Kalsifik Olmayan Mitral Darlığında

Transkript

1 Türk Kordiyat Dem Arş 1997; 25: Kalsifik Olmayan Mitral Darlığında Basitleştirilmiş "PISA" Formülünün Kapak Alanı Hesaplamasında Kullanımı Dr. Muzaffer DEGERTEKİN, Doç. Dr. Yelda BAŞARAN, Dr. Murat GENÇBA Y, Dr. BengiY A YMACI, Doç. Dr. İsmet DiNDAR, Doç. Dr. Fikret TURAN Koşuyolu Kalp ve Araştırma Hastanesi, İstanbul ÖZET Çalışmamızda, kalsifik olmayan mitral darlığı hastalarında kapak ala m ölçümünde "PISA" yöntemi parametrelerini azaltarak elde elliğimiz basitleştirilmiş "PISA" formiiliiniin doğruluğımu ve klinik kullammım ara şllrdık. Çalışmaya mitral kapağa yapılacak invazif girişim tipi ve gir işim zamanlaması içintakip edilen yaş ortalamas ı 32.2 ± 7.8 yıl olan 4 I (28 K, I 3 E) kalsifik olmayan mitral darlığı hastası dahil edildi. Mitral dar lı ğına ek olarak 16 hastada aort, 9 hastada hafif mitral yetersizliği mevcullu. 41 hastamn 18'inde atriyal fibrilasyon geri kalamnda normal siniis ritmi vardı. Hasta ların mitral kapak alam (MKA) hesaplamasında standart "PISA ", basınç yarı lanma zamam (BYZ) ve planimetri ( PLN) yöntemi uygulandı. Ayrıca aşağıda formülü belirtilen basitleştirilmiş "PISA"(S) yöntemiyle MKA hesaplandı. Kalsifik olmayan mitral kapak yapraklarının meydana getirdiği açı ampirik olarak kabul edildi. 0=0.65 (Açı sabiti), 2rt=6.28, Sabit değer (S)=0.65x6.28=4.1 MKA= 4.JxAVxr2fMV Farklı yöntenı/er kullamlarak elde edilen MKA değerleri karşılaştırıldı. Bu yömemler arasmda istatistiksel olarak anlamlı fark lmlımnıadı ve pozitif korelasyonlar elde edildi. "PISA"(S)-BYZ r=0.85, "PISA"(S)- PLN r=0.85, "PI SA"(S)- "PISA", r=0.96. Sonuç olarak, "PISA "(S) yöntemi ve diğer yöntemlerle hesaplanan MKA değerleri karşılaştmldığmda benzer sonuçlar elde edildi. Kalsifik olmayan mitral darlığında?i SA( S) yöntemi ile MKA hesaplamasının pratik klinik kul /ammı olan güvenilir bir yöntem olduğu göriildii. Allalıtar kelime/er: Mitral dar lığı, PİSA, Ekokardiyografi, Kapaka/am Ekokardiyografi, mitral darlığı hastalığının tanısı ve takibinde kullanılan non-invazif değerli bir yöntemdir. Mitral darlığında hastalığın tanısı yanında mitral kapak alanı (MKA) ölçümleri, hastanın klinik takibi, girişim zamanlaması ve çeşidi açısından önemlidir. Alı ndı ğı Tarih: 16 Hazinın 1997, revizyon 1'5 ;:;ylüll997 Yazışma Adresi: Dr. Muzaffer Değertekin, Koşuyolu Kalp ve Araş t ırm a Hastanesi Kardiyoloji Bölümü Kadıköy - I s tanbul Tel: Faks: Mitral kapak alanının ekokardiyografik değerlendi rilmesinde planimetri (PLN), bas ınç yarılanma zamanı (BYZ), devamlılık denklemi, mitral kapak renkli Doppler akım a l anı ve "proximal isoveloeity surface area" (PISA) yöntemi kullanılmaktadı r. PLN ve BYZ yaygın olarak kullanılan yöntemlerdir. Bu yöntemlerin pratik ve yaygın kulilanımı yanında bazı kısıtlıkları vardır. BYZ, sol ventrikül kompliyansı, "preload" ve kapak yetersizlikleri etkilenebilmektedir ( 1-4). Bunların yanında parasternal pencere görüntülerinin iyi olmamas ı, kapak kalsifikasyonu ve mitral kapağa ait daha önce yap ılmı ş müdahaleler ise PLN ile yapılan kapak alan ı hesaplamalarını olumsuz yönde etkileyebilmektedir (5,6). "PISA" yöntemi son yıllarda kullanılmaya başlanan, renkli Doppler ekokardiyografiden faydalan ılma s ı yanında devaml ılı k denklemi prensiplerinin uygulandığı yeni bir kapak alanı hesaplama yöntemidir. Bu yöntem, kapak yetersizlikleri, atriyal fibrilasyon ve mitral kapak yapısından etkilenmeden doğru sonuçlar verebilmektedir (7-9). Ancak "PISA" yönteminin bu avantajları yan ında, formülünde içerdiği parametre sayısının fazlalığı uygulanınas ını ve MKA hesa plamasını diğer yöntemlere göre daha karınaşık hale getirmektedir. "PISA" yönteminde mitral kapak açıs ını ölçmek, diyastolde açılmış kapak görüntüsünün kağıda aktanhp üzerinden ölçüm yap ılın as ını gerektirmektedir (8,9). Bu işlem zaman alıcıdır ve yöntemin pratik uygulamas ını kı s ıtlayan önemli bir sorundur. Çalışmamızda mitral kapak aç ı s ı için sabit bir say ı kullanılmıştır. Formül içindeki sabit değerlerden tek bir sabit sayı (S) elde edilerek formül basitleşt irilmi ş ve uygulama süresinin kısaltılmas ı amaçlanmı şt ır. "PISA" basitleştirilmiş formülili ["PISA" (S)l, BYZ ve PLN yöntemleri ile elde edilen MKA değerlerini 479

2 Tiirk Kardiyol Dem Arş 1997; 25: birbirleriyle karş ıl aş tırılmı ş tır. Böylece ekokardiyografik o larak kapak m orfolojisi çok fazla bozulmam ı ş belli bir grup mitral darlığı hastasında (kalsifik olmayan mitral darlı ğ ı ) basit l eştirilmiş formülle elde edilen MKA değeri nin d oğruluğu ve uygulanabilirliğ i araş t ırılmıştır. MA TERYEL ve METOD Çalışm aya mitral kapaklarında kalsifikasyon olmayan ekakardiyegrafik skor laması :512 (to) olan mitral valvotomi girişimi planlanan 41 hasta alındı. Hastaların 28'i kadın 13'ü erkekti ve yaş ortalaması 38.2±7.8 yıldı. 18 hasta atrial fibrilasyon, 23 hasta normal sinüs ritmindeydi. Hastaların 16'sında saf mitral darlığı bulunurken, ll'inde mitral darlı ğ ı ve aorı ye tersizliği, 9'unda mitral darlığı ve mitral yeters i z li ğ i, 6's ında mitral darlı ğı, mitral yeters i zliği ve aort yeters i zliğ i birlikte bu lunmaktaydı. Hastaları n kapak yetersizlikleri renkli Doppler ekokardiyografi ile saptandı. İkin ci derece ve üzerindeki kapak yetersizl i ği saptanan hastalar çalışmaya alınmadı. (Tablo 2) Ekokardiyografik Çalışma Hasta l arı n değe rle ndi rmesinde Hewlet-Packard Sonos 1000 cihazı, 2.5 mhz "phased array" transrluser kulla nı ldı. Ölçümler, hasta sollateral dekübitus pozisyonunda yalırı larak yapıld ı. Bütün h asta l arın kapak alanı ölçüm yöntemleri ay nı ekokardiyografik işlem sıras ında gerçekleştirildi. PLN ile MKA ölçümleri, standart parasternal kısa eksen yaklaş ım ile diyastolde mitral kapak l arın maksimum aç ı l ı mı s ı ras ı nda oluşan kapak a lanının çizilmesiyle elde edildi. BYZ yöntemi ile MKA ölçümleri maksimum mitral kapak akımının elde edilmesi sonras ında, bas ın ç yarılan ma zamanının sapt a n mas ı y l a ekokardiyografi c ih az ı üzerinde otomatik olarak hes apl andı. Ekokardiyografi ciha zında elde edilen akım l ar için aç ı düzelimesi yapılmad ı. "PISA" yönteminin u yg ulanması "PISA" yöntemi ile ölçümlerde apikal 4 boş lu k yak l aş ım k ull anıl dı. "PISA" için klasik formül uyg ulan d ı. Renkli Doppler ile mitral kapak üzerinde o luşan akım yakın l aşma bölgesinin mavi -k ı rmızı renkli s ın ır çizgisi belirlenerek en ge ni ş olanı üzerinde ci hazın "cine-loop" ve büyütme fonksiyonundan y ararl anılarak ya rıçap (r) ölçümleri yap ıl d ı (Şekil 5). Ay nı görüntünün çekilen resimleri üzerinde, mitral kapak ön ve arka yaprak l arın ın diyastolde maksimum açıklıkta o l u şturdu ğu açı (ll.), iletki ile her hastada ayrı ay rı ölçüldü (Şek il 6). Mitral kapak aç ı ölçümleri, sabit olarak kabul edilen kapak açı s ı değerinden habersiz olan bir araştırınac ıya yap tırıld ı. Elde edilen aç ı de ğe rleri 180'e bölünerek (ll./180 ) açı ya bağ lı olu şan düzeltme değeri he sapla n dı. "PISA" ile MKA ölçümü s ıras ında, aliasing velosite cm/sn s ınırları içinde tutulmak üzere her hasta için en uygun aliasing velosite seçilerek u ygu land ı. Hesaplanan mitral kapak ak ım volümünün maksimum mitral akım h ızın a bölünmesiyle MKA hesapla ndı. Sabit değ e r ku ll anıl an "PISA"(S) formülüyle MKA a lanı h esaplamas ı tüm hastalara uygula n dı. Her hasta için tüm hasta orta lamalarına yakın olan ve matematiksel i şlem pratik l iği sağlayabilecek ll8 'lik mitral kapak aç ı s ı değeri kullanıldı. /180 =0.65 bulundu. 2ıt değeri 6.28 olarak kabul edildi ve tüm sabit değerler tek bir sabit sayıya (S) 4. 1 'e dönüştürü ldü. Formül daha az parametreli hale getirildi. " PISA" Formül: ı MKA= (2ıtr2 x AV x a/180) 1 MV "PISA" (S) formül: /180 = Aç ı sabiıi 21t = 6.28 Sabit değer = (S) 0.65 x 6.28=4. I MKA= (S) x AV x r2 /MV Mitral kapak alanı ölçümleri 5 ayrı ölçüm değerinin ortalaması alınarak belirlendi. İstat istiksel analiz Mitral kapak alanı ölçümlerinin yöntemlere göre farklılığı ANOVA ve eşleştirilmiş - t testi ile değer l endi rild i. Ayrıca bu değerlerin standart hataları, lineer regresyon analizleri ve korelasyon katsay ıları hesaplandı. Değer l e ndi rm e değişkenli ğ i Rastgele seçi lm iş 10 hastanın PLN, BYZ "PISA" ve "PI SA"(S) yöntemleri ile elde edilen değerle r i aynı k i şi tarafından farklı zamanlarda tekrar d eğe rlendi rildi (inıraobserver değ işkenlik). Ayrıca aynı değerler birbirinden habersiz fark ı kişiler tarafında n da (interobserver değişkenlik) değerlendirildi. İnterobserver değ i şken l ik, "PISA" da % 4.8, "PISA"(S)'da %5.1, PLN'de %4.5, BYZ'de %5.1 olarak bulundu. intraabserver değişken li k "PISA"da %4.9, "PISA"(S)'de %4.4 PLN'de %4.8, BYZ'de %4.7 olarak olarak bulundu. BULGULAR H as tal a rın ya pıl a n ö lçümle rind e mitral kapak yapraklarının meyd ana getirdiği aç ıl a rı n orta l amas ı.4 ±6.7 (m aks. 134 min. 100 ) o la rak bulundu. Ma ksimum mitral a k ım orta l amas ı 207.2±26 cm/sn olarak elde edildi cm/sn sını rl a rı içinde kull anıl an "aliasing velositede" elde edilen yarım küre çapı (r) 1.1 c m ile 1.94 aras ınd a değ i şti. İ ş l em sıra sında kalp h ı zı o r ta l aması 84.3±4.1/dk o larak bulundu (T ablo 1-2). Mi tral kapak a l a nı o rtalama de ğerl eri ku ll anıl an yöntemlere göre, PLN 1.29±0.26 cmı, BYZ 1.27 ± 0.24 cmı, PISA 1.27 ± 0.27 c m2, "PISA"(S) 1.27±0.25 c ın2 olarak elde ed ildi (Tablo 3). 480

3 M. Değertekin ve ark.: Kalsi/ik Olmayan Mitral Darfığmda Basitleştirilmiş "PISA" Formiiliiniin Kapak Alam Hesaplamasmda Kullammt Tablo ı. Has tal arın hesaplamalarda kullanılan parametreleri ve mitral kapak alanı değer le ri HASTA ı lo l l ıs S BYZ PLN PİSA PİSA(S) AF YAŞ CİNS EKG MV (cm/sn) AÇI S AV r Aç ı M V NSR AV r PLN BYZ (cm/sn) (cm) (cm 2 ) (cm2) ı ı. so S S ı ı. s S l.s3 0.88!. IS 18 l.s S !.SS ı S ı. s ı. s ı. s 1.4 PISA PISA (S) (cm2) (cm2) S S !.OS S l.s ı E AF 45 E NSR 38 E NSR 50 E AF 38 K NSR 36 E AF 32 E AF 31 K NSR 53 K AF 38 E NSR 35 K AF 46 E AF 32 K NSR 32 K NSR 28 K NSR 36 K NSR 38 K NSR 46 K NSR 24 K NSR 22 K NSR 26 K NSR 40 K AF 47 E AF 54 E NSR 21 K NSR 31 K NSR 50 K AF 50 K NSR 46 K AF 42 E AF 30 K NSR so K AF 40 K NSR 35 K AF 46 K AF 52 K AF 35 E NSR 27 K AF 28 K AF 34 K NSR 30 E NSR Basmç yanianma zama m Planimetri Proksimal isovelo,city sw face area Bas itleştir i lm iş PISA Atriyal fibrilasyon Aliasin ve/asite Mitral kapak üzerindekipisa mesafesi Mitral yaprak/ann diastoldeki açısı Maksimum mitral akını /uz ı Normal sinüs ritmi Kapak a l a nı ölçümünde aynı hastalar için ku ll anıl an yöntemler a ras ında istatistiksel olara_k an lam lı fark b ulunmadı ( Şe kil I) ve "PISA"(S) ile BYZ aras ınd a r=0.85 (Ş e kil 3), "PISA"(S) ile PLN aras ında r=0.85 gibi yüksek pozitif korelasyonlar elde edildi (Şek il 4). Bunun yan ıs ı ra "PISA" MKA ile sabit değer kulla nıl arak kı sa ltılm ı ş formül ile elde edilen "PıSA"(S ) MKA ara s ınd a da r=0.96 yüksek pozitif korelasyon elde edildi (Şekil 2). Kull anı l an tüm yöntemler birbiriyle ka rş ı l aştırı l dığ ın da, ara larında istatistiksel olarak an l amlı fark bulunm ay ıp (p>0.05) yüksek korelasyonlar bulundu (Tablo 4). Has ta l arın ölçülen gerçek mitral kapak aç ı değerl eri ile ampirik olarak kabul edilen aç ı değe ri aras ınd a istatistiksel olarak a nl amlı (p>0.05). fark bu l un am a dı 481

