Hatalardan Öğrenme Kültürü: Hafızası Olan Bir Hastane Yaratmak

Transkript

1 Hatalardan Öğrenme Kültürü: Hafızası Olan Bir Hastane Yaratmak Prof.Dr. Bilçin Tak Meydan Uludağ Üniversitesi Medicabil Hastanesi Bilimsel Etkinliği - Yalın Hastane Kongresi 24 Mart 2017, Bursa

2 Hatalardan Öğrenmeye İhtiyacımız Var mı? Kalp hastalıkları ve kanserden sonra üçüncü ölüm sebebi tıbbi hatalardır. (Journal of Patient Safety, NPSF:2014)

3 Güvenlik: Hiçbirşey Olmama Hali.. Reason (1998) güvenliği, dinamik bir eylemsizlik hali olarak ifade etmektedir. Eylemsizlik doğası gereği genel kabul gören ve arzu edilen bir durumdur. Sonuçlar beklenenden sapma göstermediği sürece güvenlik, dikkatlerin üzerinde yoğunlaşmasını gerektiren bir konu değildir. Güvenlik, soyut ve görünmez bir kavramdır. İnsanlar herhangi bir şeyi görmediklerinde her şeyin yolunda gittiğini sanırlar. Planlandığı gibi devam ettiği sürece hiçbir şey olmamaya devam eder. Fakat bu yanıltıcıdır, çünkü çok sayıda dinamik girdi bir araya gelerek bu hiçbir şey olmama halini yaratmaktadır;

4 Hastaneler Güvenli Kuruluşlar mıdır? 1. Hastaneler nükleer enerji santralı kadar karmaşıktır. 2. Çok sayıda kişi ve birim, hasta bakım sürecinde görev alır. Hastanın güvenliği bu birim ve kişiler arasındaki koordinasyona bağlıdır. 3. Kişiler birbirlerine bağımlıdır. 4. Hiyerarşik farklılaşma mevcuttur. Roller farklı ve net şekilde tanımlanmıştır. 5. Çok sayıda karar alıcı karmaşık bir ağ üzerinde çalışmaktadır. 6. Endüstri kuruluşlarında risklerin büyüklüğü, etkilediği insan sayısı ile ölçülmektedir. Riskler genellikle çok sayıda kişiyi etkilemektedir. (Hastanelerde tek kişi etkilenir ama sonucu ölümdür.) 7. Sık ve zaman geçirmeden geri bildirim gerekir. 8. Zaman baskısı altında çalışılmaktadır. Roberts K H,,Some Characteristics of One Type of High Reliablity Organizations, Organization Science, 1990, vol. 1, no.2, s ve Becoming a High Reliability Organization: Operational Advice for Hospital Leaders, AHRQ Publication, 2008

5 Hasta Güvenliği ve İnsan Hatası Perow (1984) hataların %60 ila 80 inin insan kaynaklı olduğunu ve tedbirli bir yaklaşımda bile bu oranın %30-40 ın altına inmeyeceğini öngörmektedir. Anestezi ile ilişkili advers olayların %82 sinin insan kaynaklı olduğu tespit edilmiştir. Hasta güvenliğini riske eden vakaların Anestezi sonrası bakım ünitesi için %39 unun; günübirlik cerrahi girişim birimleri için ise % 25 nin primer sorumlusunun hemşireler olduğu gösterilmiştir. (Ross ve Ranum: 2009)

6 Hasta Güvenliği Bir Kültürel Dönüşüm Meselesidir..

7 Güvenlik Nasıl Sağlanabilir? 1. Teknik Yaklaşım: Teknolojiye, teknik sistemin yapılanmasına odaklanarak güvenliği sağlamak mümkündür. 2. Güvenliğin sosyal olarak inşa edilmesini esas alan yaklaşım: Güvenlik Kültürü inşa ederek, hatalardan öğrenme yoluyla güvenliği sağlamak mümkündür.

8 Güvenlik Kültürü Çalışanların potansiyel olarak hata yapılma olasılığı olan iş ve işlemler konusunda sürekli ve aktif bir farkındalığa sahip olduğu kültürdür (NHS Guide: 2004). Güvenlik kültürü bireylerin, yapılan yanlışlardan öğrenme ve yanlışın yerine doğrusunu koymalarını sağlayan bir ortamı tasvir etmektedir. Güvenlik kültürü için bireylerin, hataları açıkça konuşmaları teşvik edilirler. (Reason: 2002 ve Weick:2007)

9 Suçlama ve Utanma Kültürü Hataların cezalandırıldığı ve çalışanların zaten mevcut olan hataları veya problemleri açıklamalarına engel olunan kültürdür. Patolojik kültür olarak adlandırılmaktadır (Sorra ve Nieva: 2003). Bireyleri hataların üstünü örtmeye ve hatanın nedenlerini analiz etmemeye teşvik eder, Bireylerin eylemleri üzerine odaklanır: Hastaya en son kimin eli değdi? Hatanın altında yatan sistem kaynaklı faktörler gözardı edilir.

10 Suçlama Kültürü- Kim Kimi/Neyi Suçluyor? Araştırmalar hataların (Hofmann ve Stettzer: 1998) ; Yöneticiler tarafından çalışanlara, Çalışanların ise sisteme ve çevresel faktörlere atfedildiğini göstermektedir. Bu durum çalışanların yönetime karşı tavır almasına ve hataları reddetmeye, birbirlerini korumaya yönlendirmektedir.

11 Raporlama Kültürü ve Bilgilendirme Kültürü Raporlama sistemi standart formlara yapılan kayıtları hasta güvenliği gibi kapsamlı bir sorunlar bütününü hastaneye ait özet, kategorik bir bilgiye dönüştürmektedir. (Waring:2009). Raporlama sistemi güvenlik kültürünün oluşumunda hem bir RAPORLAMA KÜLTÜRÜ hem de hataları analiz ederek sonuçların tüm hastaneye yayılımını sağlayarak BİLGİLENDİRME KÜLTÜRÜ yaratmaktadır (Reason:1998)

12 Raporlama Kültürü ve Bilgilendirme Kültürü Sistemi yöneten ve içinde faaliyette bulunan herkes insan, teknik sistem, çevresel ve örgütsel faktörler hakkında BİLGİLENMİŞ olur. BİLGİLENDİRME KÜLTÜRÜ korkmayı unutmamayı sağlar. Raporlama, potansiyel ve gerçekleşmiş olayların diğer kişilerin kendi kusur ve hatalarının farkına varmalarını sağlayarak BEDELSİZ DERS fırsatı sunmaktadır. (Reason, 1998).

13 Aktif Öğrenme/Pasif Öğrenme Hatalardan öğrenmeyi sağlamak için hataların sadece tespit edilmesi ve duyurulması yeterli değildir. Çıkarılan derslerin hastanenin günlük iş pratiğine implant olması gerekmektedir. Pasif öğrenme sağlandığında hatalardan ders alınmıştır ancak bu öğrenme hekim, hemşire ve diğer sağlık personelinin günlük iş pratiğine yansımaz. Aktif öğrenmede ise alınan derslerin hastanenin kültürüne ve günlük işleyişine yerleşmesi önemlidir. (NHS, 2000)

14 Aktif Öğrenmenin Önündeki Engeller Hastaneye suçlama kültürünün hakim olması Raporlama Sisteminin doğru bir şekilde yapılandırılmaması (NHS,2000)

15 Kurallar Hasta Güvenliğini Garanti Eder mi? 1. Kural doğrudur, uygulama yanlıştır. 2. Kural yanlıştır, kişi kuralı ihlal ederse uygulama doğrudur. 3. Kural yoktur, kişi doğaçlama yapar, uygulama doğrudur. James Reason, Managing The Risks of Organizational Accidents, 2004

16 Güvenlik ve Suçlama Kültürüne Ait İki Farklı Zihni Algoritma 1 hasta düştü 1 hasta düştü 2 önce hastaya müdahale et- genel durumuna göre tetkik, girişim, yatış planla 2 müdahale et 3 olay bildirim formu doldur ve kalite yönetim birimine gönder 3 durumu ciddi değilse kimseye bildirme, açığa çıkarsa görmedim, bilgim yok dersin

17 Raporlama Günlük İş Pratiğinde Nasıl Hayat Bulur? - Anektod Ameliyathanede açtığımız tıbbi cihaz kırık çıktı. İkinicisini denediğimizde de durum aynıydı. Hemen ekibe dönüp Düzeltici ve Önleyici Faaliyet formu düzenleyin dedim. Kendim imzaladım ve gönderdim.

18 Örnek Olay 1- Ramak kala Bildirim: KHD Kliniğinde XYZ Protokol numaralı hasta pencereden atlamak istedi. Oda penceresine koştu; refakatçi engel olunca koridora yöneldi. Hemşire tarafından engellenerek odasına götürüldü, hekimine haber verildi. Her iki pencerinin de kontrollu açılma mekanizması devre dışıydı. 1. Bu bildirimi kim yapar? 2. Ne zaman yapar? 3. Nasıl yapar? 4. Bildirimi alan ne yapar?

19 Örnek Olay 2- Ramak kala Bildirim: Ameliyathaneden YB a transfer edilen Beyin Cerrahisi Kliniği hastası XXXXX, kendisine refakat eden hekim ve transport elemanı ile birlikte asansörde mahsur kaldı. Bu bildirimi kim yapar? 1. Ne zaman yapar? 2. Nasıl yapar? 3. Bildirimi alan ne yapar?

20 Örnek Olay 3 Bildirim: Reanimasyon Ünitesinde XXXX hastanına girişim yapılırken tıbbi malzeme kırıldı; hekimin doğru müdahelesi sonucunda hasta açısından oluşan tehlike giderildi. 1. Bu bildirimi kim yapar? 2. Ne zaman yapar? 3. Nasıl yapar? 4. Bildirimi alan ne yapar?

21 Örnek Olay 4 Bildirim: KDC Ameliyat Odasında hastanın kanı gözüme sıçradı/elim kesildi. 1. Bu bildirimi kim yapar? 2. Ne zaman yapar? 3. Nasıl yapar? 4. Bildirimi alan ne yapar?

22 Örnek Olay 5- Ramak kala Bildirim: Göğüs Cerrahisi YB Ünitesinde gece de postop hasta WWWW nin genel durumu kötüleşmesine rağmen monitorizasyon cihazı normal uyraı vermeye devam ediyordu. Hekimin hastanın durumunu fiziken gözlemesi sayesinde önemli bir risk oluşmadan gereken müdahale yapılmıştır. 1. Bu bildirimi kim yapar? 2. Ne zaman yapar? 3. Nasıl yapar? 4. Bildirimi alan ne yapar?

23 Kişi Kendi Hatasını Raporlar mı? Birey kendi hatasını raporlar mı? Çoğunlukla raporlamaz çünkü farkında değildir. (Sellen, 1994; Zapf vd.,1994). Psikolojik nedenlerle bireyler kendi hataları üzerine konuşmak istemezler. Bu durum öğrenmeyi engeller. Hatalardan öğrenme araştırmaları bireylerin kendi klinikleri / hastaneleri için yararlı bile olsa, kendi hatalarını itiraf etme ve hakkında konuşmakta isteksiz olduklarını göstermektedir. (Baker & Norton, 2001; Barach & Small, 2000; Chiang, 2001; Uribe et al., 2002)

24 Raporlama Kararı Nasıl Veriliyor? Hataları raporlamak RİSKLİ ve kişinin kendi İNİSİYATİFİNE kalmış bir davranıştır. Birey fayda maliyet analizi yapar. Bireysel (hissiyatı, bilişsel yapısı) ve bağlamsal faktörler (kültür ve normlar) bu süreçte etkilidir. Psikolojik olarak bireyin kendini güvende hissettiği ortamlarda raporlama hata üzerine konuşma ve tartışma olasılığı yüksektir. (Zhao, Olivera: 2006)

25 Raporlama/ Raporlamama Raporlama Olduğu gibi raporlama Rasyonalize etme Başkasının üzerine atma Raporlamama Üzerini örtme : Gidermek için kasıtlı olarak çaba göstermeden diğer kişilerden gizlemek Kendi kendine düzeltme: Hatayı raporlamamak ama onarmak. Gereken kaynağa ve yeteneğe sahip olunması önkoşuldur. (Tucker ve Edmondson: 2003) Gözardı etme: Tespit ettiği hatanın olumsuz sonuçlarını düzeltmek, onarmak için çaba göstermeme kararıdır. (Zhao,Olivera: 2009)

26 Raporlama Mümkün Olduğunca Basit ve Kolay Olmalıdır Kişi raporlamaya karar verdiğinde bilişsel ve fiziksel maliyetini dikkate almaktadır. Raporlama için çok zaman ve çaba harcamak gerekiyorsa iş yükünü arttırmamak için vazgeçiliyor. Araştırma bulguları: 1. Zaman kıtlığı ve ulaşılması gereken kişiye ulaşma güçlüğü hemşireleri hata ve problem raporlamaktan caydırıyor (Chiang, 2001; Tucker vd., 2002) 2. Hekim ve hemşirelerin hatayı raporlamak için katlanmaları gereken ekstra iş yükü ANA ENGEL (Uribe vd. 2002).

27 Hekimler Raporlamaya Karar Verdiklerinde Nasıl Yapacakları Hakkında Bilgi Sahibi Değil Hata nasıl raporlanır, 2. Hangi hatalar raporlanır, 3. Bu hata neden oldu, 4. Bu gerçekten bir hata mı, değil mi? (Kaldijan vd. 2006) Hata yaptığımda ne yapmam gerektiğini ve ihtiyacım olan bu bilgiye nasıl ulaşacağımı bilmiyorum. (Fisher 2008 ) Zaman kıtlığı ve bürokrasi caydırıyor.

28 Hatalardan Öğrenmenin Olmazsa Olmaz Koşulları 1. Hataların doğru bir sistem içinde raporlanması: Raporluyor muyuz? Yapılan bildirimler doğru bir şekilde yönetilebiliyor muyuz? 2. Raporlanan hataların hastanede konuşulması: Konuşmayı /konuşulmasını istiyor muyuz? 3. Hatanın nedenlerinin sistematik bir şekilde analiz edilmesi: Kim yaptı yerine neden bu hata oluştu sorusuna odaklanabiliyor muyuz?

29 Hatalardan Öğrenmenin Olmazsa Olmaz Koşulları (devam) 4. Hataların hastaneye özgü bir veri setine dönüşmesi ve hayata karışması nın sağlanması: Yöneticiler karar alırken mevcut durumu dikkate alıyor mu? Eğitimler bu somut örneklerle veriliyor mu?

30 Hataların Hayata Karışması: İdrak Etmek Ayrıştırıcı detayların farkında olmaktır. Her an bir şeyin olabileceğini bilmek, anlamak ve görmektir. Yüksek kaliteli bir dikkat gerektirir. Ortaya çıkan tehditleri, yeni koşulları detaylı şekilde anlamaktır. Korkmayı Unutmak: Bizim hastanede öyle kötü şeyler olmaz... Karl Weick, Kathleen M Sutcliffe, Managing the Unexpected: Resilient Performance in an Age of Uncertainty, 2. edition,, John Wiley &Sons, USA, 2007

31 Sürece Duyarlı Olmak /İdrak Etmek... Günübirlik girişim alanlarında bileklik yoksa, tehlike çanlarını duyun... Tıbbi kayıt denetimlerinde order stoplandığı halde hemşire bakım formuna ilaç uygulama kaydı düşüldüğü tespit edilmiş ise korkun.. Sertifikası olmayan hemşire YB, Kan Transfüzyon ünitesinde, Kemoterapi Ünitesinde, Yeni Doğan Ünitesinde görev yapıyorsa HUZURSUZ olun... İlaç uygulama bildirim hatası gelmiyorsa, birşeyler yanlış gidiyor demektir.. Agency of Health Care Reserach and Quality, US Department of Health and Human Services web sitesinden alınmıştır.

32

33 Hekimler Niye Önemli? Tespit 1: Hastaneler idari değil, mesleki olarak yapılandırılmış organizasyonlardır. Hekimler diğer meslek gruplarının çalışmalarını da koordine ve kontrol etmektedirler. (Scott: 1982) Tespit 2: Hastanelerde hekimler gölge bir örgütlenme ve karizmatik bir yetki ye sahiptirler. (Perrow, 1961) Bireyler, kendileri için önem taşıyan ''ötekiler '' ile özdeşleşmekte; onların tutum ve davranışlarını benimsemektedirler. (Berger ve Luckman)

34 Bulgular Hekimlerin Raporlamaya Karşı Tutumu Hatalar, tıbbi işlerin açıkça görünmeyen ama kaçınılmaz ve temel özelliklerinden biridir. Deneme yanılma tıpta kullanılması kaçınılmaz olan bir yöntemdir. Tıpta hata yapmak kaçınılmazdır. Raporlama sistemleri de kaçınılamaz hatalarla iştigal ettiği için faydasız bir şeydir. (UMMU, Tekas, Manchester Üniversiteleri tarafından yürütülen araştırma bulgularından özetlenmiştir. )

35 Bulgular Hekimlerin Raporlamaya Karşı Tutumu hekimi gerçek işinden ayıran bürokratik bir iştir non-medikal ve tıp mesleğin dışında bir şeydir. Biz klinik ortamında koştururken yöneticiler makamlarında oturuyorlar... Ellerindeki olay bildirim formlarını bizi yargılayıcı bir biçimde inceleyerek.. Raporlama bizim mesleğimize ve uzmanlığımız ile uyumlu bir şey değil.. Bu daha çok hemşire işi.. Kurallara dayalı, bir süreç olarak gerçekleşen ve prosedürlere dayalı bir iş çünkü... Onlar form doldurma ve bürokrasi işlerine daha yakın.. (UMMU, Tekas, Manchester Üniversiteleri tarafından yürütülen araştırma bulgularından özetlenmiştir. )

36 Hekimler Neden Raporlamıyor? Hekimler, hataları raporlamaktan kaçınarak kendilerinden olmayanların bürokratik sürveyansını ve tıp mesleğini regüle etmelerini reddetmiş olmaktadır. (Allsop ve Mulcahy 1996, Harrison 2002, Rosenthal 1995). Klinik otonomi ve kendi düzenini kendisinin kurması nosyonu tıp kültürünü ve mesleğin icrasını şekillendirmektedir. (Freidson 1970; Evetts 2000).

37 Tıp Fakültelerinde Gizli Bir Müfredat Var mı? UMMS de 2,3,4 sınıf öğrencileri, internler ve kıdemlikıdemsiz dahiliye- cerrahi asistanlarını kapsayan bir araştırmaya göre (Fisher vd. 2008); 1. Tıp okullarında tıbbi bakış açısı edinildikçe, hekimlerin hatalar nedeniyle kendilerini savunma eğilimi artmaktadır. 2. Hatalar tıbbın doğası olarak görülmekte ve zihinlerde NORMALİZE olmaktadır.

38 ÖNERİLER

39 Öneri 1: Ülke Ölçeğinde Standart Bir Raporlama Sistemi Kurulması Büyük resmi görme, Problemin ne kadar kritik olduğunu idrak etme, Aynı dili kullanma, Sonuçları karşılaştırabilme, İyileştirmelerin sonuçlarını izleyebilme, Birbirimizden Öğrenme.

40 Öneri 2: Bölgesel veya Kamu Hastane Birliği Genel Sekreterlikleri Bazında Hata Öğrenme Notu Yayınlama Sistemi Kurulması Hatadan Öğrenme Notu ( Safety Learning Summary) Raporlanmış olan gerçek hataların veya ramak kala olayların tanımlandığı ve nedeninin ne(ler) olduğunun özetlendiği bir bir dokümandır. Kanada Deneyimi: Bölge bazında faaliyette bulunan hastanelerde raporlanan hatalar/olaylar kümeleme analizine tabi tutularak ; En sık gerçekleşenler, Hastanelerin tümünde öğrenilmesinde fayda görülenler, Hasta ve raporlayan kişi bilgisi yeralmaksızın hazırlanarak düşme, ilaç uygulama hatası, yanlış cerrahi gibi kategoriler altında web sitesinde yayınlanmaktadır.

41 Öneri 3: Tıp ve Sağlık Eğitimine Hasta Güvenliği Meselesinin Eklenmesi Türkçe arama motorlarında tıp fakültesi /uzmanlık eğitimi müfredatı- hasta güvenliği anahtar sözcükleri ile tarama yapıldığında sonuç alınamamaaktadır. Tıp Fakültelerinin Gizli Müfredatı(varsa) masaya yatırılmalıdır.

42 Öneri 4: Gerçek olaylara dayalı eğitimler planlama ve uygulama Güvenlik sorunun ete-kemiğe bürünmesi, Korkmayı öğrenmek ve unutmamak, Hata yapılabileceğini idrak ederek çalışmak, Raporlamanın önemini anlamak, Herkesin hata yapabileceğini anlamak, Hekimlerin bile!

43 Nasıl Bir Eğitim Öğrenmeyi Mümkün Kılabilir? 1. Öğrenme kalıcı olmuyor: Öğrenilen hemen arkada kalıyor ve hayat devam ediyor.. Telefon ile konuşurken bir yandan da order verme, hastaya girişim yapma gibi.. Sonra tekrar hata geliyor.. Kısır bir döngü bu (Fisher vd. 2008) 2. Hatanın TAM OLARAK NASIL OLUŞTUĞU ve Sonuçları, hastanın sonuçta ne şekilde ZARAR gördüğü bilinmeden öğrenme tam olarak sağlanmıyor.. 3. Kıdemli bir hekimin, kendi yaptığı gerçek hatalardan örnekler vererek eğitim vermesi çok etkili oluyor.. (Fisher vd. 2008)

44 Son Söz. Hikayelere. Hikaye anlatıcılarına (destancılara) ve, Hikaye anlatmaya değer atfeden kuruluşlar, deneme-yanılma ile öğrenen kuruluşlardan daha güvenlidirler. Bu hikayeleri dinleyen kişiler daha kolay öğrenirler, potansiyel hataların farkına varırlar ve tehlikeleri daha kolay yönetirler... (Weick:2007) HAFIZASI OLAN HASTANELER, KORKMAYI AKLINDAN ÇIKARMAYANLARDIR.. Karl Weick, Culture As A Soruce of High Reliability, Sensemaking in Organizations, 2007

45 Teşekkür ederim. Prof.Dr. Bilçin Tak Meydan tr.linkedin.com/pub/bilçin-tak-meydan/82/40a/256/ Bu sunum Örgüt kültürü, Hasta Güvenliği, Yüksek Güvenilirliğe Sahip Örgüt Dizaynı ve sağlıkta risk yönetimini konu edinen akademik kitap ve dergilerde yayınlanan araştırmalar ile hazırlayanın kişisel gözlem deneyimleri esas alınarak derslerde ve bilimsel toplantılarda sunulmak üzere hazırlanmıştır. Ticari amaçla kullanılamaz.

46 Temel Referenslar James Reason, Human Error: models and management, BMJ, March 2000 James Reason, Beyond the organizational accident:the need for ''error wisdom '' on the frontline, Quality and Safety in Health Care, James Reason, Managing the Risks of Organizational Accidents, Ashgate Pub James Reason, Human Error, Cambridge University Press, 1990 Perrow, Charles (1984) Normal Accident, Basic Books. New York Karl Weick, Kathleen M Sutcliffe, Managing the Unexpected: Resilient Performance in an Age of Uncertainty, 2. edition,, John Wiley &Sons, USA, 2007 An Organisation With A Memory, Report of an expert group on learning from adverse events in the NHS, 2000, WHO World Allıances For Patıent Safety, Hofmann D A, Stetzer A, (1998) The Role of Safety Climate and Communication in Accident Interpretation: Implications For Learning From Negative Events, Acadeny of Management Journal, vol. 41, No. 6 Sorra JS, Nieva VF (2004), Hospital Survey on Patient Safety Culture, Agency for Healthcare Research and Quality Publication, Roberts K H, (1990) Some Characteristics of One Type of High Reliablity Organizations, Organization Science, vol.1/2, Ross, J. & Ranum, D. (2009). Improving patient safety by understanding past experiences in day surgery and PACU. Journal of Peri- Anesthesia Nursing, vol.24, No.3, Naveh E, Katz-Novan T, Stern Z, (2005) Treatment Errors in Healthcare: A Safety Climate Approach, Management Science, vol.51, No.6, s Justin J. Waring, Constructing and re-constructing narratives of patient safety, Social Science & Medicine Volume 69, Issue 12, December 2009, Pages Bilçin Tak, Sağlık Hizmetlerinde Kalitenin Ana Bileşeni Olarak Hasta Güvenliği: Hastaneler İçin Bir Yol Haritası Önerisi, Sağlıkta Kalite ve Performans Dergisi, 2010, Sağlık Bakanlığı Yayını, yıl.1, sayı.1 Bilçin Tak, Hastanelerde Hasta Güvenliğini Tehdit Eden Olayların Raporlanması:Türkiye, Azerbaycan, Bosna, Arnavutluk, Lübnan ve Suriye yi Kapsayan KarşılaştırmalıBir Araştırma, II. Sağlıkta Kalite ve Performans Kongresi, Nisan 2010, Antalya Bilçin Tak Meydan, Dünyada Tıbbi Hata Bildirim Sistemleri ve Uygulamaya Yansımaları, 3. Uluslararası Sağlıkta Performans ve Kalite Kongresi, Kasım 2011, Ankara Bilçin Tak Meydan, Hastanelerde Risk Yönetimi, Sağlık Bakanlığı E-SKS Akademi, 2012/2013 Bilçin Tak Meydan, Beklenmeyeni Yönetmek: Hastanelerde Risk Yönetim Sistemlerinin Kurulması, Sağlık Bakanlığı IV. Uluslrarası Sağlıkta Kalite ve Performanns Kongresi, Ankara, 2012 Bilçin Tak Meydan, Hatalardan Öğrenme Kültürü: Hafızası Olan Hastaneler, Sağlık Bakanlığı V. Uluslararası Sağlıkta Kalite ve Performanns Kongresi, Antalya, 2014