Kad nlarda Saç Dökülmeleri ve Demir Eksikli i

Transkript

1 Derleme Review 3 Kad nlarda Saç Dökülmeleri ve Demir Eksikli i Hair Loss Observed in Women and Iron Deficiency Akdeniz Üniversitesi T p Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastal klar Anabilim Dal, Antalya, Türkiye Özet Toplumda demir eksikli inin yayg n görülmesi, demir eksikli ine ba l dermatolojik sorunlar n da yayg n olmas na yol açabilir. Dermatoloji kliniklerine yap lan baflvurular n önemli bir sebebi olan alopesilerin tipleri ve demir eksikli i ile iliflkisi konusundaki araflt rmalar tart flmal sonuçlar bildirmekte, mevcut bilgiler bir karara varmak için yeterli olmamaktad r. (Türkderm 2010; 44: 3-7) Anahtar Kelimeler: Saç dökülmeleri, demir eksikli i, demir eksikli i anemisi, androgenetik alopesi, telojen efluviyum Summary Being a common state in the society, iron deficiency might lead to an increase in the dermatological problems associated with it. Alopecia is an important finding among the patients referring to dermatology clinics but studies on different types of alopecia and their relationship with iron deficiency states are controversial and the present data are not sufficient to draw definite conclusions. (Turkderm 2010; 44: 3-7) Key Words: Hair loss, iron deficiency, iron deficiency anemia, androgenetic alopecia, telogen effluvium Girifl Dermatolojik sorunlar aras nda önemli bir yer tutan saç dökülmeleri üretken dönemdeki kad nlarda çok yayg n görülmekte, bu yak nmayla olan baflvurular sa l k hizmeti veren kurumlarda önemli bir yer tutmaktad r 1-5. Bu kiflilerde saç dökülmesi bazen saç yo unlu unda azalmayla birlikte farkl alopesik görünümlere neden olmakta bazen de klinik olarak belirgin bir seyrelme saptanmamaktad r. Hastalar n büyük bir ço unlu unu diffüz telojen efluvium (TE), alopesi areata (AA) ve farkl modellerde androgenetik alopesiler oluflturmaktad r 3-5. Non-menapozal kad nlarda androgenetik alopesi (AGA), yafl ve etnik gruplara göre farkl l k göstermekle beraber %3-13 oran nda gözlenir 2,4,6. Belirgin bir seyrelme olmaks z n artm fl saç dökülmesi ile seyreden kronik telojen efluvium görülme oran da çeflitli ülkelerde %30-35 civar nda verilmektedir 7. Pratikte saç dökülmesi yak nmas yla gelen kad n hastalarda tan ve nedene yönelik yaklafl mlar çok net olmay p genellikle tart flmal d r Demir eksikli- i (DE) ve demir eksikli i anemisi (DEA) etiyolojik faktörler aras nda düflünülmektedir. Serum ferritin düzeylerine bak lmas genellikle saç dökülmesiyle gelen kad n hastalarda rutin araflt rman n bir parças olarak istenmekte ve s kl kla tedavilere demir deste i eklenmektedir. Ancak pratikte yap lan bu uygulamay destekleyecek veriler net de ildir. Kad nlarda anemi olmaks z n DE nin diffüz saç dökülmelerinde etiyolojik bir rol oynad ilk kez 1963 y - l nda Hard 11 taraf ndan öne sürülmüfltür. Bu tarihten sonra, kad nlarda gözlenen saç dökülmeleri ile serum ferritin düzeyleri aras ndaki iliflkiyi araflt ran birçok çal flma yap lm flt r 2,7,8, Bu çal flmalar n hemen tümü kad n hastalarda ve sikatrissiz alopesilerde yap lan gözlemsel çal flmalard r. Çal flmalarda, DE ve DEA ya Yaz flma Adresi/Address for Correspondence: Dr., Akdeniz Üniversitesi T p Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastal klar Anabilim Dal, Antalya, Türkiye E-posta: oyerebakan@akdeniz.edu.tr Gelifl Tarihi/Received: Kabul Tarihi/Accepted: Türkderm-Deri Hastal klar ve Frengi Arflivi Dergisi, Galenos Yay nevi taraf ndan bas lm flt r. Her hakk sakl d r. Turkderm-Archives of the Turkish Dermatology and Venerology, published by Galenos Publishing. All rights reserved.

2 4 Kad nlarda Saç Dökülmeleri Türkderm 2010; 44: 3-7 ait laboratuar de er ve alopesi tan mlar nda farkl l klar vard r 20. Rushton serum ferritin düzeyi için kritik eflik de erin 40 μg/l oldu unu, bunun alt na düflen düzeylerde kad nlarda telojen efluviumun bafllad n gözlemlemifltir 12. Baz çal flmalarda belirlenen DE ve/veya DEA ile alopesi aras ndaki direk iliflkili 2,7,8,12-14,17,18 di erlerinde gösterilememifltir 15,16,19 ve konuyla ilgili tart flmalar devam etmektedir Demir Eksikli i ve Demir Eksikli i Anemisi DE, dünyada çok yayg n görülen bir beslenme bozuklu u türüdür. Hastal n görülme s kl, geliflmekte olan ülkelerde daha fazla olmak üzere 25-28, cinsiyet ve yafl gruplar na göre farkl l k göstermekte 29,30, çeflitli etnik ve sosyoekonomik gruplarda %10-70 aras nda de iflmektedir 30. DE ye ba l anemi görülme oran da ran da yap lan bir çal flmada %28,5 26, Kenya da yap lan bir çal flmada %21 1,27. Türkiye de yap lan bir çal flmada ise %15,4 31 buna karfl n ABD de %1,2-4,9 28 civar nda bildirilmifltir. Yafl ilerledikçe DEA s kl artmakta 29 ve hastal k kad nlarda daha yayg n görülmektedir. 30 Vücutta demirin büyük bir ço unlu u eritrosit hemoglobini (%65) içinde yer almaktad r. Bunun d fl nda yaklafl k %10 u miyoglobinde ve di er doku enzim ve sitokromlar ndad r. Geri kalan demir ise karaci er, retiküloendotelyal sistem makrofajlar ve kemik ili inde depolan r. Premenopozal kad nlarda toplam vücut demiri özellikle de depolanan k sm erkeklere göre daha azd r. Demir dolafl ma kat ld nda transferine ba lan r ve kullan laca ya da depo edilece i dokuya tafl n r. Fizyolojik koflullarda, demir emilimi, tafl nmas ve depolanmas bir denge içerisindedir 32. Demir eksikli ine ba l ciddi anemilerde deri ve konjonktivalarda solukluk, taflikardi ve tansiyon düflüklü ü beklenir. Koilonifli, glossit ve angüler stomatit DEA da görülen deri bulgular aras nda yer almaktad r 20. Bir baflka bulgu olan pruritusun demir depolar n n takviye edilmesiyle düzeldi i de bildirilmifltir 33. DE nin klasik belirtileri anemi belirtilerine benzer. Anemik olmayan hastalarda ise demir eksikli inin en önemli klinik bulgusu kronik yorgunluktur zira demir oksidatif metabolizmadaki enzimler için gerekmektedir. Eriflkinlerde yorgunlu un yan nda, çal flma kapasitesinde ve egzersiz tolerans nda azalma, çocuk ve adolesanlarda motor ve mental geliflmede olumsuz etkilenmeye yol açar 20,30. Tüm bu bulgular n yan s ra DE olan hastalar n, anemi olsa bile tamam yla asemptomatik olabilecekleri unutulmamal d r 30,32. DE araflt r lmas nda hemoglobin konsantrasyonu ve hematokrit ölçümü, bu testlerin ucuz ve standart olmas nedeniyle s kl kla kullan lmaktad r. Dünya sa l k örgütü önerisine göre aneminin laboratuar tan s için kad nlarda Hb <12 g/dl ve erkekler için Hb <13 g/dl olmas gerekmektedir 30. Normal hemoglobin de erleri demir eksikli i varl n d fllamaz çünkü hemoglobinin anemi tan ölçütlerine uyacak flekilde düflmesinden önce kiflinin normal demir depolar ndan çok fazla miktarda kay p olmas gerekmektedir. Alt s - n rda MCH (mean corpuscular hemoglobin) ile normal hemoglobin de erleri anemi olmaks z n DE ye iflaret edebilir ve bu da en iyi serum ferritin düzeyi ile ölçülmektedir. Sadece DE de çok düflük ferritin de erleri olur bu nedenle serum ferritin ölçümü demir depolar n gösterme yönünden oldukça duyarl d r 20,30,32. Her ne kadar ferritin hücre içi demir depo proteini ise de küçük bir miktar ferritin dolafl ma geçmekte ve laboratuar olarak ölçülebilmektedir. 