AKUT ÜST GASTRO NTEST NAL KANAMADA CERRAH END KASYONLAR

Transkript

1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Acil Hekimlik Sempozyumu Ekim 1997, stanbul, s AKUT ÜST GASTRO NTEST NAL KANAMADA CERRAH END KASYONLAR Doç. Dr. Sabri Ergüney Akut üst gastrointestinal (G ) kanama, do ru zamanda do ru karar verilmesinin hayati oldu u bu nedenle de cerrah, gastroenterolog iflbirli inin çok önem tafl d bir sorundur. Temel ilkeler, erken resüsitasyon ve kanama kayna n n erken ortaya konmas d r. Endoskopi, kanama kayna n gösterdi i gibi, endikas-yonlara da fl k tutar ve ço u kez (en az ndan geçici) tedavi olana- sa layan, günümüzde vazgeçilmez bir yöntemdir larda endoskopi den bahsedilmeyen bir tan ve tedavi protokolünün hiçbir de eri kalmam flt r. En az ndan tan yöntemi olarak endoskopisiz bir G kanama takibinin güçlü ünü, 1980 öncesi hekimlik yapanlar çok iyi bilecekler ve yaflad klar bilinmeze karfl mücadele korkusunu ve tedirginli i an msayacaklard r. G kanamalarda cerrahi endikasyonlar belirlenmifl ise de (ki ço u halen tart flmal d r) takdir göreceli ve hekime aittir. PEPT K ÜLSER KANAMASI Üst G kanamada peptik ülserin yeri %27-46 aras ndad r. 1 Duodenal ülser (DÜ) kanamas gastrik ülser (GÜ) kanamas ndan 4 kat fazla görülmekle beraber bu durum DÜ in rastlanma s kl yla aç klanabilir. 2 Kanama s kl kla duodenum bulbus u arka yüzde (a.gastroduodenalis); midede küçük kurvattürde (a.gastrica) olmakla birlikte, damarlanmas zengin oldu undan mide ülserleri (özellikle > 3 cm) her lokalizasyonda kanayabilirler. 1 Kronik ülserlerde majör kanama olas l %20 dir. Kanama, ülsere ba l mortalitenin %40 ndan sorumludur. 1 GÜ kanamas belki de daha ileri yaflta görülmesine ba l olarak daha fataldir. 1 Ülserlerin %75 inde kanama, endoskopik/cerrahi giriflime gerek olmadan durur. Mortalite ve morbitiye artt r r. 247

2 ERGÜNEY, S Tekrar kanaman n prediktörleri flunlard r: 1,3 Baflvuruda Hb<%8 g Baflvuruda flok Koagulopati Yafl>60 > 1 cm ülser çap Aktif kanama (pulsatil/s z nt ) Ülser zemininde görünür damar K rm z p ht (red spot) Bu bulgular n son üçüne Endoscopic Stigmata of Recent Haemorrhage (ESRH) ad verilir. Bu hastalarda erken endoskopik/cerrahi giriflim uygulanmal d r. Yukardakilere ek olarak mortaliteye etki eden faktörler, birlikte bulunan medikal hastal k ve > 5 ünite kan transfüzyonudur. 4 PEPT K ÜLSERDE AC L AMEL YAT END KASYONLARI 1 1. Resüsitasyona cevap vermeyen kanama (> ünite /8 saat) 2. Total kan hacminin 1/2 sinden fazlas n n kayb (>6 ünite / 48 saat) 3. Kanaman n tekrarlamas (48 saat içinde) 4. Kanama ile mükerrer baflvuru 5. Ameliyat için ek endikasyon (perforasyon gibi) leri yafl ba ms z endikasyon de ildir. 4 M DE ÜLSER KANAMASINDA AC L CERRAH 1,2 Tip II ülser distal gastrektomi+b Til II ve Tip III ülser BTV+distal gastrektomi +BII Tip IV ülser wedge rezeksiyon+btv DUODENAL ÜLSER KANAMASINDA AC L CERRAH 1,5 Sütür+BTV+PP Yüksek riskli (yafll, medikal hastal k, flok) hastada uygulan r. Kanama tekrar %10 olur. Postoperatif asit düflürücü tedavi sürmelidir 5 BTV+Antrektomi Bl (nadir) BII (ülser in situ) BII (Allen prosedürü) 5 Sütür+PGV Düflük operatif riskli hastada uygun ifllemdir. Kanama tekrar %2, ülser nüks %4-5 dir. 248

3 AKUT ÜST GASTRO NTEST NAL KANAMADA CERRAH END KASYONLAR MARJ NAL ÜLSER KANAMASINDA AC L CERRAH 1 Sadece eksik vagotominin tamamlanmas yetersiz kalabilir. Rezeksiyon veya rerezeksiyon eklemek gerekir. EROZ V GASTR T KANAMASINDA AC L CERRAH 1,5 Stress ülseri, hemorajik gastrit gibi farkl isimler de verilen bu patolojide kanama, midedeki diffüz erozyonlardan (proksimal midede bulunmas kurald r) kaynaklan r. Alkol/ilaç al m na ba l olanlarla stresse ba l olanlar ay rdetmek gerekir. Stresse ba l olanlar n kontrolü güç mortalitesi yüksektir. Zira ço u kez multipl organ yetmezli i ile birliktedir. 6,7 Burada kanamay ve tekrar n önlemek d fl nda, sürvi sa lamak da bir sorundur. 6 Yo un bak mda kanama riskini artt ran faktörler, koagülopati ve uzun süren mekanik ventilasyondur. 7 Sirozlu hastada, koagülopati, konjesyon ve rölatif iskemi nedeniyle kanama daha zor kontrol edilir. Cerrahiden mümkün oldu unca kaç n lmal d r. Mortalitesi %50 civar ndad r. 1 Deloney ve Nichel e göre (1997): Yetersiz kontrol Tekrar kanama BTV+drenaj %50-90 %30-60 Parsiyel gastrektomi %50 %80 BTV+parsiyel rezeksiyon %86 %13 Hubert ve Kiernan (1980) rezeksiyon yükseldikçe sonuçlar n iyileflti ini bildirmifllerdir. 1 Fakat ameliyat büyüdükçe mortalite artmakta ve geçici bir patoloji için kal c morbidite getirilmektedir de Richardson ve Aust devaskülarizasyon önermifller, ancak iskeminin bizzat patolojide rol oynamas yönteme popülarite kazand rmam flt r. 8 Sonuç olarak, tedavinin püf noktas organ yetmezlikleri ile mücadele ve kanaman n profilaksisidir. Tedavi ne olursa olsun mortalite %30-60 (ço u kez multipl organ yetmezli i nedeniyle) olur. Dempsey ve Ritchie ye 8 göre eroziv gastrit kanamas acil cerrahisinde flu s ra izlenmelidir: Longitudinal gastrotomi Lokalize kanama Diffüz kanama Sütür+BTV+drenaj fiok, koagülopati, portal hipertansiyon + - BTV+sol gastrik arter ligasyonu BTV+%80 rezeksiyon +Roux 249

4 ERGÜNEY, S ÖZOFAGUS VAR S KANAMASINDA AC L CERRAH Portal HT da varis kanamas 1/3 olguda görülür. Konservatif yöntemlerle kanama %75-90 oran nda kontrol edilir. Ancak bu hastalar n %50-70 i ilk y l içinde tekrar kanar. Dolay s yla 1 kez kanam fl olmak, varislere yönelik tedaviyi gerekli k lar. Kanamada önerilen tedavi algoritmi flu flekildedir. 9 Uzun vadeli skleroterapi veya elektif cerrahi - Aktif Kanama + + Acil skleroterapi - Balon tamponad/farmakoterapi + Tekrar skleroterapi - - Acil cerrahi Dolay s yla acil 2 skleroterapi seans baflar s z kalan hastalar acil cerrahi giriflim aday d rlar. Ancak Child-Pugh C hastalarda acil cerrahinin yüksek mortalitesi unutulmamal d r. AC L CERRAH KONTREND KASYONLARI Akut alkolik hepatit 2. Düzelmeyen koagülopati 3. rreversibl MOF 4. Child C(?) Varis kanamalar nda cerrahi seçenekler, non-shunt (devaskülarizasyon) ifllemler, shunt lar ve karaci er nakli fleklinde özetlenebilir. NON-SHUNT G R fi MLER 10 Transözofageal ligasyon (Boerma-Crile-1949) Gastrik transsection (Tanner-1948) Özofageal transsection (Van Kemmel-1974) Özofageal transsection+periözefagogastrik devaskülarizasyon+splenektomi (Sugiura-Futogawa-1973) Ligasyon ifllemlerinde %50-55 mortalite, %30 civar nda tekrar kanama görülür. 11 Transsection (özellikle stapler ile) daha kolay olmakla beraber, mortalitesi shunt nkinden düflük de ildir. (%21-90) ve tekrar kanama oran %50 ye kadar ç kabilmektedir. 10 Sugiura iflleminde mortalite orijinal çal flmada %13 olarak bildirilmiflse de, bat da bu oran %28-90 aras ndad r. Tekrar kanama 250

5 AKUT ÜST GASTRO NTEST NAL KANAMADA CERRAH END KASYONLAR olas l ise % 6 (orijinal çal flma) % 37 aras ndad r 10 Sugiura n n serisinde hastalar n %26 s non-sirotik, sirozlar n sadece %10 u alkole ba l ve giriflimlerin %16 s acildir. 11 Tüm tedavi modalitelerinde oldu u gibi, Sugiura iflleminde de alkolik hastalar n sonuçlar kötüdür. Splenik ven trombozunda izole gastrik varisler için splenektomi endike ve çok etkilidir. SHUNTLAR Portakaval, daha genel olarak portasistemik shunt lar, tüm portal kan sapt ran shunt lar; portal kan k smen sapt ran parsiyel dekompresif shunt lar ve gastroözefageal ve splenik segmenti dekomprese eden fakat portal perfüzyon ve portal HT u koruyan shunt lar olarak ayr labilir. 12 Total shunt lara T-L ve çeflitli L-L Shunt lar dahil edilir. T-L shunt larda sinüzoidlerde yüksek bas nç korunur ve asit kaybolmaz. L-L shunt n total sapt rma sa lamas için 10 mm den genifl olmas gerekir. L-L portakaval, mezokaval, mezorenal ve santral splenorenal shunt lar bunlardand r. Bunlar n T-L shunt dan fark hepatofugal ak ma da olanak sa lamalar ve sinüzoidal bas nc düflürebilmeleridir. 12 Son y llarda popülarite kazanan Transjuguler intrahepatik portasistemik shunt (TIPS) da 10 mm nin alt nda kalibrede L-L anastomoz gibi davran r. 12 Orloff (1986) acil shunt da %19 mortalite ve %0 kanama tekrar bildirmifl; Cello (1987) shunt n skleroterapiye üstünlü ü olmad n, ancak skleroterapi yap lan hastalar n sonuçta %44 oran nda shunt a gitti ini öne sürmüfltür. 10 Total shunt lar için 1990 larda endikasyon s n rl d r: Budd-Chiari sendromu Transplantasyon öncesi geçici varis kanamas kontrolü Karaci er kapasitesi ansefalopatiye yol açmayacak kadar iyi olan kanamal hastalar. 12 TIPS kanamada %80 etkili olmas bak m ndan, nakil adaylar için çok uygundur. Ayr ca v.porta ve v.cava y bozmamas aç s ndan al c hepatektomisini zorlaflt rmaz. 12 Parsiyel portal dekompresyon sa layan shunt lar da (<10 mm) greflerle yap lan portakaval veya mezenterikokaval shunt lar ve bir anlamda (dar stentli ise) TIPS dir. Burada hem %80 hastada portal perfüzyon yeterli korunur, hem de yeterli dekompresyon (portal bas nç-12 mmhg) sa lan r. Selektif shunt un prototipi distal splenorenal (Warren) shunt d r. %90 kanama kontrolü, %90 yeterli hepatik ak m sa larsa da acil kanama flartlar nda zor bir giriflimdir. Mortalitesi %30 dur (Japonya da %11) 10 Zamanla pankreatik venler üzerinden kollaterallerin aç ld görülmüfl ve 1986 da (Warren) splenopankreatik disconnection yapm flt r. 251

6 ERGÜNEY, S TRANSPLANTASYON Karaci er nakli esas olarak varis kanamas için de il, ilerlemifl karaci er hastal için bir tedavi yöntemidir. Örne in portal ven trombozu ve flistozomiyaz da karaci er fonksiyonlar oldukça iyidir ve bu hastalar skleroterapi veya nakil d fl cerrahi yöntemlerle kanamas z yaflam sürdürebilirler. 13 Bu nedenle Child A ve B de nakil d fl yöntemler uygulan rken, kanayan Child C hastada (malignite, portal sistem trombozu, multipl organ yetmezli i, alkol ba ml l gibi bir kontrendikasyon olmamak koflulu ile) transplantasyon iyi bir seçimdir. lk ayda nakil d fl tedavi edilen hastalarla sürvi fark olmasa da 5 y ll k sürvi daha iyidir. Özetle cerrahi tedavi seçimi 10 Devam eden/tekrarlayan kanama; - Patent venleri varsa portasistemik shunt - Tromboze portal sistem devaskülarizasyon (Sugiura) - Child A/B selektif shunt - Child C (non alkolik) transplantasyon Ayr ca skleroterapiye uygun olmayan hastalar da (mide varisleri kanayanlar, portal hipertansif gastropati kanamas olanlar, komplians olmayanlar, skleroterapiye ulaflamayacak hastalar) cerrahi seçenekler aç s ndan de erlendirilmelidir. 13 ÖZOFAGUS EROZYONU VE ÜLSERLER Reflux ye ba l kanamalar üst G kanamalar n %3 ünü oluflturur. Nadiren cerrahi müdahale gerektirirler (ülserler). Cerrahi tedavi özofagotomi+sütür+anti reflux ifllemi önerilir. 1,6 MALLORY-WE SS Üst GI kanamalar n %15 ini oluflturur. Ço u GE junction n küçük kurvatür taraf ndad r. Birlikte portal hipertansiyon, yoksa spontan dururlar. Endoskopik olarak veya sütürle tedavi edilirler. 1,2,6 TÜMÖRLER Özofagus ve duodenum tümörleri nadiren belirgin kanama yaparlar. Mide tümörleri (adenoma, daha seyrek lenfoma) massif kanayabilirler. 252

7 AKUT ÜST GASTRO NTEST NAL KANAMADA CERRAH END KASYONLAR Polipler nadiren belirgin kanarlar. Leiyomyomlar santral ülserasyonlar nda kanayabilirler. Unrezektabl olanlar d fl nda tümörlerde cerrahi tedavi uygulan r. 1,2 VASKÜLER MALFORMASYONLAR Üst G kanamas nda çok seyrektir (%2-4). Herediter hemorajik telenjiektazi (Osler-Rendu-Weber) gibi konjenital nedenler d fl nda yafll larda görülür. S kl kla kronik böbrek has. ve aort kapak hastal yla birliktedir. Küçük, flat, stellat genifllemifl damarlar fleklinde görülür. 2/3 olguda multipldir. Farmakolojik kontrol olmazsa cerrahi tedaviye baflvurulur. 1,6 D EULAFOY LEZYONU 1987 de tan mlanm flt r e kadar 140 olgu bildirilmifltir. Proksimal midede anormal, genifl bir submukozal arterin kanamas d r. ntermittant ve fliddetli kanar. Endoskopiyle geçici olarak kontrol edilirse de tedavisi cerrahidir. Wedge rezeksiyon veya sütür uygulan r. 6,14 AORTOENTER K F STÜL En s k proksimal aort grefi anastomoz ile distal duodenum aras nda olur. Enfeksiyon psödoanevrizma rüptür (fistülizasyon). Bazen grefin duodenumda baz nekrozu yapmas vasküler anastomazda Enfeksiyon kaçak fistülizasyon. Daha seyrek olarak ise aort anevrizmas n n duodenuma rüptürü sonucu oluflur. Acil cerrahi gerektirir. Laparotomi grefin ç kar lmas duodenum tamiri ekstraanatomik by-pass. 1,6 HEMOB L A r -sar l k-üst GI kanama triad yla seyreder. Tedavisinde anjiografik embolizasyon, olmuyorsa cerrahi olarak ilgili arterin ligasyonu yap l r. 1,6 253

8 ERGÜNEY, S HAEMOSUCCUS PANCREAT CUS Pankreatitte inflamasyonunun ve otodigestion un komflu damar (s kl kla splenik, gastroduodenal, pankreatikoduodenal arter) duvar n zay flat p psödoanevrizma oluflturmas ve bunun do rudan mide ve duodenuma aç lmas yla fliddetli kanamalar olabilir. Veya psödoanevrizma pankreas duktusuna aç - labilir (Hemasuccus). Pankreatit hikayesi, endoskopi ve anjiografi tan ya yöneltir. Benzer flekilde psödokistler içine de kanama olabilir. Bu kanamalar embolizasyon ile durdurulamazsa, laparotomi yap l r. Psödoanevrizman n proksimal ve distali ba lan r. Psödokist içine kanamada, kist büyükse önce içeriden sütür ligatürle kanama kontrolü sa lan r. Bazen pankreas rezeksiyonu gerekebilir. Hemosuccus pancreaticus ta da genellikle pankreas rezeksiyonu gerekir. KAYNAKLAR 1. Stabile BE, Stamos MJ: Gastrointestinal bleeding. MJ Zinner, Sl Schwartz, H Ellis (eds): Maingot s Abdominal operations, 10th Ed. Stanford, Appleton and Lange. 1997, vol. 1, s: Dudlay HAF, Waxman BP: Gastrointestinal Haemorrhage. HAF Dudley (Ed). An Aid to Clinical Surgery, Edinburgh, Churchill Livingstone 1989, s: Terblanche J, Carr-Locke D, Bornman PC: Endoscopic management of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding, Rücdi TP (Ed): State of the Art of Surgery. 1991/92, Basel, Schwabe Co Ag, 1992 s: Branicki FJ ve ark: Bleeding duodenal ulcer. A prospective evaluation of risk factor for rebleeding and death. Ann Surg 211: , Moncure AC: Bleeding Duodenal Ulcer. JE Fischer (Ed), Common Problems in Gastrointestinal Surgery, Chicago, Year Book Medical Puplisher 1989, s: Donaluve PE: Massive Upper Gastrointestinal Haemorrhage C Wastell, LM Nyhus, PE Donaluve (Eds): Surgery of the Esophagus, Stomach and Small intestine, 5th Ed. Boston, Little, Brown and Co. 1995, s: Dj Cook ve ark: Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients. New Eng J Med 330(6): , DT dempsey, WB Ritchie: Stress Ulceration. C Wastell, LM Nyhus, PE Donaluve (Eds): Surgery of the Esophagus, Stomach and Small intestine, 5 th Ed. Boston, Little, Brown and Co, 1995 s: DA Burnett, LF Rikkers: Nonoperative emergency treatment of variceal hemorrhage. Surg Clin N Am 70: , BF Langer, PD Graix, BR Taylor: Emergency surgical treatment of variceal hemorrhage. Surg Clin N Am 70: , MJ Wexler, BL Stein: Nonshunting operations for variceal hemorrhage. Surg Clin N Am 70: , JM Henderson: Portal Hypertension. MJ Zinner, Sl Schwartz, H Ellis (Eds): Maingot s Abdominal Operations. 10th Ed. Stamford, Appleton and Lange, 1997, Voll II s: RP Wood, BW Show, LF Rihters: Liver Transplantation for Variceal Hemorrhage. Surg Clin N Am 70: , F Bech-Knudsen, C Toftgaard: Exulceratio Simplex Dieulafoy. Surg Gyn Obst 176: ,