Keywords: Aortic valve, left ventricular outflow tract, morphometric analysis, mathematical modelling

Transkript

1 AORT KAPAK VE SOL VENTRÝKÜL ÇIKIM YOLUNUN MORFOMETRÝK ÖZELLÝKLERÝNÝN ÝNCELENMESÝNDE MATEMATÝK- SEL ÇÖZÜMLEMENÝN KULLANIMI THE USE OF MATHEMATICAL SOLUTION IN ANALYSIS OF MORPHOMETRIC CHARACTERISTICS OF AORTIC VALVE AND LEFT VENTRICULAR OUTFLOW TRACT Dr. Nilgün BOZBUÐA, *Dr. Adnan ÖZTÜRK, Dr. Feza NURÖZLER, Dr. Bengi YAYMACI, *Dr. Kayýhan ÞAHÝNOÐLU, *Dr. Zafer ARI, **Yük. Müh. Lale AKARUN, Dr. Esat AKINCI, Dr. Gökhan ÝPEK, ***Dr. Ömer IÞIK, Dr. Cevat YAKUT Koþuyolu Kalp Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Kardiyovasküler Cerrahi Kliniði, ÝSTANBUL * Ý. Ü. Ýstanbul Týp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalý, ÝSTANBUL ** Boðaziçi Üniversitesi, Mühendislik Fakültesi, Bilgisayar Mühendisliði Bölümü, ÝSTANBUL *** Maltepe Üniversitesi Kardiyovasküler Cerrahi Bölümü, ÝSTANBUL Adres: Dr. Nilgün BOZBUÐA, Koþuyolu Kalp Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi Kardiyovasküler Cerrahi Kliniði / ÝSTANBUL Özet Valva semilunaris sinistra ve aort kökü morfolojik olarak sol ventrikül ile bütünlük gösterir ve fizyolojik olarak sol ventrikül çýkým yolunu oluþturur. Bu çalýþma, insanda aort kapak ve aort kökünün statik konumda boyutlarý arasýndaki matematiksel iliþki ile geometrisinin araþtýrmasý amacý ile tasarlanmýþtýr. Aort kapak ve aort kökünün geometrisi ve boyutlarýnýn morfolojik özellikleri, formolle fikse edilmiþ, kalp hastalýðý dýþýnda nedenler ile ölen 18 eriþkin erkek kadavra kalbinde araþtýrýlmýþtýr. Çalýþmaya alýnan kadavra kalplerinin manyetik rezonans (MR) görüntüleme yöntemi ile alýnan tomografik kesitlerinden yapýlan aort kapak ölçümleri, yaprakçýklarýn serbest kenarlarýndan ve annulusa bileþme bölgelerinden yapýlmýþtýr. Aort kökünün morfometrik incelemesi, dört ayrý düzlemin: ventriküloarteriyel bileþke (annulus), sinus Valsalva, sinotübüler bileþke ve sinotübüler bileþkenin 1 cm üzerinden MR yöntemi ile alýnan ardýþýk kesitlerden elde edilen ölçümlerinin, implisit polinomlar kullanýlarak modellenmesi ile yapýlmýþtýr. Dört farklý düzlemden saptanan deðerler arasýndaki matematiksel iliþki ve kýyaslama, bilgisayar ortamýnda 3-boyutlu Öklid uzantýlarý kullanýlarak düzey seti oluþturulmasý ve morfometrik analiz programý ile gerçekleþtirilmiþtir. Annulus ve sinüs seviyesinin çaplarý bir birim olarak kabul edildiðinde, diðer çap ölçümleri, bu çaplarýn yüzdesi olarak ifade edilmiþtir. Dört düzlemin çaplar arasýnda daðýlýmýnýn istatistiksel analizi ANOVA testi (tek yönlü daðýlým analizi) kullanýlarak yapýlmýþtýr. Sað koroner, sol koroner ve posterior yaprakçýklarýn boyutlarý kýyaslandýðýnda, sol yaprakçýk serbest kenar uzunluðu istatistiksel olarak anlamlý ölçüde kýsa bulunmuþtur (p < 0.05). Matematik modellemeden elde ettiðimiz veriler, aort kökünün en dar bölümünün sinotübüler bileþke, en geniþ bölümünün sinus Valsalva olduðu gösterilmiþtir (p < 0.05). Ortalama aort duvarý kalýnlýðý, MR kesitlerinde deðiþkenlik göstermiþ, komissürler düzeyinde sinus düzeyinden daha kalýn bulunmuþtur. Elde edilen matematiksel verilerin irdelenmesi doðrultusunda, 3-boyutlu geometrik çözümlemenin desteðinde aort kökünün anatomi ve geometrisine uyumlu model oluþturmanýn, cerrahi anatomiyi yansýtacaðý ve aort kökü replasmaný ameliyatlarý ile aort kapak korunmasý giriþimlerine baþarýyla uyarlanabileceði sonucuna varýlmýþtýr. Anahtar kelimeler: Aort kapak, sol ventrikül çýkým yolu, morfometrik inceleme, matematik modelleme 682 Summary Valva semilunaris sinistra and the aortic root complete to left ventricle morphologically and form to left ventricular outflow tract physiologically. This study was designed to investigate the relationship of diameters and geometric features of human aortic valve and root in static state. The morphological effects of geometry and dimensions of the aortic valve and root were examined using of 18 adult hearts from fixed male cadavers who had expired due to noncardiac causes. The aortic valve measurements were performed on the free edge of the leaflets and the annullar edge from tomographic cross-sectional views obtained from magnetic resonance imaging (MRI). Morphological assessement of the aortic root was done with cross-sectioned sequentially for measurements at four levels: at the ventriculoarterial junction (annulus), at the sinuses of Valsalva (sinus), at the sinotubular junction, and at 1 cm above the sinotubular junction. Mathematical relationship and comparisons were made by level setting using Euclidean radiation and a computerized morphometric analysis programming among the values from four different aortic root levels. The diameters of the annulus and the sinus level were represented by a value of one, and all other values were represented by a fraction (percentage) of these values. Statistical analysis among the variation of the diameters at the four levels of aortic root was achieved using ANOVA test (one-way analysis of variance). The free edge of left coronary cusp was the shortest among three leaflets (p < 0.05). Our data obtained from mathematical modelling showed that the aortic root was the narrowest at the sinotubular junctional level, and the widest at the sinus level (p < 0.05). The mean thickness of the aortic root wall was variable within each MRI cross-section. The aortic wall was thicker at the commissural level than at the sinus level. The analysis of our mathematical data implied that the production of the design to aortic root anatomy and geometry by 3-dimentional geometrical solution could resemble the surgical anatomy and could be adapted to the aortic root replacement and the procedures of the aortic valve preservation. Keywords: Aortic valve, left ventricular outflow tract, morphometric analysis, mathematical modelling

2 Turkish J Thorac and Cardiovasc Surg Dr. Bozbuða ve Arkadaþlarý Giriþ Aort kapaða yönelik cerrahi giriþimlerde, gerek aort kapak koruma ve tamir ameliyatlarýnda, gerekse stentsiz otogreft (Ross prosedürü), allogreft ve stentsiz ksenogreft implantasyonlarýnda cerrahi annulusun anatomik annulusa uygunluðu büyük önem taþýr. Assandan aort anevrizmalarýnda ve Stanford A tipi disseksiyonlarda, annuler dilatasyondan kaynaklanan, Sinüs Valsalva anatomisinin ve aort kapak kapanma mekanizmasýnýn bozulmadýðý aort yetmezliklerinde uygulanan, aort kapak "remodelling" veya "reimplantasyon" ameliyatlarýnýn baþarýsý, aort kökü geometrisinin korunmasýna baðlýdýr [1]. Aort kapak tek bir plan üzerinde yer almaz ve kompleks bir yapý oluþturur [2]. Aort kapak ve sol ventrikül çýkým yolunun anatomik özelliklerin matematik modelleme yöntemi kullanýlarak incelenmesi ve geometrik yapýsýný çözümlenmesi, klinik araþtýrmalara yardýmcý bir yöntem olarak geliþtirilmektedir. Bu çalýþmada amaç, aort kökü geometrik anatomisini belirleyen oransal kriterlerin, temel matematiksel polinomlardan yola çýkarak çözümlenmesi ve cerrahi anatomiye uyarlanabilecek matematiksel modellemenin yapýlabilmesidir. Gereç ve Yöntem Koþuyolu Kalp Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi Kardiyovasküler Cerrahi Kliniði, Boðaziçi Üniversitesi Bilgisayar Mühendisliði Fakültesi ve Ýstanbul Týp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalý tarafýndan yürütülen çalýþmamýzda, insan aort kapak ve kökünün statik konumda boyutlarý ve standart formun u n incelenmesinde, matematiksel çözümlemenin yeri araþtýrýlmýþtýr. Aort kapak ve aort kökünün þekli ve çaplarýnýn morfolojik etkileþimi, formolle fikse edilmiþ, kalp hastalýðý dýþýnda nedenler ile ölen 18 eriþkin erkek kadavra kalbinde araþtýrýlmýþtýr. Çalýþma, fikse edilmiþ kadavra kalbi üzerinde manyetik rezonans (MR) görüntüleme yöntemi ile alýnan kesitlerden elde edilen ölçümlerin, implisit polinomlar kullanýlarak modellenmesi ile gerçekleþtirilmiþtir. Araþtýrmanýn metodolojisi aort kapaðýn morfolojik özelliklerin matematiksel çözümlemesi ile aort kökü bileþenlerinin, morfometrik ve matematiksel iliþkisinin belirlenmesi olarak planlanmýþtýr. Çalýþmaya alýnan kadavra kalplerinin manyetik rezonans (MR) görüntüleme yöntemi ile alýnan tomografik kesitlerinden yapýlan aort kapak ölçümleri, yaprakçýklarýn serbest kenarlarýndan ve annulusa bileþme bölgelerinden yapýlmýþtýr Þeki 1: Aort kapak yaprakçýk ölçümleri (Þekil 1). Aort kapak yaprakçýk ölçümleri: Serbest kenar uzunluðu (SK) Yaprakçýk yüksekliði (YY) Yaprakçýk yapýþma mesafesi (YYM) Aort kapak yaprakçýklarýnýn serbest kenar uzunluklarý, yaprakçýk yapýþma yükseklikleri ve yaprakçýk yapýþma mesafeleri ölçülerek, ortalama deðerleri ve standart sapmalarý hesaplanmýþ ve digital planimetrik yöntemle yaprakçýk yüzey Sað Sol Posterior Ortalama SK (cm) 3.2 ± ± ± ± 0.4 YY (cm) 1.2 ± ± ± ± 0.2 YYM (cm) 4.5 ± ± ± ± 0.3 Alan (cm 2 ) 2.9 ± ± ± ± 0.2 Tablo 1: Aort kapak yaprakçýklarýnýn serbest kenar uzunluklarý, yaprakçýk yapýþma yükseklikleri, yapýþma mesafeleri ve yaprakçýk yüzey ölçümleri SK= serbest kenar; YY= yaprakçýk yüksekliði; YYM= yaprakçýk yapýþma mesafesi ölçümleri yapýlmýþtýr (Tablo 1). Aort kökünün morfolojik incelemesi, dört ayrý düzlemin, ventriküloarteriyel bileþke (annulus), sinus Valsalva, sinotübüler bileþke ve sinotübüler bileþkenin 1 cm üzerinden MR görüntüleme yöntemi ile alýnan ardýþýk kesitlerden elde edilen ölçümlerle yapýlmýþtýr (Þekil 2). Þekil 2: Aort kapak ölçümlerinin yapýldýðý düzlemler Aort kökü bileþenlerinin ölçümleri: Annulus (A) Sinus Valsalva (SV) Sinotubuler Bileþke (STB) Sinotubuler bileþkenin 1 cm üstü (STB-1) Dört farklý düzlemden saptanan deðerler arasýndaki matematiksel iliþki ve kýyaslama, bilgisayar ortamýnda 3 boyutlu Öklid uzantýlarý kullanýlarak düzey seti oluþturulmasý ve morfometrik analiz programý ile gerçekleþtirilmiþtir. Matematik modelleme yöntemi olarak, kapalý cisimleri tek parça olarak modelleyebilme üstünlüklerinden ötürü implisit polinom dizesi kullanýlmýþtýr. Örtük çok terimlilerle görüntüleme modülleri yazýlarak geometrik model tasarýmý yazýlmýþtýr. (Ek 1'de 3 boyutta n'inci dereceden implisit polinom ifadesi yer almaktadýr) Ventriküloarteriyel ve sinotübüler bileþkenin boyutlarý ölçülerek, aorta çapý ile oransal kriterleri araþtýrýlmýþtýr. Sol ventrikül çýkým yolu morfolojisi, 4 ayrý düzlemden yapýlan ölçümlerin ortalamalarý ile deðerlendirilmiþtir (Tablo 2). Annulus düzeyinin çapý bir birim olarak kabul edilerek, diðer bölümlerin çaplarý oranlanmýþtýr (Tablo 3a). Aort kökünün en geniþ bölümü olan sinüs düzeyinin çapý bir birim olarak kabul edildiðinde, diðer çap ölçümleri, sinüs çapýnýn yüzdesi olarak ifade edilmiþtir (Tablo 3b). 683

3 Ek 1: 3 boyutta n'inci dereceden implisit polinom ifadesi ( cm ) ( cm 2 ) ( mm ) Annulus 2.25 ± ± ± 0.2 Sinus 2.35 ± ± ± 0.2 STB 1.85 ± ± ± 0.3 STB ± ± ± 0.3 Tablo 2: Sol ventrikül çýkým yolunun 4 ayrý düzlemden yapýlan Annulus %100 %100 %100 Sinus %104 %107 %156 STB %82 %73 %211 STB1 %91 %80 %222 Tablo 3a: Annulus düzeyinin çapý bir birim olarak alýndýðýnda, çap oranlarý Annulus %96 %93 %64 Sinus %100 %100 %100 STB %79 %68 %136 STB1 %87 %75 %143 Tablo 3b: Aort kökünün en geniþ bölümü olan sinüs düzeyinin çapý bir birim olarak alýndýðýnda, çap oranlarý Þekil 3: MR görüntüleme yöntemi ile alýnan ardýþýk aort kökü kesit örneði (1. kalp) 684 Þekil 4: MR görüntüleme yöntemi ile alýnan ardýþýk aort kökü kesit örneði (7. kalp) Sonuçlar Saptanan deðerler arasýndaki matematiksel iliþki ve kýyaslama, bilgisayar ortamýnda morfometrik analiz programý ile gerçekleþtirilmiþtir. Yaprakçýklarýn boyut ve yüzeyleri ile aort kökünün 4 farklý düzlemdeki çaplarý arasýnda daðýlýmýnýn istatistiksel analizi, ANOVA testi (tek yönlü daðýlým analizi) kullanýlarak yapýlmýþtýr. Sað koroner, sol koroner ve posterior yaprakçýklarýn boyutlarý kýyaslandýðýnda, sol yaprakçýk serbest kenar uzunluðu istatistiksel olarak anlamlý ölçüde kýsa bulunmuþtur (p < 0.05). Buna karþýn sað koroner yaprakçýðýnýn kapak alaný diðerlerinden istatistiksel anlamlýlýðý olmayan ölçüde küçük bulunmuþtur. Dört farklý düzlemden alýnan kesitlerden yapýlan ölçümlerde, aort kökünün konik geometrik yapýsýna baðlý, düzlemsel olarak aort çaplarýnda farklýlýk gözlenmektedir. Elde ettiðimiz verilerden, aort kökünün en dar bölümünün sinotübüler bileþke, en geniþ bölümünün sinus düzeyi olduðu gösterilmiþtir (p < 0.05). Ortalama aort duvarý kalýnlýðý, MR kesitlerinde deðiþkenlik göstermiþ, komissürler düzeyinde sinus düzeyinden daha kalýn bulunmuþtur (p < 0.05). Tartýþma Aort kapak ile sol ventrikül çýkým yolunun yapýsal özellikleri ve kapaðýn kapanma mekanizmasý, ilk kez Leonardo Da Vinci tarafýndan yýllarý arasýnda yaptýðý disseksiyon çalýþmalarý sonucunda tanýmlanmýþtýr [3-4] yýlýnda, Ýrlandalý hekim Corrigan [5] aort yetmezliði patolojisini irdelerken, aort kapak patolojisi olmaksýzýn, aort çapý geniþlemesinin yaprakçýklarýn merkezde buluþamamasýna, koaptasyon kusuruna yol açtýðýna dikkat çekmiþtir. Aort kapak anatomisi, üç yaprakçýkdan oluþan yapýsý ile posterior, sað ve sol yaprakçýklar olarak (British Terminology Anatomical System) veya anterior, sað posterior ve sol posterior yaprakçýklar olarak (International Nomenclatura Anatomica) adlandýrýlmýþtýr. Aort kapak nominasyonu, aort cerrahisinin baþlamasý ile birlikte, cerrahi giriþimlerde oryantasyona daha uygun olduðu için, koroner arter ostiumlarý referans alýnarak nonkoroner, sað koroner ve sol koroner küspis olarak adlandýrýlmýþtýr [6]. Sinotübüler bileþkenin tanýmý ise, aort kökü ameliyatlarýndan edinilen bilgi ve öneminin daha iyi anlaþýlmasý ile baðlantýlý olarak çok sonralarý yapýlmýþtýr [7-9]. Aort kapak anatomisi ve fizyolojisine iliþkin

4 Turkish J Thorac and Cardiovasc Surg Dr. Bozbuða ve Arkadaþlarý bilgi birikimi arttýkça, aort kapaðýn basit anlamda üç yaprakçýkdan oluþmadýðý, sinüsler, yaprakçýklar, yaprakçýklar arasý üçgenler, sinotübüler bileþke ve sað-sol koroner arter ostiumlarý ile bir kompleks olarak iþlev gördüðü anlaþýlmýþtýr [10-13]. Aortik annulus her iki fibröz trigon aracýlýðý ile kalbin iskeletinin bir parçasýný oluþturur. Sanýldýðýnýn aksine aort kapak bileþenleri simetrik ve eþit üç parçadan oluþmamaktadýr. Aort cerrahisinin baþlangýç yýllarýnda, nonkoroner küspisin daha küçük olacaðý fikri hakim iken [14], son yýllarda yapýlan çalýþma sonuçlarýnýn metodolojisi ve aort kökü ölçüm yöntemlerinin hassasiyeti, gerçeðe daha yakýn sonuçlar elde edilmesinin saðlamýþtýr. Ölçüm yapýldýðý sýrada aort kökünün maruz kaldýðý basýnç ve fiksasyon yöntemlerinin farklýlýðý komissürler arasý mesafenin deðiþimine yol açmaktadýr. Silver ve Roberts'in [15] nekropsi çalýþmasýnda, yaprakçýklarýn birbirinden farklý olmasý %30, nonkoroner küspisin daha büyük olmasý þansý %20 oranýnda bildirilmiþtir. Duran ve arkadaþlarýnýn [6] 10 allogreft (cryopreserved homograft) üzerinde, bilgisayarlý tomografi kullanarak yaptýklarý çalýþmada serbest kenar, yükseklik, yüzey ve sinüs hacim ölçümlerinde sýrasýyla nonkoroner küspisin saðdan, sað koroner küspisin de soldan büyük olduðunu saptamýþlardýr. Bizim çalýþmamýzda da MR görüntüleme yöntemi ile sol yaprakçýk serbest kenarý diðerlerinden istatistiksel olarak anlamlý ölçüde küçük, fakat yaprakçýk alaný ise sað yaprakçýkdan büyük bulunmuþtur. Literatür bulgularýnýn deðerlendirilmesinde en çarpýcý nokta, bioprotez olarak hazýrlanan aort kapaklarýnda (xenograft) nonkoroner küspisin en küçük küspis olmasýdýr [16]. Aort kapak yapýsý, sistol-diyastol periyodlarýnda sol ventrikül çýkým yolunun uyumunu saðlar niteliktedir. Yaprakçýklarýn ve Valsalva sinüslerinin geometrik düzenleniþ biçimi, sistol ve diyastol fazlarýnda basýnç deðiþimlerinin en uygun biçimde daðýlýmýný saðlayarak, aort kapaða yansýyan mekanik stresi en aza indirgemektedir [1,17]. Aort kökünün oldukça gerilebilir ve yaylanabilir bir yapýda olduðu gösterilmiþtir. Diyastol fazýnda aort kapak yaprakçýklarý üzerindeki stresin, Valsalva sinüslerinin maruz kaldýðý stresin dört katý olduðu ölçülmüþtür [18]. Eðer yaprakçýklara olan stress sinüslere de yansýmazsa yaprakçýklar arasý üçgenlerde yer alan aort duvarý bölümleri diastol sýrasýnda aþaðý doðru çekilebilir [19]. Aort kapaðýnýn fonksiyonu aort kökünün ekspansiyonu ile iliþkilidir ve geniþleme yeteneði olmayan stentler kapak performansýný etkiler [20,21]. Aort kök replasmanlarýnda ideal yaklaþým, Valsalva sinüslerinin dinamik yapýsýna uygunluk olmalýdýr [2]. Aort kapak ile aort kökünün devamlýlýðýný gerektiren cerrahi giriþimlerde (aortik kök replasmaný), kanama ve koroner ostiumlarýnda torsiyon riskinin daha yüksek olmasý nedeniyle, aort kapak ve kökü geometrisi çok daha büyük önem taþýr [22]. Baþarýlý aortik kök replasmanlarýnda en önemli nokta; özellikle annuler ve koroner ostial anastomozlarda olmak üzere anastomaz hatlarýnda gerilmenin ve kanama riskinin ortadan kaldýrýlmasýdýr [23]. Kliniðimizde Aralýk 1996'dan bu yana, aort kökü ve assandan aortayý kapsayan patolojilerde Bentall-DeBono prosedürü modifiye edilerek, aort köküne daha uygun bir geometrik konfigürasyon saðlanmasý ve daha anatomofizyolojik bir yaklaþým olmasý nedeniyle özgün bir yöntem olarak etekli kompozit greft replasmaný yapýlmaktadýr [24]. Bu yöntemin klasik kök replasmanlarýna üstünlüðü, aort kapaðýn geometrik özelliklerine daha uygun olmasýnýn yaný sýra daha elastik olmasý nedeniyle gerilme, torsiyon ve kanama komplikasyonlarýný anlamlý ölçüde azaltmasýdýr. Son yirmi yýllýk geçmiþi gözönüne alýndýðýnda, çok hýzlý bir geliþim çizgisi sergileyen kalp damar cerrahisinde, özellikle de açýk kalp cerrahisi uygulamalarýnda matematiksel modelleme yönergeleri kullanýlmaya baþlanmýþtýr [25,26]. Kuramsal açýdan akým dinamiklerinin denetlenmesine dayanan açýk kalp cerrahisinde, normal fizyolojik yapý, normalden sapma ve hastalýk oluþturma dereceleri ile var olan bozukluðun cerrahi olarak düzeltilmesi aþamalarýnda matematiksel kalýplara dönüþtürülmesi ve bilgisayar destekli modellerden yararlanýlmasý giderek yaygýnlýk kazanmaktadýr [27,28]. Elde edilen matematiksel verilerin irdelenmesi doðrultusunda, 3-boyutlu geometrik çözümlemenin desteðinde aort kökünün anatomi ve geometrisine uyumlu model oluþturmanýn, cerrahi anatomiyi yansýtacaðý ve aort kökü replasmaný ameliyatlarý ile aort kapak korunmasý giriþimlerine baþarýyla uyarlanabileceði sonucuna varýlmýþtýr. Açýklama Kadavra kalpleri üzerinde manyetik rezonans (MR) görüntüleme iþlemi 1.5T SÝEMENS (Symphony) MR cihazý, SPGR (Flash T1) sekans ile 5 mm kalýnlýðýnda kesitler alýnarak yapýlmýþ, görüntüler SILICON GRAPHICS (Virtioza) bilgisayar donanýmý ile IRIX 6.0 yazýlýmý kullanýlarak iþlenmiþtir. Kadavra kalplerinin MR görüntülemesi iþleminde deðerli katkýlarýndan ötürü Sonomed Týbbi Görüntüleme Merkezi ve Laboratuvarý'na teþekkürlerimizi sunarýz. Kaynaklar 1. Redaelli A, Di Martino E, Gamba A, et al. Assessment of the influence of the compliant aortic root on aortic valve mechanics by means of a geometrical model. Med Eng Phys 1997;19: Yacoub MH, Kilner PJ, Birks EJ, et al. The aortic outflow and root: A tale of dynamism and crosstalk. Ann Thorac Surg 1999;68: Da Vinci L. "Folio B" I manuscritti di Leonardo da Vinci della Reale Biblioteca di Windsor Dell'Anatomia fogli B. publicati da Teodoro Sabachnikoff, trascritto ed annotate da Giovanni Piumati, Milan, Belt E. Leonardo the anatomist. Greenwood Press, New York, Corrigan DJ. Permanent patency of the mouth of the aorta. Edinburgh Med Sur 1832;37: Choo SJ, McRae G, Olomon JP, et al. Aortic root geometry: Pattern of differences between leaflets and sinuses of Valsalva. J Heart Valve Dis 1999;8: Reid K. The anatomy of the sinus of Valsalva. Thorax 1970;25: Bhatnagar G, Christakis GT, Murphy PM, et al. Technique for reconstruction of the sinotubular junction. Ann Thorac Surg 1997;63: Furukawa K, Ohteki H, Cao ZL, et al. Does dilatation of the sinotubular junction cause aortic regurgitation. Ann Thorac Surg 1999;68: David TE, Feindel CM. An aortic valve-sparing operation for patients with aortic incompetence and aneurysm of the ascending aorta. J Thorac Cardiovasc Surg 1992;103: Sarsam MAI, Yacoub M. Remodelling of the aortic valve annulus. J Thorac Cardiovasc Surg 1993;105: Itoh T, Ohtsubo S, Furukawa K, et al. Aortic root 685

5 endoscopy in valve sparing operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1997;114: Ergin MA, Spielvogel D, Apaydýn A, et al. Surgical treatment of the dilated ascending aorta: When and how? Ann Thorac Surg 1999;67: Swanson WM, Clark RE. Dimensions and geometric relationships of the human aortic valve as a function of pressure. Circ Res 1974;35: Silver MA, Roberts WC. Detailed anatomy of the normally functioning aortic valve in hearts of normal and increased weight. Am J Cardiol 1985;55: Hansen B, Menkis AH, Vesely I. Longitudinal and radial distensibility of the porcine aortic root. Ann Thorac Surg 1995;60: Grande KJ, Cochran RP, Reinhall PG, et al. Stress variations in the human aortic root and valve: the role of anatomic asymmetry. Ann Biomed Eng 1998;26: Thubrikar MJ, Nolan SP, Aouad J, et al. Stress sharing between the sinuses and the leaflets of canine aortic valves. Ann Thorac Surg 1986;42: Sutton JP, Ho SY, Anderson RH. The forgotten interleaflet triangles. Ann Thorac Surg 1995;59: Choudhary SK, Mathur A, Chander H, et al. Aortic valve replacement with biological substitute. J Card Surg 1998;13: Duran CMG, Gometza B, Kumar R, et al. Aortic valve replacement with free-hand autologous pericardium. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;110: Yun KL, Miller DC. Ascending aortic aneurysm and aortic valve disease: what is the most optimal surgical technique? Semin Thorac Cardiovasc Surg 1997;9: Lytle BW, Manfood SS, Cosgrowe DM, et al. Replacement of asending aorta-early and late results. J Thorac Cardiovasc Surg 1990;99: Yakut C. The flanged technique: A new modified procedure for the reconstructed continuity of the aortic valve and the ascending aorta. Koþuyolu Heart Journal 1999;3: Bozbuða N, Þahinoðlu K, Öztürk A, ve ark. Sol ventrikül fonksiyonel anatomisi ile geometrisinin iliþkilendirilmesi. Morfoloji Dergisi 1999;6: De Leval MR, Dubini G, Migliavacca F, et al. Use of computational fluid dynamics in the design of surgical procedures: Application to the study of competitive flows in cavopulmonary connections. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;111: Taubin G, Cuikerman S, Sullivan J, et al. Parametrized families of polynomials for bounded algebraic curve and surface fitting. IEEE Transactions on Pattern Analysis and Machine Intelligance 1994;16: Lei Z, Cooper DB. Linear programming fitting of implicit polynomials. IEEEE Transactions on Pattern Analysis and Machine Intelligence 1996;20: