Obstrüktif uyku apne sendromu fliddeti ile hipertansiyon aras ndaki iliflki

Transkript

1 378 Orijinal Araflt rma Original Investigation Obstrüktif uyku apne sendromu fliddeti ile hipertansiyon aras ndaki iliflki Relationship between the severity of obstructive sleep apnea and hypertension Nihal Akar Bayram, Bülent Çiftçi*, Selma F rat Güven*, Hüseyin Bayram**, Erdem Diker*** Ankara Atatürk Gö üs Hastal klar ve Gö üs Cerrahisi E itim ve Araflt rma Hastanesi, Kardiyoloji ve *Gö üs Hastal klar Bölümleri, **Gazi Üniversitesi T p Fakültesi, Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dal, ***Ankara Numune E itim ve Araflt rma Hastanesi, Kardiyoloji Klini i Ankara, Türkiye ÖZET Amaç: Obstrüktif uyku apnesi sendromu (OSAS), uyku s ras nda tekrarlayan üst solunum yolu obstrüksiyonu epizotlar ve s kl kla arteryel oksijen satürasyonunda azalma ile tan mlanan bir sendromdur. Obstrüktif uyku apnesi sendromlu hastalara ait en önemli komplikasyonlar kardiyovasküler sisteme aittir. Obstrüktif uyku apnesi sendromu ile iliflkili kardiyovasküler hastal k spektrumunda, pulmoner hipertansiyon (%2-3), koroner arter hastal (%2-3) ve konjestif kalp yetersizli i (%5-1), sistemik arteryel hipertansiyon (%4-6) bulunmaktad r. Bu çal flmada OSAS flüphesi ile baflvuran hastalarda en s k görülen kardiyovasküler hastal k olan hipertansiyon () un bulunma s kl n araflt rmay amaçlad k. Yöntemler: Bu kros-seksiyonel çal flmaya OSAS flüphesi olan 263 ar dfl k hasta al nd. Hastalar n tümüne 1 tam gece Compumedics marka (Avustralya) 44 kanall polisomnograf ile tan sal polisomnografi (PSG) yap ld. Uyku evreleri ve solunum parametreleri manüel olarak skorland. Apne hipopne indeksi (AH ), <5 olan hastalar OSAS negatif, 5-14 aras nda olan hastalara hafif derecede OSAS, aras nda olan hastalara orta derece OSAS, 3 olan hastalara da a r derece OSAS tan s konuldu. Uyku apne sendromu ile varl iliflkisi Ki-kare testi ile istatistiksel olarak analiz edildi. Bulgular: Obstrüktif uyku apnesi sendromu flüphesi ile de erlendirilen hastalar n PSG kay tlar na göre 54 (%2.5) hasta OSAS negatif, 26 (%9.9) hasta hafif derece OSAS, 45 (%17.1) hasta orta derece OSAS, 138 (%52.5) hasta a r derece OSAS olarak de erlendirildi. Obstrüktif uyku apnesi sendromu olmayan 54 hastan n 4 ünde (%7.4), OSAS l 29 hastan n 56 s nda (%26.8) mevcuttu, aradaki fark istatistiksel olarak anlaml yd (p=.1). Hafif OSAS ile orta-a r OSAS l hastalar s kl aç s ndan de erlendirdi imizde hafif OSAS l hastalarda daha az oranda mevcuttu (3/26 a karfl l k, 53/183; p=.44). Obstrüktif uyku apnesi sendromu negatif hastalar ile orta-a r OSAS l hastalar karfl laflt rd m zda OSAS negatif hastalarda daha az s kl kta saptand (4/54 e karfl l k, 53/183; p=.1). Sonuç: Obstrüktif uyku apnesi sendromlu hastalarda OSAS olmayan gruba göre daha fazla hipertansiyon görüldü ü ve OSAS n fliddeti artt kça s kl n n da art saptanm flt r. (Anadolu Kardiyol Derg ) Anahtar kelimeler: Obstrüktif uyku apnesi sendromu, hipertansiyon ABSTRACT Objective: Obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) is a syndrome defined frequently by decrease in arterial oxygen saturation and repeated upper airway obstruction episodes during sleep. The most important complications of OSAS patients belong to cardiovascular system. Systemic arterial hypertension (43-6%), pulmonary hypertension (2-3%), coronary artery disease (2-3%) and congestive heart failure (5-1%) are among OSAS associated cardiovascular disease spectrum. In this study, we investigated the frequency of hypertension (), which is the most common cardiovascular disease seen in patients admitted with OSAS suspicion. Methods: Overall 263 consecutive patients with possible OSAS were included in this cross-sectional study. Diagnostic polysomnography (PSG) was performed in all patients with 44-channel polysomnograph (Compumedics E series, Australia) one whole night. Sleep stages and respiratory events were manually scored. Patients with apnea hypopnea index (AHI) <5 were diagnosed as OSAS negative, patients with AHI between 5-14 were diagnosed as mild OSAS, patients with AHI between were diagnosed as moderate OSAS, patients with AHI 3 were diagnosed as severe OSAS. Relation of OSAS and presence of was statistically analyzed with Chi-square test. Results: According to PSG records of the patients who were assessed with OSAS suspicion, 54 (2.5%) patients were assessed as OSAS negative, 26(9.9%) - mild OSAS, 45 (17.1%) - moderate OSAS, and 138 (52.5%) were diagnosed as severe OSAS. Hypertension was present in 4 (7.4%) of 54 OSAS negative patients and 56 (36.8%) of 29 patients with OSAS, the difference was significant (p=.1). When we assessed mild OSAS patients and moderate-severe OSAS patients in terms of frequency, was present in a lower rate in mild OSAS patients as compared with patients with moderate-severe OSAS (3/26 versus 53/183; p=.44). When we compared OSAS negative patients with moderate-severe OSAS patients, was less frequently found in OSAS negative patients (4/54 versus 53/183, p=.1). Conclusion: It is determined that hypertension was more frequently seen in patients with OSAS than in patients without OSAS and that frequency increased in parallel to the severity of OSAS. (Anadolu Kardiyol Derg ) Key words: Obstructive sleep apnea syndrome, hypertension Address for Correspondence/Yaz flma Adresi: Dr. Nihal Akar Bayram, Serdar Sokak 84/4 Yenimahalle, Ankara, Türkiye Tel: E-posta: drnihkar@yahoo.co.uk

2 Anadolu Kardiyol Derg 379 Girifl Obstrüktif uyku apnesi sendromu (OSAS), uyku s ras nda tekrarlayan üst solunum yolu obstrüksiyonu epizotlar ve s kl kla arteryel oksijen satürasyonunda azalma ile tan mlanan bir sendromdur (1). Young ve ark.lar (2) taraf ndan yap lan bir çal flmaya göre OSAS prevalans erkeklerde %4, kad nlarda %2 oran nda saptanm flt r. Türkiye de ise Köktürk ve ark.lar taraf ndan yap lan bir çal flmaya (3) göre OSAS prevalans % olarak ön görülmüfltür. Uykuda üst solunum yolunun aç kl n azaltan faktörler uyku apne sendromu oluflumunu kolaylaflt rmaktad r; ileri yafl, erkek cinsiyet, k sa kal n boyun yap s, kraniyofasiyal anomaliler (mikrognati, retrognati gibi), obezite, sigara, alkol ve sedatif ilaç kullan m bu faktörler aras nda say labilir (4). Obstrüktif uyku apnesi sendromlu hastalara ait en önemli komplikasyonlar kardiyovasküler sisteme aittir (4, 5). Obstrüktif uyku apnesi sendromu ile birlikte görülen kardiyovasküler hastal klar ve görülme s kl klar flöyledir; sistemik arteryel hipertansiyon (%3-6), pulmoner hipertansiyon (%2-3), koroner arter hastal - (KAH) (%2-3) ve konjestif kalp yetersizli i (%5-1) (6-8). Bu çal flmada OSAS tespit edilen hastalarda en s k görülen kardiyovasküler hastal k olan hipertansiyon () un bulunma s kl n araflt rmay amaçlad k. Yöntemler Bu kros-seksiyonel çal flmaya OSAS flüphesi olan 263 ard fl k hasta al nd. Daha önceden bilinen hipertansiyonu olan veya antihipertansif ilaç kullanmayan art arda üç vizitte, 5 dakika dinlenme sonras oturur durumda al nan ölçümler sonucu sistolik kan bas nc 14 mmhg ve üzeri ve/veya diyastolik kan bas nc 9 mmhg ve üzerinde olan hastalar hipertansif olarak kabul edildi (9). Hastalara 44 kanall Compumedics E series (Avustralya) bilgisayarl sistemi ile tüm gece polisomnografi yap ld. Polisomnografi; 2 kanal elektroensefalografi (EEG), 2 kanal elektrookülografi (EOG), 1 kanal submental kas elekromiyografisi (EMG), 2 kanal her iki anteriyor tibiyal kas üzerine yerlefltirilen EMG, 1 kanal oronazal hava ak m ölçümü için nazal kanül, 2 kanal halinde toraks ve abdomende solunum çabas n göstermek amac yla indüktif pletismografi, vücut pozisyonunu tespit etmek amac yla 1 kanal bodypositon sensörü, 1 kanal parmak probu ile arteryel oksihemoglobin satürasyonu (SpO2) ölçen puls oksimetre ve efl zamanl video kayd n içermektedir (fiekil 1). Uyku evreleri Rechtschaffen ve Kales in standart kriterlerine göre manüel olarak skorland (1). Apne oro-nazal hava ak m n n en az 1 saniye süreyle kesilmesi olarak tan mland. Hipopne ise oro-nazal hava ak m nda en az %5 lik bir azalma ile birlikte oksijen satürasyonunda %3 lük bir azalma olmas veya beraberinde arousal izlenmesi olarak tan mland. Arousal ise uyuyorken uyanmak veya daha yüzeysel bir uyku evresine geçmek olarak tan mland. Apne hipopne indeksi (AH ), uyku s ras nda saatteki apne ve hipopne say lar n n toplam d r. Apne hipopne indeksi <5 olanlar OSAS negatif, AH 5 ve üzerinde olanlar ise OSAS pozitif olarak kabul edildi. AH 5 ile 14 aras nda olan hastalara hafif derecede OSAS, 15 ile 29 aras nda olan hastalara orta derece OSAS, AH 3 ve üzerinde olan hastalara da a r derece OSAS tan s konuldu. Çal flma protokolü Etik Kurul taraf ndan onayland. statistiksel analiz statistiksel analiz, SPSS Windows 11.5 program kullan larak yap ld. Uyku apne sendromu ile varl iliflkisi Ki-kare testi ile istatistiksel olarak analiz edildi. Bulgular Obstrüktif uyku apnesi sendromu flüphesi ile de erlendirilen hastalar n ortalama yafllar 5.77±1.15 y l ve 197 si erkek, 66 s kad nd (Tablo 1). Polisomnografi kay tlar na göre 54 (%2.5) hasta OSAS negatif, 26 (%9.9) hasta hafif derece OSAS, 45 (%17.1) hasta orta derece OSAS, 138 (%52.5) hasta a r derece OSAS olarak de erlendirildi. Tablo 1. Hastalar n demografik özellikleri Ortalama yafl, y l 5.77±1.15 Erkek/kad n 197/66 Vücut kitle indeksi, kg/m ±8.9 Sistolik kan bas nc, mmhg 144.7±27.2 Diyastolik kan bas nc, mmhg 94.8±15.6 Kalp h z, vuru/dakika 78.4±13.4 Tablo 2. OSAS l hastalar n yafl ve cinsiyete göre da l mlar fiekil 1. Polisomnografi kay d OSAS derecesi Cinsiyet, n (%) Yafl, y l Hafif OSAS E:18 (69.2) 5.76±11.79 K: 8 (3.8) Orta OSAS E: 36 (8) 49.6±9.84 K: 9 (2) A r OSAS E: 16 (76.8) 52.1±9.73 K: 32 (23.2) E- erkek, K- kad n, OSAS- obstrüktif uyku apnesi sendromu

3 38 Anadolu Kardiyol Derg 2 14 kontrol OSAS fiekil 2. OSAS pozitif ve OSAS negatif (Kontrol) gruplar n n varl aç s ndan karfl laflt r lmas yok var Obstrüktif uyku apnesi sendromlu hastalar n yafl ve cinsiyete göre da l mlar Tablo 2 de gösterilmifltir. Obstrüktif uyku apnesi sendromu olmayan 54 hastan n 4 ünde (%7.4), OSAS l 29 hastan n 56 s nda (%26.8) mevcuttu, aradaki fark istatistiksel olarak anlaml yd (p=.1) (fiekil 2). Hastalar n gruplara göre hipertansiyon görülme oranlar Tablo 3 de gösterilmifltir. Hafif OSAS ile orta-a r OSAS l hastalar s kl aç s ndan de erlendirdi imizde hafif OSAS l hastalarda daha az oranda mevcuttu (3/26 a karfl l k, 53/183; p=.44) (fiekil 3). Obstrüktif uyku apnesi sendromu negatif hastalar ile orta-a r OSAS l hastalar karfl laflt rd m zda OSAS negatif hastalarda daha az s kl kta saptand (4/54 e karfl l k, 53/183; p=.1) (fiekil 4). Tart flma Uyku apne sendromu, uyku s ras nda üst hava yolunun kollaps ile solunumun tekrarlay c olarak engellenmesidir (1). Obezite, yafl, erkek cinsiyet bafll ca risk faktörleridir (4). Obstrüktif uyku apnesi sendromu en s k 4-65 yafllar nda ve erkeklerde daha s k görülmektedir (11-13). Bizim çal flmam zda da OSAS l hastalar n ortalama yafl 51.3±1.6 olup, %76.6 s erkektir. Obstrüktif uyku apne sendromunda mortalite ve morbiditenin en önemli nedenlerinden biri kardiyovasküler sisteme ait komplikasyonlar ve gündüz afl r uykululuk haline ba l oluflan kazalard r (4, 5). Obstrüktif uyku apnesi sendromlu hastalarda apne ve hipopne s ras nda oluflan intratorasik negatif bas nç, hipoksi, hiperkapni ve arousol lara ba l sempatik aktivite art fl kardiyovasküler komplikasyonlar n bafll ca nedeni olarak ileri sürülmesine ra men OSAS ile kardiyovasküler hastal k aras ndaki iliflki tam olarak anlafl lamam flt r (5, 8). Hipertansiyon, diyabetes mellitus, yafllanma ve hiperlipidemi ateroskleroz gelifliminde majör etmenlerdir. Son Tablo 3. Hastalar n gruplara göre hipertansiyon görülme oranlar OSAS derecesi, n % Hafif OSAS Orta OSAS A r OSAS yok 2 yok var Hafif OSAS Orta ve A r OSAS fiekil 3. Hafif ile Orta-A r OSAS l lar n varl aç s ndan karfl laflt rmas var Kontrol Orta ve A r OSAS fiekil 4. OSAS negatif (kontrol) ile Orta-A r OSAS gruplar n n varl aç s ndan karfl laflt r lmas

4 Anadolu Kardiyol Derg 381 çal flmalar OSAS n endotel hasar yapan mediyatörler ile iliflkili oldu unu göstermektedir (14, 15). Ateroskleroz gelifliminin erken bulgular ile de iflik fliddetlerde OSAS aras nda korelasyon olup olmad n n araflt r ld bir çal flmada (16), orta yafll OSAS l hastalarda bilinen bir kardiyovasküler hastal olmasa bile aterosklerozun erken bulgular na sahip oldu u ve tüm damarsal anormalliklerin OSAS n a rl ile korelasyon gösterdi ini saptam fllard r. Bu bulgular OSAS n ateroskleroz gelifliminde ba ms z bir rol oynad hipotezini desteklemektedir. Hipertansiyon s k görülen kardiyovasküler komplikasyon olup, OSAS l hastalar n %3-6 nda görülmüfltür (6-8). Bizim çal flmam zda da OSAS l 29 hastan n 56 s nda (%26.8) saptanm flt r. Ülkemizde en son yap lan Türk Hipertansiyon Prevalans Çal flmas na (17) göre; 18 yafl üzerindeki nüfusun %31.8 i hipertansif olup, bu rakam n %2 si hipertansif oldu unu bilmemektedir. Kan bas nc kontrolü tüm hipertansiflerde %8, kan bas nc yüksekli inin fark nda olup, tedavi alanlarda %2 bulunmufl. Vücut kitle indeksi (VK ), hipertansif bireylerde, normotansif bireylere göre anlaml ölçüde yüksek olup, VK art kça s kl da artmaktad r. Primer olan hastalarda olmayanlara göre OSAS n daha s k oldu u görülmüfltür (18). Fletcher ve ark. n n yapt çal flmada (19), olan hastalara rastgele yap lan polisomnografide olgular n %3 unda AH 1 un üzerinde saptanm flt r. Lavie ve ark.n n yapt çal flmada (2), OSAS flüphesi ile baflvuran 2677 kiflinin 1426 s na OSAS tan s konulmufl ve OSAS l hastalar n %45.3 ünde oldu u saptanm flt r. Nieto ve ark.lar (21) ise OSAS flüphesi olan 6132 olgudan 2943 ünde OSAS saptanm fl olup, bu olgularda görülme s kl n %62.6 olarak bulmufllard r. Linberg ve ark.lar (22), 2668 olguyu horlama ve aç s ndan 1 y l incelemifller. Horlamas olanlar n %12.5 inde, olmayanlar n %7.4 ünde ortaya ç km flt r. Sonuçta horlamas olanlarda geliflme riskinin daha yüksek oldu u gösterilmifltir. laç tedavisine dirençli hipertansif hastalarda OSAS insidans oldukça yüksektir. Logan ve ark.n n yapt çal flmada (23), üç veya daha fazla antihipertansif ilac n optimum dozlar n almas na ra men kontrolsüz olan hastalarda OSAS prevalans %83 saptanm flt r. Tedaviye ra men dirençli olan hastalar OSAS aç - s ndan de erlendirmemiz gerekmektedir. Obstrüktif uyku apnesi sendromu fliddetinde art flla birlikte, geliflme riskinde de art fl görülmektedir. Wisconsin Sleep Cohort çal flmas nda (2), AH de eri 3 grup halinde -4.9 aras, aras ve >15 in üzeri olan hastalar 4 y l boyunca geliflmesi aç s ndan takip edilmifller, geliflme oranlar yüzde olarak s ras yla, 1.42, 2.3, 2.89 saptanm flt r. Bizim çal flmam zda da orta-fliddetli OSAS olan grupta, hafif OSAS l ve OSAS negatif gruba göre daha yüksek oranda saptanm flt r (s ras yla; 53/183, 3/26, 4/54). Yüksek Kan Bas nc Koruma, Teflhis, De erlendirme ve Tedavisi Üzerine Birleflik Ulusal Komite nin 7. raporunda (JNC-7) (24) OSAS un tan mlanabilir ve önlenebilir nedenleri aras nda kabul edilmifltir. Obstrüktif uyku apnesi sendromlu hipertansif hastalarda spesifik antihipertansif tedavi almaks z n devaml pozitif bas nç tedavisiyle (CPAP) ortalama kan bas nc nda 5-1 mm Hg düflüfller saptanm flt r (25, 26). Devaml pozitif bas nç tedavisiyle tedavisiyle kan bas nc n düflürmenin yan s ra, KAH riskinde %37 azalma, strok riskinde %56 azalma saptanm flt r. Sonuç Sonuç olarak OSAS l hastalarda OSAS olmayan gruba göre daha fazla hipertansiyon görüldü ü ve OSAS n fliddeti artt kça s kl n n da art saptanm flt r. Kaynaklar 1. ASDA-Diagnostic Classification Steering Committee. The International Classification of Sleep Disorders. Diagnostic and Coding Manual. 2nd ed. Lawrence, KS: Allen Pres Inc; Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 1993; 328: Köktürk O, Tatl c o lu T, Kemalo lu Y, F rat H, Çetin N. Habitüel horlamas olan olgularda obstrüktif uyku apne sendromu prevalans. Tüberküloz ve Toraks 1997; 45: Strauss RS, Browner WS. Risk for obstructive sleep apnea. Ann Intern Med 2; 132: Hedner J, Grote L. Cardiovascular consequences of obstructive sleep apnea. Eur Respir Mon 1998; 1: Phillips B. Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease. Sleep Med Rev 25; 9: Paris JM, Somers VK. Obstructive sleep apnea and cardiovascular disease. Mayo Clin Proc 24; 79: Roux F, Ambrosio CD, Mohsenin V. Sleep-related breathing disorders and cardiovascular disease. Am J Med 2; 18: Cifkova R, Erdine S, Fagard R, Farsang C, Heagerty AM, Kiowski W, et el. Practice guidelines for primary care physicians: 23 ESH/ESC hypertension guidelines. J Hypertens 23; 21: Rechtschaffen A. Kales A. A Manual of standardized terminology, techniques and scoring systems for sleep stages of human subjects. Los Angeles, CA: BIS/BRI UCLA; Stradling JR. Obstructive sleep apnea; definition, epidemiology and natural history. Thorax 1995; 5: Vgontzas AN, Papanicolaou DA, Bixler EO, Hopper K, Lotsikas A, Lin HM, et al. Sleep Apnea and daytime sleepiness and fatigue; relation to visceral obesity, insulin resistance, and hypercytokinemia. J Clin Endocrinol Metab 2; 85: K r flo lu C, Köktürk O. Obstrüktif uyku apne sendromunda obezitenin etkileri. Toraks Derne i 5. Y ll k Kongresi, Nisan 22, Antalya, Türkiye. Toraks Derne i 5. Y ll k Kongresi Özet Kitab 22; TP-58 (Abstr.). 14. Schulz R, Hummel C, Heinemann S, Seeger W, Grimminger F. Serum levels of vascular endothelial growth factor are elevated in patients with obstructive sleep apnea and severe nighttime hypoxia. Am J Respir Crit Care Med 22; 65: Carpagnano GE, Kharitonoo SA, Resta O, Foschino-Barbaro MP, Gramiccioni E, Barnes PJ. 8-isoprostane, a marker of oxidative stress, is increased in exhaled breath condensate of patients with obstructive sleep apnea after night and is reduced by continuous positive airway pressure therapy. Chest 23; 124: Drager LF, Bortolotto LA, Lorenzi MC, Krieger EM, Lorenzi MC, Krieger EM, et al. Early signs of atherosclerosis in obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 25; 172: Altun B, Ar c M, Nergizo lu G, Derici U, Karatan O, Turgan C, et al. Prevalence, awareness, treatment on control of hypertension in Turkey (the PatienT study) in 23. J Hypertens 25; 23: Siverberg DS, Oksenberg A, Laina A. Sleep related breathing disorders are common contributing factors to the production of essential hypertension but are neglected, underdiagnosed and undertreated. Am J Hypertens 1997; 1:

5 382 Anadolu Kardiyol Derg 19. Fletcher EC, Debenhke RD, Lovoi MS, Gorin AB. Underdiagnosed sleep apnea in patient with essential hypertension. Ann Intern Med 1985; 13: Lavie P, Herer P, Hoffstein V. Obstructive sleep apnea syndrome as a risk factor for hypertension: population study. BMJ 2; 32: Nieto FJ, Young TB, Lind BK, Shahar E, Samet JM, Redline S, et al. Association of sleep-disordered breathing, sleep apnea and hypertension in large community based study. JAMA 2; 283: Lindberg E, Janson C, Svardsudd K, Gislason T, Hetta J, Boman G. Increased mortality among sleepy snorers: a prospective population based study. BMJ 2; 32: Logan AG, Perlikowski SM, Metne A, Tisler A, Tkacova R, Niroumand M, et al. High prevalence unrecognized sleep apnea in drug-resistant hypertension. J Hypertens 21; 19: Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, et al. National Heart, Lung and Blood Institute Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure and National High Blood Pressure and National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 23; 289: Pepperell JC, Ramdassingh-Dow S, Crosthwaite N, Mullins R, Jenkinson C, Stradling JR, et al. Ambulatory blood pressure after therapeutic nasal continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnea: a randomized parallel trial. Lancet 22; 359: Becker HF, Jerrentrup A, Ploch T. Effect of nasal continuous positive airway pressure treatment on blood pressure in patients with obstructive sleep apnea. Circulation 23; 17: