Konjestif Kalp Yetersizliği ve Ventriküler Aritmiler

Transkript

1 "/ürk K ardıyol Uern Ar ş L.UU 1 ;.t.y: IUO I 1 '1 Konjestif Kalp Yetersizliği ve Ventriküler Aritmiler Doç. Dr. Erdem DİKER Ankara Numune Hastanesi Kardiyoloji Kliniğ i ÖZET Konjestif kalp yeters iz liğ i özellikle yaşlı popu/asyanda sık rastlanı lan bir hasta/ıktu. Bu hastalık ciddi bir prognoza sahiptir ve ölüm genellikle aniden olur. Görece/i iyi fonksiyonel kapasiteli grupta ani ölüm oran %80'/ere ulaşmasma rağmen, son aşama kalp yetersizliği ola11 hasta gruplarmda %5'e düşer. Bununla birlikte, ani ölümün nedeni, hastalığın ciddiyeti artmasıyla ventrikiiler taşikardi-ventriküler fihrilasyondan bradiaritmilere koyar. Birçok anlaşılabilir nedenler örneğin, miyokardiyal fibrosiz, miyokardiyal gergin/ik, artm ış sempatik aktivite, e/ektj olit dengesizliği yetersiz kalplerde ventriküler aritmi/ere yol açabilir. Ho/ter "monitoring", sinyol ortalanıalı e/ektj okardiyogranı, programlı ventriküler uyarı lma prosedürleri risk altındaki popü/asyo11un tespitinde kulfam lır. Randamize çalışma lar aritmi k ve total mortalitenin aza/tilmas ı için birçok avantajlı i/acı araşurnıaktadu /ar. Ne yazık ki, anıiadaron bile risk altmdaki popii/asyanda ölümün azaltilmasında etkileyici bir yarar göstermeele yetersizdir. lnıplamable cardioverter-defibrilatörler (/CD) bu kötii gidişi tersine çevirmeele umut verici görünmektedir. Analı/ar kelime/er: Konjestif kalp yetersizliğ i, Ventriküler aritmi/er, Ani ölüm Kalp ye t ersizliğinin toplumdaki prevalansı %2-3'dür. Bu oran 65 yaş ın üzerinde ani olarak artarak % 4-6'ya çıkmaktadır ( 1). Bu olgu l arın yak l aşık ya rısı ila üçte ikisinin asemptomatik olduğu düşünülmektedir. Dünyada yapılan çalışmaların sonuçlarından kabaca bir tahmin yaparsak, ülkemizde yaklaşık bir milyon kişide çeşit li derecelerde kalp yetersiz li ği oldu ğu dü şünülmekted ir (2). Ayrıca, y ıld a yak l aşık bin kiş inin kalp yetersiz l iği sonucu h ayatını kaybe ttiğ i hesaplanabilir (3). Çeşitli nedenlere bağlı konjestif kalp yetersizliğinde bir yıllık mortalite oranları % 12-I 5 arasında değ işmektedir. Burada dikkat çeken nokta kalp yetersizliğindeki tüm ölüınierin y a klaşık %45-50'sini ani ölüınierin oluş turmasıdı r (4-6). Tablo 1 'de çeş itli çalışm a l ardaki bir y ıllık mortaliteler ve bu mortalite içindeki ani ölüm oran l a rı verilmiştir. Burada ani A lındığı tarih: 22 Mayı s, revizyon ll Ağustos 2001 Yazışma adresi: Doç. Dr. Erdem Diker, 1. Cadde, 69/10 Bahçelievler- Ankara i ş Tlf: (03 12) ölümden kasıt genellikle bir saat içerisinde oluşan hı zlı ölümlerdir. Bu ö lüın i erin çok büyük bir kıs mın da ölüm dakikalar içinde ortaya çıkar. Bu kadar hı z lı ölüme yol açan durumlar ise ritm bozukluklarıdır. Eğer kalp yetersiziike olgularda fonksiyonel grup ile ölüm o ranları ve bu ölümler içerisinde ani ölüm oranları incelenirse ilginç bir sonuçla ka rş ılaş ılmaktadır. Tablo 2'de görü l düğü gibi fonksiyonel grubu Il olan olgularda ani ölüm oranı %80'lere kadar çıkarken, fonksiyonel grubu IV olan olgularda ani ölüm oranı %5'1ere kadar düşebilmektedir (7)_ Buradan da anlaşılacağı gibi konjestif kalp ye ters i z li ğ inin erken dönemlerinde aritmik ölümler (ventriküler takikardi ve fibrilasyon) daha s ı k iken, ileri dönemlerinde progresif dolaş ım yeters i z li ğ in e bağ lı ölümler daha s ı k hale gelmektedir. Ba ş ka bir ilginç bulgu da ani ölüme yol açan ritm b ozukluğunun dağ ılma oranlarında görülmektedir. Tablo 3'de de i z lendiğ i gibi yatağa b ağ ımlı olmayan yani fonksiyonel grubu iyi olan hastalarda görülen ani ö l üınierin büyük kı s mı ventriküler takikardi ve fibrilasyon sonucu o lu şmas ı na k arş ın, terminal dönemdeki ani ölümlerio büyük bölümünde neden bradikardi ve e l ektroınek anik dissosiasyondur (8). Bu bulgulardan ç ı kan sonuç kalp yeters i z li ğ inde ventriküler aritmilerin s ık görüldü ğ ü ve yüksek oranda ölüme yol aç tığıd ır. Kalp yetersizliğinde ani ölüm nedenleri Bilindiği gibi takiaritmilere yol açan en önemli mekanizmalar 'reentry', tetiklenmiş aktivite ve anormal otomatisitedir (Tablo 4). Konjestif kalp yetersizli ğinde görülen aritmilerde de bu 3 mekanizma operatif rol oynamakt ı r. Ancak bu mekanizmatarla aritmiye yol açan altta yatan nedenler çok çeş itlidir (9). Öncelikle konjestif kalp ye ters i z li ğine en s ık yol açan nedenin koroner arter h astalığı o lduğunu ve koroner arter ha stalığınd a olu şan skarl arın 'reentry' için mükemmel substratlar o lduğunu unutmamak gerekir. Miyokardda olu şan skar ve fibrozis (infarktüs veya progresif miyokard kaybı sonucu) her zaman reent- 708

2 E. Diker: Konjestif Kalp Yetersizliği ve Ventrikiiler Aritmiler Tablo 1. Değişik klinik ça lışmalarda konjestif kalp yetersizliği nde 1 yıl lık mortalite ve ani ölü m ora nl arı Hasta 1 Yıllık Ani Ölüm Ça lışma Say ı s ı Mortalite(%) Oranı (%) VHeiT I (4) VHeiT II (6) CHFSTAT (l5) Tablo 2. Konjestif kalp yetersiz liği nd e fonksiyonel gruba göre y ıllı k mortalite ve ani ölüm o ran ları NYHA Yıllık Ani fonksiyonel grup mortalite(%) ölüm (%) Il 5-15 lll IV Tablo 4. Kalp yetersizliğ ind e ani ölüm nedenleri MİYOKARDİAL SKAR MİYOKARDİY AL İSKEMi M İYOKARDİY AL GERGi NLİ K ELEKTROLİT BOZUKLUKLARI NÖROHUMORALFAKTÖRLER KULLANILAN İLAÇLAR ı REENTRY MAKRO REENTRY TETİKLENMİŞ AKTİVİTE ARTM I Ş OTOMA T İSİ TE Sürekli monomorfik ventriküler takikardiler Polimorfik ventriküler takikardiler Torsades de po i n tes Ventrikül fibrilasyonu olarak sıra lanabilir. Tııb lo 3. Kalp yetersizliğinde a ni ölüm nedenleri Bradiaritmi Ambulatuvar hastalarda % I 6 İ leri kalp ye tmezliğinde %58 Tran s planıasyon bekleme listesinde %68 Ani ölüm nedenleri VT: Vemrikii/er takikardi. VF: Ventrikii/erjiiJrilasyon VT/VF %80 %42 %32 Hangi hastalarda ani ölüm riskinin yüksek o l duğunun saptanması ve hasta l arın ani ölüm riski yönünden katmaniandınimas ı (stratifikasyonu) hastanın ele a lınm as ı ve tedavinin yönlendirilmesi açısından çok önemlidir. Bu sayede hastalara gerekli o l duğun da, gereği kadar tedavi verilmesi sağ lanır, lüzumsuz tedavinin getirdiğ i risklerden kaçın ılır, paha!j tedaviler bu tedaviden en çok yarar görecek kiş iye yapıl mı ş olur. rant bir takikardi zeminidir. Di ğer taraftan miyokardiyal iskemi epizod l arı da reentry ve terikl enmi ş aktivite için uygun zemini h az ırl amaktadı r. Kalp yeters i z li ğ inde görülen takikaritmilerin oluşumda ventrikülün d ilate o lmas ı ve gerginli ğ ini n de rol oynad ı ğ ı düşünülmekted i r (10). Yapı lan ça lı ş malarda miyokardiyal gerginliği n (stretch) aksiyon potansiyel süresini kı sa lttığ ı, aksiyon potansiyel amplitüdünü aza lttığ ı, iletim hı z ını yavaşlatt ı ğ ı, elektriksel dispersiyonu ar tt ı rdığ ı ve terikl enmi ş aktiviteyi arttud ı ğ ı gösterilmiştir. An l a ş ıldığı gibi sadece artmı ş gerginlik bile baş lı başına aritmojeniktir (10). Ayrıca artmış sempatik tonusun, kalp yetersiz li ğinde s ı kça k arşı l aş ıl an elektrolit dengesizliklerinin ve kullanıl a n ilaç ların aritmi o l u ş umu n d a büyük katk ıs ı vard ır (10). Açıkças ı, bu kadar çok aritmojenik neden var iken kalp yeters i zli ğ inde aritmi o lma sı hiç sürpriz deği ldir. Yukarıda anl at ıl an nedenler ve mekanizmatarla ortaya ç ı kan ciddi ventriküler aritmiler; Kalp yeters i zliğinde aritmik mortalite (ani ölüm) açıs ından risk stratifikasyonunda kullanılan yöntemler Holter monitörizasyon Seksenli y ı ll arda miyokard infarktüsü sonras ı ventriküler ektopik aktivite (VEA) artış ı ile mortalite aras ında bir ili şki o l duğ u ortaya konmuştur (I I). Buna göre saatte birin a ltında VEA olanlarda 2 yıllık mortalite %10 iken, S şek lindek i iliş ki nedeniyle VEA sayısı saatte 1 'in üzerine ç ı ktığında mortatitede hemen %1 O'nun üzerine ç ıkmakta ve saatte 1 O'nun üzerinde ise %20-30'1ara ul aşmaktadır. Kalp yetersiziikti o l gu l arın ambulatuvar monitörizasyon ile incelenmesi sonucunda %75-90 o ranında VEA, %20-80 oranı nda ise non - sustained ventri.küler takikardi (NSVT) atak larına ra stlan ı r (9). Ancak, VEA ve NSVT s ıklı ğ ının her gün büyük değişikli k ler gösterebileceği ni unutmamak gerekir.

3 Miyokard infarktüsü geçirm iş popülasyonda hayatta kalma oranını belirleyen en önemli parametre sol ventrikül sistolik fonksiyonudur. Sol ventrikül sistolik foksiyonları bozuldukça mortalitenin arttığı günümüzde iyi bilinen bir gerçektir. Ayrıca VEA artışının da hayatta kalmaya sol ventrikül sistolik fonks iyonlarından bağımsız bir şekilde etkileyen bir etken o ldu ğu öne sürülmektedir. Şekil 1 'de ejeksiyon fraksiyonu ile ventriküler ektopik aktivitenin mortahteye etkileri görülmektedir. Görüldüğü gibi enjeksiyon fraksiyonu (EF) %30'un altında olan popülasyonda VEA saatte lo'un altında ise 3 yı llık hayatta kalma oranı %75 civarında iken, VEA saatte lo'un üzerine çıktığında hayatta kalma oranı %50'nin a ltına düşecektir cı n. Büyük bir şan sızlık olarak ventrikül deprese oldukça VEA ortaya çıkma oranı da artmaktadır. GISSI 2 ça lı şmasına göre saatte!o'nun üzerinde VEA EF %35'in altında olan popülasyonda %32 oranında görülürken, EF %35'in üzerinde olan popülasyonda %17 oranında izlenmektedir (12). Ancak CAST çalışma sında bu VEA'nin antiaritmik ilaçlarla baskılanmasının mortalite üzerine faydası olmadığı, hatta zararlı olduğu gösterilmiş tir (1 3). Non iskemik dilate kardiyomiyopatilerde ise durum biraz farklıdır.burada da VEA ve NSVT'Ier s ıktır. Ancak VEA ve NSVT'lerin s ıklığı ile ventrikül disfonksiyonu arasında sıkı bir ilişki olmadığı gibi, bu aritmilerin mortalite üzerine etkisi de tartışmalıdır (9). Hayatta kalma o o ~----.:.::: -..:::::::::: ~ ~ ~ A B c D ---- EF VEA >%30 < 10 1 saat >%30 > 10 1 saat <%30 < 101 saat <%30 > 10 /saat 2 Sinyal ortalamalı EKG (SOEKG) Konjestif kalp yetersizliği olan popülasyonda intrakardiyak iletim bozukluğu sık olduğundan SOEKG kullanılabilirliği azdır (9). Ayrıca SOEKG'nin aritmik mertaliteyi belirlemede pozitif tahmin edici değerinin düşük olduğu bildirilmektedir (9). Konjestif kalp yetersizliği olan popülasyonda negatif tahmin edici değerinin de düşük olduğu bildirilmektedir (9). Bunun anlamı geç potansiyellerin olmamasının aritmik ölüm riski düşük olan bir grubu göstermeyeceğidir. Programlı elektriksel stimulasyon (PES) İskemik kardiyomiyopatilerde sol ventrikül sistolik fonksiyonları bozuldukça elektrofizyolojik çalışmada yapılan programlı elektriksel stimulasyon ile ventriküler takikardi (VT) indüklenme oranı artar. Koroner arter hastalığı olan ve EF %30'un altında olan popülasyonda monomorfik VT'nin %27 oranında indükl endi ğ i bildirilmektedir. Koroner arter hastalığı olan tüm popülasyonda EF oranına bakılmaksızın PES yapılırsa VT indüklenme oranı %1 O'dur. Buradan çıkan sonuç sol ventrikül disfonksiyonu ile orantılı olarak VT indüklenebilirliğinin arttığıdır. Diğer taraftan iki yıllık takip boyunca VT indüklenenlerde %20'1ik bir ani ölüm oranı bildirilirken VT indüklenmeyenlerde bu oran %6'dır. Sol ventrikül disfonksiyonu ileri olan grupta PES ile VT indüklenememesi her zaman ani ölüm riskinin düşük olduğunu göstermez. Çünkü, daha önce de A B denildiği gibi bu grupta VT -= c dışında ani ölüme yol açabilecek başka nedenler de vardır. Çalışmaların sonunda VT indüklenen iskemik kardiyomi- D yopati grubunda ani ölüm ora 3 Süre (yıl) Şekil 1. Ejeksiyon fraksiyonu (EF) ve saatteki ventriküler ektopik aktivite (VEA) say ılarına göre 3 y ı lda hayatta kalma oranları nının arttığı bulunmuştur (9). Ancak, bu hastalarda VT epizodlarının antiaritmik ilaçlarda baskılanmasının ne kadar fayda sağlayacağı yeterince açık değildir. Non-iskemik kardiyomiyopatilerde ise PES'in değer i risk belirleme açısından iskemik 710

4 E. Diker: Konjestif Kalp Yetersizliğ i ve Ventriküler Aritmiler kardiyomiyopatilere göre daha düşüktür. Bu grupta indüklenebilir VT olmasa bile ani ölüm oranının yüksek olduğu gösterilmiştir. Böyle bir grupta 2 yı l içinde %14 oranında ani ölüme ras tlanıldığı bildirilmektedir (9). Kalp yetersizliği olan popülasyonda ani ölümleri (aritmik ölümler) azaltmak mümkün mü? Yakın zamana kadar bir antiaritmik ilaç ile ventriküler ektopik aktivitenin NSVT ve VT ataklarının baskı lanmas ının aritmi nüksü ve ani ölümü azaltmada yeterli o l acağı dü ş ünülüyordu. Ancak son yıllarda yapı lan ça lı şmalarda bazı antiaritmik ilaçlarla ventriküler aritmilerin baskı l anmasının ani ölüm ve toplam mortaliteyi azaltınadığı gösterilmiştir (13). Konuyla ilgili son yıllarda yapılan çok merkezli, randoınize ve kontrollü çalışmal ar sayesinde antiaritmik ilaç tedavisi ile yaklaş ıml arımız yeniden şekillenmektedir. Tablo S'de çeşitli antiaritmik ilaç ça lı şma l arının akronimleri ve son u ç ları gö s terilmi ş tir. Bu çalışmalar aras ında ilk yayınlanan ve en büyük etkiye sahip olan çalışma CAST çalışmas ıdır (13). CAST ça lışma- Tablo 5. Antiaritmik ilaçların mortalite üzerine etkisini araştıran bazı çalışmaların sonuçları ÇALIŞMA SONUÇ CAST ( 13) Mi yokard infarktüsü sonras ı asemptomatik veya hafif semptomatik VEA'nin baskılan masında flekainid ve cnkainid çok c ıkili olmalarına rağmen, bu iki ilaç hem aritmik ölümlerde, hem de total mortalitede artışa yol açmaktadı r. GESİCA (14) Çeş i tli nedenlere bağlı ş idd e tli kalp yetmez liği olan hastalarda günde 300 ıng' lik amiodaron tedavisi ile total mortalite azalmaktadı r. STA T -CHF ( 15) Kalp yetmezliği ve asemptomatik ari tm isi olan hastalarda amiodaron ventriküler aritmileri etkili bir şekilde bask ıl amas ına rağmen, toplam mortalite ve ani ölüm oranlarında bir azalma yapmaz. CAMIAT (16) S ık VEA ve repetetif VEA'sı olan miyokard infarktüsü geçirmi ş hastalarda amiodaron ventrikül fibrilasyonu ve ani ölümleri azaltmaktad ı r. EMIAT ( 17) Miyokard infarktüsü geçi rmi ş ve ejeksiyon fraksiyonu düşük olan olgularda amiodaron tedavisinin total mortaliteyi aza lımadığ ı göste rilmiştir. Ancak, amiodaron kolunda aritmik ölümlerde bir düşme dikkati çekmi ştir. Ayrıca ilaca bağlı proaritmi olmamas ı nedeniyle ilaç antiaritmik ilaç verilmesi gereken durumlarda kullanı l abilir. VEA: Vemriküler ektopik aktivite sı temelde miyokard infarktüsü geçirmiş ve VEA aktivitesi olan popülasyon üzerinde gerçekleştirilmiştir. Çal.ışma grubuna bakıldığında olgularda büyük oranda EF'nin %40' ın altında olduğu izlenmektedir. Bu çalı şma sonucunda kullanılan flekainid ve enkainid ile VEA'nin etkili bir şekilde baskıland ı ğı, ancak ilaç alan grupta hem aritmik hem de total mortalitenin arttığı ortaya çıkmış tır (13). Daha sonra bir takım küçük raporlarda Grup 1 antiaritmik ilaçlara göre amiodaronun bazı avantajlarının vurgulanmaya başl aması ile amiodaronu araştıran bazı çalışmalar yapılmıştır. Bunlarda ilk yayınlanan GESICA çalı ş masıdır (14). Bu çalışmada sol ventrikül EF'si %35'in altında olan ve NSVT olan popülasyonda amiodaron tedavisinin mortalite üzerine etkisi araştırılmı ş t ır. Çalışma sonunda amiodaron tedavisinin çeşi tli nedenlere bağlı kalp yetersizliği olan popülasyonda ani ölümleri ve toplam mortaliteyi aza l ttığı gösterilmi ş tir ( 14). Bir yı l sonra yayınlana n ST AT - CHF ça lı ş mas ında ise GESICA'daki gibi iyimser bulgular elde ed ilm emiştir ( 15). STAT- CHF çalı şmas ında iskemik veya non-iskemik konjestif kalp yetersizliği ve saatte lo'nun üzerinde VEA'sı olan popülasyonda arniodaronun ventriküler aritmileri etkin şek ilde bask ılamas ına rağm en ani ölüm oranını ve toplam mortaliteyi e tkilemediği gösteri l miştir ( ı 5). Ya l nız bu çalış mada, sadece non-iskemik kardiyomiyopati grubunda mortalitede hafif bir azalma eğilimi dikkat çekmektedir. Yakın zamanlarda yayınlanan CAMIAT ve EMIAT ça lı şmal annda ise amiodaron ile ilgili çok parlak sonuçlar alınm amakla birlikte, arniodaro nun özellikle aritmik ölüıni erin azaltın ası yönünde olumlu etkileri o l abileceğ i tespit ed ilmi şt ir (16,17). Sonuç olarak, elimizdeki verilere göre konjestif kalp yeters i z li ği ve ventriküler ektopik aktivitesi olan hastalarda amiodaronun mortaliteyi arttırmadığ ı gösterilmiştir. Ani ölüm, aritmik ölüm o ranını azaltabil eceğ i konusunda deliller olmakla beraber, toplam mortalite azalmas ı konusunda etkileri çok açık değ il dir. Anitaritmik ilaç tedavisinin ventriküler aritmi mücadelesinde çok etkin olmadığının anlaşılm as ı ile beraber başka tedavi seçenekleri ön plana ç ıkmaya başlamı ş tır. Bu tedavi seçeneği implante edilebilir kardiyoverter defibrilatörlerdir (ICD). ICD tedavisinde temel amaç ani kardiyak ölümleri önleme ve yaşam süresini uzatmaktrr. ICD'ler etkin olarak ventriküler takikardi ve fibrilasyon epi zodlarını son l andırmas ı -

5 na, yani aritmik ölümleri önleyebilınesine karşın acaba toplam ölümleri de azaltmakta mıdır? Bir başka ifade ile acaba, ICD tedavisi ile aritmik ölümler yerini nonaritmik ölümler almakta ve toplam mortalite değişmekte midir? Bu sorunun yanıtı için bir takım çalı ş malar planlanmış ve bu çalış maların sonuç Iarı son birkaç yıl içinde alınmı ştır (Tablo 6). Bu çalı ş mal ar primer ve sekonder korunma çalışmaları olarak özetlenebilir. Primer korunma çalışmaları CABG-P A TCH ve MA DIT'dir (1 8,19). CABG-PATCH çalışmasında elektif olarak koroner bypass'a gidecek, EF < %36 olan ve SOEK anormal olan hastalarda epikardiyal ICD'nin etkileri inc e lenmiştir. Bu çalışmanın sonunda ICD'nin y aşam süresine katkı s ı olmadığı s aptanmı ş tır ( 18). MADIT çalı şmas ında ise 3 haftadan eski ıniyokard infarktüsü olup, asemptomatik NSVT at ağ ı olan, EF < % 35 olan, PES ile prokainamide direçli VT/VF indüklenen popülasyonda ICD tedavisinin antiaritmik ilaçlara üstün olduğu gö ster il mi ş tir ( 19). Bu ça lı şma CABG-PATCH çalı ş masına göre aritmi riski daha yüksek olan bir popülasyon üzerinde gerç ekl eş tirilmi ş tir. MADIT çalışmasına dayanarak sol ventrikül disfonksiyonu ve ventriküler aritmileri olan popülasyonda ICD tedavisi ş iddetle önerilmektedir. Ancak, bu tedavinin getireceği ciddi mali yük yads ınaınaz bir gerçektir. çalışmada ICD implante edilen hasta grubunda, arniodaran veya sotalol alan hastalara göre hayatta kalma oranı belirgin olarak yüksek bulunmuştur. Bu çalışmanın daha sonra yayın l anan bir subgrup analizinde ise ICD grubundaki faydanın ejeksiyon fraksiyonu nisbeten yüksek olan hastalarda ortadan kalktığı gösterilmiştir (20). Almanya'da yapılan CASH çalı ş masında da bir kardiyak arrest epizodundan sonra hayatta kalan hastalar ICD ve antiaritmik ilaç (amiodaron, propafenon) koliarına randamize ed ilmi ş, takip süresi sonunda ICD koluna randamize edilen hastalarda hayatta kalma oranının daha yüksek olduğu bulunmuştur (21). Kanada kökenli CIDS ça lı şması ise yine bir kardiyak arrest epizodu sonrası hayatta kalan, düşük ejeksiyon fraksiyonlu ( < %35) hastalar ICD ve amiodaron ko li arına randamize edilmi şler dir. Bu çalış mada ise ICD kolunda total mortalite, ilaç koluna göre daha dü şük olmakla beraber aradaki fark istatistiksel olarak önemli bulunmamı ş tır. Yukarıda değinilen ICD çalı ş malarında TCD'nin antiaritmatik ilaç tedavisine üstün olduğu gösterilmi ş tir. Fakat, bu ça lı şmaların hiçbirinde özellikle ileri kalp yetersizliği olan popülasyon spesifik olarak çalışılmaınıştır. Yürütülmekte olan SCD-HEFf, MA DİT II ve DEFINITE ça lı şınalarında ileri kalp yetersizliğinde ICD etkin li ği araştırılmaktadır. Fakat, çalışma sonuç ları henüz alınmaınıştır (23). Sekonder korunma çalışmaları ise AVID, CASH ve CIDS'dir (20-22). Bunlardan A VID çalı şma sınd a bir kardiyak arrest veya senkobal ventriküler takikardi atağı sonra s ı hayatta kalan, ejeksiyon faksiyonu %40 ' ın altındaki hastalar çalış maya alınmı ş tır. Bu Son yıllarda kalp yetersiz liği tedavisinde yeni bir tedavi yöntemi ortaya çıkm ı ş tır. Kardiyak resenkronizasyon tedavisi (CRT - Cardiac Resynchronization Therapy) olarak adlanladırılan bu tedavinin temelini biventriküler "pacing" olu ş turmaktadır. Özellikle QRS süresi uzun kalp ye Tablo 6. Çeşitli ICD çalışmalarında hasta grubunun özellikleri ve ICD ile toplam mortalitede tersizlikli hastalarda sağ azalma oranları ÇALIŞMA ORTALAMA EF GİRİŞ ICD İLE MORTALİTEDE (%) KRİTERLERİ AZALMA(%) M AD IT ( 19) 26 Eski Ml, EF < %35 54 NSYT, PES ile YT/VF CABG-PATCH ( 18) 27 Elektif by pass, yaş <80 Yok EF< %36, SOEKG anonnal AVID (20) 32 VT/VF o lmas ı, EF <%40 27 CASH (21 ) 46 VT/VF o l mas ı 37 CIDS (22) 33 YT/VF olm as ı, EF <%35 20 Ml: Miyokard infarkriisii. EF: Ejeksiyonfraksiyomı, NSVT: Non sustained ventrikiiler rakikardi, VT: V emrikıller rakikardi, VF: Venrrikiilerfibrilasyon, SOEKF: Sinyol o rralamalı EKG 712 ventrikül apeksi ve koroner sinüs aracılığı ile sol ventrikülden yapıl a n e ş zaman lı "pacing" sonuc unda semptom l arı nın aza l dığı, altı dakika lı k yürüme sürelerinin düzeld i ği gösterilmiştir (24,25). Ancak, bu tadavi yönteminin martaliteyi aza ltıp azaltınadığı henüz bilinmemektedir. Konunun diğer bir ilgi çekici yanı ise biventriküler pa-

6 E. Diker: Konjestif Kalp Yetersizliği ve Ventrikiiler Ariınıi/er cing ile aritmi sıklığının değişip değişınediği ve biventriküler pacing tedavisine ICD'lerin eklenmesinin mortaliteyi nas ıl etkilediğidir. CONT AC CD ça lı ş masında biventriküler pace yapılan hastalarda ICD şoklarının azaldığı, başka bir ifade ile takiaritmi s ıklığının azaldığı gösterilmiştir (26). Bu konudaki sorunun daha net cevabını kalp yetersizlikli hastaların ilaç, ilaç + biventriküler pace ve ilaç + biventriküler pace + ICD koliarına randomize edi ldiği COMPA NION çalışması verecektir. Yukarıda belirtilen tedavi yöntemlerinin (kardiyak resenkronizasyon tedavisi hariç) birincil hedefi aritmi ve aritmik ölümleri azaltmaktır. Bununla birlikte, son y ıllarda bir takım farmakolojik manipulasyonlarla kalp yetersizliği mortalitesinde belirgin azalmalar elde edilmiştir. Özellikle beta adrenerjik blokaj ve anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibisyonu yapan ajanlarlahertürlü kalp yetersizliğinde hayatta kalma oranın ın arttınldığ ı plasebo kontrollü, randomize çalı ş malarda gösterilmiştir. Bu ajanların aritmileri tetikleyici bir takım mekanizmalan baskı l adığı bilinmekle birlikte, ventriküler aritmiler ve ani ölümleri azalttığı net olarak dokümante edilmem iştir (27). Nası l etki gösterirse göstersin toplam mortaliteyi azaltan her ajan kalp yeters i z li ği olan hastalarda hiç ihmal edilmeden kullanılmalıdır. Sonuç olarak, özellikle son yıllarda koroner arter hastalığından hayatta kalmayı sağlayan teknolojik ilerlemeler sayesinde erken ölümterin azaltıldığ ı, ancak ilerleyen yıllarda bu hastaların daha fazla say ıda konjestif kalp yetersizliği ile karşımıza geleceği tahmin edilmektedir. Kalp yetersizliği yüksek mortalitesi nedeniyle de önemli bir sağlık problemlidir. Bu grup hastaların önemli bir kısmında aritmik ölürolerin olması, konjestif kalp yeters izliğinde ventriküler aritmilerin gittikçe daha fazla dikkat çekmesine yol açm ı ştır. Şu ana kadar, bu aritmilerle mücadelede en başarılı silah implante edilebilir defibrilatör (ICD) cihaz i arı gibi görünmektedir.i l k çalışma sonuçla rı ICD'lerin kalp yetersizliğinde ani ölümleri ve toplam ölümleri aza lttığı doğrultusundadır. Ancak, ileri sol ventrikül disfonksiyonu olan olgularda ICD tedavisinin sonuçları konusunda henüz devam etmekte olan randomize ça lı şma l ar sonuç lan dıktan sonra daha doğru bilgilere ulaşılacaktır. İkinci millenyumda da kardiyoloji pratik uygulamasını en fazla meşgul edecek konulardan birinin de konjestif kalp yetersizliği olacağını tahmin etmek güç olmasa gerektir. KAYNAKLAR 1. Cleland JGF, Clark A: Has the survival of the heart failure population changed? Lessons from trials. Am J Cardiol 1999;83: 11 2D 2. National Health and Nutrition Examination Survey III (NHANES III), I , CDC/NCHS and the American Heart Association. American Heart Assodation Web Site. 3. Garg R, Packer M, Pitt B, et al: Heart failure in I 990's: evaluation of a ınajor public health problem in cardiovascular medicine. J Am Coll Cardiol 1993;22 (Suppl A):3A 4. Cohn JN, Archibald DG, Franciosa SA, et al: Effecıs of vasodilator therapy on mortality in chronic congestive heart failure: A result of a Veterans Affairs Cooperative Study (V-HeFf). N Engl J Med 1986;314: Singh SN, Fletcher RD, Fisher SG, et al: Amiodarone in patients with congestive heart failure and asymptomatic ventricular arrhytmia. N Engl J Med 1995;333:77 6. Cohn JN, Johnson G, Ziesihe S, et al: A comparison of enalapril with hydralazine- isosorbide dinitrate in the treatment of congestive heart failure. N Engl J Med ı 99 ı ;325 : Uretsky BF, Shehan RG: Primary prevention of sudden cardiac death in heart failure: will the solution be shocking? J Am Coll Cardiol I 997;30: Schmidinger H: The implantable cardioverter defibrillator as a bridge to transplant: A viable elinical strategy? Am J Cardiol I 999;83: 15 I D 9. Stevenson WG, Middlekauff HR, Saxon LA: Yenıricular arrhythmias in heart failure. In Zipes DP, Jalife J (eds) Cardiac Electrophysiology: From eel! to bedside. Second Edition W.B. Saunders Company, Philadelphia 1995, p Franz MR: Stretch activated arrhythmias. In Zipes DP, Jalife J (eds) Cardiac Electrophysiology: From cell to bedside. Second Edition W.B. Saunders Company, Philadelphia 1995, p 597 ll. Bigger JT Jr: Relation between left ventricular dysfunction and ventricular arrhythmias after myocardial infarction. Am J Cardiol 1986;57: Maggioni AP, Zuanetti G, Franzoni G, et al: Prevalence and prognostic significance of ventricular arrhythmias after acute myocardial infaretion in the fibrinolytic era. Circulation 1 993;87 :3 I The Cardiac Arrhythmia Suprresion Trial (CAST) investigators. CAST mortality and morbidity. Treatment versus placebo. N Engl J Med I 99 1;324: Doval HC, Nul DR, Grancelli HO, et al for Grupo de Estudio de la Sbrevida en la Insuficiencia Cardiaca en Argentina (GESI CA). Randomized trial of low-dose amiodarone in severe congestive heart failure. Laneel ı 994;344: Singh SN, Flecher RD, Fisher SG, et al: Amiodarone in patients with congestive heart failure and asmptomatic ventricular arrhythmia. N Engl J Med I 995;333:77

7 ı urk 1\.Uruıyuı uern.11rş L.UUJ; L.::t: /VO- / ıq. 16. Cairns JA, Connolly SJ, Roberts R, et al: Randomized trial of outcome after myocardial infaretion in patients with frequent or repetetive ventricular premature depolarizations: CAMIAT. Lancet 1997;349: Julian DG, Camm AJ, Frangin G, et al: Randomized trial of effect of amiodarone on mortality in patients with left ventricular dysfunction after recent myocardial infaretion EMIAT. Lancet 1997;349: Bigger JT (for CABG-PATCH investigators). Prophylactic use of implanted cardiac defibrillators in patients at high risk for ventriculer arrhythmias after coronary artery bypass graft surgey. N Eng J Med 1997;337: Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, et al: (for MADIT investigators) Improved survial with an implantable defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia. N Eng J Med ı 996;335: A VID investigators. A comparison of antiarrhythmic drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias. N Engl J Med 1997;337: Kuck KH, Cappato R, Siebels J, et al: Randomized comparison of antiarrhythmic drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from cardiac arrest. The Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH). Circulation 2000; ı 02: Connolly SJ, Gent M, Roberts RS, et al: Canadian Implantable Defibrillator Study (CIDS) Circulation 2000; 10 ı : ı Klein H, Auricchio A, Reek S, et al: New primary prevention trials of sudden cardiac death in patients with left ventricular dysfunction: SCD-HEFf and MADIT II. Am J Cardiol 1 999;83:91 D 24. Cazeu S, Leclerq C, Lavergne T, et al: Effects of multisite biventricular pacing in patients w ith heart failure and intraventricular conduction delay (MUSTIC). N Eng J Med 2001;344: Abraham WT. Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation (MIRACLE): Results of randomized, dauble blind, controlled trial to assess cardiac resynchronization therapy in heart failure. 50 th Annual Scientific Sessions of the American College of Cardiology- March 20, Higgins SL, Yong P, Scheck D, et al: Biventricular pacing diminishes the need for implantable cardioverter defibrillator therapy. J Am Coll Cardiol 2000;36: Wilber DJ: Ventricular tachycardia in patients w ith heart failure. In: Zipes DP, Jalife J (eds) Cardiac electrophysiology: From cell to bedside. Third edition. Philadelphia. W.B. Saunders, 2000: