Türkiye, Sağlığı Açısından Ne Kadar Avrupalı? GSS Avrupalılığı Sağlamada Ne Ölçüde Etkili Olabilir? 1

Transkript

1 Türkiye, Sağlığı Açısından Ne Kadar Avrupalı? GSS Avrupalılığı Sağlamada Ne Ölçüde Etkili Olabilir? 1 Dr. Hasan Hüseyin Yıldırım Öğretim Görevlisi Sağlık İdaresi Bölümü İktisadi ve İdari Bilimler Fakültesi Hacettepe Üniversitesi Ankara Ziyaretçi Araştırmacı LSE Health and Social Care London School of Economics and Political Science Cowdray House Houghton Street London WC2A 2AE hhy@hacettepe.edu.tr web: Giriş Teşekkür ederim sayın başkanım. Sayın katılımcılar hoş geldiniz. Benim sunumum, Türkiye sağlığı açısından ne kadar Avrupalı ve Genel Sağlık Sigortası Avrupalılığı sağlamada ne ölçüde etkili olabilir? üzerine. Bu konuda çok genel makro ölçekteki düşüncelerimizi sizlerle paylaşmaya çalışacağım. Bu sunumum, iki temel çalışmamızın kombinasyonunun bir özetinden oluşmakta. Birincisi, Türkiye sağlığı açısından ne kadar Avrupalı ile ilgili (Yildirim, HH and Mossialos, E., The Performance of Turkish Health Care System in the European Union Context: To What Extent is Turkey European in its Health and Health Care System?), ikincisi ise Genel Sağlık Sigortası ile ilgili (Yildirim, HH, Kanavos, P., Yıldırım, T., The Politics of Health Care Financing Reform in Turkey: Towards a Universal Coverage via General Health Insurance). Bunlar yakında uluslararası dergilerde yayınlanacak olan çalışmalardır. Uluslarüstü bir organizasyon olan AB projesi nevi şahsına münhasır bir oluşum olarak ele alınabilir. Bu özgün projenin içinde yer alabilmek için Türkiye 1950 lerin sonunda harekete geçmiş ve AB ile 1963 yılında tam üyeliği öngören Ortaklık Antlaşması nı (Ankara Antlaşması) imzalamıştır de tam üyelik başvurusu, 1995 te Gümrük Birliği, 1999 da adaylık statüsünün verilmesi ve 3 Ocak 2005 tarihinde de müzakere sürecinin başlamasından oluşan bir süreç. 40 yılı aşkın bir zaman zarfında Türkiye-AB ilişkileri inişli çıkışlı ve çetrefilli bir süreç izlemiştir. 1 Sağlığa Erişimde Sivil Toplum ve Harcama Politikaları toplantısında sunulmuştur. Sağlığa Erişim Derneği, Ankara, 29 Kasım 2006 (davetli konuşmacı olarak).

2 Türkiye Ne Kadar Avrupalı? Ancak bu zorlu süreçte, Türkiye nin Avrupalılığı hep sorgulanagelmiştir. Bu sorgulama sürecindeki parametreleri ortaya koymaktan ve işin siyası boyutunu tartışmaktan ziyade, biz Türkiye nin sağlık ve sağlık hizmetleri açısından, sağlık sistemi açısından ne kadar Avrupalı olduğunu sorgulamaktayız. İki yaklaşımdan hareketle bunu ortaya koymaya çalıştık. Birincisi geleneksel yaklaşım. Hepimizin de bildiği gibi uluslararası düzeyde sağlık sistemleri karşılaştırılırken veya ülkelerin yıllar itibariyle sağlık sistemleri karşılaştırılırken geleneksel olarak sağlık sistemlerinin performansları, girdi ve çıktı bileşenleri bağlamında karşılaştırılır. Bunun temel nedeni de bu göstergelerin kolay ölçülebilir göstergeler olması ve bu göstergelerin aynı zamanda kalkınmanın göstergeleri arasında yer almasıdır. İkinci yaklaşım da bizim çalışmalarımızda ortaya koyduğumuz bir yaklaşım. Çağdaş yaklaşım olarak adlandırdığımız bir yaklaşım. Avrupalılaşma sürecini dikkate alarak böyle bir yaklaşım ortaya koymaya çalıştık. Çağdaş yaklaşım bağlamında mekanik ve organik olmak üzere iki anlamda bir Avrupalılaşma sürecini ortaya koymaya çalıştık. Bu iki ana yaklaşım kapsamındaki çözümlemelerimize sonraki slaytlarda geleceğim. AB Sağlık Politikası Ancak genel bir bilgi vermesi açısından Avrupa Birliği sağlık politikaları ile ilgili bazı parametreleri kısaca vermekte yarar var. Günümüze bir genişleme ve derinleşme süreci sonucunda ulaşan AB, 1950'lerde temellerinin atılmasından bu yana yetkilerinin kapsamını, sağlık ve sağlık politikaları dahil sosyal politika alanlarını da kapsayacak biçimde gittikçe artan bir ivmeyle genişletmeye devam etmektedir. Özünde ekonomik entegrasyon merkezli bir bütünleşme süreci yaşayan AB, özellikle "yayılma etkisi" ile sosyal sektörleri de etkiler ve kapsar duruma gelmiştir. Üye ve aday ülkelerin sağlık ve sağlık politikalarını, AB'nin dinamiklerinden muaf tutması mümkün değildir. Sağlık sektörü ülkelerin gerek adaylık, gerek katılım müzakereleri ve gerekse katılım süreci ile birlikte, doğrudan ve dolaylı olarak etkilendiği ve uyumlaşma ve yakınlaşma göstermesi gereken alanlardan birisini teşkil etmektedir. Çok genel olarak belirtmek gerekirse, AB sağlık alanında yetki ikamesi (subsidiarity) çerçevesinde hareket etmekte, üye ülke sağlık yetkilerini tamamlayıcı bir rol oynamakta veya üye ülkelerin kendi başlarına yetemedikleri noktada devreye girmektedir. Avrupa Birliği ni oluşturan ülkelerin sağlık sistemleri ekonomik, kültürel, teknolojik ve tarihsel açıdan dolayı birbirlerinden çok farklı yapılar arz etmekle beraber, bu ülkelerin sağlık sistemleri benzer problemler ve zorluklarla karşılaşmaktadırlar. Bu zorluklar arasında; değişen demografik yapılar, yeni teknoloji, küreselleşme, tüketicilik davranışı yani tüketicilerin bilinçlenmesi, Avrupa birliği iç pazarı dinamikleri, Avrupa Birliği nin genişlemesi ve artan sağlık harcamaları yer almaktadır. Peki, Avrupa Birliği nin ortak bir sağlık politikası var mı diye sorduğunuzda, AB nin henüz ortak olarak tanımlayabileceğimiz bir sağlık politikasının olmadığını belirtebilirim. Avrupa Birliği, üye ülkelerin sağlık hizmetlerini sunma, organize etme ve finanse etme yetkisini üye ülkelerin kendisine bırakmakta. Ancak, hemen şunu da belirtmek gerekir ki, Avrupa Birliği nin oluşum sürecinde olan bir sağlık politikası bulunmaktadır. Bu oluşum özellikle de son yılda yoğunluk kazanmış ve belli bir aşamaya gelmiştir. Bu ise iki kanaldan gerçekleşmekte. Birincisi, halk sağlığı kanalı. İkincisi ise iç pazar dinamikleri aracılığı ile. Bu iç pazar dinamiklerini de serbest dolaşım çerçevesinde; malların (ilaç ve tıbbi malzemeler), hizmetlerin (sağlık sigortası hizmetleri, sağlık hizmetleri), kişilerin (sağlık profesyonelleri ve hastalar) ve sermayenin (hastane ve diğer sağlık yatırımları) serbest dolaşımı bağlamında 2

3 belirtmek mümkündür. Bu dinamiklerin sağlık alanına doğrudan ve dolaylı yansımaları olmaktadır. Avrupa Birliği nin ortak bir sağlık politikası yok, ama oluşum sürecinde olan bir sağlık politikası olduğunu ifade ettik. Peki Avrupa Birliği nin sağlık alanında ortak değerleri var mı? Evet, Avrupa sağlık sistemlerinin ortak değerleri var ve bulunduğumuz yıl içerisinde Avrupa Konseyi bunu bir bildirge olarak yayınladı. Az önce de belirttiğimiz gibi, Avrupa Birliği üye ülkelerin sağlık sistemlerinin sunumuna, organizasyonuna ve finansmanına karışmıyor, ancak diyor ki; siz bu finansmanı, organizasyonu ve benzeri fonksiyonları kendi koşullarınıza göre gerçekleştirirken de şu Avrupa değerlerini veya sağlık politikası hedeflerini gözeterek bunu gerçekleştirmek ve içselleştirmek durumundasınız. Bu değerler; herkesin kapsama alınması, dayanışmanın sağlanması, hakkaniyetin gözetilmesi, sürdürülebilirlik, kalite ve bugünkü toplantımızın da ana teması olan sağlığa erişimdir. Bunlara kısaca göz atacak olursak: Herkesi kapsama, sağlık hizmetlerinin finansmanında ve hizmetlere erişim ve kullanımda tüm toplumun kapsanması anlamına gelmektedir. Dayanışma: Sağlıklıdan hastaya, zenginden fakire, erkekten kadına, gençten yaşlıya, bireyden ailelere doğru bir fon veya hizmet akışının olması anlamına gelmektedir. Hakkaniyet: Ödeme gücüne veya diğer sosyo-ekonomik karakteristiklerine bakılmaksızın herkesin ihtiyacı ile ilişkili olarak sağlık hizmetlerine erişmesi ve kullanabilmesi anlamına gelmektedir. Katkıların ödeme yeteneğine veya ödeme gücüne göre olması finansmanda hakkaniyeti, ödeme gücüne veya diğer sosyo-ekonomik özelliklerine bakılmaksızın kişilerin ihtiyacı ile ilişkili olarak sağlık hizmetlerine erişmesi ise sağlık hizmetlerine erişmede hakkaniyeti sağlar. Sürdürülebilirlik: Sürdürülebilirlik en az dış girdi ile uzun sürede etkili bir şekilde fonksiyon icra edebilmede bir sağlık sisteminin kapasitesi olarak tanımlanmaktadır. Finansal sürdürülebilirlik ise bir ülkenin sahip olduğu kaynaklarla orta ve uzun vadede sağlık sistemini finanse edebilme yeteneği olarak ele alınabilir. Bu bakımdan finansal sürdürülebilirlik uzun vadede hizmetlerin sağlanması ve kapsamın yüksek düzeyde sağlanması açısından kritik bir öneme sahiptir. Kalite: Avrupa sağlık sistemlerinin temel amaçlarından birisi olan kalite, bir sağlık sisteminin mevcut teknoloji kapsamında tüketicilerin beklentilerine cevap verebilecek düzeyde sağlık hizmetleri üretebilmesi ve bunu sürdürebilir kılması olarak tanımlanabilir. Hizmetlere erişim: İhtiyaç duyulan hizmetlere; kapsama, teminat paketi, maliyet paylaşım düzenlemeleri, coğrafik bariyerler, kurumsal bariyerler ve ulaşılabilir hizmetlerin kullanımı gibi bariyerler olmaksızın (veya minimum düzeyde olması çerçevesinde) erişilmesidir. Avrupa Bu Ortak Değerleri Nasıl Sağlamış? Peki, bu değerleri Avrupa ülkeleri nasıl sağlamış veya sağlıyor? Bir kere bir hususu belirtmekte yarar var. Yüzyıllık bir geçmişi olan Avrupa deneyimi, Sosyal Avrupa Modeli nin (SAM) ortaya çıkmasına vesile olmuştur. SAM kapsamında ele alınan unsurlardan birisi de sağlık tır. Avrupa deneyiminde ve birikiminde sağlık toplumsal dayanışmanın, hakkaniyetin bir pratik alanı olarak görülmüş ve sağlık bir haktır felsefesi çerçevesinde sağlık sistemleri şekillenmiştir. Bireysel üye ülkeler nezdindeki sağlığın bu sosyal olma pratiği AB düzeyine de ağırlıklı bir biçimde taşınmaya çalışılmaktadır. Avrupa ülkeleri; sağlığı dayanışma ve hakkaniyet pratiğinin en yoğun yaşanması gereken alan olarak görmektedirler. Ayrıca, sağlığı ekonomik kalkınmanın ve büyümenin olmazsa olmaz bir alanı olarak da görmektedirler. 3

4 Özetlemek gerekirse Avrupalılar sağlığı; temel bir hak, dayanışma ve hakkaniyet pratiğinin yoğun olarak yaşandığı bir alan, ekonomik gelişmenin ve kalkınmanın temeli olarak görmektedirler. Dolayısıyla Avrupalılar sağlık hizmetleri finansmanında ve sunumunda dayanışmayı, hakkaniyeti, herkesi kapsamayı ve erişimi önemseyen politika önlemlerini almaktadırlar ve kurumsal yapılarını bu yönde oluşturmaktadırlar. Türkiye Ne Kadar Avrupalı? Geleneksel Yaklaşım Evet çok kısa da olsa AB sağlık politikası, AB sosyal modeli ve sağlığın bu model içindeki duruşu ve sağlık alanındaki Avrupa Ortak Değerleri ile ilgili bilgilere göz attıktan sonra, Türkiye nin bu çerçevede nerede durduğu, veya daha spesifik bir ifade ile sağlığı açısından ne kadar Avrupalı olduğu konusuna dönecek olursak, bir önceki slaytta da belirttiğim gibi geleneksel yaklaşım çerçevesinde, sağlık sistemlerinin girdi ve çıktı değişkenleri, yani performansları açısından baktığımızda DSÖ verilerine göre Türkiye nin AB-25 nin gerisinde olduğu görülmektedir. 25 AB ortalamasında toplam sağlık harcamalarının GSYİH ye oranı %8,8 iken, Türkiye de bu oran %7,5. Yüz bin kişiye düşen yatak sayısına baktığımızda AB- 25 te 596, Türkiye de 257 yatak. Yüz bin kişiye düşen hekim sayısına baktığımızda AB-25 de 347, Türkiye için 139 hekim. Yüz bin kişiye düşen hemşire sayısına baktığımızda AB-25 de 728, Türkiye de 248 hemşire. Ayrıca Türkiye de sağlık profesyonellerinin dağılımında gerek bölgeler arasında ve gerekse de profesyonel denge açısından da bir çarpıklık söz konusudur. Bin kişide bebek ölüm hızına baktığımızda AB-25 te 4.8, Türkiye için binde 33. Doğumda beklenen yaşam süresine baktığımızda, bir 10 yıllık farkın olduğunu görmekteyiz. Çağdaş Yaklaşım Çağdaş yaklaşım çerçevesinde Türkiye nin ne kadar Avrupalı olduğunu iki bağlamda değerlendirmeye tabi tutmaktayız: 1) mekanik anlamda ve 2) organik anlamda. Mekanik Avrupalılaşma veya mekanik Avrupalılık ile, sağlık alanındaki AB mevzuatının ne ölçüde Türkiye tarafından uyumlaştırıldığını veya içselleştirildiğini kastediyoruz. Sağlık alanındaki mevzuat uyumu çok geniş alana yayılan bir konu olması dolayısıyla müzakere başlıklarının bir çoğunu ilgilendiren bir konu. Bu bağlamda baktığımızda adaylık statüsünün verildiği 1999 yılından bugüne değin sağlık alanında mevzuatın önemli ölçüde uyumlaştırıldığını ve bu sürecin iyi bir şekilde işlediğini belirtebiliriz. Ancak uygulamada sorunlar yaşanmaktadır. Organik anlamda Avrupalılığa, mevzuat uyumunun da ötesinde, Türkiye nin sağlık alanındaki Avrupalı ortak değerleri (AOD) benimseyebilmesi ve içselleştirebilmesi anlamını yüklemekteyiz. Üye ülkelerde sağlık sistemlerinin kurgulanmasında hakkaniyeti, dayanışmayı, herkesi kapsamayı ve kaliteyi ön plana çıkaran politika stratejileri benimsenip uygulanırken, Türkiye de benzer tanımlamayı kullanmak oldukça zordur. AB düzeyindeki sağlık alanına ilişkin ortak değerlerin içselleştirilmesinin, AB açısından arzulanan bir durum olarak ortaya çıktığını belirtmiştik. Bu ortak değerleri veri olarak aldığınızda Türkiye deki sağlık sektörünün yapısının, mevcut durumunun ve izlenen politikaların bu değerleri yakalamada yetersiz kaldığını belirtebiliriz. Örneğin, Avrupa da nüfusun ortalama %90-95 i sağlık güvencesi kapsamında iken bu rakam Türkiye de farklı veriler olmasına rağmen en son DPT nin kalkınma planında %91 olarak belirtilmektedir (başka kaynaklarda %67 olarak veriliyor) ama bu rakamın da çok sağlıklı olduğunu söylemek mümkün değil. Sağlığın finanse edilmesinde çok başlı bir yapı olması, standart birliğinin olmaması, sigortasız kesimin olması, sistem içerisinde kullanıcı katkılarının yaygın bir şekilde kullanılıyor olması gibi gerekçelerden dolayı tüm ülke düzeyinde yaygın bir dayanışmadan bahsetmek mümkün 4

5 görünmemektedir. Benzer şekilde, finansmanda ve hizmetlere erişmede hakkaniyetsizliklerin olduğunu belirtebiliriz. Bu çerçevede Türk sağlık sisteminin iyi bir performans ortaya koyduğunu söyleyemeyiz. Sürdürülebilirlik ve kalite açısından da benzer yargıyı ileri sürmek de herhalde yanlış olmasa gerek. Sağlık hizmetlerine erişilebilirliği veya ulaşılabilirliği etkileyen temelde şu unsurlar var: Sağlık güvencesi kapsamında olup olmama, temel teminat paketinin kapsamı, maliyet paylaşım düzenlemeleri, coğrafik ve kurumsal bariyerler erişimi etkiliyor. Ancak şu noktayı da dikkatlerinize sunmakta yarar var: Hizmetlere erişmiş olmak, o hizmetin ihtiyaç duyulan nitelik ve nicelikte kullanılacağı garantisini de beraberinde getirmez. Yukarıda da belirttiğimiz gibi, bir kere yılların bir birikimi olan Avrupa sosyal modeli diye bir olgu söz konusu. Bu model çerçevesinde sağlık, sosyal devlet olma pratiğinin bir yansıması, bir alanı olarak görülüyor ve bu çerçevede sağlığa yatırım yapılıyor. Bunu yaparken de temelde sağlık hizmetlerini ağırlıklı olarak vergiler yoluyla finanse eden Avrupa ülkeleri olduğu gib, sosyal primler yoluyla finanse eden ülkeler de bulunmaktadır. Peki, Türkiye ne yapıyor? Türkiye sosyal devlet olmanın bir gereği olarak hepinizin de bildiği gibi bazı mekanizmalar kurmaya çalışmış. Zamanla SSK, Emekli Sandığı, aktif memurlar, Bağ-Kur ve yeşil kart gibi mekanizmalar kurmuş. Ancak az önce de belirttiğimiz gibi mevcut sistemin Avrupa ortak değerlerini yakalamada yetersiz kaldığını söyleyebiliriz. Sağlık Finansman Reformu: Genel Sağlık Sigortası (GSS) Hepimizin bildiği gibi Türkiye de 1960 lı yılların sosyalizasyon kanunu ile daha sonra da 1990 lı yılların başlarında ağırlıklı olmak üzere sağlık reformu girişimlerinde bulunuluyor ve reform ana bileşenlerinden bir tanesi de genel sağlık sigortası. Tabii sağlık finansman reformunda politika tercihi yapılırken de ağırlıklı olarak; vergilerle mi finanse edelim, primlerle mi finanse edelim diye bir konu ortaya geliyor. Türkiye zaten primler yönünde politika tercihini yaptı. Ancak burada biraz vergileri sorgulamak istiyorum. Çünkü kimi çevreler Türkiye deki sağlık finansmanının primler yoluyla sürdürülemeyeceğini, ağırlığın bütçeye yüklenmesi gerektiğini tartışıyorlar. Siyaseten tercih bir yana, bize göre bir sağlık sisteminin ağırlıklı olarak genel vergilerden hakkaniyetli bir biçimde finanse edilebilmesi için üç ana şartın yerine getirilmiş olması gerekmektedir: 1. Ülkenin vergileme sistemi adaletli olmalı (vergide adalet ilkesi), 2. Ülkenin genel refah düzeyi yüksek olmalı ve bu dengeli dağılmış olmalı ve 3. Genel bütçe tahsisatında sağlık geleneksel olarak öncelikli bir yere sahip olmalı. Bu üç kriter çerçevesinde Türkiye nin durumunu tahlil ettiğinizde pek iç açıcı bir durumla karşılaşmıyorsunuz. Türkiye de vergileme sistemi adaletli değil. Çok kazanandan az, az kazanandan çok vergi alınıyor. Dolaylı vergiler ön planda. Dolayısıyla vergileme yoluyla sağlık hizmetleri finansmanının sağlandığını düşünün. Bu durumda az kazanan toplum kesimleri (fakirler) çok kazanan toplum kesimlerinin (zenginlerin) sağlık hizmetlerini finanse etmiş olacaklar ki bu durum büyük bir hakkaniyetsizlik doğurur. Türkiye nin genel refah düzeyi göreceli olarak çok düşüktür. Bu düşüklüğe karşın bir de adaletsiz gelir dağılımı mevcuttur. Sağlık hizmetleri talebinin finansmanını genel vergilerden sağlayan ülkelere baktığınızda bu ülkelerin kişi başı gelirleri ortalama dolar civarında ve gelir dağılımı göreceli olarak oldukça adaletlidir. Ortalama milli gelirin 4-5 bin dolar civarında olduğu ve de adaletsiz dağıldığı bir ülkede genel bütçe kaynaklarından sağlık hizmetleri talebinin ağırlıklı finansmanının sağlanması pek olanaklı ve de adaletli görünmemektedir. 5

6 Ayrıca geleneksel olarak Sağlık Bakanliğı nın genel bütçeden aldığı payı veri olarak aldığınızda görülecektir ki Türkiye de sağlığın genel bütçe kalemleri arasındaki önceliği de oldukça düşük düzeydedir. Bu noktadan hareketle, Türkiye de mevcut durumda Türk sağlık sisteminin ağırlıklı olarak genel vergilerle finanse edilmesinin hakkaniyeti, herkesi kapsamayı, ulaşılabilirliği olumsuz yönde etkileyebileceğini, tartışılmakla birlikte, söylemek mümkün. Geriye sosyal sağlık sigortası mekanizması kalmaktadır. Mevcut durumda sosyal sağlık sigortası yönteminin Türkiye için en uygun bir finansman mekanizması olduğu belirtilebilir. Zaten mevcut durumda Türkiye de parcalı olsa da sigorta ağırlıklı bir sağlık hizmetleri talebi finansmanı söz konusudur (SSK, Bağ-Kur, Emekli Sandığı gibi). Ancak bu mekanizmaların derlenip toparlanmasında yarar görülmekteydi ve bu nedenledir ki yıllar sonra GSS kanunu kabul edilerek 16 Haziran 2006 tarihli Resmi Gazetede yayımlanmıştır. 1 Ocak 2007 tarihinde yürürlüğe girmesi gereken kanun, Anayasa Mahkemesi tarafından bazı maddelerinin iptal edildiği ve bazı maddelerinin yürürlüklerinin durdurulmasına karar verildiği için, hükümet tarafından yürürlük tarihi altı ay süre ile ertelendi. Prim ağırlıklı olan Genel Sağlık Sigortası nın temel amacı herkesi kapsamak, hakkaniyeti sağlamak ve hizmetlere erişimi artırmaktır. Sağlık alanında mali açıdan sürdürülebilir bir sosyal koruma sistemi oluşturmaktır. GSS, Avrupalı Olmayı Sağlayabilir mi? Peki, genel sağlık sigortası şu anki haliyle Avrupalı olmayı sağlayabilir mi? Bu noktada hemen şunu belirtmekte yarar var; tabii ki hükümeti kutlamak gerekir, böyle bir çalışmayı kanunlaştırdığı için. Az önce de belirttiğim gibi 1960 lardan bu yana genel sağlık sigortası konuşuluyor, tartışılıyor. Yasalaşması bu hükümete nasip oldu sevabıyla günahıyla birlikte. Tabii GSS nin kanunlaşmasında tek parti hükümeti olmasının etkisi var. Uluslararası kuruluşların (Dünya Bankası ve IMF gibi) etkisi var. Reformların kendi iç dinamiğinin, yani öyle bir noktaya gelmişti ki sağlık reformları bir noktada patlak vermesi gerekiyordu, bir çıkış yolu bulması gerekiyordu. Bu da olumlu yönde oldu, kanunlaşma yönüne gidildi. Bir de, tartışılmakla birlikte, toplum katılımının belli bir ölçüde sağlandığı da belirtilebilir. Bu anlamda GSS nin Avrupa ortak değerlerini sağlamada önemli bir adım olduğunu söyleyebiliriz. Ancak, henüz uygulanmaya başlanmadığı için tabii ki uygulama sonuçlarını Avrupa Ortak Değerlerini veya sağlık politikası hedeflerini dikkate alarak tartışamayız. Ancak kanun metni bazında, Avrupa ortak değerlerini veya sağlık politikası hedeflerini baz alarak bir analiz yaptığımızda GSS kanun metninin bu kriterler bağlamında hem artıları hem de eksileri olduğunu söyleyebiliriz. Teorik olarak GSS; herkesi kapsama, dayanısma ve hakkaniyet ilkelerini sağlamaya dönük olarak kurgulandığından hizmetlere erişim ve kullanımdaki farklılıkları elimine etmeyi hedeflemektedir. Herne kadar GSS herkesi kapsamayı kağıt üstünde teorik olarak taahhüt ediyor ise de, pratikte bunun sağlanması özellikle de serbest çalışanlar, enformal sektör çalışanları ve tarım kesimi gibi bazı nüfus kesimlerinin sisteme dahil edilmesi ve primlerinin toplanmasında sürdürülebilirliğinin sağlanmasının zorluğundan dolayı sistem dışında kalan bazı kesimler olacaktır. Dolayısıyla %100 lük bir kapsama oranına ulaşmak oldukça zordur. Herkesi kapsamayı amaçladığı için, hakkaniyetin bir nebze de olsa GSS ile sağlanması beklenmektedir. Gelir ilişkili bir prim sistemi olacağı için yatay anlamda bir eşitlik sağlanabilir. Ancak prim katkısında gelir tavanlaması getirildiği için dikey anlamda bir 6

7 hakkaniyetsizliğin yaşanması olasıdır. Diğer taraftan kullanıcı katkılarının yaygın bir biçimde kullanılmasının öngörülmesi de hakkaniyeti zedeleyecek önemli unsurlardan birisini teşkil etmektedir. Kullanıcı katkılarının yaygın ve esnek olarak öngörülmesi zamanla temel teminat paketinde daralmalara, dolayısıyla doğrudan cepten ödemelerin artışına yol açabilecektir. GSS nin uygulanmasında zorluklarla karşılaşılacağı da bir gerçek. Süremi aşmamak için biraz acele ediyorum. Bu zorluklar, bir geçiş süreci gerektirecek, tabii genel sağlık sigortasının başarısını belirleyecek olan temel unsurlar ülkenin ekonomik ve politik ortamı, yatırım ve iş gücü piyasası, sağlık sisteminin iyi yönetilmesi, sosyal tarafların katılımı ve memnun edilmesi ve diğer reformlar. Örneğin, GSS nin bir kısım başarısı aile hekimliği ile ilgili reformların gerçekleştirilme düzeyine de bağlı olacaktır. Sonuç olarak... Sonuç olarak sağlık alanında Avrupalı olmak bize göre Avrupa sosyal modeline yani Avrupa ortak değerlerine yatırım yapmaktan geçer, bunları içselleştirmekten geçer. Tabii ki bu değerler sosyal olmanın bir gereğidir ve Avrupa ortak değerleri sağlığın doğasına ve hepimizin de bildiği gibi bu doğanın da beraberinde getirdiği piyasa başarısızlığına bir yanıt teşkil ettiği için önemsiyoruz. Tabii ki bu bağlamda GSS nin önemli bir yatırım olduğunu söyleyebiliriz. Az önce de belirttiğim gibi uygulamada aksaklıklar ortaya çıkacaktır. Önemli olan bu aksaklıkları zamanında görüp, müdahale edip ileriye doğru sağlıklı bir şekilde politika oluşturmak ve uygulamaktır. Dinlediğiniz için çok teşekkür ederim. 7