology Auth MK, Vora R, Farrelly P, Baillie C. Childhood constipation. BMJ Nov 13;345:e Mugie SM, Benninga MA, Di Lorenzo C. Epidemiology of constipation in children and adults: a systematic review. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2011;25: Rasquin A, Di Lorenzo C, Forbes D, Guiraldes E, Hyams JS, Staiano A, Walker LS Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology 2006; 130: Mugie SM, Di Lorenzo C and Benninga MA: Constipation in childhood. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2011; 8: Scott SM, van den Berg MM and Benninga MA: Rectal sensorimotor dysfunction in constipation. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2011; 25: Burgers R, de Jong TP, Visser M et al: Functional defecation disorders in children with lower urinary tract symptoms. J Urol 2013; 189: Wald A and Sigurdsson L: Quality of life in children and adults with constipation. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2011; 25: Koff SA, Wagner TT and Jayanthi VR: The relationship among dysfunctional elimination syndromes, primary vesicoureteral reflux and urinary tract infections in children. J Urol 1998; 160: Burgers RE, Mugie SM, Chase J et al: Management of functional constipation in children with lower urinary tract symptoms; report from the Standardization Com- 25

7 mittee of the International Children s Continence Society. J Urol 2013; 190: Chase JW, Homsy Y, Siggaard C et al: Functional constipation in children. J Urol 2004; 171: Yazbeck S, Schick E and O Regan S: Relevance of constipation to enuresis, urinary tract infection and reflux. A review. Eur Urol 1987; 13: Burgers R, Liem O, Canon S et al: Effect of rectal distention on lower urinary tract function in children. J Urol 2010; 184: Yazbeck S, Schick E and O Regan S: Relevance of constipation to enuresis, urinary tract infection and reflux. A review. Eur Urol 1987; 13: Loening-Baucke V: Urinary incontinence and urinary tract infection and their resolution with treatment of chronic constipation of childhood. Pediatrics. 1997; 100: Karakelleoğlu C, Orbak Z, Sen B, Hülür I, Alp H, Akdağ R, Taşdemir H. Ultrasonographic evaluation of urinary tract in children with chronic functional constipation. Turk J Pediatr Oct-Dec;39(4): Blethyn AJ, Jenkins HR, Roberts R, Verrier Jones K. Radiological evidence of constipation in urinary tract infection. Arch Dis Child Dec;73(6): Dohil R, Roberts E, Verrier Jones K, Jenkins HR. Constipation as a cause reversible urinary tract abnormalities. Arch Dis Child 1994; 70: Veiga ML, Lordêlo P, Farias T, Barroso C, Bonfim J, Barroso U Jr. Constipation in children with isolated overactive bladders. J Pediatr Urol Dec;9(6): Kim JH, Lee JH, Jung AY, Lee JW. The Prevalence and Therapeutic Effect of Constipation in Pediatric Overactive Bladder Int Neurourol J Dec;15(4): Combs AJ, Van Batavia JP, Chan J, Glassberg KI. Dysfunctional Elimination Syndromes How Closely Linked are Constipation and Encopresis with Specific Lower Urinary Tract Conditions? J Urol Sep;190(3): Giramonti KM, Kogan BA, Agboola OO, Ribons L, Dangman B. The association of constipation with childhood urinary tract infections J Pediatr Urol Aug;1(4): Romanczuk W, Korczawski R. Chronic constipation: a cause of recurrent urinary tract infections. Turk J Pediatr 1993;35:181e Dehghani SM, Basiratnia M, Matin M, Hamidpour L, Haghighat M, Imanieh MH. Urinary Tract Infection and Enuresis in Children With Chronic Functional Constipation Iran J Kidney Dis Sep;7(5): Chrzan R, Klijn AJ, Vijverberg MA, Sikkel F, de Jong TP. Colonic Washout Enemas for Persistent Constipation in Children with Recurrent Urinary Tract Infections Based on Dysfunctional Voiding Urology Apr;71(4):