4 Tiirk Kardiyol Dem Arş 1997; 25: Tablo 2. Hast aların Karekteristik Özellikleri Cinsiyet 28 kadın, 13 erkek Kapak Hastalığı 16MD ll MD+AY, 9MD+MY 6MD+MY+AY Kalp ritmi 23 NSR, 18 AF Yaş (yıl) Ortalama 38.2 ± 7.8 (Değişim aralığı21-54) Kalp hızı (dk) Ortalama 84.3 ± 4.1 (Değişim aralığı 51-) Mitral kapak aç ı derecesi Oratala.4 ± 6. 7 ) (Değişim aralığı ) Mitral maksimum akım hızı Ortalama 207 ± 26 (ms/sn) (Değişim aralığı ) MD: mitral darlığ ı, AY: aort yetersizliği, MY: mitral yetersizlik NSR: normal siniis ritmi, AF: atriyal fibrilasyon Tablo 3. Mitral kapak alanı değer l er i ve ku llan ıl an yöntemler YÖNTEM KAPAK ALANI (cm2) PLN 1.29 ±0.26 BYZ 1.27 ± 0.24 "PISA" 1.27 ± 0.27 "PISA"(S) 1.27 ± 0.25 p=ns, PLN: Planimetri, BYZ: Basınç yanianma zamam, "P!SA": proximal isovelociry swface area, "PISA"(S): Basitleştirilmiş "P!SA" Tablo 4. Farklı yöntemlerle elde edilen mitral kapak alanı değer l eri arasındaki korelasyonlar YÖNTEM REGRESYON KATSAYISI (r) "PISA"-PLN 0.88 "PISA"-PHT 0.89 PLN-PHT 0.89 "PISA"(S)-PLN 0.85 "PISA"(S)-PHT 0.85 "PISA"(S)-PISA 0.96 PLN: Planimetri, BYZ: Basınç yanianma zamanı, "P!SA": proximal isoı elocity swface area, "PISA "(S): Basitleştirilmiş "P!SA" TARTIŞMA Mitral darlığı olgularında kapak alanının değerlendirilmesinde BYZ ve PLN gibi klasik ekokardiyografik yöntemlerin kendi içinde birçok k ı sıtl ı kları vardır (5,6,11-13). Kapakların kalınlı ğ ı, göğüs deformitesi, kalsifikasyon ve daha önce uygulanan valvotomi işlemleri PLN yönteminin uygulanabilirliğini ve doğru sonuç vermesini etkileyebilmektedir. Aynı zamanda BYZ yöntemi, ciddi aort yetersi z liğinde, sol ventri- kül ön yük değişikliğinde ve PBMV uygulama sından kısa süre sonra yapılan kapak alanı hesaplamas ında yeterli doğrulukta sonuç vermemektedir (13-15). Bun l arın yanısıra "PISA" yöntemi, kapak yetersizliğ i, kapak yapısı ve kalp ritminden etkilenmeden kapak a l anı hesaplamasında doğru sonuçlar verebilmektedir (7-9,16). Ça lı şmamızda klasik ekokardiyografik yöntemlerle "PISA" ve sabit açı değerli "PISA" (S) yönteminden elde ettiğimiz sonuçları birbiriyle karşılaşt ı rdık. Yapılan çalışma l arda, düşük "aliasing velosite" kul Janılarak "PISA" yöntemi uygulaması ve tek yarıçap ölçümü ile güvenilir sonuçlar elde edilmi ş tir. Daha önce k l iniğimizde yapılan ve fark lı araştırıcıla r tarafından da rapor edilen çalışmalarda "al iasing velosite" azaldıkça oluşan akım yak ınlaşma bölgesinin şeklinin yarım-küre haline ge ldi ği, böylece tek yarıçap ölçümünün, "PISA" ile MKA hesapl amas ı nda güvenilir doğru sonuçlar verebileceği gösterilmişt i r (8-9,17,18,19). "PISA" yönteminde, basit yarım-küre formülü kullanımı için aliasing velosite seçimi önemlidir. Mitral kapak üzerinde oluşan akım ya k ınlaşma bölgesinin şeklinin, aliasing velosite arttıkça yarı-elipsaid hale ge ldiği durumlarda uygulanan formül ile elde edilen ak ı m miktarı ve hesaplanan "MKA sonuçları gerçek değerlerinden düşük olacaktır (16-1 8). Utsunomiya ve arkadaşlarının yaptığı in-vitro çalış mada, l l - 15 em/sn'lik aliasing velosite sın ırl arı içinde kapak alanının cm2 arasında değiştiği durumlarda görüntünün yarımküre haline geldiğ i bildirmektedir (20). Vandervoort ve arkadaşlarının mitral yetersizliği bulunan hastalarda yaptığı invivo-invitro karşılaştırmalı çalışmada, maksirnal hı z ın % 10 veya altında aliasing velosite kullanılınası durumunda hesaplanan akım miktarının güvenilir o ldu ğunu bildirilmektedir (21). Deng ve arkadaş ları, yaptıklan çalışmada 21 c nı/sn 'lik aliasing velosite kullanıldığ ında elde edilen MKA değerlerinin PHT ve PLN ile iyi bir korelasyon gösterdiğini, ancak bunun üzerindeki hızlarda yapılan ça l ı şına l a rda kapak alan ı hesap l arının gerçek değe rleri n i n altında sonuçlara yol açtığını bildiri l miştir (8). Biz de kliniğimizele daha önce yaptığımız çalışınada "aliasing vclosite" nin arttınldığı durumlarda hatalı hesaplaına l ann olduğu nu gözledik. Bu nedenle söz konusu ça l ı ş mada "aliasing velosite"yi cm/sm sı n ı rl arında kullanarak 482

5 M. Değertekin ve ark.: Kalsıfik Olmayan Mitral Darlığmda Basitleştirilmiş "PISA" Formiiliiniin Kapak Alam Hesaplamasında Kullammı NE 1.5 u -cı: 1 :2 0.5 o p>o.os 1 ı 1 PLN BYZ "PISA" "PISA" (S) UYGULANAN YÖNTEMLER l series1 1 Şekil 1. MKA he sap lanıasında uygulanan yöntemler ve elde edilen MKA değerle ri 2.5 N E :2 Cı: (/) p: y = 0.92x O SEE=0.09 c mı r=0.96 o o "PISA" (S) MKA (cm 2 ) Şek il 2. "PISA"(S) ile PiSA yönıenıleri arasındaki lineer regresyon. MKA: Mi(l a/ k"f'"k o/mu. "PISA"ISI: R" sitlcşıir ilm iş PISA geleneksel yöntemlerle karşılaştırm a larımızda yüksek pozitif korelasyon gösteren güvenilir sonuçlar elde ettik (ı 9). Çalışmamızda kullan ıl an "aliasing velosite" limitleri cm/sn'den daha düşük hızlarda tutulabilirdi ancak "alaising velosite"nin değerlendirme yapılan bölgedeki akım hı zına göre daha fazla düşürülmesi durumunda, elde edilen renkli akım görüntülerinin optimal yarım-küre yarıçapı (r) ölçümlerine uygun olmadığın ı ve hatalı yüksek değerler elde edilmesine yol açabileceğini saptadık. Çalışmada önemli mitral ve aort yetersizliği olma- yan daha çok PBMV adayı hasta grubunda ölçüm ve değerlendirmeler yapıldı. Bu grup hasta l arın elele edilen değerleri arasında önemli farklı lı k gözlenmedi. Ancak "PISA" yönteminin orta ve ileri aort yetersizliği ve/veya mitral yetersiz l iğinde PHT'ye göre daha güvenilir olduğu ayrıca atriyal fibrilasyonu olan hastalarda da benzer sonuç l a rı n sapt a nd ığı bildirilmektedir (7-9). Ak ım yakınlaşma bölgesinni ("PTSA") şek li, kapak gradiyentine bağlı olarak değişip kapak şek li ve kalsifikasyonlardan etkilenmemektedir. Ayrıca devamlılık denklemi prensiplerine dayanarak bel li bir bölgeden geçen volüme göre kapak a l anı h esaplandığ ı 483

6 Tiirk Kardiyol Dem Arş 1997; 25: y = )( SEE=0.16cm 2 r=0.85 ;2 1.5 :: (/) c: 0.5 : ı r o BYZ MKA (cm 2 ) Şekil3. "PISA"(S) ile BYZ yöntemleri a rasındaki lineer regresyon. MKA: Mitral kapak alanı, "PISA"(S): Basitleştirilmiş "PISA", BYZ: Basınç yarılanma zammıı yömemi !:!. c:( X: ::!1!. 1.5 (/) p: 0.5 y = 0.81)( SEE=0.17 cm 2 r=0.85 o o Şekil 4. PİSA(S7 ile PLN yöntemleri arasındaki lineer regresyon MKA: Mitral kapak alanı, "PISA"(S): Basitleştirilmiş "PISA", PLN: Planimetri yöntemi için planimetriye göre avantajlıdır ve daha doğru sonuçlar verebilmektedir. "PISA" (S) yönteminde, mitral kapak açıları i şlem pratikliği ve çabukluğu sağlamak için tüm hastalarda olarak kabul edildi ve formüjde /ı80=0.65 değeri kullanıldı. Böylece MKA hesaplama işlemi hı zlandı ve kolaylaştı. Ampirik olarak alınan ı ı so ile elde edilen akım miktarı ve MKA ile gerçek açı kullanı l arak hesaplanan MKA arasında farklılık bulunamadı (r=0.96, p>0.05). Bu nedenle kalsifik olmayan mitral darlığında ampirik olarak elde edilen (/180 derece) 0.65 çarpanının rutin klinik kullanım s ırasında MKA ölçümünün güvenilirliğini bozmadan pratik olarak kullanı labileceğ i gösterildi. "PISA"(S) ile '"PISA" yöntemleriyle MKA öl- çüm değerleri arasında açı fa rkından do l ayı en fazla % ı2'lik fark bulunmu ştu r. Çalışmamıza benzer bir popülasyonda, Rodriguez ve arkadaş l arının elde ettiği mitral kapak açıs ı ortalaması ll8 ±l5 'dir, yine aynı çalışma grubunun, başka bir araştırmasında, PBMV s ı rasında "PISA" yönteminin pratik kullanımı için ll5 'lik sabit açı değe riyle güvenilir sonuçlar elde ed i ldiği b ildirilm iştir (7,22). Bizim hastalarımızdan elde edilen mitral kapak aç ı ortalaması ı 20.4 ±6.7 dir ve sabit say ı içinde açı değerini ı 18 olarak kabul edilmişt ir. Formülümüzü tüm hastalara sabit "aliasing velosite" kullanarak biraz daha kı saltmam ız mümkün olabilirdi. Ancak farklı ekokardiyografi ci h azi a rı nda sabit olarak alınan "aliasing" velosite"nin aya rl anmasının 484

7 M. Değerrekin ve ark.: Kalsifik Olmayan Mitral Darlığında Basitleştirilmiş "P/SA" Formü/iim/n Kapak Alam Hesaplamasında Kullammı Şek il S. Mitral kapak üzerinde oluşan "PISA" yarıçap (r) ölçümü Şe kil 6. Mitral kapak yaprak l arın ı n meydana getirdiği açının ölçiilmesi güç olab i leceğ i düşü nüld ü. Bu durum standardizasyonda ve yayg ın klinik kull a nımda sorunlara yol açab ileceğinden "aliasing velosite" sabit olarak a lı n ınad ı (23). "PISA" ile hesaplanan değe r anatomik mitral kapak ala nı o lm ay ı p "vena contracta" ya (alama izin veren minimum kesit a lan ı) karşılık gelen fonksiyonel mitral kapak a l a nıdı r. Çünkü diyastolik mittal alam mitral ak ım h ız ın a bölündüğünde en düşük alan hesaplanm aktad ır. Bu nedenle "PISA" yönteminde planimetrik ölçümlerden daha dü ş ük değe rl er elde edilmesi beklenebilir (24,25). "PISA" yöntemi, di ğe r ça lı şmalarda da bild i rild i ğ i gibi ritm bozu klu ğ u (AF), mitral yeters izli ğ i, kapak kalsifikyasyonu gibi durumlarda da güvenilir sonuçlar vermektedir. Ancak bunun y anında, klinik kullanım s ıras ında "PISA" yöntemi ile kapak al anı hesab ı, PHT ve PLN ile k arş ıl aştırılın ca daha fazla zaman almakta, uygulayan ki ş i nin belli bir düzeyde bilgi ve deneyimine (ögrenme sürecine) gereksinim göstermektedir (9). Görenek ve ark. yeni matematiksel yöntem kullanarak uygu l adık l arı "PISA" yöntemini düze l tilmiş "PI SA" ile karşılaşt ı rd ı klarında mitral kapak a l anı ölçümünde istatistiksel olarak fark lı sonuçlar elde etmemişlerdir. Ayrıca Görenek ve arkadaşlarının yöntemi çok uzun matematiksel işlem gerektirmektedir ve klinik pratikte kullanımı çok zor ve zaman alıcıdır (26). Bu nedenle çalışmamızda "PISA" (S) ile elde e tt iğim i z sonuç l a rı klasik MKA ölçüm yöntemleri (PLN, BYZ) ya nında "PISA" yöntemiyle de karşılaş t ırdık. Kapak alanı değerler i nde anlamlı fark bulamad ı k (p>0.05). Bunun yanında "PISA" yönteminin MKA doğru luğunu etkilemcden iş lem süresini kısalttığını saptad ık. Böylece "PISA" ilc kapak alanı yönteminin klinikte pratik kullanımının yaygınlaşa bileceğini düşündük. Çalışmamızda elde ettiğimiz MKA değerlerini Gorlin formülü ile ka rşılaştıramadık ancak bu formülünde kendi içinde kısıtlılıkları olduğu ve kapak yetersizliklerinden etkilendiği bilinmektedir. (27,28). Ancak bu çalışmadaki esas amaç, basitleştirilmiş "PISA" formülünün kapak alanı hesabında güvenilir sonuçlar verebilcce ği nin göstcrilmesidir. Sabit olarak kabul ett i ğ imiz aç ı değeri ilc hast a l arın ölçülen gerçek mitral kapak aç ı l arı a rasında istatistiksel olarak an l am lı fark bulunmad ı böylece "PISA" ve "PISA" (S) yöntemleri ile hesaplanan kapak a l an ı değerleri n de yüksek pozitif korelasyon clde edildi. "PISA"(S) yöntemi değerleri ay rı ca PLN ve BYZ değe rleri ile yüksek pozitif korelasyonlar gösterdi (r=0.85, r=0.85 s ı ras ı yla) ve MKA değer l e ri a rasında anlamlı fark bulunmad ı (P>0.05). Ekokardiyografi telkikieri sı rasında sıklıkla ka rşılaştı ğ ımız kalsifik olmayan mitral dar lı ğı hastala rı nda "PISA"(S) formülünün pratik, güvenilir, uygulanabilir alternatif bir formül ol ab il eceği ka n ısına va rıl d ı. Ça lı şmam ı z ın sonuç l a rı, "PISA" yönteminin kullanılm as ı nı ko la y l aş t ı rmakt ad ır ancak kalsifik olmayan mitral d a rlığ ı gibi s ını r lı hasta grubunda uygulanabilmesi araşt ırmam ı z ın k ı s ıt lay ı cı öğelerindend i r. Bunun yan ında, dikkat edilmesi gereken bir durumda mitral kapak aç ıl arı her hasta için ayrı ayrı ölçülmesine rağmen kapaklann meydana get i rdiği açın ın iki boyutlu görüntü üzerinden değerlendi r ild i ğ idil Yak ın gelecekte, üç boyutlu rekonstrüksiyon ile ekokardiyografik kapak morfolojisinin daha doğru değe rl end irilmesi yöntemin mevcut k ı sıt l ıtı k l arın ı ortadan kald ı rabit ece ktir (29). 485

8 Tiirk Kareliyol Dem Arş 1997; 25: KAYNAKLAR 1. Nakatani S, Masuyama T, Kodama K, Katabake A, Fujii K, Takenobu K. Value and limitations of Doppler echocardiography in the quantifıcation of stenolic mitral valve area: comparison of the pressure half time and the continuity equation methods. Circulation 1988; 77: Thomas J D, Wilkins G T, Choong C Y P, Abascal V M, Palasios I P, Weyman A E: Inaccuracy of mitral pressure half time immediately after percutaneous mitral valvotomy. Circulation 1988; 78: Gilliaın L D, Choong C YP, Wilkins GT: The effect of aortic insufficiency on Doppler pressure half time calculations of mitral valve area in mitral stenosis. Circulation!988; 74: Flachskaınpf F A, Weyman A E, Gillam L, Chun Ming L, Abascal V, Thomas J D. Aortic regurgitation shortens Doppler pressure half time in mitral stenosis: elinical evidence, in vitro simulation, and therotical analysis. J Am Coll Cordiol 1990; 16: Henry WL, Griffith J M, Michaelis LL, et al: Measurement of mitral orifice area in patients with mitral va1ve disease by real time two-dimentional echocardiography. Circulation 1975; 5 ı, Martin R P, Rakowski H, Kleiman J H, Beaver W, London E, Rupp R L. Reliability and reproducibility of measurement of the stenotic mitral valve orifice area. Am J Cardiol 1979; 43: Rodriguez L, Thomas S, Monterroso V, Weyman A, Horrigan P, Mueller L N. Valiciation of the proximal flow convergence method: calculaıion of orifice area in patients with mitral stenosis. Circulation ı993; 88: ı ı Deng Y, Matsumoto M, Wang X, Liu L, Takizawa S, Takekoshi N. Estimation of mitral valve area in patients with mitral stenosis by the flow convergence method: selection of aliasing velocity. J Am Co ll Cardiol 1994; 24: Rifkin R, Harper K, Tighe D. Comparison of proximal isovelocity surface area method with pressure half time and planimetry in evaluntion of mitral stenosis. J Am Coll Cardiol 1 995; 26: Wilkins GT, Weyman AE, Abascal Yın, Block PC, Palacios IF. Percutaneous baloon dilatation of the mitral valve: An analysis of the echocardiographic variables related to outcome and mechanism of dilatation. Br. Heart J 1988; 60: ll. W ann LS, Weyman AE, Dielion JC, et al: Determination of mitral valve area by cross-sectional echocardiography. Ann Int Med 1978; 88: Nichol PM, Gilbert BW, Kisslo JA: Two-dimentional echocardiographic assesment of mitral stenosis. Circulation 1977; 55: Nagatani S, Nagata S, Beppu S: Acute reduction of mitral valve area after percutaneous balloon mitral valvuloplasty: Assesment with Doppler continuity equation method. Am Heart J 1991; 121: Chen C, Wang Y, Gua B: Re l i ab il iıy of the Doppler pressure half time method fo r assesing effects of p ercu ıaneous mitral valvuloplasty. J Am Coll Cardiol 1989; 13: Klarich KW, Rihal CS, N i shiınura R: Variability between methods of calculating mitral va! ve area: Simultaneous Doppler echocardiographic and cardiac catheterization studies conducted before and after percutaneous mitral valvuloplasty. J Am Soc Echocardiography 1996; 9: Usunoıniya T, Ogawa T, Doshi R, Patel D, Quan M, Henry W: Doppler color now "proximal isovelocity surface area" method for estimating vo l u ıne now rate: Effects of the orifice shape and machine factors. J Am Coll Cardioll991; 17: ll03-ll 17. Deng Y, Shiota T, Shandas R, Zhang J, Salın D: Determination of the most appropriate velocity threshold for applying hemispheric flow coııve rge nc e equations to calculate flow rate: selected accordi ng to the transari fice pressure gradients. Circulation 1993; 88: Usunomiya T, Doshi R, Patel D, Mehta K, Nguyen D, Henry W. Cakulation of vol u me tlow rate by the proximal isovelocity surface area method: simpl ified approach using color Doppler zero baseline shift. J Am Coll Cardiol 1993; 22: Degertekin M, Başaran Y, Gençbay M, Yay macı B. Dindar İ, Turan F. Valiciation of n ow convergence region method in assessing mitral valve area in the course of transthoracal and transesophageal echocardiography studies. Am Heart J (baskıda ) 20. Shiota T, Jones M, Valdez-Cruz L, Shandas R, Yamada I, Salın D. Color flow Doppler d e terııı i n a ti o n of transmitral now and orifice area in mitral stcnosis: Expcrimental evaluation of the proximal flow convergence method.amheaıtj 1995; 129: Vandervoort P M, Rivera J M, Mele D. Application of color Doppler flow mapping to calculate effective regurgitant orifice area: an in-vitro study and initial elinical observations. Circulation 1993; 88: 1 ı Rodrigeouz L, Tuzcu M, Elliot.JM, Garcia M. Rapid assessment of mitral valve area du ring percutaneous mitral valvuloplasty using PISA method. AHA N oveınbe r 14-17, 1994 (abstract 1198) 23. Faletra F, Pezzano A, Fusco R, et al: Measurement of mitral valve area in mitral stcnosis: Four echocardiographic methods compared with direct measurement of anatonıic orificies. J Am Coll Cardiol 1996; 28: Yoganathan A, Cape E, Suııg H W, Williams FP,.Jiınoth A. Review of h yd rod y n aıni c principles for the cardiologist: Application to the study of blood tlow and jet by imaging techniques. J Am Co ll Cardiol I 988; 12: Reiınold S C, Ganz P, Bittle J A, et al: Effective aortic regutgitant orifice area: Descri ption of a method based on the conservation of a mass. J Am Co ll Cardiol 199 1; 18: Görenek B, Ata N, Esen H, et al: YeniPiSA yöntem- 486

9 M. Değertekin ve ark.: Kalsi/ik Olmayan Mitral Darfığmda Basitleştirilmiş "PISA" Fornıiiliiniin Kapak Ala m Hesaplanıasında Kullammı lerinin mitral darlığında kapak alanı ölçümünde kullanımı. Türk Kardiyol Dem Arş 1996; 24: Fredman CS, Pearson AC, Labovitz AJ, Kern MJ: Comparison of hemodynamic pressure half-time method and Gorlin formula with Doppler and echocardiographicdeterminants of mitral valve area in patients with combined mitral stenosis and regurgitation. Am Heart J 1990; ı 19: Grossman W, Baim D: Cardiac Catheterization, Angiography and Intervention. Williams and W ilkins, ı 996. p Nosir YFM, Chen Q. Vletter WB, et al: Accurate mitral valve area assessment in patients with mitral stenosis by three dimensional echocardiography. J Am Coll Cardiol (Supp) 1 997; 29: 372A