Temel Fetal Kalp Taraması

Transkript

1 13 Nisan 2012 Edirne Temel Fetal Kalp Taraması Doç. Dr. İsmail Özdemir

2 Fetal kalp muayenesi Temel fetal kalp taraması Situs + Kalp-toraks yerleşimi + Dört kadran Genişletilmiş kalp taraması Situs + Kalp-toraks yerleşimi + Dört kadran + LVO, RVO, 3VT basic extended basic ISUOG 2006 Fetal ekokardiografi uzmanlaşmış kişiler ISUOG 2008 AIUM 1998, 2004

3 Konjenital kalp hastalıkları 8-10 / 1000 canlı doğum Kromozom anomalilerinden 6.5 kat sık NTD den 4 kat sık

4 Konjenital Kalp Anomalileri Risk Faktörleri Aile öyküsü Bir %2 İki %10 Diabetes Mellitus %3 Teratojenler Talidomid %10 Lityum %15 %80 düşük riskli grupta!! Her gebe taranmalıdır

5 Fetal Kalp Taraması Normali normal olarak değerlendir Şüpheli / anormal durumu tanımlayabilmek Tanı (2. basamak)

6 Sensitivite (%) Konjenital anomalilerin USG ile yakalanma oranları Grandjean 1998, Eurofetus project

7 Saptama hızını etkileyenler Hekim deneyimi Yetersiz akustik pencere Maternal obezite Polihidramniyos, oligohidramniyos Anterior plasenta Skar dokusu Uygun olmayan fetal pozisyon USG Transduser frekansı, setup, vb.,

8 Fetal Kardiak İnceleme Yaparken!!! İdeal hafta: hf Gray skale, B-mode/ + Renkli Doppler Yüksek frekanslı prob (5Mhz) Yüksek kontrast Yüksek frame rate Kalp ekranın yarısı olmalı Dar alan görüntü, 25-30º Minumum derinlik Tek akustik fokal zon Zoom ve cine-loop Yeterli zaman ayrılmalı Normal kardiyak anatomi çok iyi bilinmeli Sık görülen kardiyak anomaliler iyi tanınmalı Adım-adım değerlendirme yapılmalı

9 Görüntü rezolüsyonu Düşük frame rate Yüksek frame rate Dar açı

10 Görüntü rezolüsyonu Düşük frame rate Orta frame rate Derinlik

11 ZOOM

12 teknik

13 KKH (n) Tespit (%) Popülasyon riski Yöntem Copel (1987) Yüksek 4 odacık Bromley (1992) Miks 4 odacık Vergani (1992) Miks 4 odacık Sharland ve Allan (1992) Miks 4 odacık Achiron (1992) Düşük 4 odacık Levi (1995) Tarama 4 odacık Ott (1995) Miks 4 odacık+lv outflow Montana (1996) Düşük 4 odacık Stoll (1998) Düşük 4 odacık Buskens (1996) 44 5 Düşük 4 odacık Tegnander (1995) Düşük 4 odacık Rustico (1995) Düşük İleri düzey Todros (1997) Düşük 4 odacık Stumpfen (1996) Miks İleri düzey Yagel (1997) Miks İleri düzey Chaoui R, Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 22: 3 10

14 Kardiak anomali taramada 4 odacık görüntülemenin yetersiz kalmasının nedenleri! Yetersiz değerlendirme! Fetal pozisyon, kısıtlı zaman, tecrübe, yetersiz cihaz, yanlış gebelik haftası. 4 odacık görünümünün izlenmesi ancak anomalinin tespit edilememesi Cut-Off değerler?, checklist, cine-loop Anomalinin ileri haftalarda ortaya çıkması Nadir izlenir, kapak stenozları, AV kapak yetmezlikleri, venriküler hipoplastik durumlar, AK, rabdomiyoma 4 odacık görüntülemesi ile tespit edilemeyecek bir anomalinin olması Büyük arter transpozisyonları, TOF, sağ ventrikül çift çıkışı, trunkus arteriozis, arkus aorta defektleri.

15 Temel Fetal Kalp Taraması (Checklist) Pozisyon Toraksın solunda mı? Apeks solu gösteriyor mu? Mide solda mı? Büyüklük Toraksın 1/3 ü? Ritim Hız arasında mı? Ritmik mi? Fonksiyon Belirgin bir hipertrofi var mı? Simetri İki atrium eşit büyüklükte mi? İki ventrikül yaklaşık eşit büyüklükte mi? A-V kapak offset i Atrial ve ventriküler septum, A-V kapakları off-set olarak kesişiyor mu? Moderatör band Sağ ventrikülde mevcut mu? F. ovale flebi Sol atriuma doğru mu? Ventriküler septum Bütün mü? Yeterli kalınlıkta mı? Atrial septum Septum primum intakt mı? Pulmoner venler Sol atriuma açılıyor mu? Perikardial sıvı < 2mm?

16 Temel Fetal Kalp Taraması Genel Ventriküller Atrioventrilüker kapaklar Atriumlar Normal kardiak situs, aks, pozisyon Kalp büyüklüğü (1/3) Ritim 4 odacık Perikardial effüzyon, hipertrofi Sağ-Sol ventrikül tespiti yap Ventriküller yaklaşık eşit genişlikte olmalı Duvar hipertrofisi olmamalı Ventriküler septum intakt olmalı Her iki kapak serbestçe açılıp kapanmalı Off-set kesişme izlenmeli Foramen ovale flebi sola doğru açılmalı Atriumlar yaklaşık eşit boyda olmalı Atrial septum primum görülmeli

17 Fetal lateralite -fetusun sağı/solu hangi taraf- Kalp incelemesi lateralitenin saptanmasıyla başlar Fetus anne karnında nasıl yatmaktadır? Sırt nerede? Baş nerede Sol /sağ omuzlar hangisi?

18

19

20 Situs Ekrandaki görüntü, prob ve fetusun ilişkisini belirle!! Sefalik prezentasyon Fetal pozisyonu belirle!! Sağ-Sol Ön-arka Aşağı-yukarı Makadi prezentasyon Fetusun pozisyonuna kendini koymak Sağ el kuralı Fetal pozisyon ve situs ilişkisi Mide ve kalp solda

21 Fetal kalp muayenesi Abdomen muayenesi ile başlar Daha iyi bir oryantasyon sağlar Situs anomalileri Mide, kalp ve inen Ao aynı anda kontrol et!!

22 Abdomenin transvers görüntüsü Visero-atrial situs 2/3 1/3 sol sağ Mide, kalp ve inen aortu aynı anda kontrol et!

23 4-odacık görünümü Ventriküler Septum Moderatör Band Mitral Kapak Triküspit Kapak Crux Atrial Septum TK leaflet i ventriküler septuma tutunuyor MK ın septal tutunumu yok Crux a tutunuyor Pulmoner Venler Foramen ovale ve flebi

24 Kardiyak çevre / toraks çevresi: 1/3 1/3

25 Kardiyak Aks 45º o sola doğru Pozisyon toraks önüne doğru Sola deviyasyon - Fallot tetralojisi - Aort koarktasyonu - Ebstein anomalisi Sağa deviyasyon - DORV - ASD - VSD Anormal fetal kardiyak eksen Omfalosel : %60 Gastroşizis : %15 Boulton SL. Ultrasound Obstet Gynecol, 2006

26 Mediastinal şift diafrakmatik herni Dextro shifting Dextro position

28 Ventrüküller nasıl tanınır? SAĞ VENTRİKÜL Kaba trabekülasyon İç duvarı girinti çıkıntılı MODERATÖR BAND Off-set triküspit kapak TV nin ventrikül septumuna yapışık corda tendineası vardır SOL VENTRİKÜL İnce trabekülasyon Pürüzsüz iç yüzey Mitral kapağın septal corda tendineası yoktur

29 Ventriküllerin Tespiti Sağ ventrikül strenum arkasında Triküspit kapak apekse daha yakın Sağ ventrikül daha kısa Sağ ventrikülede moderatör bant (+) Apexi sol ventrikül oluşturur

30 Ventriküller Triküspit septuma, Mitral serbest duvara tutunur! Ventriküller eşit genişlikte olmalı AK TAPVR Duktal konstrüksiyon Restriktif FOV Duvar hipertrofisi olmamalı Septum intakt olmalı

31 Odacık Boyutu 2. tr de her iki ventr. ve atriumlar eşit büyüklüktedir 3. tr de sağ ventr. soldan %20 daha büyük Ventrikül ölçümü, Atriumlar eşit büyüklükte Atrium ölçümü,

32 Ventriküler septum ultrason dalgalarını 90 açı ile görmelidir. Ventriküler Septum

33 Ventriküler septum

34 Ventriküler septum ultrason dalgalarını 90 açı ile görmelidir. Ventriküler Septum

35 Temel Fetal Kalp Taraması Genel Ventriküller A-V kapaklar Atriumlar Normal kardiak situs, aks, pozisyon Kalp büyüklüğü (1/3) Ritim 4 odacık Perikardial effüzyon, hipertrofi Sağ-Sol ventrikül tespiti yap Ventriküller yaklaşık eşit genişlikte olmalı Duvar hipertrofisi olmamalı Ventriküler septum intakt olmalı Her iki kapak serbest açılıp kapanmalı Off-set kesişme izlenmeli Foramen ovale flebi sola doğru açılmalı Atriumlar yaklaşık eşit boyda olmalı Atrial septum primum görülmeli

36 Crux Normal KısmiAVSD Tam AVSD Crux izlenmiyor : Perimembranöz VSD AVSD E Chiappa, 2004

37 Triküspit kapak apekse daha yakın Serbest şekilde açılmalı Diyastolde septum primum daha net izlenir AV Kapaklar Sistol RA Diyastol LA

39 Atriumlar Foramen ovale sol atriuma doğru açılır Sol atriuma pulmoner venlerin girişleri izlenir Her iki atrium eşit genişliktedir Septum primum izlenmeli Foramen ovale kapak LA RA

40 Odacık Kontraktilitesi ve Atrioventriküler Kapaklar AV kapaklar serbest olarak açılıp kapanmalı Sistolde tam kapanmalı, diyastolde tam açılmalıdır

41 Atrial Septum Atrial septumun alt ucu izlenmelidir. 1/3 atrium <3.0 mm, kısıtlayıcı >8.0 mm, yetersizlik

42 Perikard Minimal ( 2mm) veya hiç sıvı içermemeli, Düzgün ve parlak eko vermeli

43 Fallot Tetralojisi Önemli: Sıklıkla ekstrakardiyak anomalilerle ilişkili (trizomiler ve mikrodel. 22) Izole: PS ile düşük risk, iyi erişkin yaşam Ek patoloji ile sıklıkla kötü sonuç PV Yokluğu ile tamiri zor

44 Trunkus Arteriozus

45 Çift çıkışlı sağ ventrikül

46 Ventriküler boyut farkı Dilatasyon? Hipoplazi? Aort koartasyonu

47 Hipoplastik ventrikül sol veya sağ olabilir. Sağ hipoplazi daha nadir ve tanı daha zor.

48 Septal defektler

49 Genişlemiş sağ atrium Aşağı yerleşimli triküspit kapak Ebstein anomalisi

50 Kardiak tümörler

51 4-odacık Normal 4-oda ile ATLANABİLENLER Fallot tetralojisi Büyük arterlerin transpozisyonu Küçük VSD Ortak arterial trunkus Hafif semilunar kapak stenozu, Hafif AK Aortik ark anomalileri ANORMAL 4-oda Mitral/aortik atrezi Triküspit/pulmoner atrezi Ebstein anomalisi AVSD Büyük VSD Tek ventrikül Ciddi aortik/pulmoner stenoz Çiddi aort koarktasyonu Total pulmoner venöz dönüş anomalisi Kalp tümörleri

52 Kalp anomalilerinde en sık saptanan bulgular Atrial/ventriküler boşluklarda büyüme Kalp kapakçıklarından birinde atrezi nedeniyle gelişen ventrikül boyut oransızlığı Atrial veya ventriküler septumda düzensizlik

53 özet Kardiyak anomaliler En sık görülen/en sık neonatal ölüm nedeni Prenatal tanısı zor Çoğu düşük riskli grupta Tarama önerilir hafta ideal Görüntü büyütülmeli Cine-loop kullanılmalı Checklist Color Doppler Zaman ayrılmalı İyi bir 4-odacık görüntüsü sonrası

54 Bir sonraki aşama!! 4-odacık Büyük damar çıkışları

55 Sabrınız için teşekkür ederim