Pankreasın duktal adenokarsinomları ve varyantları

Transkript

1 Güncel Gastroenteroloji Pankreas Tümörlerinde Radyolojik nceleme Yöntemleri R. Sarper ÖKTEN, Fahrettin KÜÇÜKAY, Kemal ARDA Türkiye Yüksek htisas Hastanesi, Radyoloji Bilim Dal, Ankara Pankreasın duktal adenokarsinomları ve varyantları tüm pankreas tümörlerinin %90 nından fazlasını olu turmaktadırlar. Duktal orijinli olmayan tümörler ise daha az sıklıkla görülmekte olup de i ik morfolojik ve biyolojik özelliklere sahiptirler. Non epitelyal tümörler ise çok daha nadir olarak görülülürler ( ). Pankreas duktal adenokarsinomları kanserden ölüm sebebleri arasında erkeklerde dördüncü sırada, kadınlarda ise be inci sırada yer alırlar (2). Tümörün agresif natürlü olması nedeniyle hastaların ilk tanı aldıktan sonraki yıllık ya am oranı %20 lerin altında olup 5 yıllık ya am oranları sadece %3 ler seviyesindedir (3, 4). Olguların ancak % 0-5 inde tümör rezektabilitesi mümkün olup bu grubunda 5 yıllık sa kalım oranı % 0 civarındadır (5, 6). Bu yüzden tümörlerin küçük boyutlarda iken saptanmasının ve yayılımlarının de erlendirilmesinin ya am sürelerinde belirgin bir artı a neden olaca ı dü ünülmektedir (7). Pankreas duktal adenokarsinomlarında görüntüleme yöntemleri tümör dokusunun varlı ının, yayılım derecesinin ve özellikle rezektabilitenin belirlenmesinde çok önemli yer tutar. Ultrasonografi (US), bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme (MRG) endoskopikretrograd kolanjiopankreatografi (ERKP), anjiografi ve endoskopik ultrasonografi pankreas görüntülemede kullanılan radyolojik modalitelerdir. BT pankreas adenokarsinomlarının tanısında ve evrelendirilmesinde yüksek do ruluk oranlarına sahip olan ve en sık kullanılan modalitedir (8, 0). Prognozda ve rezektabilite de erlendirilmesinde önemli rol oynayan peripankreatik yayılım, vasküler invazyon ve metastazların görüntülenmesinde de BT önemli rol oynar. BT nin pankreas adenokarsinomlarının nonrezektabl olanlarını saptamada % 00 lere varan do ruluk oranlarına sahip oldu u bildirilmi tir (8, 9). Rezektabl tümörleri saptamada ise Freeny ve arkada ları %72 do ruluk oranı bildirmi lerdir ( 0). Ancak küçük tümörlerin saptanmasında, küçük metastazlar ve lokal yayımlar varlı ında BT nin oranları herzaman bukadar yüksek olmayabilir. Konvansiyonel MRG de çe itli artefaktlar nedeni ile tümör dokusunun saptanması herzaman kolay olmamaktadır. Ancak son yıllarda geli tirilen yeni MR sekansları ile yüksek çözünürlüklü görüntüler elde edilebilmektedir (, 2). GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLER A. KONVANS YONEL RADYOGRAF LER Konvansiyonel radyografiler ile pankreası direk görüntülemek mümkün de ildir, ancak tanı açısından önemli bulgular saptanabilir. Büyük pankreatik kitleleler mide ve barsak gazlarını deplase eden yumu ak doku kitleleri eklinde görülebilirler. Kalsifikasyonlar direkt grafilerde görülebilir. Pankreasın adenokarsinomları genelde kalsifiye olmazlar fakat kistik tümörlerin yakla ık % 0 nun da kalsifikasyon görülebilir. Yine Islet-cell tümörlerde kalsifikasyonun görülmesi malignite i aretidir. 202 Güncel Gastroenteroloji 9/3

2 Hemanjiom veya kavernöz lenfanjiomlarda flebolitler görülebilir. Ayrıca hastalı ın ileri evrelerinde direkt grafiler ile pulmoner metastazlar ve kemik metastazlar te his edilebilir. B. BARYUMLU GRAF LER Pankreasın gastrointestinal trakt ile önemli anatomik kom ulukları vardır ve ayrıca pankreas kanserleri semptomları kom u di er organların patolojilerindeki semptomlarla benzerlik gösterebilir. Bu yüzden üst gastrointestinal sistemin baryumlu radyolojik incelemesi ayırıcı tanı için önemlidir. Büyük pankreatik kitleler mideyi süperiora ve anteriora do ru deplase edebilirler. Ayrıca invazyona ba lı olarak mukozal yapıda silinme ve ülserasyonlar görülebilir. Duodenum medial duvarında mukozada silinme, dı tan bası görünümü ve yine infiltrasyona ba lı olarak ülserasyonlar baryumlu grafiler ile de erlendirilebilir. C. ULTRASONOGRAF Tıkayıcı sarılık ile gelen hastalarda ultrasonografi ilk sırada kullanılan inceleme yöntemidir. Ultrasonografi noninvaziv, ucuz ve kolay ula ılabilir bir inceleme yöntemidir. Aynı zamanda biliyer a acında kolayca de erlendirilebilmesi önemli bir avantajdır. Ancak ki i ba ımlı olması, herzaman optimal artlarda gerçekle tirilememesi tekni in ba lıca dezavantajlarıdır. Özellikle yo un mide ve kolon gazı varlı ında tümörü belirlemek oldukça güçtür. Tümör dokusu direkt olarak görülebilir. Safra yolları ve pankreatik kanal kolayca de erlendirilebilir. Makrokistik adenomlar üniloküle yada multiloküle kistik tümör olarak görülürler. nternal septasyonlar veya nodülasyonlarda izlenebilir ( 3, 4). Mikrokistik adenomlar da multiloküle küçük kistlerin olu turdu u septalı ince duvarlı kitleleler eklinde görülürler. Lezyonun merkezinde santral skar dokusu izlenebilir ( 5, 6). D. ERKP ERKP benign yada malign pankreatikobiliyer hastalıkların tanı ve tedavisinde kullanılan bir yöntemdir. Safra yollarının ve pankreatik kanalın optimal görüntülenmesini sa ladı ı gibi üst gastrointestinal traktusun direkt incelenmesine olanak verir. Endoskopi ile ampüller yada duodenal tümörün görülmesi ve biopsi alınması mümkündür. Fokal, non spesifik pankreatik kitlelerin de erlendirilmesinde önemli yer tutar. Özellikle fokal pankreatitlerin neoplazmlardan ayrımında önemlidir. Pankreatik kanal obstrüksiyonu, tümör kavitasyonuna ba lı kanal nekrozu pankreas karsinomlarında en sık rastlanan ERKP bulgularıdır. Mevcut incelemeler içerisinde en invaziv olanı ve tetkiki yapanın becerisine ba lı olanıdır. %2-3 oranında pankreatit ve kolanjit ataklarına yol açar. E. ENDOSKOP K ULTRASONOGRAF Duodenum ikinci kıtasına yerle tirilen yüksek frekanslı sonografik problar ile görüntüler elde edilir. Endoskopik ultrasonografi ile pankreas kanserlerinin tanı ve evrelendirilmesinde yüksek sensitivite oranları mevcut olmakla birlikte invaziv bir yöntem olması ve dı organ metastazlarının görüntülenememesi tetki in dezavantajlarıdır. F. ANJ OGRAF Tümörün özellikle SMA, SMV, portal ven gibi vasküler yapılarla olan ili kinin ortaya konmasını sa lar. Ayrıca operasyon öncesi vasküler varyasyonların gösterilmesinde önemli yer tutar. Pankreatik duktal karsinomlar arteriyel yada venöz obstruksiyona ba lı hipovasküler tümörlerdir. Bunun yanında pankreatik kistik neoplazmlar ve adacık hücreli tümörler hipervaskülerdirler. Adacık hücreli tümörler anjiografide neovaskülerite ve tümör boyanması gösterirler. Bu tümörlerde selektif arteriyel stimulasyon testleri de yapılabilir. G. B LG SAYARLI TOMOGRAF BT pankreas görüntülemede sıkça ba vurulan tanısal yöntemlerden biridir. Kısa inceleme süresi, solunum artefaktlarının önlenmesi, görüntülerin istenilen biçimde rekonstrükte edilebilmesi spiral BT yi özellikle pankreas kanserlerinin saptanması ve evrelendirilmesinde öncelikle ba vurulan radyolojik yöntem haline getirmi tir. Ayrıca yapılan kontrastlı incelemeler ile tümör dokusunun büyüklü ünün daha detaylı bir ekilde görülmesi peripankreatik yayılımın ve vasküler invazyonların gösterilebilmesi preopetatif de erlendirmede önemli yer tutmaktadır. Duktal adenokarsinomlarda BT bulguları genellikle de i kendir. Kitle içerisinde belirgin bir nekroz ve kistik de i ikliklerin olmadı ı durumlarda kontrast madde enjeksiyonu yapılmadan tümör dokusunun normal parankimden ayırt edilmesi güçtür. Kitleler ancak büyük boyutlara ula ıp kontürde düzensizli e yol açtıklarında kontrastsız incelemelerde farkedilebilirler. Bu yüzden pankreas incelemeleri kontrast madde kullanılarak ve ince kesitler GG 203

3 alınarak yapılmalıdır ( 0, 7-9). Pankreasta izlenen fokal bir kitle varlı ı pankreas adenokarsinomlarının en önemli BT bulgusudur (Resim ). Fakat herzaman sınırları belirgin bir kitle eklinde prezente olmayabilirler. Özellikle ya lı hastalarda pankreasta ya lanmaya ba lı olarak heterojen bir görünüm olu ur ve küçük boyutlardaki tümör olu umları bu heterojenite içinde atlanabilir. Böyle yapıdaki bez dokusunda homojen izlenen yumu- ak doku dansitesindeki fokal alanlardan üphelenmek gerekmektedir (20, 2 ). Ayrıca yine belirgin kitlenin görülmedi i fakat ana pankreatik veya safra kanalı dilatasyonları aksi ispat edilene kadar pankreas ba tümörlerini dü ündürür. Kanal dilatasyonları pankreas hastalıkları için önemli indikatörlerdir. Fakat herzaman pankreas karsinomu için spesifik olmayıp pankreatite veya duodenal patolojilere sekonder olarak da geli ebilir (22-24). Gövde ve kuyruk yerle imli tümörlerinde distalinde kalan kısımlarında ana pankreatik kanalda dilastasyon görülebilir. Kanal dilatasyonlarının görünü leri bazen malign veya benign hastalık ayırımı yapabilmemize yardımcı olabilir. Ana pankreatik ve safra kanalındaki ani sonlanmalar malign patolojileri dü ündürür (25, 26). Yine düzgün sınırlı kanal dilatasyonu malign patolojilerde daha sık gözükürken, düzensiz sınırlı dilatasyonlar pankreatitli olgularda daha sık görülür (23). Unsinat prosesin yuvarlakla ması ve anterior, posterior yüzlerinin konveks bir ekil alması pankreas karsinomunu dü ündüren di er BT bulgularından birisidir. Makrokistik adenomlar genellikle düzgün kontürlü septalı, kontrastlı incelemede septaları ve duvarı kontrast tutan kitleler eklinde görülürler. Septalı kistlerin boyutları genellikle 2 cm nin üzerindedir ve septalar mikrokistik tümördekilere oranla daha Resim 1. Bir pankreas malign tümörünün BT görünümü kalın olarak izlenip, genellikle kalsifiye olmazlar (27, 28). Histolojik olarak müsin içerirler. Mikrokistik adenomlar ise BT de düzgün bir yüzeye sahip olup lobüle kontürleri mevcuttur. Multiloküle küçük kistlerin olu turdu u septalı ince duvarlı kitleleler eklinde görülürler. Bu bulgular e li inde balpete i manzarası eklinde bir görünüme sahiptirler (29, 30). Etraf parankimden herzaman kolay bir ekilde ayrılamayabilirler ve genellikle iyi geli mi bir kapsül yapısı olmayabilir. Tümörün yumu ak doku komponentleri kontrast madde enjeksiyonu sonrasında belirgin kontrastlanma gösterirler. Lezyonun merkezindeki santral skar dokusu BT ile kolayca görüntülenebilir. Fakat bazen BT bulguları do rultusunda pankreasın di er kistik kitlelerinden ayırmak zordur. Histolojik olarak glikojenden, musinden fakir olmaları ayırıcı tanıda önemlidir. BT pankreas kanserlerinin evrelendirilmesi ve rezektabilitesinde de önemli rol oynar. Lokal yayılımlar, vasküler invazyonlar, karaci er ve lenf nodu metastazları BT ile de erlendirilebilir. H. MANYET K RESONANS GÖRÜNTÜLEME Son yıllarda yeni ve hızlı sekansların kullanıma girmesi MRG yi pankreas görüntülemede önemli bir tanısal modalite konumuna getirmi tir. Pankreasın optimal artlarda görüntülenmesi solunum ve kimyasal ift artefaktlarının ve barsak hareketlerinden kaynaklanan peristaltik artefektların önlemesine ba lıdır. Bu yüzden konvansiyonel MR görüntülemenin pankreas duktal adenokarsinomlarını saptamadaki yeri sınırlıdır. Ancak son yıllarda geli tirilen yeni MR sekansları ile artefaktsız ve yüksek rezolüsyonlu görüntüler elde etmek mümkün olmu tur (, 2). Günümüzde pankreası görüntülemede Breath- hold spoiled gradient eko, T a ırlıklı ya baskılayıcı sekans ve T2 a ırlıklı sekanslar kullanılmaktadır (, 2). Pankreas tümörlerinin MR bulguları da genellikle de i kendir. Fokal kitlenin varlı ı safra yollarının ve pankreatik kanalın geni likleri kolayca saptanabilir. Damar ve organ invazyonları de erlendirilebilir (Resim 2). Mikrokistik adenomlar MRG de düzgün kontürlü, belirgin inazyon göstermeyen kitleler eklinde saptanabilirler. nce septasyonlar kolayca de erlendirilebilir. Makrokistik adenomlarda ise tümörün müsin içeri i T ve T2 a ırlıklı sekanslarda hiperintens sinyal özelli i gösterir. 204 Eylül 2005

4 Resim 2. Bir pankreas malign tümörünün MR görünümü TARTIfiMA Pankreas kanserlerinin insidansında son yıllarda belirgin bir artı saptanmaktadır. Amerikada erkek ölümleri içerinde 4. sırada yer almaktadır (2). Ölümle sonuçlanan gastrointestinal kanserler arasında kolorektal karsinomların ardından ikinci sırada yer alır (3 ). Hastalarda cerrahi rezektabilite oranları ilk ba vuru ve tanı a amasında % 0-5 ler seviyesinde seyretmektedir ve rezeksiyon sonrası ortalama ya am 0-20 ay olarak de erlendirilmektedir (7). Bu yüzden tümörlerin küçük boyutlarda iken saptanmasının ya am oranlarında belirgin bir artı a neden olaca ı dü ünülmektedir (7). BT, pankreas kanserlerinin tanısında ve evrelendirilmesinde en sık kullanılan tanısal modalite haline gelmi tir (8, 0). Tümörlerin nonrezektabl olanlarının saptanmasında % 00 lere yakla an do ruluk oranları bildirilmektedir (8, 9). Rezektabilitenin belirlenmesinde ve prognozda önemli rol oynayan peripankreatik yayılım, vasküler invazyon ve metastazların görüntülenmesinde de BT önemli rol oynar. Freeny ve arkada ları rezektabl tümörleri saptamada %72 do ruluk oranı bildirmi lerdir ( 0). Bunlarla birlikte BT nin pankreas patolojilerinde kullanılması tanı süresinin anlamlı derecede kısalmasına, ERKP ve anjiografi gibi di er invazif nitelikteki tanısal prosedürlerin kullanma sıklı ının azalmasına neden olmaktadır. Ayrıca bunun sonucu olarak eksploratif laparotmiler de anlamlı derecede azalmaktadır (7). Pankreas kitlelerinin BT bulguları genelde non-spesifiktir. Fokal pankreatit, non-fonksiyone adacık hücreli tümörler, metastazlar ve lenfoma pankreas karsinomlarını taklit eden BT bulguları gösterebilirler ( 0). Pankreas ba ındaki fokal kronik pankreatiti pankreas kanserinden ayırt etmek genelde güçtür. BT bulguları birbirine çok benzerdir. Ancak lokal tümör yayılımı, organ invazyonu veya metastaz gibi yardımcı bulgular oldu unda ayırıcı tanı yapmak mümkün olabilir (7). Ayrıca bazı olgularda kronik pankreatit zemininde pankreas karsinomu geli ebilir onun için böyle üphede kalınan vakalarda ince i ne biopsileri tanıyı do rulamak için mutlaka yapılmalıdır (7, 32). Adacık hücreli tümörler genelde küçük boyutlu oldukları için saptanmaları güçtür. Yo un kontrast madde tutulumu gösterirler. Fakat buna ra men BT de gösterilemeyebilirler bunun için anjiografi ile selektif enjeksiyonlar sonrasında tümör lokalizasyonu yüksek oranda yapılabilir ayrıca transhapatik venöz örnekleme ile çok küçük boyutlardaki tümörler de saptanabilir (33). Son yıllarda yapılan çalı malarda cerrahi rezeksiyon sonucunda ya am oranlarındaki artı pankreatik karsinomların preoperatif evrelendirilmesine ait ilgiyi arttırmaktadır ( 0). BT, MRG ve anjiografi bu alanda uygulanan radyolojik modalitelerdir. Warshow ve arkada larının yaptı ı bir çalı mada BT ve anjiografi nonrezektabl tümörleri saptamada yüksek do ruluk oranlarına (%92, %95) sahip olmakla birlikte, rezektabiliteyi belirlemede daha dü ük de erlerde do ruluk oranları (%45, %54) bildirmi lerdir (34). Preoperatif dönemde peripankreatik vasküler invazyonun de erlendirilmesi nonrezektabilite açısından çok önemli bir kriterdir (Resim 3). Jafri ve arkada larının yaptı ı çalı mada 27 olgunun BT ve anjiografi sonuçları korele edilmi tir (35). Bu çalı mada BT ve anjiografi sonuçları vasküler invazyonu yakalamada benzer sonuçlar vermi tir. Yirmiiki olgunun 8 inde BT ile 9 unda ise anjiografi ile vasküler invazyon tespit edilmi tir. Fakat anjiografi standart olarak kabul edildi inde BT ile 32 arteriyel lezyonun 7 sinin (%53), 33 venöz lezyonun 6 sının (%48) saptanamadı ı bildirilmi tir. BT standart kabul edildi inde ise 2 arteriyel lezyonun 7 si anjiografi ile gösterilememi tir. MRG nin yumu ak doku kontrast rezolüsyonu yüksektir. Solunum, hareket ve faz artefektları ve uzaysal rezolüsyonun dü ük olması tekni in dezavantajlarıdır. Ancak geli tirilen yeni MR sekansları ile GG 205

5 tümör boyutunun saptanmasında MR ın sensitivite, spesifisite ve tanısal verimlilik BT den üstün bulunmu tur (36). Steiner ve Tscholakoff un 989 da yayınlanan, pankreas tümörlerinin preoperatif dönemde de elendirilmesinde BT ve MR ı kar ıla tıran çalı malarında ise MR ın belirgin üstünlü ü gösterilememi tir (37, 38). Fakat yine Vellet ve arkada larının yaptı ı çalı mada, peripankreatik yayılım ve ve duodenum invazyonunun de erlendirilmesinde MR ın BT ye üstün oldu u eklinde bildirilmektedir (36). Resim 3. Nonrezektabl pankreas malign tümörünün BT görünümü, çevre yapılara yo un invazyon görülmektedir bu sorunların büyük oranda çözülmesi, MRG yi pankreası de erlendirmede önemli bir tanısal modalite konuma getirmi tir. Genel olarak de erlendirildi inde Vellet ve arkada larının 992 yılında yaptıkları çalı mada, Sonuç olarak pankreas tümörlerinin de erlendirilmesinde, tümörlerin küçük boyutlarda iken saptanmasının ve yayılımlarının de erlendirilmesinin ya am sürelerinde belirgin bir artı a neden olaca- ı dü ünülmektedir (7). Bu da preoperatif de erlendirmenin ve radyolojik modalitelerin nekadar önemli oldu unu göstermektedir. Preoperatif de- erlendirmede radyolojik incelemeler dikkatli ve sistematik bir çalı ma ile de erlendirilmeli ve olguların prognozunda çok önemli yer tutan rezektabilite ve nonrezektabilite kararlarının yüksek do ruluk paylarına sahip olması gerekmektedir. KAYNAKLAR 1. Klöppel G, Maillet B. Classification and Staging of pancreatic Nonendocrine Tumors. Radiologic Clinics of North America 1989; 27/1: Parker SL, Tong T, Bolden S, et al. Cancer Statistics, 1997 CA Cancer J Clin 1997; 47: Warshaw AL, Fernandez-Del Castillo C. Pancreatic Carcinoma. The New England Journal of Medicine 1992; 326: National Cancer Institute. Annual cancer statistics review Bethesda, Md. : Department of Health and Human Services (NIH Publication No ) 5. Di Magno EP, Malegelada JR, Taylor WF, et al. Aprospective comparison of current diagnostic tests for pancreatic cancer. N Engl J Med 1977; 297: Gudjonsson B. Cancer of pancreas 50 years of surgery. Cancer 1987; 60: Freeny PC, Marks WM, Ryan JA, Traverso LW. Pancreatic ductal adenocarsinoma: diagnosis and staging with dynamic CT. Radiology 1988; 166: Freeny PC. Radiologic diagnosis and staging of pancreatic ductal adenocarsinoma. Radiol Clin North Am 1989; 7: Hommeyer SC, Freeny PC, Crabo LG. Carcinoma of the head of the pancreas: Evaluation of the pancreaticoduodenal veins with Dynamic CT- potentialfor improved accuracy in staging. Radiology 1995; 196: Freeny PC, Traverso LW, Ryan JA. Diagnosis and staging of pancreatic adenocarcinoma with dynamic computed tomography. Am J Surg 1993; 165: Semelka RC, Kroeker MA, Shoenut JP, Kroeker R, Yaffe CS, Micflikier AB. Pancreatic disease: Prospective comparison of CT, ERCP and 1,5 T MR imaging with dynamic gadolinium enhacement and fat supression. Radiology 1991; 181: Gabata T, Matsui O, Kadaya M, et al. Small pancreatic adenocarcinomas: Efficacy of MR imaging with fat supression and gadolinium enhancement. Radiology 1994; 193: Itai Y, Moss AA, Ohtomo K. Computed tomography of cystadenoma and cystadenocarcinoma of the pancreas. Radiology 1982; 145: Kalmar JA, Merritt JRB, Matthews CC. CT demonstration of cystadenocarcinoma of the pancreas with calcified lymphadenopathy. South Med J 1983; 76: Eylül 2005

6 15. Buck JL, Hayes WS. From the archieves ofthe AFIP. Microcytic adenoma of the pancreas. Radiographics 1990; 10: Itai Y, Ohhashi K, Furui S, et al. Microcytic adenoma of the pancreas: Spectrum of computed tomographic findings. J Comput assist Tomogr 1988; 12: Balthazar EJ, Chako AC. Computed Tomography of pancreatic masses. Am J Gastroenterol 1990; 85: Hosoki T. Dynamic CT of pancreatic tumors. AJR 1983; 140: Megibow AJ. Pancreatic adenocarcinoma:designing the examination to evaluate the clinical questions. Radiology 1992; 183: Levitt RG, Stanley RJ, Sagel SS, Lee JKT, Weyman PJ. Computed tomography of the pancreas : 3 second scanning vs 18 second scanning. J Comput Assist Tomogr 1982; 6: Weyman PJ, Stanley RJ, Levitt RG. Computed tomography in evaluation of the pancreas. Semin Roentgenol 1981; 16: Berland LL, Lawson TL, Foley WD, Geenen JE, Stewart ET. Computed tomography of the normal and abnormal pancreatic duct: Correlation with pancreatic ductography. Radiology 1981; 141: Karasawa E, Goldberg HI, Moss AA, Federle MP, London SS. CT pancreatogram in carcinoma of the pancreas and chronic pancreatitis. Radiology 1983; 148: Lin A, Feller ER. Pancreatic carcinoma as a cause of unexplained pancreatitis: Report of ten cases. Ann Intern Med 1990; 113: Baron RL, Stanley RJ, Lee JKT, Koehler RE, Levitt RG. Computed tomographic features of biliary obstruction. AJR 1983; 140: Reinman TH, Balfe DM, Weyman PJ. Suprapancreatic biliary obstruction: CT evaluation. Radiology 1987; 163: Itai Y, Moss AA, Ohtomo K. Computed tomography of cystadenoma and cystadenocarcinoma of the pancreas. Radiology 1982; 145: Kalmar JA, Merritt JRB, Matthews CC. CT demonstration of cystadenocarcinoma of the pancreas with calcified lymphadenopathy. South Med J 1983; 76: Buck JL, Hayes WS. From the archieves ofthe AFIP. Microcytic adenoma of the pancreas. Radiographics 1990; 10: Itai Y, Ohhashi K, Furui S, et al. Microcytic adenoma of the pancreas: Spectrum of computed tomographic findings. J Comput assist Tomogr 1988; 12: Cutler SJ, Myers MH, White PL. Who are we missing and why? Cancer 1976; 37: Freeny PC, Lawson TL. Radiology of the pancreas: New York: Springer, 1982; Sutton D. Textbook of Radiology and Imaging. Sixth edition. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1998; Warshow AL, Gu Z-Y, Wittenberg J, Waltman AC. Preoperative staging and assessment of resectability of pancreatic cancer. Arch Surg 1990; 125: Jafri SZH, Aise AM, Glazer GM. Weiss CA. Comparison of CT and angiography in assessing resectabilityof pancreatic carcinoma. AJR 1984; 142: Vellet AD, Romano W, bach DB, Passi RB, Taves DH, Munk PL. Adenocarcinoma of the pancreatic ducts: Comparative evaluation with CT and MR imaging at 1,5 T. Radiology 1992; 183: Steiner E, Stark DD, Hahn PF, et al. Imaging of pancreatic neoplasms. Comparison of MR and CT. AJR; 1989; 152: Tsholakoff D, Hricak H, Thoeni R, Winkler M, Margulis A. MR imaging in the diagmosis ofof pancreatic disease. AJR 1987; 148: GG 207