1 ng/ml serum ferritini yaklafl k 8 mg depo demire eflde erdir. nflamasyon olmaks z n (normal serum CRP konsantrasyonunda, <0,5 mg/dl) 30 μg/l düzeyinin alt ndaki ferritin de erleri demir eksikli ini göstermektedir 32. Ferritin ayn zamanda akut faz reaktan oldu undan inflamasyon varl nda normal serum ferritin düzeyleri DE yi d fllatmaz. Bu durumda transferin satürasyonu ölçülmelidir. Çünkü transferin tafl - nan demiri ba layan tek proteindir ve kemik ili i demir depolar n yans t r 34. Sonuçta DE ve DEA n n tan s için istenecek laboratuar testler bafllang çta tam kan say m, ferritin olmal gere inde total demir ba lama kapasitesine, serum demir düzeyi ve transferin satürasyonuna bak lmal d r 20,30,33. Demir Eksikli i ve Androgenetik Alopesi AGA ile demir depolar nda azalma aras nda bir iliflki olabilece i, demir eklenmesinin tedaviyi olumlu yönde etkiledi- i yolunda görüfller ilk olarak Rushton ve ark. n n 8 diffüz alopesisi olan 50 premenopozal kad n hastay biyokimyasal ve trikolojik olarak de erlendirdikleri çal flmada dikkat çekmektedir. Bu çal flmada kulland klar diffüz alopesi ifadesini çal flmalar n n sonucunda elde ettikleri trikolojik verilerle AGA y tan mlamak için kulland klar anlafl lmaktad r. Otuz alt AGA hastas nda (tüm olgular n %72 si) serum ferritin düzeyi 40 μg/l nin alt nda bulunmufltur ki bu de er kontrol olgular nda saptad klar en düflük de erdir. Ayn araflt rmac lar daha sonra yapt klar bir baflka çal flmada, serum ferritin düzeyi 40 μg/l de eri alt na düfltü ünde saç dökülmesinin bafllayaca n ve bu de erin kritik eflik oluflturdu unu öne sürmüfllerdir. Di er taraftan çal flmalar nda AGA olgular nda serum ferritin düzeyi 40 μg/l seviyesinden yüksek hastalar n siproteron asetat ve etinil östradiol tedavisine daha iyi yan t verdi ini belirlemifllerdir 12. Daha sonraki y llarda yap lan 2 çal flmada ise demir depolar ile alopesi aras ndaki iliflki gösterilememifltir 15,16. Ayd ngöz ve ark. 15 diffüz alopesi ve kad n tipi alopesi olarak iki farkl flekilde tan mlad klar AGA n n farkl varyantlar olan 43 hastan n serum ferritin ve Hb de erlerini 46 kontrol ile karfl laflt rm fllar ve gerek demir depolar nda azalma gerekse DEA yönünden saç dökülmesi olan hastalar lehine anlaml bir farkl l k saptamam fllard r. Serum ferritin de eri hasta grubunda %32,5, kontrol grubunda %45,6 oranlar nda 15 μg/l nin alt nda bulunmufltur. Çal flmalar nda sa l kl kontrollerin yafllar verilmedi inden hasta ve kontrol olgular n n yafl da l m aç s ndan standardize edilip edilmedi i anlafl lamamaktad r. Sinclair ve ark 16. ise 6 aydan uzun süredir diffüz saç kayb yak nmas olan 194 kad n hastan n 117 sinde histopatolojik olarak AGA tan s koymufllard r. Çal flmadaki toplam 194 olgunun sadece 12 sinde (%6,2) serum ferritin düzeyini 20 μg/l alt nda bulmufllard r ve bunlar n 7 si AGA olarak de erlendirilen olgulard r. Antiandrojen tedaviye demir deste i de eklenen bu hastalar n 4 ünde saç hacminde art fl saptanm fl di erlerinde ise yan t al namam flt r. Araflt rmac lar elde ettikleri bulgular n, demir ile saç dökülmesi aras ndaki iliflkinin, saç dökülmelerinde rutin araflt rmalarda ferritin düzeylerinin istenmesinin ve saç dökülmesi tedavisinde demir verilmesinin çok net olmad fleklinde yorumlam fllard r 16.

3 Türkderm 2010; 44: 3-7 Kad nlarda Saç Dökülmeleri 5 Daha sonra demirin farkl saç dökülmelerinde önemli bir rol oynayabilece i görüflü Kantor ve ark 17. taraf ndan öne sürülmüfltür. Araflt rmac lar AGA da predispozan bir de iflkenin alopesiyi tetikleyebilece ini ve DE ile tetiklenmifl alopesilerde hastalar n n demir tedavisinden daha fazla yararlanabilece ini belirtmektedir. Çal flmalar nda AGA, TE ve AA tan s konan 106 hastan n serum hemoglobin ve ferritin düzeylerini de erlendirmifllerdir. Bu çal flmada AGA tan s Olsen in 35 tan mlad, ön saç çizgisinin korunarak orta hatta saç ayr m çizgisinin frontal bölgede daha genifl olup vertekse do ru darald çam a ac görüntüsü modeline göre al nm flt r. Hasta grubunda yer alan 52 AGA olgular nda serum Hb düzeylerinde kontrollere göre fark izlenmezken ortalama serum ferritin de erleri anlaml olarak düflük bulunmufltur. Anemi olmaks z n serum ferritin düflüklü ünün AGA y tetikleyebilece i görüflünü öne sürmüfllerdir 17. Son olarak yeni bir çal flmada, Rushton n konuyla ilgili ilk çal flmas na benzer flekilde, saç dökülmesi olan hastalar serum ferritin düzeyleri de dahil olmak üzere biyokimyasal olarak de erlendirilmifl, yafl aras ndaki 181 hastan n 159 unda trikogram yöntemi ile AGA saptanm flt r 19. Bregy ve Trüeb in 19 bu çal flmas nda AGA klinik tan m Ludwig modeline göre 36 yap lm flt r. AGA olgular trikogram bulgular - na göre aktif, ya da telojen dökülmeyle kombine olacak flekillerde alt gruplara ayr lm flt r. Tüm AGA olgular nda ve alt gruplarda trikogram sonuçlar yla elde edilen telojen saç de erleri aras nda korelasyon saptanmam flt r. AGA hastalar nda serum ferritin düzeylerinin de erlendirildi i çal flmalar Tablo 1 de yer almaktad r. Demir Eksikli i ve Telojen Efluvium TE ve demir aras ndaki iliflkiyi araflt ran çal flmalarda da karfl t sonuçlar elde edilmifltir. Rushton ve ark. 2 kesitsel çal flmalar nda tümü kad n 200 kronik TE hastas nda serum ferritin de erlerini %95 oran nda 70 μg/l de erinin alt nda, %65 oran nda 40 μg/l de erinin alt nda bulmufllard r. Ayn araflt rmac lar 22 kronik TE hastas nda 6 ay süre ile günlük demir ve L-lysine al m sonras nda serum ferritin düzeyinin artt ve telojen saç oran n n azald n bildirmifllerdir 2. Rushton daha sonra saptad klar bu bulguyu çift kör plasebo kontrollü bir çal flmada do rulam flt r. On iki kronik TE hastas ndan 7 sine önceki çal flmada verilen ayn tedaviyi, demir (72 mg) ve L-lysine (1,5 gr) tedavisini, 5 ine ise plasebo vermifltir. Tedavi alan grupta serum ferritin düzeyi artm fl ve dökülen saçlar plasebo grupta %9, tedavi alanlarda %31 oran nda azalm flt r. statistiksel anlaml l ktan söz edilmemifltir, p de eri verilmemifltir. Her 3 çal flmada kad n hastalar n yafl aral klar da bilinmemektedir. Daha sonra yap lan Sinclair 16 ve Kantor ve ark. n n 17 çal flmalar ise TE de demirin önemini destekleyecek veriler göstermemifltir. Sinclair ve ark 16 büyük k sm n AGA olarak tan mlad klar tüm hastalar aras nda demir düzeyinin düflük saptand 12 olgunun sadece 3 ünü demir eksikli ine ba l geliflmifl kronik TE olarak de erlendirilmifltir ve bu 3 hastaya 6 ay kadar süre ile verilen demir tedavisinin saç dökülmesinde düzeltme yaratmad n vurgulam fllard r. Çal flmalar nda AGA ve kronik TE tan s alan hastalar n yafl da l mlar ayr olarak verilmemifltir. Kantor ve ark 17. ise yafllar aras ndaki toplam 30 TE olgusunda genel olarak bakt klar nda serum Hb ve ferritin de- erlerinin normalden farkl olmad n ancak sadece 40 yafl alt ndaki 4 olguda hem Hb hem de serum ferritin düzeylerinin 6 kontrol olguya göre anlaml düflük oldu unu belirlemifllerdir. Bregy ve Trüeb 19 de trikolojik olarak de erlendirilen ve TE tan s alan (22 olgu) ve AGA yla kombine TE tan s alan (113 olgu) toplam 135 hastan n sadece 12 sinin serum ferritin de erini 10 μg/l nin alt nda bulmufl ve telojen saç de- erleri ile serum ferritin de erleri aras nda korelasyon saptamam flt r. TE olgular nda serum ferritin düzeylerinin de erlendirildi i çal flmalar Tablo 2 de yer almaktad r. Demir Eksikli i ve Alopesi Areata nflamatuar bir hastal k olan AA da demir eksikli inin ek bir rol oynay p oynamad n de erlendiren çal flma say s çok de ildir. White ve ark kad n AA hastas nda DE yi %71 oran nda, DEA y %14 oran nda saptam fllard r. Erkek hastalar nda ise DE ve DEA gözlenmemifltir. Çal flmalar nda kontrol grubu kullan lmam fl, normal popülasyonda saptanan DE görülme oranlar yla sonuçlar n de erlendirmifllerdir. Demirin saç büyümesinde önemli bir rol oynad n ve serum ferritin düzeyi 40 μg/l nin alt nda olan AA hastalar nda, t pk AGA tedavisine demir eklenmesinde oldu u gibi demir takviyesinin ek yarar sa layaca n öne sürmüfllerdir. Daha sonra yap lan baflka bir kontrolsüz çal flmada 21 kad n hastada Tablo 1. Androgenetik alopesi hastalar nda demir eksikli ini araflt ran çal flmalara ait bilgiler Kaynak no Yafl ortalamas (aral ) Hasta say s Alopesi tan m /Tan yöntemi Ferritin düzeyleri 8 32 (14-54) 50 Diffüz alopesi/trikogram %72 hastada 40 μg/l alt nda (?) 33 Diffüz alopesi/klinik %32,5 oran nda 15 μg/l alt nda 32,16 (?) 10 Kad n tipi alopesi/klinik Kontrol grubuna göre istatistiksel fark yok 16? (11-72)* 117 AGA/Histopatolojik 7 hastada 20 μg/l alt nda 17 44,3 (18-71) 52 Olsen modeli AGA/Klinik Ortalama de er 37,3 μg/l Ölçüm aral Kontrol grubuna göre anlaml düflük 19 42,82 (13-81) 159 Ludwig modeli Ortalama de er 54,95 μg/l AGA/Klinik ve Trikogram Ölçüm aral Ferritin düzeyi ile telojen saç de erleri aras nda korelasyon yok *Çal flmada de erlendirilen TE olgular da dahil verilen yafl aral

4 6 Kad nlarda Saç Dökülmeleri Türkderm 2010; 44: 3-7 Tablo 2. Telojen efluvium hastalar nda demir eksikli ini araflt ran çal flmalara ait bilgiler Kaynak no Yafl ortalamas (aral ) Hasta say s Alopesi tan m /Tan yöntemi Ferritin düzeyleri 2? 200 Kronik TE/Klinik %65 hastada 40 μg/l alt nda %95 hastada 70 μg/l alt nda 16? (11-72)* 77 Kronik TE/Histopatolojik 3 hastada 20 μg/l alt nda 17 47,9 (18-71) 30 TE/Klinik Ortalama de er 50,1 μg/l Ölçüm aral Kontrol grubuna göre istatistiksel fark yok 19 39,23 (13-60) 22 TE/Trikogram Ortalama de er 40,09 μg/l Ölçüm aral ,10 (13-75) 135 TE ve AGA/Trikogram Ortalama de er 55,30 μg/l Ölçüm aral Ferritin düzeyi ile telojen saç de erleri aras nda korelasyon yok *Çal flmada de erlendirilen AGA olgular da dahil verilen yafl aral serum ferritin seviyesi %24 oran nda 15 μg/l nin alt nda saptanm fl ancak bu oran n normal popülasyonda beklenenden farkl olmad fleklinde yorumlanm flt r. 14 Bu grup hastalarda yap lan tek kontrollü çal flmada ise 17 AA hastas nda serum ferritin düzeylerinin normallere göre anlaml olarak düflük ç kt belirlenmifltir. Ayn çal flmadaki 7 alopesi üniversalis ve alopesi totalis olgusunda ise ayn bulgu saptanmam flt r 17. Araflt rmac lar etyopatogenetik olarak farkl bir yerde olan AA da sürpriz olarak de erlendirdikleri bu bulgular n eflik hipotezi ile yani azalm fl demir depolar n n farkl tiplerde alopesi geliflme efli ini düflürebilece i fleklinde aç klam fllard r. Sonuç Çal flmalardaki alopesi tan mlar aras ndaki belirgin farkl - l klar, DE nin de erlendirilmesinde kullan lan farkl ferritin düzeyleri, yöntem farkl l klar ve DE nin toplumda s k gözlenebilen bir patoloji olmas, DE ve DEA n n saç dökülmesindeki yerini saptamaya yönelik çabalarda sonuca varmay zorlaflt rmaktad r. Demir eksikli inin alopesi varl yla iliflkisine dair kan tlar, bu iliflkinin bir neden-sonuç iliflkisi olup olmad veya flu ana kadar hiç de erlendirilmeyen baflka de iflkenler gündeme geldi inde, bu iliflkinin varl n sürdürüp sürdürmeyece i ortaya konabilmifl de ildir. Hemoglobin, serum ferritin düzeyi gibi de iflkenlerin alopesiye neden olup olmad konusunda karara varabilmek için farkl merkezlerde benzer araflt rmalar n tekrarlanarak benzer sonuçlara ulafl labilmesi gerekmektedir. Alopesiyi tetikleme olas l olan ve henüz bilinmeyen baflka de iflkenlerin de var olabilece i göz önünde tutularak, çoklu analizlerle gerçek nedensel iliflkilerin ortaya konmas, tedavi ve korunma konusundaki uygulamalara önemli katk sa layacakt r. Kaynaklar 1. Van Netse DJ, Rushton DH: Hair problems in women. Clin Dermatol 1997;15: Rushton DH, Norris MJ, Dover R, Busuttil N: Causes of hair loss and the developments in hair rejuvenation. Int Journal of Cosmetics Science 2002;24: McMichael AJ, Pearce DJ, Wasserrman D et al: Alopecia in the United States: outpatient utilization and common prescribing patterns. J Am Acad Dermatol 2007;57: Xu F, Sheng YY, Mu ZL et al: Prevalence and types of androgenetic alopecia is Shanghai, China: a community-based study. Br J Dermatol 2009;160: Kyriakis K, Paltatzidou K, Kosma E, Sofouri E, Tadros A, Rachioti E. Alopecia areata prevalence by gender and age. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009;23: Venning VA, Dawber RPR: Patterned andrgenic alopecia in women. J Am Acad Dermatol 1998;18: Rushton DH: Nutritional factors and hair loss. Clin Dermatol 2002;27: Rushton DH, Ramsay ID, James KC, Norris MJ, Gilkes JJ. Biochemical and trichological characterization of diffuse alopecia in women. Br J Dermatol 1990;123: Futterweit W, Dunaif A, Yeh HC, kingsley P: The prevalence of hyperandrogenism in 109 consecutive female patients with diffuse alopecia. J Am Acad Dermatol 1998;19: Yerebakan Ö, Köfllü A, Altunay, Dirican A: SAHA Sendromunda Ludwig modeli androgenetik alopesi Turkderm 1995;29: Hard S: Non-anemic iron deficiency as an etiologic factor in diffuse loss of hair of the scalp in women. Acta Derm Venereol 1963;43: Rushton DH, Ramsay ID: The importance of adequate serum ferritin levels during oral cyproterone acetate and ethinyl oestradiol treatment of diffuse androgen-dependent alopecia in women. Clin Endocrinol 1992;36: White MI, Currie J, Williams MP: A study of the tissue iron status of patients with alopecia areata. Br J Dermatol 1994;130: Boffa MJ, Wood P, Griffiths CE: Iron status of patients with alopecia areata. Br J Dermatol 1995;132: Aydingoz IE, Ferhanoglu B, Guney O: Does tissue iron status have a role in female alopecia? J Eur Acad Dermatol Venereol 1999;13: Sinclair R: There is no clear association between low serum ferritin and chronic diffuse telogen hair loss. Br J Dermatol 2002;147: Kantor J, Kessler LJ, Brooks DG, Cotsarelis G: Decreased serum ferritin is associated with alopecia in women. J Invest Dermatol 2003;121: Deloche C, Bastien P, Chadoutaud S et al: Low iron stores: a risk factor for excessive hair loss in non-menopausal women. Eur J Dermatol Nov-Dec;17: Bregy A, Trüeb RM: No asociation between serum ferritin levels >10 μg/l and hair loss activity in women. Dermatology 2008;217: Trost LB, Bergfeld WF, Calogeras E: The diagnosis and the treatment of iron deficiency and its potential relationship to hair loss. J Am Acad Dermatol 2006;54: Rushton DH: Decreased serum ferritin and alopecia in women. J Invest Dermatol 2003;121:xvii-iii. 22. Chamberlain AJ, Dawber RPR: Significance of iron status in hair loss in women. Br J Dermatol 2003;149:428.

5 Türkderm 2010; 44: 3-7 Kad nlarda Saç Dökülmeleri Olsen EA: Iron deficiency and hair loss: the jury is stil out. J Am Acad Dermatol 2006;54: Rushton H, Dover R, Norris MJ, Gilkes JJH: Iron and hair loss in women: what is deficiency? This is the real question! J Am Acad Dermatol 2007;56: Stoltzfus RJ: Iron deficiency: global prevalence and consequences. Food Nutr Bull 2003;24: Karimi M, Kadivar R, Yarmohammadi H: Assessment of the prevalence of iron deficiency anemia, by serum ferritin, in pregnant women of Southern Iran. Med Sci Monit 2002; 8:CR Leenstra T, Kariuki SK, Kurtis JD, Oloo AJ, Kager PA, ter Kuile FO: Prevalence and severity of anemia and iron deficiency: cross-sectional studies in adolescent schoolgirls in western Kenya. Eur J Clin Nutr 2004;58: Cusick SE, Mei Z, Freedman DS et al: Unexplained decline in the prevalence of anemia among US children and women between and Am J Clin Nutr 2008;88: Patel KV: Epidemiology of anemia in older adults. Semin Hematol 2008;45: Killip S, Bennet JM, Chambers MD: Iron deficiency anemia. Am Fam Physician, 2007;75: Soydal U, Y ld r m RC, Aycan S: The prevalence of iron deficiency anemia in the workers of Ankara Soil and Fertilizer Research Institute and the related factors. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2001;21: Gisbert JP, Gomollon F: An update on iron physiology. World J Gastroenterol 2009;15: Valseccchi R, Cainelli T: Generalized pruritus: a manifestation of iron deficiency. Arch Dermatol 1983;229: Koulaouzidis A, Said E, Cottier R, Saeed AA: Soluble transferin receptors and iron deficiency, a step beyond ferritin. A systematic review. J Gastrointestin Liver Dis 2009;18: Olsen EA. The midline part: an important physical clue to the clinical diagnosis of androgenetic alopecia in women. J Am Acad Dermatol 1999;40: Ludwig E: Classification of the types of androgenetic alopecia (common baldness) occuring in the female sex. Br J Dermatol 1977;97: